Miomatosis uterina Flashcards
1
Q
Definición
A
Son tumores benignos de la serie mesenquimatosa (estrógeno dependiente) originadas en las celulas musculares del miometrio con estroma conjuntivo de escasos vasos.
2
Q
Factores de riesgo
A
- Nuliparidad
2. Obesidad
3
Q
Factores protectores
A
- Numeros de embarazos a término.
- ACO (mayor tiempo de uso)
- Acetato de medroxiprogesterona de deposito.
4
Q
Patogenia
A
- Mujeres que tienen > sensibilidad a los estrógenos por > cantidad de receptores de estradiol y progestágenos en el tejido miomatoso.
- Leiomioma receptores estrogénicos aumentados durante todo el ciclo (normal solo en la ovulación).
- Efecto mitogénico de los E mediado por factores de crecimiento local - factor de crecimiento de fibroblastos.
5
Q
Síndromes genéticos que relaciona con miomatosis uterina
A
- Síndrome de reed:
- Multiples leiomiomas cutáneos y uterinos o con leiomiomatosis hereditaria + tumor de celulas renales. - Síndrome de Bannayan - Zonana:
- Leiomiomas + otros tumores mesenquimales benignos (lipomas – hemangiomas)
6
Q
Patología
A
- Célula inicia proceso de proliferación autónoma entre haces musculares miometriales donde en un principio carece de vasos pero en su evolución arrastre elementos conectivos y vasculares - INDEPENDIZACIÓN DEL MIOMETRIO NORMAL.
- Células: NUCLEOS HIPERCROMÁTICOS
7
Q
Características macroscópica
A
- Nodulos únicos o multiples
- Pocos milímetros – 2 cm (10 – 30 cm excepciones)
- Color blanqucino o rosado
- Consistencia firme – elástica
8
Q
Características microscópicas
A
- Fascículos de musculo liso
- Abundante citoplasma eosinófilo pálido
- Nucleos alargados + nucleolós pequeños y cromatina finamente dispersa
- Mitosis son raras
- IHQ +: desmina y actina
9
Q
Variantes histológicas de leiomiomas
A
- Con actividad mitótica:
- Subtipo benigno con + de 4 mitosis sin atipias o de bajo grado.
- Sin necrosis de celulas tumorales.
- Afecta a mujeres de edad fértil con tto ACO – gestágenos. - Celular:
- Gran celularidad sin atipias (dx diferencial con sarcoma uterino).
- Bajo grado de mitosis - Lipoleiomioma:
- Celulas leiomiomatosas + adipocitos (frecuentes en posmenopaúsicas). - Metastasico benigno:
- Relación con Linfagioleiomiomatosis pulmonar con metástasis en forma de fibroma en pulmón o ganglios lifnáticos. - Peritoneal difuso:
- Nodulos leiomiomatosos < 1 cm en peritoneo y serosas + leiomioma uterino (mujeres fértiles 40%). - Invasión vascular:
- Neoformación benigna donde celulas tumoras invaden vasos tumorales.
- Si la invasión es por fuera de vasos tumorales: L. INTRAVASCULAR (complicaciones TROMBÓTICAS SISTÉMICAS GRAVES)
10
Q
Clasificación
A
- Corporales:
- Hormonodependiente
- Disminuye en la menopausia - Cervicales:
- No depende de hormonas
- No disminuye en la menopausia
11
Q
Miomas corporales
A
- Intramurales:
- Desarrollan en pleno miometrio (cara posterior más frecuente)
- Rodeado de tejido muscular sano.
- Al principio no modiifican forma del útero pero luego provoca aumento del volumen uterino.
- No tiene repercusión sobre el endometrio. - Subserosos:
- Cuando más de 50% de su volumen sobrepasa la superficie.
- Los sésiles pueden continuar su crecimiento excéntrico y hacerse pediculado estimulados por las contracciones uterinas.
- Dolor pelviano - adherencias a órganos vecinos, epiplón y pared abdominal.
- Puede pasar a tener vascularización dependiente de la adherencia convirtiendose en leiomioma parásito.
- Subserosos interligamentarios (ligamento ancho) suelen ser unilaterales y desplazan el utero y distorcionan el trayecto de los uretéres.
