EPI Flashcards
1
Q
Definición
A
- Sindrome caracterizado por la inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del tracto genital superior y estructuras adyacentes endometrio, miometrio, trompas, ovarios, tejido celular pelviano, parametrios, peritoneo y vasos pelviano) .
- Los microorganismos responsables pueden ser transmitidos sexualmente o provenir de la microbiota vaginal
2
Q
Etiología
A
- Microorganismo exógeno: Maniobras instrumentales - Actividad sexual.
- C. Trachomatis
- N. Gonorrhoeae
- M. Genitalium - Microorganismo endogénos:
- Vaginosis bacteriana
- Patógenos entéricos
- Patógenos respiratorios
3
Q
Clasificación
A
- Según evolución:
A) Aguda: patógenos exógenos – endógenos
B) Cronica: TBC, micosis o parasitos - Etiología:
A. Endógena
B. Exógena - Origen:
A) Primaria: Infección inicia TGI y asciende por los conductos endocervical a la cavidad uterina y se propaga a los anexos
B) Secundaria: Infección del aparato genital secundariamente a la infección de órganos vecinos (apendicitis – diverticulitis) - Laparoscópica:
A) LEVE: Trompas gruesas, eritematosas, móviles y ostium abierto
B) MODERADA: Trompas – móviles, adherencias laxas, exudado viscosos en peritoneo + adherencias fimbricas con – sin ellas
C) GRAVE: Adherencias gruesas, órganos pelvianos adheridos entre sí al epiplón y absceso tuboovárico
4
Q
Factores de riesgo
A
- Relacionados con el comportamiento sexual
- Múltiples parejas sexuales
- Pareja nueva en los últimos 3 meses
- Historia previa de ITS o EPI
- Relaciones sexuales no protegidas
- Coito durante la menstruación
- Frecuencia de relaciones sexuales - Relacionados a enfermedad actual
- Dolor pelviano
- Flujo genital
- Presencia de infecciones cervicovaginales: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium y vaginosis bacteriana - Relacionado a hábitos personales
- Duchas vaginales
- Tabaquismo
- Drogadependencia - Relacionados a maniobras instrumentales
- Inserción de DIU
- Histerosalpingografía o histeroscopía
- Punción-aspiración de ovocitos en fertilización asistida
5
Q
Criterios
A
- Mayores:
- Dolor abd inferior
- Dolor anexial bilateral
- Dolor a la mobilización cervical
- Signos de infección TGI (leucorrea) - Menores:
- Fiebre
- Inflamación anexial en la palpación
- VSD – PCR (+)
- Leucocitosis
- + Gonorrea y c. trachomatis - Criterios minimos:
- Dolor – sensibilidad uterina/anexial
- Dolor – sensibilización a la movilización cervical
- Se sugiere que con los criterios mínimos se inicie la terapia empírica para EPI (dolor o sensibilidad uterina y/ó anexial y dolor o sensibilidad a la movilización cervical).
- El retraso en el tratamiento aumentaría el riesgo de secuelas a largo plazo (el embarazo ectópico, trastornos en la fertilidad o dolor pelviano crónico).
6
Q
Fisiopatología
A
Microorganismos ingresan al tracto genital superior a través del conducto endocervical provocando edema, inflamación y alteración de la microcirculación de la mucosa endometrial, tubaria y tejidos adyacentes.
- Vía canalicular:
- Infección
- Endometritis
- Salpingitis
- Pelviperitonitis
- Peritonitis difusa - Via linfática:
- Miometritis
- Parametritis
- Flemón y absceso lig ancho
- Absceso central del ovario - Vía hemática:
- Tromboflebitis pelviana
- Embolias sépticas
7
Q
Clínica
A
- DOLOR PELVIANO PERSISTENTE: Síntoma cardinal (espontáneo o provocado)
- Puede haber reacción peritoneal o no
- Dolor puede provocar la movilización lateral o anteroposterior del cuello uterino
- Secreción purulenta – hematopurulenta – mucopurulenta - origen endocerix, vagina o uretra
- Nauseas + vomitos + distensión abdominal generalizada propagación al peritoneo
- Dolor hipocondrio derecho - PERIHEPATITIS - SDE DE FITZ HUGH CURTIS
- Fiebre (taquicardia, hipertermia, sudoración) + 38º o febrículas
- Cervicitis:
- Secreción purulenta – mucopurulente en exo y endocervix. - Endometritis:
- Flujo serohematico, hematopurulento en contexto de riesgo (posmenstrual, posbaborto, maniobras cervicovaginales)
- Infección localizadas que no tiene dolor pelviano ni fiebre - Miometritis:
- Dolor hipogástrico espontáneo
- Tumefacción dolorosa con reblandecimiento en palpación uterina
- Sindrome febril
8
Q
Otros aspectos clínicos
A
- Flemon de la base del ligamento ancho.
