Hemorragia uterina anormal

Question 1

Definición

Answer 1

SANGRADO PROVENIENTE DEL CUERPO UTERINO QUE ES ANORMAL EN VOLUMEN, REGULARIDAD Y/O TEMPORALIDAD QUE SE PRESENTO EN LA MAYOR PARTE DE LOS ULTIMOS 6 MESES

Question 2

PALM

Answer 2

1. Polipos
2. Adenomiosis
3. Leiomioma
4. Maligidad – hiperplasia

Question 3

COEIN

Answer 3

1. Coagulopatías
2. Trastornos ovulatorios
3. Trastornos endometriales puros
4. Iatrogénicas
5. No clasificadas

Question 4

Polipos

Answer 4

• Proliferación adenomatosa de glándulas endometriales y tejido fibromuscular
• Mayoria benignos (1 – 3% malignizan)
• Dx por ecografía transvaginal o histeroscopia

Question 5

Adenomiosis

Answer 5

• Presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del espesor del miometrio.
• (+) tamaño uterino + HUA + Dolor pelviano crónico.
• Dx con ecografía o RM:
- Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa.
- Lagunas anecoicas, quistes o ambas.
- Ecotextura miometrial anormal focal (adenomiomas) con bordes indefinidos.
- Útero globoso, asimétrico o ambos

Question 6

Leiomiomas

Answer 6

• Tumores benignos fibromusculares del miometrio.
• Su localización intramural + congestión provoca sangrado (otros puede ser asintomáticos) y NO permiten retracción uterina durante menstruación provocando sangrado menstrual en exceso.
• Leiomiomas submucosos tiene gran vascularización y se asocian HUA agudo + anemia + descompensación hemodinámica (px jóvenes).
• Leiomiomas subserosos no presentan sangrado pero si dolor pelviano, polaquiuria por compresión vesical, constipación, tenesmo por compresión rectal.

Question 7

Malignidad - Hiperplasia

Answer 7

• Es poco común en edad reproductiva pero se sospecha en px nulíparas, obesas o anovulación crónica.
• Hiperplasia típica + frecuente (px con sangrado menstrual prolongado)

Question 8

Coagulopatías

Answer 8

• • frecuente es enfermedad de Von Willebrand.
• Sangrado menstrual abundante desde la menarca.
• Hemorragia posparto o sangrado relaciona a Cx – proceso odontológico.
• Equimosis 1 – 2 veces al mes.
• Epistaxis 1 – 2 veces al mes.
• Sangrado frecuente de encías.
• Ax familiares de sangrado.

Question 9

Disfunción ovulatoria

Answer 9

• Ocurre en extremos de la vida reproductiva (adolescencia – perimenopausia).
• Por ausencia de secreción cíclica de progesterona por el cuerpo lúteo.
• SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, obesidad, anorexia, ejercicio extremo, iatogrenico por esteroides gonadales.
• Sangrado intermenstrual, amenorreas, hemorragias agudas.

Question 10

Endometrial

Answer 10

• Durante menstruaciones predecibles y cíclicas que sugieren ovulación normal.
• Deficiencia de producción de mecanismos vasoconstrictores (endotelina y PGD F2a, (+) activador del plasminógno y sustancias vasodilatadora como PGD E2 y prostaciclina.
• Se pueden dar por infecciones endometriales: endometritis
• Relación con infección subclínica por c. trachomatis

Question 11

Iatrogénico

Answer 11

• Tto hormonales y dispositivos con levonogestrel interfiere en el mecanismo de coagulación del endometrio.
• Principal es terapia con agentes esteroides gonadales - hemorragias intercurrente.
• Reducción nivel hormonal circulante por olvido, retraso o uso irregular de parches y anillos vaginales que (-) inhibición sobre FSH con el consiguiente crecimiento folicular y producción de estradiol endógeno haciendo que el endometrio sangre por estímulo irregular.
• Anticonvulsivantes – ATB (rifampicina – griseofulvina)

Question 12

No clasificado

Answer 12

• Malformaciones arteriovenosas.

* Hipertrofia miometrial.

Question 13

Evaluación de pacientes premenopausicas con HUA

Answer 13

1. Descartar embarazo (dosaje de beta – hCG en orina / sangre).
2. Descartar lesiones TGI.
3. Hemograma completo + plaquetas.
4. TSH, prolactina y andrógenos séricos.
5. Función ovulatoria con dosaje de progesterona en fase LÚTEA.
6. Coagulograma.
7. Evaluación estructura uterina (endo – miometrio).

Question 14

Ecografia transvaginal

Answer 14

1. Engrosamientos endometriales tiene valor relativo ya que este varia de acuerdo a la fase del ciclo menstrual. Debe realizarse POSMENSTRUO INMEDIATO (evitar informes de seudoengrosamientos durante fase secretora).
2. Si el estudio da normal se considera cavidad uterina normal.
3. Si el estudio da alterado: HISTEROSCOPIA - GOLD STANDARD .
4. Si la px es virgen: RM o histeroscopia bajo anestesia

Question 15

Otras evaluaciones

Answer 15

1. Endometrio:
   A. HUA inexplicable o sin respuesta al tto requiere biopsia endometrial (histeroscopia).
   B. No se reliza en todas las px
2. Miometrio:
   A. ETV pero puede complementarse por EA para dx y clasificación de leiomiomas.
   B. ETV + histeroscopia permite clasificar los leiomiomas secundarios (submucosos).
   C. RM permite subclasificación terciaria (relación con endometrio, miometrio y serosa).

