Endometriosis

Question 1

Definición

Answer 1

Patología benigna donde existe tejido endometrial fuera del útero (Glándulas y estroma)

Question 2

Características

Answer 2

1. Benigna
2. Progresiva
3. De origen – evolución incierta
4. Progresiva
5. Recidiva y persistencia
6. A veces incapacitante

Question 3

Factores de riesgo

Answer 3

1. Nuliparas
2. Oligomenorreicas
3. Menarca temprana
4. Menopausia tardía
5. Ausencia de tto de regulación hormonal

Question 4

Riesgos disminuidos

Answer 4

1. Multíparas
2. Lactancia prolongada
3. Menarca tardia
4. Paridad temprana
5. Uso de ACO

Question 5

Sitios de localización (por frecuencia)

Answer 5

1. Ovarios
2. Fondo de saco
3. Cara posterior del ligamento ancho
4. Fosa ovárica
5. Ligamento uterosacro
6. Utero
7. Trompas
8. Colon sigmoide
9. Apéndica
10. Ligamento redondo
11. PUEDE LOCALZARSE EN CICATRICES DEL ABDOMEN POS – CESÁREAS O HISTERECTOMÍAS

Question 6

Etiopatogenia

Answer 6

1. Factor hormonal es importante ya que es una patología que afecta a mujeres fértiles – edad reproductiva.
   - Poco frecuente luego de la menopausia
   - No se desarrolla antes de la menarca
   - Ablación ovárica provoca regresión
   - Mejora durante embarazo
   - Rara en mujeres amenorreicas
   - Asociada a otras patologías dependientes de estrógenos (miomas)
   - Síntomas varían con el ciclo menstrual
2. Endometriosis ovárica, peritoneal y abd inferior - metaplasia de tejidos o por injerto de partículas endometriales provenientes de menstruación retrógada o de endometriosis tubárica
3. Existe también una alteración inmunológica - respuesta LT deficitaria + concentraciones de complementos reducidas (inmersamente proporcional al grado de infección)
4. En la endometriosis leve el liquido peritoneal (+) por + permeabilidad por la irritación, pero en las formas severas está (-) por los bloqueos que generan las masa endometriosicas
5. (+) actividad macrófagos en peritoneo INFERTILIDAD Fagocita esperamotozoides y + concentración de PDG
6. Px con ax de 1º grado de endometriosis + probabilidad y propensas a cuadros severos

Question 7

Fisiopatología

Answer 7

1. Celulas endometriales que llegan por menstruación retrógrada se adhieren al peritoneo e invaden estructuras vecinas.
2. Hemorragias de implantes peritoneales provocan depósitos de Fe (+ flujo sanguíneo – inflamación)
3. Factor inflamatorio relación con la infertilidad
   • Toxicidad sobre gametos y embrión
   • Compromiso función fimbrial
   • Endometrio resistente a acción de la progesterona (déficit de implantación)

Question 8

Anatomia patológica

Answer 8

4 elementos constituyen UNIDAD ELEMENTAL ENDOMETRIÓSICA

1. Glandulas endometriales
2. Estroma endometrial
3. Hemorragias recientes – antiguas
4. Depósitos hemosiderínicos

Question 9

Endometriosis peritoneal

Answer 9

Se clasifica según su aspecto laparoscópico en:

1. Lesiones Rojas:
   - Lesiones tempranas que corresponden a lesiones superficiales
   - Estroma y muchas glándulas proliferativas
   - Nº moderado de mitosis
   - Vascularización capilar abundante
   - Expresa receptores de E y P
   - Actividad proliferativa detectada con Ki-67
   - Factores de crecimiento endotelial en liq peritoneal ya que la neovascularización es fundamental
   - Si tiene cambios secretores se denomina E. inicial, activa o funcionante
2. Lesiones Negras:
   - Lesiones intermedias
   - Cicatrización periférica que bloquea implante
   - Glándulas aisladas dilatadas y escaso estroma sin proliferación celular
   - (-) vascularización y vasos + engrosados
   - Lesión + profunda y se favorece la inflamación, la hemorragia y depósitos de hemosiderina (es fagocitada por MAC y lleva a fibrosis)
   - Expresa receptores de P (inactivos y no responden al estímulo hormonal).