- Puede crecre retroperitonealmente. - Submucosos:
- Crecimiento centripeto: hacia la cavidad uterina.
- Hay 3 tipos:- Pediculados intracavitario
- Menos de 50% compromiso intramural.
- Más de 50% compromiso intramural.
- Pediculados pueden ser expulsados hacia la vagina por las contracciones uterinas (MIOMA NASCENS) y muchas veces presentar focos de necrosis y hemorragia.
- Suelen ser unicos (se asocian con miomas intramurales)
12
Q
Miomas cervicales
A
- Suelen ser únicos.
- La mayoría son INTRAMURALES (desarrollan preferentemente en el labio posterior
- Dx suele ser precoz por la rápida sintomatología (evita el crecimiento)
- Conducto cervical se elonga y el orificio externo adopta forma semilunar debido a la compresión y deformación del labio opuesto al tumor
- Subserosos que se desarrollan en la porción supravaginal - compresiones aparato urinario
- Subserosos de cara posterior: ocupan el Douglas y comprimen el recto (desplazan cuello contra sínfisis pubiana)
- Si se ubican en el hocico de tenca se desarrollan dentro de la vagina y puede exteriorizarse a través de la vulva.
- NO TIENE INFLUENCIA ESTROGÉNICA YNO INVOLUCIONAN EN LA MENOPAUSIA
13
Q
Evolución
A
- Degeneración hialina: trabéculas hialinas.
- Mucoidosis:
- Necrosis:
- Infección - supuración:
- Atrofia:
- Luego de la menopasua o luego de castración por la menor irrigación sanguínea y falta de estímulo hormonal. - Degeneración grasa:
- Degeneración sarcomatosa:
- + temible de las complicaciones - extrema gravedad.
- Poco frecuente – impredecible – rápida evolución y mal pronóstico
14
Q
Modificaciones del endometrio asociado a leiomiomas
A
- Los submucosos provocan una atrofia por la compresión sobre el endometrio que lo reviste.
- A veces va asociado un cuadro de endometritis crónica inespecífica.
- LEIOMIOMATOSIS INTRAVASCULAR:
- Extremadamente rara y se produce por el crecimiento de proliferacón benigna intravenosa.
- Puede embolizar por los grandes vasos (cava inferior) extirpación para prevenir isquemia
15
Q
Clínica según localización
A
- Pobre – nula (suelen dx entre los 35 – 55 años por ETV de rutina).
- No suelen aparecer nuevos tumores luego de la menopausia.
- Sintomatología va a depender del tamaño, ubicación y compresión de órganos vecinos.
Sintomas locales:
- Miomaintramural: Sangrado menstrual abundante. Metrorragia.
- 70% casos.
- Abundantes.
- Con coagulos.
- Hasta 10 d.
- Se produce por perturbación de la capacidad contráctil de fibras miometriales.
- (+) cavidad uterina y por ende + sup sangrante.
- (+) tamaño del utero en períodos menstruales.
- Puede haber dolor por necrobiosis, infección o sarcoma - Submucoso: HUA
- Intermestruales
- Px jóvenes con anemia aguda.
- Suele estar asociada a poliquistosis ovárica.
- Dolor por contracciones miometriales (expulsión del pediculo) y suele ser tipo colico que exacerban con la menstruación y suele tener hemorragias con leucorrea fétida y fiebre moderada - Cervical: Fénomenos compresivos.
- Solo aparecen cuando el leiomioma aumenta de tamaño (fuera de la cavidad abdominal).
- Leiomiomas gigantes pueden desplazar órganos abdominales y el diafragma y provocar compresión de grandes vasos.
- Vejiga – uretra (polaquiuria, tenesmo, disuria e incontinencia).
- Constipación crónica – tenesmo - Subserosos: Asintomáticos
- Pueden generar dolor abdominal por torsión del pediculo
- Signos de oclusión intestinal e irritación peritoneal
16
Q
Clínica general
A
- ANEMIA: perdida excesiva de sangre.
- SINDROME INFECCIOSO: Por procesos secundarios degenerativos y/o infecciosos que experimenta el tumor.
