Leucémie lymphoïde chronique

Question 1

Quelles sont les principales caractéristiques du syndrome tumoral pouvant être associé à la LLC ?

Answer 1

PolyADP ++ : ADP superficielles symétriques, non compressives, fermes et indolores, atteignant d’emblée les différentes aires ganglionnaires
+/- (H)SMG

NB : une SMG isolée ou des ADP très asymétriques ou isolées doivent faire rediscuter le diagnostic

Question 2

Sur quels examens repose le diagnostic positif de leucémie lymphoïde chronique ?

Answer 2

• NFS et frottis sanguin :
• hyperlymphocytose persistante (> 3 mois) avec taux de LB > 5 G/L (calculé après immunophénotypage)
• frottis : morphologie normale, aspect monomorphe, lymphocytes de petite taille présentant une chromatine mûre et dense +/- ombres de Gumprecht (cf. question spécifique)
  +/- anémie et/ou thrombopénie associées (LLC évolutive avec infiltration médullaire ou complication AI)
• Immunophénotypage des lymphocytes sanguins (cytométrie de flux) :
• nature lymphoïde B : présence de CD19 et CD20
• clonalité B (monotypie) : présence d’une seule chaîne légère d’Ig sur la membrane
• présence de CD5 (habituellement présent seulement sur les LT) et de CD23
  -> calcul du score de Matutes (ou RMH) : diagnostic confirmé si score de 4 ou 5, complément de cytométrie nécessaire si score à 3

NB : autres cadres nosologiques :

• Présence d’un clone portant les caractéristiques de la LLC mais représentant < 5 G/L = lymphocytose monoclonale B (MBL) : risque d’évolution vers la LLC d’environ 1%/an
• PolyADP et/ou SMG sans hyperlymphocytose mais avec présence d’un clone ayant les caractéristiques phénotypiques d’une LLC = lymphomes lymphocytiques (à considérer comme une simple variante de la LLC)

Question 3

A quoi correspondent les ombres de Gumprecht sur le frottis sanguin ?

Answer 3

Lymphocytes éclatés lors de la confection du frottis du fait de leur fragilité dans la LLC

Question 4

Quel est le principal diagnostic différentiel de la LLC ?

Answer 4

Autres SLP (intérêt du score RMH pour le diagnostic différentiel ++) : phases leucémiques de LMNH (principalement lymphome folliculaire, lymphome de la zone marginale, lymphome à cellules du manteau, ce dernier pouvant avoir un score RMH à 3 -> biomol ou caryotype)

Question 5

Quelle classification est utilisée pour apprécier le pronostic dans les LLC ?

Answer 5

Classification de Binet :

• Stade A : < 3 aires ganglionnaires atteintes*
• Stade B : > ou = 3 aires ganglionnaires atteintes
• Stade C : anémie avec Hb < 100 g/L et/ou thrombopénie avec Plq < 100 G/L

NB : *une aire ganglionnaire représente représente une portion de corps bilatérale, avec 5 aires au total : cervicale, axillaire, inguinale + rate et foie

Question 6

Quelles sont les indications thérapeutiques dans la LLC ?

Answer 6

• Stade A : pas de TTT, surveillance
• Stade C : TTT d’emblée
• Stade B : TTT différé sauf si critère(s) d’évolutivité de la maladie (critères NCI) :
• symptôme(s) systémique(s) : asthénie, signes B (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids > 10% au cours des 6 derniers mois)
• syndrome tumoral avec : SMG > 6 cm de débord sous-costal ou progressive, ADP massive (> 10 cm de diamètre) ou rapidement progressive, HMG, hyperlymphocytose avec temps de doublement des lymphocytes < 6 mois
• apparition ou aggravation d’une anémie ou d’une thrombopénie

Question 7

Quels sont les marqueurs biologiques et cytogénétiques de mauvais pronostic dans la LLC ?

Answer 7

• Temps de doublement de la lymphocytose sanguine < 12 mois
• Marqueurs de prolifération : bêta2microglobuline sérique, expression du CD38 sur les cellules de LLC
• Profil non muté du gène de la chaîne lourde des Ig (IGHV)
• Certaines anomalies chromosomiques (recherchées par FISH) notamment del(11q22.3)
• Age et comorbidités
• Facteurs prédictifs de mauvaise réponse au TTT : altérations du gène TP53, délétion 17p

Question 8

Quelles sont les principales complications possibles de la LLC ?

Answer 8

• Infections :
• en l’absence de TTT : infections bactériennes pulmonaires ou ORL à germes encapsulés (pneumocoque ++), favorisées par l’hypogammaglobulinémie
• après chimiothérapie ou autre TTT : infections virales (herpès, zona) ou parasitaires (Pneumocystis jirovecii), favorisées par un déficit immunitaire T (prophylaxie selon le taux de CD4)
• vaccinations grippe et pneumocoque recommandées
• Cytopénies : AHAI, PTI (syndrome d’Evans si association des deux), érythroblastopénie AI (AHAI avec réticulocytes effondrés), insuffisance médullaire (infiltration lymphocytaire majeure)
• Syndrome de Richter (5-10% des cas, ++ chez les patients multitraités, très mauvais pronostic) : transformation de la LLC en lymphome de haut grade (apparition ou augmentation rapide et asymétrique du syndrome tumoral, aggravation des signes généraux, augmentation des LDH +/- hyperCa)
• Cancers secondaires cutanés notamment

Question 9

Quel est le bilan préthérapeutique à réaliser avant la mise en place d’un traitement dans la LLC ?

Answer 9

• Recherche de comorbidités (notamment estimation de la FR)
• TDM TAP
• Bilan d’hémolyse
• Sérologies VHB et VHC
• Recherche de certaines anomalies cytogénétiques défavorables (cf. question spécifique)
• CECOS

Question 10

Quel est le traitement de première ligne des LLC ?

Answer 10

Agent alkylant + analogue des purines + Ac monoclonal (anti-CD20)