- Flemon del ligamento ancho propiamente dicho.
- Celulitis
- Pelviperitonitis
- Peritonitis
- Anexitis - Salpingoovaritis.
- Tromboflebitis.
- Flemon de la base del ligamento ancho:
- Propagación a parametrios laterales provocando empastamiento difuso y doloroso (desde el cuello/vagina hasta la pelvis). - Flemon del ligamento ancho propiamente dicho:
- Infiltrado inflamatorio situado entre las hojas del ligamento ancho propiamente dicho (encima del itsmo uterino y alejado del fondo de saco vaginal lateral)
- FORMA EDEMATOSA: Pueden ser tratados en su comienzo y la evolución será breve y curación sin secuelas
FORMA FLEMONOSA: Evolución es + lenta y el exudado inflamatorio se organiza adquiriendo consistencia firme y hasta leñosa. Curación puede demandar meses con secuelas de esclerosis que determinan fijación y desviación del útero y estructuras anexas.
- FORMA SUPURADA Formación de abscesos que necesita drenaje Qx (Se puede complicar cuando la colección evacua a la cavidad peritoneal peritonitis) - Celulitis:
- Hipertermia constante o en picos, escalofríos y taquicardia
- Leucocitosis y ESD +++
- Dolor pelviano variable dependiendo la localización del flemón
A. Flemón de la base del lig ancho (acortamiento de uno de los fondos de saco), vagina hipertérmica y cuello uterino desplazado hacia lado opuesto, fijo y poco móvil
B. Flemón alto del ligamento ancho:
C. Flemón difuso del lig ancho
D. Parametritis posterior aguda: empastamiento doloroso a través del saco posterior en el tacto rectal (hay síntomas de pujo y tenesmo)
D. Parametritis anterior aguda: empastamiento doloroso + disuria + tenesmo vesical o polaquiuria - Pelviperitonitis:
- Infección queda localizada en peritoneo pelviano bloqueada por epiplón y asas intestinales (adheridas entre sí)
- Dolor pelviano intenso, defensa y contractura del abdomen inferior
- Absceso en el fondo de saco de Douglas - utero desplazado hacia adelante
- Si la colección es grande puede evolucionar a peritonitis difusa o drenar en su pared + débil (Recto anterior) - Peritonitis:
- Dolor espontaneo
- Fiebre + taquicardia (tº diferencial + 1º)
- Nauseas y vómitos (reflejos)
- Puede haber ileo paralítico
- Deshidratación vomitos y formación del 3º espacio - Anexitis - Salpingoovaritis
- Endosalpingitis: ostium abieto y curación sin alteración. Pero si la infección progesa la mucosa tendrá alteraciones irreversibles y la obstrucción de orificios proximal y distal acumulación de pus en su interior PIOSÁLPINX
- Ovaritis: adherencias entre ovario y órganos vecinos (periovaritis)
- Si la infección se disemino por vía linfática absceso central del ovario y/o pared tubaria determinado por inflamación profunda – intersticial
(-) frecuente via hemática (retrógada – ascendente)
Procesos supurados anexiales
A. Abscesos tuboováricos bien delimitados, contenido purulento con frecuente nivel de aire y paredes delgadas
B. Complejos Tuboováricos: formaciones solidas, de paredes gruesas, inflamadas, edematosas, adherentes y < contenido purulento (peor pronóstico)
PARA DIFERENCIAR ESTAS DOS ES CORRECTO REALIZAR ECOGRAFIA
CLINICA
- Fiebre, escalofríos y taquicardia
- Dolor espontáneo (fosa ilíaca – hipogástrico)
- Palpación de anexos agrandados – tumefactos
- Leucocitosis – eritrosedimentación
- Tromboflebitis:
- Alcanza luz venosa por foco séptico de origen en herida puerperal o luego de intervención qx pelviana
- Si trombo no es controlado: embolia séptica (riñon, pulmón e hígado)
- Dolor en MMII (pantorilla, muslo y pie) y luego aparece edema, impotencia funcional y flegmasía alba dolens
9
Q
Estudios complementarios
A
- Labotatorio:
- PCR (Se (+) antes que la VSD) y (-) al 3º si el tto fue exitoso
- Neutrofilia solo 50% (recuento normal o bajo no descarta)
- Microbiologia: cultivo para gonorrea y PCR para clamydia trachomatis
- Microscopia de contendio vaginal: evaluar vaginosis, trichomonas, vaginitis y respuesta inflamatoria > 10 l x campo 400
_ Extendido endometrial en caso de EPI oligosintomática o esterilidad
- Urocultivo (dx ITU)
- Serologia IgM – IgG para clamydia trachomatis - Imagenes:
- Rx torax (descartar tep)
- Rx abdomen de pie y acostada (signo de revoque o neumoperitoneo)
- Ecografía transvaginal: control evolutivo y descartar colecciones supuradas
- Dx de ATO y CTO
- Determinar liquido libre en saco Douglas
- Laparoscopia confirma – descarta dx y ademas sirve como terapeútica al permitir drenaje de abscesos o derrames purulentos
10
Q
Criterios de internación
A
- Diagnóstico incierto.