- Necrosis: dolor de instalación rápida + fiebre moderada (sin repercusión estado general)
- Fiebre brusca y alta + escalofríos + taquicardia + vómitos – L. SUBMUSCOSO EN VÍA DE ESFACELO (también tiene hemorragia uterina y flujo fétido).
Tener en cuenta:
Hay relaciones de leiomiomas y transtornos de la fertilidad, donde se puede producir:
- Presentaciones viciosas (pelviana y transversa)
- Rotura prematura de membrana.
- Retención placentaria.
- Hemorragias tardías (en el puerperio)
17
Q
Diagnóstico
A
- ETV + histerocopía (histerosonografía puede colaborar)
- Masa hipoecoica solida – contornos regulares y tamaño variable.
- Se debe complementar con ECOABD por la presencia de subserosos e intramurales de gran tamaño. - Histeroscopia:
- > Utilidad terapeútica - RM
- Hipointensos en T2 e isointensos en T1. - Histerosalpingografia:
- Util en px por estudio de esterilidad ya que informa el estado de permeabilidad tubaria. - Urograma excretor:
- Cuando el tumor crece demasiado y hay compresión ureteral
Consideraciones:
- Cuerpo uterino (+) de tamaño
- Palpación y movilización no provocan dolor
- Tacto vaginal: conducto cervical dilatado y el polo inferior de L. submucoso esta accesible
- Exteriorización de nodulo submucoso pediculado
- Leiomiomas intraligamentarios desplazan al útero hacia lado opuesto
- Miomas cervicales pueden deformar el orificio externo
18
Q
Tratamiento médico
A
- Va a depender de la edad, fertilidad, síntomas, estado general y factores relacionados (nº, tamaño, ubicación y crecimiento exagerado).
- NO todos los miomas deben ser tratados 20 – 30% solo requieren control c/ 4 – 6 meses.
- Asintomáticos (Salvo que tenga crecimiento exagerado).
- Pequeños de la premenopausia (< 4 – 5 cm)
- Asintomáticos de la posmenopausia
Tratamiento:
- ACO: Progestágenos
- Px con HUA y dolor pelviano asociado o no leiomiomas.
- Controlar con síntomas de sangrado sin estimular el crecimiento tumoral
- Control evolutivo cada 4 – 6 meses para evaluar tamaño tumoral/uterino - AINEs:
- Cuando hay dismenorrea y en HUA - Analagos de GnRH:
- Efectos temporarios y se utilizan por hipoestrogenismo que asocia a seudomenopasia con sus síntomas característicos .
- Acetato de leuprolide + hierro para terapia pre qx con anemia y miomatosis
- Si el tto es > 6 m se debe hacer tarea complementaria para minimizar los síntomas - Antiprogestágeno:
- Actúa sobre receptores de progesterona que se encuentra en alta concentración en úteros miomatosos.
- MIFEPRISTONA (evaluar la función hepática) - SIU:
- Control de la HUA con minimos efectos sistémicos
19
Q
Tratamiento quirurgico
A
Indicaciones:
- Molestia – dolor pelviano, alteración de tránsito intestinal y/o síntomas urinarios
- HUA compromete estado general del px
- Crecimiento rapido
- Alteración secundaria (infección, necrobiosis, deg sarcomatosa, torsión del pedículo)
- Alteración de la función reproductora
Tratamiento:
1. Conservador: Miomectomia
- Px con deseo de fertilidad y sin lesiones que contraindiquen conservación del útero.
- Puede haber reoperación por crecimiento de nucleos pequeños inadvertidos.
- Aconsejable en el POSMENSTRUO < congestión pelviana
Tipos de miomectomias:
1. MIOMECTOMIA ABD LAPAROTÓMICA
2. MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA (< Traumatismo, rápida recuperación)
3. MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA (de elección en los submucosos)
4. MIOMECTOMIA POR VIA VAGINAL (Miomas expulsados o cervicales submucosos)
- Tratamiento radical: Histerectomia
Extirpacion quirúrgica del utero y puede 3 - TOTAL
- SUBTOTAL (Cuerpo y conservación cervical)
- FUNDICA (fondo uterino únicamente)
Otra técnica utilizada es la EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS Se ocluye el flujo sanguíneo, provocar isquemia y detener su crecimiento (la realiza un HEMODINAMISTA por cateterización femoral)
