Embarazo ectópico Flashcards
Definición
Gestación donde la implantación se localiza en un lugar que no es el endometrio del útero.
Localización
- 95 – 99% Tubario (Ampular 80%)
- 5% ovario, peritoneo, cuello
- < frecuentes en miometrio, ligamento ancho, cicatriz cesárea o uterinas
Etiología
Interrupción del circuito que debe recorrer ovulo fertilizado en su camino hacia el endometrio y se puede dar por causas:
- Extrinsecas: Compresiones, angulaciones, tracciones de zonas.
- Intrinsecas:
- Aglutinación de pliegues mucosos del endosalpnix por infecciones
- Deterioro de actividad ciliar, y motilidad tubaria
- Adherencias
- Cicatrices
ALTERACIÓN EN LA MIGRACIÓN: Hipermigración del cigoto a la TU contralateral - Porque el 20% se encuentra cuerpo lúteo en ovario contralateral al de la implantación
Factores de riesgo
- Utilización del DIU: Si quedan embarazadas utilizando el DIU grandes chances que sea EE
- Historia de infertilidad (+) tras inducción de la ovulación (4 veces +)
- Cirugía tubaria previa: aquella ligadura que se realiza intraoperatoria (posparto inmediato) < índice de EE que aquellas realizadas luego de 2 meses de puerperio por repermeabilización por fístulas lo que hace que pase el espermatozoide pero no el óvulo
- Ax EPI: incidencia de obstrucción tubaria tras episodios continuos de infección
- Duchas vaginales y cultivo + de chlyamydia
- Tabaquismo + 10 /d duplica el riesgo (+ de 20 lo triplica) porque la nicotina efecto sobre peristaltismo tubario
Clínica
Triada: Atraso menstrual, ginecorragia amarronada, dolor pelviano.
Otros:
1. Dolor abdominal colico luego de coito – valsalva que puede irradiarse al hombro o cuello cuando hay hemorragia intraperitoneal (irritación diafragmática)
2. Hemorragia menstrual irregular (escasa entre 6º y 8º luego FUM)
3. Mareo – sincope
4. Naúseas y vómitos
5. Sensbilidad mamaria
6. Sensación de letargo
7. Urgencia defectaroia
8. Síntomas gestacionales
9. Expulsión de tejido por vagina
10. Masa anexial (tacto vaginal bimanual) - consistencia blanda elástica (posterior – lateral al útero)
11. Atraso menstrual - se puede confundir sangrado uterino del EE con la menstruación
12. Crecimiento del tamaño uterino - acción de hormonas placentarias
Accidentes hemorrágicos agudo
- ROTURA TUBARIA
- ABORTO TUBARIO
- AA CON SHOCK
Diagnóstico
- Laboratorio:
Hemogama:
- Tras hemorragia, el volumen sanguíneo es respuesto lentamente por hemodilusión y por ende el hematocrito – Hb pueden estar reducido apenas
- IMPORTANTE!!! Para seguimiento de px internada para valorar posible rotura tubaria
- Caída importante del hematocrito o Anemia aguda indicativos de hemorragia
- Puede haber (+) leucocitos
B-HCG:
- Función es impedir la involución del cuerpo amarillo (sitio de producción de progesterona durante primeras semanas de embarazo
- Mediante prueba ELISA
- Para evitar errores cuando los niveles son bajos, se deben hacer valores seriados:
(DT) Duplicación de Tiempo
- Patrón descendente establece dx definitivo de embarazo NO VIABLE
- Caída de 1 o + muestras seriadas concluye con embarazo NO VIABLE
- Elevación lenta (meseta) puede ser embarazo intrauterino pero si esta se mantiene en el tiempo debe sospecharse EE
B-HCG EN EE:
- Niveles bajos
- Caída lenta de valores
- Mesetas con ascensos no significativos
- ALTA EE + 4 cm con cinética cardíaca + y > 10 sem de gestación
- Con valores > 1000 UI/L debe aparecer el saco gestacional. Entonces se realiza ETV y si no se lo divisa pensar en EE
Progesterona:
- Valores 25 o + gestaciones intrauterinas
- Valores < 5 ng/ml gestaciones NO viables
Alfa-feto proteina:
- (+) Predice EE 98.5%
Otros diagnósticos complementarios
- Ecografia transvaginal
- Sensibilidad del 100% y especificidad del 98%
Ausencia de imágenes ecográficas NO excluye el dx y deberá determinarse valor seriado B-HCG ya que se puede encontrar cuerpo lúteo dentro del tejido ovárico o FSD
