Myélome multiple des os Flashcards
Quelle est l’incidence du myélome multiple ?
4000 nouveaux cas/an
Quel est l’âge médian au diagnostic du myélome ?
70 ans
Quelles sont les principales pathologies à suspecter devant une immunoglobuline monoclonale ?
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) :
- Gammapathie liée à une hémopathie :
- myélome multiple ++
- maladie de Waldenström (IgM)
- autres : LLC, LMNH, amylose
Quels sont les cas de myélomes à VS normale ?
- Myélome à chaînes légères
- Myélome non sécrétant
Quels sont les examens nécessaires pour mettre en évidence et caractériser le composant monoclonal dans le myélome ?
- EPPS + IF
- PTU des 24h
- EPPU + IF
- Dosage sérique des chaînes légères (utile diagnostic et suivi du myélome à chaînes légères uniquement)
Quelles anomalies du myélogramme permettent de retenir le diagnostic de myélome ?
- Prolifération plasmocytaire avec > ou = 10% de plasmocytes médullaires +/- dystrophiques
- Taux de plasmocytes < 10% mais présentant d’importantes dystrophies nucléaires
NB :
- le phénotypage des plasmocytes n’est pas indispensable au diagnostic
- un caryotype doit être réalisé sur le myélogramme
- si le myélogramme est normal, une BOM doit être réalisée
Quels sont les critères permettant de définir le caractère symptomatique d’un myélome ?
Critères CRAB :
- C : hypercalcémie > 2,75 mmol/L
- R : IR avec clairance < 40 mL/min attribuable au myélome
- A : anémie < 10 g/dL
- B : atteinte osseuse = lésion lytique visible en radiographie, au scanner, scanner faible dose ou TEP-TDM
+ Critères de malignité (définissant également le caractère symptomatique) :
- > ou = 1 lésions focales de 5 mm ou plus en IRM
- Plasmocytose médullaire > ou = 60%
- Ratio chaînes légères libres impliquées/chaînes légères libres non impliquées > ou = 100
Quels clichés comprend le bilan radiographique initial du myélome ?
- Crâne F+P
- Rachis complet
- Bassin
- Thorax et grils costaux
- Humérus et fémurs de face
NB :
- il est maintenant préféré de réaliser un scanner faible dose corps entier sans injection
- pas d’utilité de la scintigraphie osseuse (marque les ostéoblastes qui sont absents dans le myélome)
Quelle forme de myélome s’accompagne classiquement de lésions ostéocondensantes ?
Syndrome POEMS : Polyneuropathie (PRN chronique), Organomégalie (ADP), Endocrinopathie (diabète, insuffisance surrénalienne), protéinurie Monoclonale (MGUS, myélome multiple, plasmocytome), lésions cutanées = Skin (dépilation, hyperpigmentation, angiomes, télangiectasies, œdèmes voire tableau d’anasarque)
Quels sont les critères permettant de retenir le diagnostic de plasmocytome solitaire ?
- Tumeur plasmocytaire unique : lésion osseuse lytique ou tumeur des tissus mous (VADS ++ : nasopharynx, sinus)
- Bilan osseux et IRM (corps entier ou panrachidienne couplée à une TEP) normal par ailleurs
- Absence d’infiltration plasmocytaire médullaire
- Absence ou taux faible d’Ig monoclonale sérique et/ou urinaire, sans effondrement des autres classes d’Ig
Quel est le tableau clinicobiologique de la leucémie à plasmocytes ?
- Présentation ~ LA : HSMG, fièvre, anémie et thrombopénie sévères
- Plasmocytose sanguine > 2 G/L ou > 20% des leucocytes
- Mauvais pronostic ++
Quels sont les principaux éléments permettant de différencier une MGUS d’un myélome ?
Dans la MGUS :
- Taux d’Ig monoclonale plus faible (< 30 g/L) sans hypogammaglobulinémie sévère
- Dosage de chaînes légères libres sériques dans la norme ou peu élevé et PTU de Bence-Jones nulle ou minime
- Plasmocytose médullaire < 10% faite de plasmocytes non dystrophiques
- Absence de symptôme (aucun critère CRAB)
Quel est le risque d’évolution d’une MGUS vers un myélome ?
