Doença litiásica da via biliar - Colelitíase Flashcards
Anatomia
- Via biliar extra-hepática “via biliar” = Ducto hepático direito e esquerdo + ducto hepático comum + colédoco
- Árvore biliar = via biliar + ducto cistico + vesícula biliar
- Canal comum = Ducto pancreatico principal “ducto de Wirsung” + colédoco
Anatomia 02
- Ampola de Vater = dilatação do canal comum
- Esfíncter de Oddi = fibras musculares lisas especializadas
Como a bile chega a vesícula biliar
Vesícula biliar é enchida de forma retrograda por bile
Em jejum o esfincter de Oddir está aumentado. A bile encontra o esfincter de Oddir aumentado e reflui e preenche a vesícula biliar.
Quando o alimento passa no delgado, células especializadas produzem colecistocinina que contrai a vesicula biliar e relaxa o esfincter de Oddir resultando na descida da bile
- Hormônios que estimulam a secreção de bile?
- Bile serve para melhorar a digestão de _______
- Quantos % dos sais biliares são reabsorvidos?
- Composição da bile
- Secretina, gastrina, colecistocinina
- Gordura
- 95% são reabsorvidos no íleo terminal
- Água, eletrólitos, sais biliares, proteinas, lipídios (colesterol e fosfolipídeos) e pigmentos biliares.
Qualquer doença que provoque obstrução crônica das vias biliares, cursando com a síndrome colestática clássica (icterícia obstrutiva), pode causar a doença________________.
Cirrose biliar secundária
Principal causa de cirrose biliar secundária no adulto
Coledocolitíase
Principal causa de cirrose biliar secundária na criança
Cistos de colédoco, atresia biliar.
O que é ictéricia obstrutiva?
Obstrução da via biliar extra-hepática
Havera aumento de pressão que será transferido para dentro do fígado (aos canalículos). Os hepatócitos que produzem a bile não conseguira enviar para os canaliculos hipertensos, então os hepatocitos vão regurgitar essa bile para a corrente sanguinea gerando:
- Ictéricia
- Prurido (devido ácidos biliares =sais biliares)
- Acolia fecal (devido a falta de bile no lumen duodenal)
- Coluria
Causas de ictéricia obstrutiva
- Coledocolitíase
-
Tumor periampular
- Tumor da cabeça de pâncreas
- Tumor de papila duodenal
- Colangiocarcinoma distal
- Tumor de Klatskin (Colangiocarcinoma na bifurcação dos hepáticos)
Achados no USG do Tumor de Klatskin
- Via biliar intra-hepática dilatada
- Vesícula biliar murcha
Laboratório da ictéricia obstrutiva
- ⇧⇧ Fosfatase alcalina
- ⇧⇧ Gama-GT
- ⇧⇧Bilirrubina direta
Função dos sais biliares e fosfolipídeos na composição da bile
Tem a função de tornar o colesterol da bile solúvel. Havendo alteração desse equilibrio o colesterol pode precipitar e virar cálculo.
Local onde os cálculos biliares são formados comumente
Vesícula biliar
Tipos de cálculos (3) e onde são formados
- Cálculos de colesterol ⇒ Amarelos (Vesícula)
-
Cálculos pigmentados:
- Cálculos pigmentados pretos (Vesícula)
- Cálculos pigmentados castanhos (via biliar)
Principais causas de cálculos de colesterol
- Sexo feminino
- Obesidade
- Multiparidade
- Diabetes
- Doença ileal
- Estase da vesícula biliar
- Nutrição parenteral
Principais causas de cálculos pigmentados preto
- Hemolise crônica
- Cirrose
Principais causas de cálculos pigmentados castanhos
- Colédoco estenosado
- Parasitas no colédoco
Qual o primeiro exame a ser realizado em todo quadro de colestase
USG abdominal
Ictericiaa obstrutiva - Possibilidades principais
- Litíase biliar (coledocolotíase)
- Tumor periampulares
- Colangite esclerosante primária
Sinal de Courvoiser-Terrier
- Sugestivo
Vesícula biliar distendida e palpável, porém indolor
Sugestivo:
- Neoplasia de Cabeça de Pâncreas
- Colangiocarcinoma baixo
- Neoplasia da Ampola de Vater
- Neoplasia de Duodeno
Paciente com ictéricia sabidamente colestática, a principal duvida que se impõe é: será cálculo ou câncer?