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral.
- Paciente con enfermedad severa.
- Presencia de absceso tubo-ovárico.
- Intolerancia al tratamiento oral.
- Embarazo
11
Q
Complicaciones
A
- Infertlidad
- Embarazos ectopicos
- Dolor pelvico crónico
- Adherencias pelvicas
- Dispareunia
- Abscesos tuboovaricos
- Hidrosalpinx
12
Q
Tratamiento ambulatorio
A
- CEFTRIAXONA 500 mg en dosis única IM + DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO por 10-14 días + METRONIDAZOL 500 c/12 horas VO por 10-14 días (Nivel de evidencia Ia)
- AMP/IBL 1 gr cada 12 hs VO + DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO durante 10-14 días (la doxiciclina puede ser reemplazada por AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º VO) + CEFTRIAXONA 500 mg IM monodosis
- AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º) VO + METRONIDAZOL 500 mg c/8 horas VO por 10-14 días (Nivel de evidencia Ib)
13
Q
Tratamiento hospitalario
A
- Esquema inicial: Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + GENTAMICINA (dosis de carga 2 mg/kg, luego de dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 horas EV + Metronidazol 500 mg cada 12 horas EV hasta 24/48 horas de lograr mejoria clínica.
Mantenimiento: Clindamicina 450 mg cada 6 horas VO ó Doxiciclina 100 mg 12 horas VO + Metronidazol 500 mg cada 12 horas VO hasta completar 14 días de tratamiento. - Esquema inicial:
Ceftriaxona 1 g/día IM o EV + Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO hasta las 24/48 horas de lograr mejoria clínica.
Mantenimiento: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO + Metronidazol 500 mg cada 12 horas completar 14 días. - Esquema inicial: Ampicilina/Sulbactam 3 g cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO hasta + AMP/IBL VO hasta completar 14 días.
14
Q
Seguimiento
A
Control cada 72 horas del alta medica.
Parejas sexuales:
- Se debe citar a las parejas sexuales (< 6 meses) para evaluación clínica y bioquímica para c. trachomatis y n. gonorrea. En caso de no tener disponibilidad tto empírico ceftriaxona 250 mg IM + azitromicina 1 g (UNICAS DOSIS).
Paciente con DIU:
Su remoción no acelera la curación y solo se recomienda si la evolución es desfavorable o esta pronto su vencimiento.
Paciente con VIH:
Si bien su presentación puede ser + grave = TTO.
15
Q
Tratamiento quirurgico
A
- Cuando tto médico no tuvo éxito o se sospecha de absceso pelviano, CTO, ATO, absceso de saco Douglas o peritonitis difusa EXTIRPACIÓN Y DRENAJE
- Siempre se debe explorar toda la cavidad peritoneal - puede existir abscesos subfrénicos o entre asas
- Luego de la operación - lavado peritoneal con solución salina + cerrado prolijo
- Siempre que el tto VO PARA ATO NO RESPONDA EN 72HS - CX por laparotomía mediana
- HEPARINIZACIÓN - Caso de tromboembolización (signos de embolia pulmonar) si no hay respuesta se debe efectuar ligadura de la vena cava inferior y ambas venas ováricas por encima del nivel del trombo