1%/an
Quelles sont les modalités de la surveillance d’une MGUS ?
Tous les 6 mois puis annuellement :
- Hémogramme
- Créatininémie
- Calcémie
- EPPS ou chaînes légères libres sériques si MGUS à chaîne légère
Quels sont les principaux facteurs de mauvais pronostic dans le myélome ?
- Age élevé du patient
- Neutropénie/thrombopénie
- Plasmocytes circulants
- Lésions lytiques étendues ou compliquées
- IR
- Anomalies chromosomiques dont t(4;14) et del(17p)
- Albumine sérique basse
- Bêta2m sérique élevée
- LDH élevées
- Cytologie plasmoblastique (plasmocytes à index mitotique élevé)
- Chimiorésistance primaire
- > Score pronostique international (ISS)
- Stade I : bêta2m < 3,5 mg/L ET albumine > 35 g/L
- Stade II : bêta2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L OU bêta2m 3,5-5,5 mg/L
- Stade III : bêta2m > 5,5 mg/L
Quelles sont les principales complications possibles du myélome ?
- Insuffisance médullaire avec cytopénies
- Complications osseuses (fractures pathologiques, compressions radiculaires ou médullaires) et hyperCa ++
- IR (50% des cas) : cf. questions spécifiques
- Infections ++ : infections ORL, pneumopathies et septicémies à CGP et BGN
- Complications liées à l’Ig monoclonale : troubles de l’hémostase avec syndrome hémorragique, syndrome d’hyperviscosité (IgM ++), cryoglobulinémie de type I, auto-Ac (++ si IgM : anti-MAG avecNP, activité FR avec cryoglobulinémie mixte, anti-globule rouge avec hémolyse,…)
- Amylose AL (5-15% des cas) avec manifestations neurologiques (NP), rénales, cardiaques et synoviales (syndrome du canal carpien)
- SMD et leucémies secondaires (2-3% des cas), cancers solides : favorisés par les alkylants
Quelle est la première cause de décès des patients atteints de myélome multiple ?
Infections (favorisées par le déficit des classes normales d’Ig et par la chimiothérapie)
Quelle est la complication rénale la plus fréquente dans le myélome ?
Néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) ou tubulopathie myélomateuse : précipitation intratubulaire des chaînes légères d’Ig monoclonale (sans surreprésentation d’un isotypenparticulier de chaîne légère) couplées à l’uromoduline (protéine des Tamm-Horsfall), ++ dans les myélomes à chaînes légères ou à IgD
Quelle est la présentation clinicobiologique de la néphropathie à cylindres myélomateux ?
- IRA souvent sévère et nue : absence de signe d’accompagnement hormis AEG et/ou douleurs osseuses, absence d’hématurie, d’HTA et d’œdèmes
- PTU souvent > 2 g/24h, constituée essentiellement de chaînes légères d’Ig, avec EPPU retrouvant un pic étroit dans la zone des globulines et < 10% d’albumine (remettre en cause le diagnostic si albuminurie > 1 g/24h) /!\ BU le plus souvent négative car détecte mal les chaînes légères
- Taux de chaînes légères libres sériques généralement > 500 mg/L
+ Signes classiques du myélome symptomatique (critères CRAB)
Quels sont les facteurs favorisant la précipitation des chaînes légères dans la tubulopathie myélomateuse ?
- HyperCa
- pH urinaire bas : diminue la solubilité de l’uromoduline (objectif > 7 sur tout le nycthémère)
- DEC (fièvre, diarrhée, vomissements, diurétiques,…)
- Infections
- Médicaments néphrotoxiques (aminosides,…) ou médicaments modifiant l’HD rénale (AINS, IEC, ARA2) chez un patient déshydraté
- Produits de contraste iodés
Quelles sont les principales indications de PBR dans le myélome ?