Ictéricia flutuante (intermitente) ⇒ COLEDOCOLÍTIASE
Ictéricia progressiva/indolor, idoso / emagrecimento com sinal de courvoisier-Terrier ⇒ NEOPLASIA
investigação de uma icterícia colestática a US revela dilatação das vias biliares intra-hepáticas, mas não extra-hepáticas, em que você pensa?
Tumor na confluência dos ductos hepáticos ou tumor de Klatskin
Exame padrão-ouro para o diagnóstico de coledocolitíase
Se a hipótese for coledocolitíase…
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Se a hipótese for neoplasia
Tomografia de abdome contrastada
Na prática, o grande papel da TC na ictéricia obstrutiva é avaliar os tumores periampulares, como o câncer de cabeça de pâncreas.
Radiografia de abdome
- Apenas 15% dos cálculos são visiveis.
- Diferenciar outros diagnósticos em quadros agudos:
- Úlcera perfurada
- Obstrução intestinal
- Pneumonia do lobo inferior direito
Colangioressonância
Boa acurácia para coledocolitíase.
Exame não invasivo
O contraste é a propria bile do paciente
Colangiografia trans-hepática percutânea
A profilaxia de antibióticos intravenosos deve ser dada antes do CTP em pacientes com icterícia obstrutiva.
É um excelente método para o estudo da árvore biliar (vias principais), especialmente quando o paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas (US ou TC).
Colelitíase
DEFINIÇÃO:
Colelitíase
DEFINIÇÃO: presença de cálculos na vesícula biliar.
É um processo autolimitado.
Colelitíase
Tipos de cálculos
Tipos de cálculos:
- Cálculos de Colesterol (80% dos casos).
- Cálculos Pigmentados Pretos (15-20% dos casos).
- Cálculos Pigmentados Castanhos (< 5% dos casos).
Obs.: Todos se formam na vesícula, à exceção dos castanhos, que se formam nos ductos biliares.
Colelitíase assintomática %
Colelitíase
80% dos cálculos são assintomáticos
Caractéristicas da colelitíase sintomática
Ocorre em 20% dos casos
Dor biliar no (QSD ou epigástrio) de moderada a forte intensidade, súbita e autolimitada
Pode irradiar para escápula direita ou ombro direito e ser precipitada por alimentação gordurosa.
Melhor exame para o diagnóstico de colelitíase
USG abdominal
- Imagem hiperecóica
- Presença de sombra acustica posterior
USG abdominal - Achado
Lama biliar (pré-cálculo)
- Imagem hiperecóica
- Sem sombra acustica posterior
Os cálculos de colesterol são formados apenas de colesterol??
O que define o cálculo ser “de colesterol” é o fato de ter este lipídio em mais de 70% de sua composição.
Os sais biliares possuem duas funções cruciais no ser humano (2)
- Solubilizar o colesterol da bile (prevenindo cálculos)
- Absorção das gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) pelo intestino após uma refeição.
Fatores que protegem contra colelitíase
Cafeína
Duas a três xícaras de café por dia reduz em 40% o risco de cálculo na vesicula.
Colelitíase
Quando a dor biliar dura mais de 6h, especialmente mais de 18h, deve se levantar a suspeita de:
COLECISTITE AGUDA
Colelitíase assintomática não exige nenhum tratamento cirúrgico. Até mesmo pacientes com sintomas muito leves podem ser manejados de forma conservadora, evitando dietas gordurosas e em grande quantidade.
Como toda regra tem sua exceção, existem algumas indicações de operar a colelitíase assintomática (colecistectomia profilática):
- Vesícula em porcelana (calcificação da parede da vesícula biliar);
- Pólipos;
- Cálculos grandes (> 2,5-3 cm);
- Vesículas com anomalia congênita (ex.: vesícula duplicada);
- Anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme);
- Portadores de um longo ducto após junção do colédoco e ducto pancreático.
Tratamento de escolha para colelitíase
Colecistectomia Laparoscópica Eletiva
Contraindicações para tratamento de colelitíase por videolaparoscopia
- Insuficiência cardíaca
- Câncer de vesícula
- Cirrose com hipertensão porta
- Gravidez no 3° trimestre
- Distúrbio da coagulação
O que é o triângulo de Calot?
- Tratamento da colelitíase sintomática em pacientes que não querem fazer a cirurgia ou tem risco proibitivo.
- Pré-requisito para eficácia terapêutica
Dissolução farmacológica do cálculo
- Ácido ursodesoxicólico (ursodiol), por via oral, durante um período mínimo de dois anos.
Pré-requisito para eficácia terapêutica:
- Cálculos < 10mm
- Cálculos de colesterol
- “Flutuam” no colecistograma