- 50% endometrio ENGROSADO – HIPERCOGÉNICO
- Saco gestacional SIN EMBRION: Hallazgo + común (puede confundirse con CL) - Laparoscopia:
- Se puede utilizar con fines dx o terapeúticos estableciendo dx definitivo o exéresis de masa ectópica - Raspado uterino:
- Determinar la presencia o ausencia de vellosidades coriales para descartar embarazo uterino inviable
- Utilidad px con progesterona < 5 ng/ml o B-hcg < 1000 UI/L
- Solamente en casos muy seleccionados puede provocar infertilidad por daño uterino
Diagnóstico diferencial
- Salpingitis aguda:
- Distinguirse de rotura de EE
- Determinar B-HCG y ETV
- NO hay atraso menstrual y posee síntomas previos
- Dolor bilateral
- Masa pelviana bilateral
- Ambos fondos de saco igual de resistentes
- Dolor a movilización de cuello uterino y palpación de anexos
- Pus en cavidad peritoneal
- Fiebre y leucocitosis - Aborto completo o incompleto:
- Hemorragía + profusa
- Dolor rítmico y localizado en hipogastrio - Rotura de cuello amarillo o quiste folicular:
- Dosar B-hcg para diferenciarla - Torsión anexial:
- No hay síntomas de embarazo - DIU:
- Dx de EE es + dificl porque que el dolor uterino espamósdico y la hemorragia pueden ser causados por los dispositivos
Tratamiento
1. Manejo expectante: Suelen ser embarazos concebidos por fertilización asistida con ecografía diagnóstica habital - B – hCG < 2 mil UI/L y se debe controlar c/48 – 72 h + ETV CRITERIOS 1. Localización tubaria 2. < 2 cm 3. Asintomática 4. B-hCG en descenso 5. ETV sin hemoperitoneo
- Tratamiento médico:
- Metrotexato: Antagonista del acido fólico que interfiere en síntesis de ADN. 1 mg/kg IM (dosis única) primeros días (+) b-hcg y luego comienzan a caer:- Dosar dia 4 y 7 y luego semanal hasta negativización.
- Suele utilizarse con LEUCOVORINA para rescatar celulas normales de la toxicidad causada por metrotexato.
Indicaciones:
- Px estable hemodinamicamente
- Masa anexial < 3.5 cm
- Sin signos de rotura tubaria
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
a) Embarazo intrauterino
b) Anemia
c) Leucopenia
d) Trombocitopenia
e) Ulcera péptida activa
f) Disfunción hepática
g) Lactancia
h) Inmunodeficiencia
i) Alergia al metrotexato
RELATIVAS
a) Cinética cardíaca + ´
b) B-hCG inicial > 5 mil
c) Masa anexial > 4 cm
d) Imposibilidad de seguimiento
NO SE RECOMIENDA TTO VO
- Tratamiento quirurgico:
- Aspiración
- Expresión tubaria
- Destrucción térmica del trofoblasto
- Salpingotomía
- Salpingectomía parcial y total
INDICACIONES
- Rotura tubaria
- EE no complicada > 2 cm
- Anticoncepción definitiva
- Hemorragia
- Ectópico recidivado
Embarazo ectópico cervical
- IMPLANTACIÓN ANÓMAL DEL SACO GESTACIONAL AL NIVEL DEL OCI O POR DEBAJO DE EL.
- CLINICA:
- Hemorragía del 1º trimestre + Dolor pelviano - Ecografia:
- (+) tamaño cervical
- (+) tamaño uterino
- Ecos heterógeneos difusos intrauterinos
- Ausencia de embarazo uterino - Diagnóstico diferencial con aborto incompleto:
- Saco gestaciones redondeado – oval
- Embrión – saco vitelino
- OCI cerrado
- Endometrio proliferado
Embarazo ectópico abdominal
- Puede tener 2 origenes:
A. Abdominal primitiva: Fecundación – implantación se produce en órganos pélvicos abdominales.
B. Abdominal secundaria: Evolución de ectópico fímbrico – ovárico.
- Dificil dx y en muchas ocasiones tardía + morbimortalidad materna y fetal
- 75 – 90% mortalidad fetal
- Factores de riesgo:
a) EPI
b) Anomalías congénitas
c) Endometriosis
d) EE previo
e) Cx tubárica – uterina
f) Técnicas de reproducción asistida
g) DIU
h) TBC - DIAGNÓSTICO - ECOGRAFIA
- Partes fetales separadas del útero
- No se visualiza pared uterina entre feto – vejiga
- Feto en posición excéntrica
- Placenta complicada de ver - Tratamiento:
- Metrotexato: únicamente en caso de obstrucción intenstinal o casos progresivos de B-Hcg
- Laparoscopía: podría ser el tto