- Suspicion de dépôts tissulaires de chaînes légères monoclonales (amylose AL ou maladie des dépôts de chaînes légères de type Randall) : albuminurie > 1 g/24h, manifestations extrarénales évocatrices -> biopsie en 1ère intention d’un tissu facilement accessible (BGSA, graisse sous-cutanée, muqueuse digestive), PBR si négative
- Absence de facteur favorisant la NCM
- Situations pathologiques complexes (administration de produits néphrotoxiques, sepsis,…)
Quelles sont les principales anomalies retrouvées dans le syndrome de Fanconi ?
- Glycosurie normoglycémique
- Hypouricémie par fuite urinaire
- Diabète phosphaté (source d’ostéomalacie à long terme)
- Amino-acidurie généralisée
- Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)
- HypoK avec kaliurèse inadaptée
- IR lentement progressive (50% des cas)
Quel type de chaînes légères est le plus souvent impliqué dans le syndrome de Fanconi associé à une gammapathie ou à un myélome ?
Chaînes légères kappa (toxicité particulière vis-à-vis des cellules tubulaires proximales où elles sont réabsorbées et détruites dans les lysosomes)
Quel type de chaînes légères est le plus souvent impliqué dans l’amylose AL associée à une gammapathie ou à un myélome ?
Chaînes légères lambda
Qu’est-ce que le syndrome de Randall ?
Maladie des dépôts de chaînes d’Ig monoclonales (MIDD) = affections comportant des dépôts non amyloïdes d’Ig monoclonales, généralement des chaînes légères isolées (LCDD), plus rarement des chaînes lourdes isolées (HCDD) ou une association des deux (LHCDD) -> atteinte rénale constante glomérulaire et tubulaire (IR, PTU souvent de rang néphrotique +/- HTU micro, HTA) + atteintes extrarénales dans 30% des cas (hépatiques, cardiaques, neurologiques)
Quel type de chaînes légères est le plus souvent impliqué dans la LCDD (syndrome de Randall à chaînes légères isolées) associée à une gammapathie ou à un myélome ?
Chaînes légères kappa
Quelles sont les différentes classes de médicaments antitumoraux utilisés dans le myélome ?
- Alkylants : melphalan (/!\ nécessite une adaptation à la fonction rénale), cyclophosphamide
- CTC : DXM, prednisone
- Immunomodulateurs (IMiD) : thalidomide, lénalidomide, ixazomib, pomalidomide /!\ augmentation du risque thromboembolique à prévenir en cas d’utilisation de cette classe
- Inhibiteurs du protéasome : bortézomib (/!\ prévention du zona par valaciclovir), carfilzomib
- Ac monoclonaux anti-CD38 : daratumumab, isatuximab
NB : Allogreffe de CSH en 2ème ligne chez les sujets jeunes après induction par CTC + IMiD + bortézomib 2-4 mois et conditionnement par melphalan forte dose
Dans quelle situation les perfusions d’Ig polyvalentes sont-elles indiquées dans le myélome ?
Hypogammaglobulinémie < 3 g/L avec complications infectieuses fréquentes ou sévères
Quels sont les éléments de la prise en charge de l’hypercalcémie dans le myélome ?
- Bisphosphonates (pamidronate, zolédronate) /!\ diminuer la dose ou les remplacer par la calcitonine en cas d’IR car ils peuvent favoriser la tubulopathie myélomateuse
- Hydratation alcaline
- DXM
Comment se définit la réponse thérapeutique complète du myélome ?
- Normalisation de la plasmocytose médullaire
- Disparition du composant monoclonal en IF
Quels sont les différents schémas thérapeutiques de référence utilisés dans le traitement du myélome chez le sujet de plus de 65 ans ?
- Melphalan + prednisone + thalidomide (MPT) pour les plus fragiles
- Melphalan + prednisone + bortézomib (VMP)
- Lénalidomide + DXM (RD)
Quelles sont les principales indications de radiothérapie dans le myélome ?
- Compression médullaire par épidurite ou épidurite menaçante avec CI à la neurochirurgie ou restant symptomatique
- Douleurs osseuses persistantes (lésions lytiques non fracturées et fractures vertébrales) malgré la chimiothérapie et les bisphosphonates
- Plasmocytome solitaire (dose éradicatrice à visée curative)
Quelle est la survie médiane des patients atteints de myélome ?
8-10 ans