Question 9

Endometriosis peritoneal

Answer 9

Se clasifica según su aspecto laparoscópico en:

1. Lesiones Rojas:
   - Lesiones tempranas que corresponden a lesiones superficiales
   - Estroma y muchas glándulas proliferativas
   - Nº moderado de mitosis
   - Vascularización capilar abundante
   - Expresa receptores de E y P
   - Actividad proliferativa detectada con Ki-67
   - Factores de crecimiento endotelial en liq peritoneal ya que la neovascularización es fundamental
   - Si tiene cambios secretores se denomina E. inicial, activa o funcionante
2. Lesiones Negras:
   - Lesiones intermedias
   - Cicatrización periférica que bloquea implante
   - Glándulas aisladas dilatadas y escaso estroma sin proliferación celular
   - (-) vascularización y vasos + engrosados
   - Lesión + profunda y se favorece la inflamación, la hemorragia y depósitos de hemosiderina (es fagocitada por MAC y lleva a fibrosis)
   - Expresa receptores de P (inactivos y no responden al estímulo hormonal).
3. Lesiones Blancas:
   - Predominio fibrosis
   - Focos avasculares
   - Glándulas aisladas con revestimiento en reposo con coloración amarilla por depósitos de hemosiderofagos en tejido fibroso cicatrizal
   - ENDOMETRIOSIS LATENTE O INACTIVA

Question 10

Endometriosis ovárica

Answer 10

Puede presentar 2 tipos de lesiones

1. FOCOS SUPERFICIALES: Similar a la endometriosis peritoneal
2. ENDOMETRIOMAS (QUISTES ACHOCOLATADOS) su formación se explica por:
   - Invaginación cortical de quistes endometrósicos
   - Metaplasia endometroide
   - Colonización de la endometriosis

Question 11

Examen físico

Answer 11

• Casos leves o endometriosicas ováricas pueden no tener hallazgos físicos.
• TACTO VAGINAL
  
  • (+) sensibilidad en fondo de saco posterior
  • Induración, engrosamiento y dolor en lig uterosacros
  • Retroversión uterina
  • Dolor a la lateralización del cuello
  • Palpación de masas anexiales
  • Fijación de anexos
• ESPECULOSCOPÍA: Lesiones pigmentadas amarronadas en el exocervix

Question 12

Clínica

Answer 12

1. Asintomáticas (20%) y se diagnostica:
   - Estudios de fertilidad
   - Ecografías
   - Cx por otra patología
2. Dismenorrea (Estado hiperalgésico por procesamiento (+) del dolor a través de ME y cerebro)
3. Dolor lumbar intenso en la menstruación
4. Dolor pelviano crónico
5. Dispareunia profunda - perdida de la libido / vaginismo
6. HUA: cuando se asocia a adenomiosis
7. Fatiga previo y durante ciclos menstruales
8. Dolor a la defecación, tenesmo rectal, cólicos intestinales y proctorragia
9. Diarrea perimenstrual y/o constipación
10. Molestias abdominales generalizadas
11. Dolor aguda durante fase periovulatoria – menstrual
12. Urgencia miccional – disuria
13. Hemoptisis
14. Infertilidad - adherencias, retracciones, fibrosis y secreción de PDG, citocinas y factores de crecimiento
15. Hipertemia: reabsorción de sangra extravasada
16. Nauseas, vomitos - irritación peritoneal

Question 13

Diagnóstico

Answer 13

• Pasan 7 – 8 años entre el 1º síntoma y el dx de la patología.
• Confimación - Visualización directa + anatomopatología.

