Insuficiência hepática aguda (Hepatite Fulminante)

Question 1

Definição de hepatite fulminante

Answer 1

• Lesão hepática aguda grave + coagulopatia (INR>1,5) + encefalopatia, no paciente sem doença hepática prévia até 8 semanas do ínicio dos sintomas

ou

• Hepatopatia prévia, caso o surgimento ocorra dentro de duas semanas apos a ictericia.

Question 2

Insuficiência hepática aguda pode ser:

Answer 2

• Hiperaguda: Ictéricia + 7 dias depois encefalopatia
• Aguda: ictéricia + 8-28 dias depois encefalopatia
• Subaguda: ictéricia + 5-12 semanas depois encefalopatia

Question 3

Principais etiologias da insuficiência hepática aguda

Answer 3

• Hepatite A; acetaminofeno (paracetamol); autoimunidade; amanita (cogumelo);
• Hepatite B; Budd-Chiari;
• Hepatite C; CMV; criptogênica;
• Hepatite D; drogas e toxinas;
• Hepatite E; EBV; esteatose hepática aguda da gravidez;
• Flaviviroses (principalmente febre amarela);
• Gordura (esteatose hepática aguda da gravidez);
• HELLP (sí­ndrome); herpes-ví­rus; hepatectomia;
• Hepatite isquêmica; doenças infiltrativas (Wilson).

Question 4

Quadro clínico da insuficiência hepática

Answer 4

Disfunção hepática aguda (ictericia, coagulopatia, encefalopatia, acidose metabólica)

Question 5

Diagnóstico da IHF:

Quadro clínico + Laboratório

Answer 5

• Hiperbilirrubinemia
• ↑ Transaminases
• ↑Disturbíos da coagulação
• A marca laboratorial é o alargamento do Tempo de Protrombina (TAP) e/ou redução dos fatores V e VII para níveis menores que 50% do normal!

Question 6

Encefalopatia hepática: É uma das características definidoras da insuficiência hepática aguda. Classificação conforme o grau de encefalopatia segundo West Haven:

Answer 6

• Grau I: mudanças comportamentais, confusão leve, fala arrastada, distúrbio do sono-vigí­lia, asterix leve;
• Grau II: letargia, confusão moderada, flapping pronunciado;
• Grau III: estupor, discurso incoerente, sonolência despertável, flapping pronunciado;
• Grau IV: coma, insensibilidade à dor; desaparecimento do flapping; postura de descerebração ou decorticação.

Question 7

Diagnóstico diferencial de IHF

Answer 7

O diagnóstico diferencial se dá com outras causas de rebaixamento do ní­vel de consciência de evolução aguda, além das causas de insuficiência hepática aguda.

• Encefalopatias metabólicas (hipo/hiperglicemia, cetoacidose e coma hiperosmolar, distúrbios hidroeletrolí­ticos, azotemia);
• Encefalopatias tóxicas (álcool, psicofármacos, medicamentos, salicilatos e metais pesados);
• Lesões intracranianas (AVE, tumor, abscesso, meningoencefalite, sangramentos);
• Transtornos neuropsiquiátricos.

Question 8

Tríade da Síndrome Hepatorrenal

Answer 8

• Oligúria
• ↑ creatinina,sem aumento da ureia*
• Sódio urinário ↓↓↓

(*) A ureia não se eleva (ou se eleva pouco), pois esta substância é formada no próprio hepatócito, pelo metabolismo da amônia (NH3 ).

Question 9

Tratamento da insuficiência hepatica

Answer 9

• UTI e centro de transplante conectado
• Terapia de suporte

Question 10

Quando indicar o transplante hepático?

• Pacientes em uso de paracetamol
• Pacientes que não estão em uso de paracetamol

Answer 10

• Pacientes em uso de paracetamol: pH < 7,3 ou INR > 6,5 (tempo de protrombina > 100s) e Creatinina > 3,4 mg/dl.
• Pacientes que não estão em uso de paracetamol: INR > 6,5 (tempo de protrombina > 100s) ou três dos critérios abaixo:
• Idade < 10 ou > 40 anos.
• Etiologia desfavorável: hepatites (exceto vírus A e B), halotano, reação idiossincrásica a drogas.
• Icterícia precedendo encefalopatia por mais de uma semana.
• INR > 3,5 (tempo de protrombina > 50s).
• Bilirrubina > 18 mg/dl.

Question 11

Em relação às manifestações extra-hepáticas na hepatite aguda fulminante, marque Verdadeiro ou Falso

( ) O edema cerebral ocorre em menos de 40% dos casos.

Answer 11

incorreta

O edema cerebral pode estar presente em uma proporção maior (50-80% dos pacientes com encefalopatia grau IV), sendo aventado por alguns autores como o principal mecanismo de óbito, via herniação cerebral.

Question 12

Em relação às manifestações extra-hepáticas na hepatite aguda fulminante, marque Verdadeiro ou Falso

( ) A coagulopatia instala-se na dependência da síntese reduzida dos fatores de coagulação. Traduz-se, sobretudo, por alargamento do tempo de protrombina, mas sempre mantém-se o tempo de tromboplastina parcial ativado em níveis normais.

Answer 12

incorreta

O principal parâmetro para avaliação de disfunção hepática aguda é o INR, pela relação com a via extrínseca, além do fator V. No entanto, a síntese de todos os fatores está prejudicada e as vias são interligadas. Portanto, em casos de disfunção grave, encontramos o alargamento de ambas as provas de coagulação, TAP e PTTa.

Question 13

Em relação às manifestações extra-hepáticas na hepatite aguda fulminante, marque Verdadeiro ou Falso

( ) Frequentemente observam-se hiperglicemia, hiperpotassemia e hiponatremia entre as alterações metabólicas.

Answer 13

incorreta

Observamos como alterações metabólicas principais: HIPOglicemia, hiponatremia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, HIPOcalemia, acidose ou alcalose.