Question 16

Otras hemorragias

Answer 16

1. De la recién nacida:
   A. Poco frecuente y es intrascendente. Se presenta a la semana de nacimiento y se acompaña de tumefacción mamaria y producción de secreción tipo calostral.
   B. Se produce por caída estrogénica placentarios luego del parto a lo que la hipófisis responde con secreción brusca de FSH y LH.
2. Implantación ovular:
   A. Acción erosiva del trofoblasto sobre el endometrio.
   B. Da lugar a errores en lo que concierne fecha de parto.
3. Psicógena:
   A. Estrés psiquico.
   B. Alteraciones psicosomáticas.
   C. Neurosis.
   D. Variación de las hemorragias segun las emociones.

Question 17

Tratamiento médico

Answer 17

A. (-) Hemorragia
B. Evitar recidiva
C. Restablecer ciclo menstrual normal

· Tratamiento médico ineficaz se recomienda un segundo tratamiento medico y recién luego de la falla de esta una actitud quirurgica.

1. ACO:
   - Regulan ciclo menstrual y detiene el crecimiento endometrial.
   - Mejoran dismenorrea.
2. Estrógenos:
   - Estrógenos conjugados 25 mg IV c/4h.
   - (+) proliferación endometrial restituyendo la superficie sangrante y por efecto actúa como procoagulante.
3. Progestagenos:
   - Provocan atrofia endometrial y se utilizan durante la fase lútea
   - Noretisterona: Uso a partir D15 x 10d: 10 – 15 mg/d.
   - Medroxiprogesterona - liberación prolongada o VO del dia 5 al 26.
   - Desogestrel - de manera continua pero tiene altas tasas de amenorrea y dismenorrea.
   - Efecto sobre el crecimiento y desarrollo de leiomiomas ya que estos tiene concentración de receptores para progesterona muy superior al miometrio y su crecimiento sería por estímulo de Bcl-2.
4. DIU con levonogestrel:
   - (MIRENA) contiene 52 mg de levonogestrel que se libera en microdiosis diaria por 5 años.
   - Produce atrofia endometrial: hipomenorrea – amenorrea
   - Acné, mastalgias, naúseas.
5. Danazol:
   - Andrógeno sintético que inhibe liberación de FSH y LH por lo que suprime receptores endometriales de estrógeno – progesterona produciendo atrofia endometrial.
   - EA: Hirsutismo, + peso, acné y piel grasa.
6. Análagos de GnRH:
   - Suprime al eje y por ende inhibición de secreción de LH – FSH y esteroides sexuales.
   - Px ingresa a un estado de seudomenopausia.
   - Acetato de Leuprolida y triptorelina.
   - EA: Sofocos, sequedad vaginal, amenorreas, osteosporosis y perdida de libido.
7. AINEs:
   - (-) niveles de PDG y prostaciclinas (vasodilatadoras) generando menos sangrado por vasoconstricción.
   - Iniciar el 1º de menstruación y culminarlo x 5 d hasta que termine fase menstrual.
   - Se utilizan como terapia complementaria.
8. Antifibrinolíticos:
   - Acido tranexámico 1g c/6h x primeros 4 d del ciclo (bloqueo reversible del plasminógeno sin interferir en parámetros de coagulación) .
   - EA: Calambres y nauseas (+) posibilidad de TVP

Question 18

Tratamiento quirurgico

Answer 18

1. Resección endometrial:
   - Cuanto + cerca de la menopausia + éxito.
   - A + edad de edad menstrual > chances de recidiva y generación de adenomiosis.
   - Presencia de leiomiomas: fracaso.
   - Indicaciones:
   A. HUA con impacto severo en calidad de vida.
   B. Sin deseos de embarazos.
   C. No poseen anomalías anatohistologicas uterinas.
   D. Leiomiomas < 3 cm.
   E. + 40 años.
   F. Tamaño uterino < 11 cm.
   G. Enf sistémicas que incrementan riesgo anestesico.
2. Embolización arterial:
   - Pacientes con leiomiomas y la realiza un medico hemodinamista bajo anestesia con cateterización de la femoral (ocluye flujo sanguíneo y detiene crecimiento).
   - Indicaciones:
   A. Miomas sintomáticos < 10 cm no pediculados.
   B. Utero polimiomatosos.
   C. Miomas sintomáticos en px que no desean o contraindican para cx.
   D. Tto de leiomiomas que desean tener utero.
   - (+) tasa de abortos, anomalías de implantación placentaria y complicaciones obstétricas: contraindicado embarazo dentro del año.
   - EA: Fiebre, vómitos y dolor abdominal en 48h pos)

Question 19

Hemorragia uterina anormal aguda

Answer 19

Es una presentación abrupta con sangrado abundante, mayor que ciclos mentruales y en pocas horas produce descompensación hemodinámica.

1. Estabilizar la paciente.
2. Reposición de volumen y tratamiento de sostén.
3. Especuloscopia y tacto vaginal: Descartar lesiones traumáticas o neoplásicas del TGI más ecografía.
4. Internación y transfusión con hemoglobina menor a 7g%.
5. Si el sangrado no se detiene con tratamiento médico se debe recurrir a cirugía: Histeroscopia