1. ECO TV:
   - 1º estudio que se suele hacer y dx la endometriosis ovárica (indica nº y tamaño de quistes).
   - Confirma retroversión uterina.
   - Predice adherencia de anexos en el fondo de saco de Douglas.
   - Si no se determina la presencia de endometriomas hay signos ecográficos indirectos que podrían sugerir endometriosis pelviana:
   
   • (+) ecogenicidad de la pelvis
   • Líneas ecolúcidas retrouterinas
   • Miometrio heterogéneo
   • (+) pulsatilidad de arterias pelvianas y signos de congestión
2. ECO transrectal:
   - Evaluación de endometriosis profunda.
   - Informa profundidad de la lesión y medida de los nódulos y relación con margen anal.
   - Lig uterosacros engrosados e irregulares.
3. RM:
   - Determinar extensión y posibles localizaciones de la enfermedad.
   - Endometriomas - hipointensos en forma difusa o que decanta
4. CA 125:
   - Glucoproteína antigénica de alto peso molecular y se encuentra en tejidos derivados del epitelio celómico.
   - Dx y seguimiento de carcinoma epitelia de ovario (Normal < 35 U/ml) y se sospecha de patología maligna cuando supera los 70 U/ml
   - Puede estar (+) en premenopausicas y en EPI, Embarazo, miomatosis, ovulación, hepatitis, pancreatitis, ascitis
5. Laparotomia laparoscopia:
   - Px con dolor pelviano de + 6m de evolución + dismenorrea y/o dispareunia profunda y refractaria a AINES, ACO, y progestágenos con imágenes sospechosas de endometriosis o sin.
   - Dx confirmatorio ES POR HISTOLOGÍA (luego de la visualización directa)

Question 14

Evolución

Answer 14

1. Tendencia a cronicidad y carácter recidivante.
2. Lesión endometriosica puede evolucionar:
   - Conriguidad
   - Diseminación de partículas endometriósicas por liquido peritoneal
   - Vehiculización intravascular
3. Desarrollo lento:
   - Endometrioma que se adhiere al peritoneo de la fosa ovárica y afectación de lig uteroovarico y distorsiona recorrido de la trompa
   - Luego (+) tamaño contacta con endometiroma contralateral formando una sola masa y se adhiere al recto y región retrocervical (zona de ligamentos uterosacros

Question 14

Complicaciones

Answer 14

Oclusión intestinal

1. Estenosis por compresión extrínseca
2. Nodulo rectovaginal
3. Adherencias en órganos vecinos
4. HEMOPERITONEO POR ROTURA DEL ENDOMETRIOMA

Question 15

Evolución

Answer 15

1. Tendencia a cronicidad y carácter recidivante.
2. Lesión endometriosica puede evolucionar:
   - Contiguidad
   - Diseminación de partículas endometriósicas por liquido peritoneal
   - Vehiculización intravascular
3. Desarrollo lento:
   - Endometrioma que se adhiere al peritoneo de la fosa ovárica y afectación de lig uteroovarico y distorsiona recorrido de la trompa
   - Luego (+) tamaño contacta con endometiroma contralateral formando una sola masa y se adhiere al recto y región retrocervical (zona de ligamentos uterosacros

Question 17

Manejo de la recidiva

Answer 17

40 – 50% a los 5 años aunque es difícil distinguir entre recidiva y persistencia.

1. Recidiva:
   Aparición de la enf luego de remisión completa x lo menos 1 año
   A. Px asintomática o (-) significativa del dolor
   B. ECOTV posoperatoria normal
   C. Ca125 a 35 U/l con (-) marcada luego de Cx
2. Persistencia:
   Aquella que se presenta en el posoperatoria mediato, tardío o transcurso de 1 año

Question 18

Tratamiento médico

Answer 18

Implantes endometriosicos responde a E (promueven crecimiento de lesiones) y P (produecen decidualización y atrofia)

1. AINEs:
   - Inhibir síntesis de PDG (-) dolor pelviano y dismenorrea
2. ACO combinados:
   - 1º línea para el dolor asociado a endometriosis pero no están indicados como tratamiento.
   - Buen control de los síntomas y posibilidad de utilizarlos por tiempo prolongado.
   - EE o Valerato de estradiol + progestágeno (levonorgestrel, ciproterona, gestodeno, drosperinona y dienogest) Este ultimo fue desarrollado para el tto de la endometriosis.
   - EE + dienogest (administración continua) posterior al tto de citorreducción completa muestra en la práctica alta tasa de amenorrea y alivio de síntomas
3. Progestágeno:
   - Genera ambiente hormonal aciclico hipoestrogénico por supresión de gonadotrofinas inhibiendo ovulación y produciendo decidualización y atrofia de lesiones endometriales.
   - Dienogest 2 mg: inhibe selectivamente receptores de progesterona provocando un ambiente de bajo nivel estrogénico y alta actividad progestacional transformando el tejido endometrial ectópico en decidua y posterior atrofia de lesiones.
   - Ac de norestisterona - 10 mg/d (5 mg c/12h)
   - Gestrinona 2.5 a 5 mg 2 x semana - acción antigonadotrófica (inhibe pico LH).
4. SIU:
   - Util en tto de adenomiosis porque también trata la HUA.
5. Agonistas GnRH:
   - Produce supresión del eje con la subsiguiente inhibición de la secreción de LH, FSH y esteroides sexuales (E – P).
   - Acetato de Leuprolide . triptorelina – goserelina y nafarelina)
   Intranasal 800 – 900 ng/d (3 veces x d)
   Subcutanea 400 ng (2 veces x d)
   - IM 1 aplicación mensual (RA: síndromes menopausicos).
   - Su uso es limitado por alto costo y por no poder usarse en periódos mayores a 4 – 6 meses por efectos secundarios y para evitar estos se puede aplicar terapia sustitutiva con estrógenos o progestágeno (proteger densidad mineral ósea).
6. Danazol:
   - Derivado esteroide sintético 17-a etiniltestosterona sin actividad estrogénica ni progestacional solo débil acción androgénica que provoca amenorrea y atrofia endometrial.
   - Inhibe respuesta hipofisiaria a GnRH (-) liberación de gonadotrofinas.
   - 200 – 800 mg diarios x 3 a 6 sem (9 meses) la menstruación aparece luego de 60 – 90 d suspendida su toma.
   - Efectos adversos - HIPERNADROGENISMO.
   - CONTRAINDICACIONES:
   A. Insuficiencia hepática – renal o cardíaca
   B. Durante lactancia
   C. HUA sin dx
7. Inhibidores de la aromatasa:
   - Esta enzima estaría presente en implantes endometriósicos por lo que indicaría síntesis local de E que podría favorecer la progresión aún durante tto con GnRH ya que estos solo inhiben producción de estrógenos por el ovario.
   - Anastrozol 1 mg/d – Letrozol 2.5 mg/d inhiben producción ovárica a nivel cerebral, ovárica y tejido adiposo.
   - EA: Mialgias, artralgias, perdida de masa ósea y (+) FSH (quistes foliculares) por lo que no se recomiendan en mujeres en edad fértil salvo que se combinen con analagos de GnRH o ACO

Question 19

Tratamiento quirurgico

Answer 19

• Exeresis máxima del tejido enfermo + restitución de la movilidad uterina, vagina y rectal se asocia a mejores resultados posteriores confort, recidiva y tasa de fertilidad mejores.
• Se recomienda realizarla en la fase proliferativa así no se confunde un CUERPO AMARILLO HEMORRÁGICO con un endometrioma y por el riesgo de embarazo en la segunda fase del ciclo (NO REALIZARSE EN FASE MENSTRUAL POR LA CONGESTIÓN PELVIANA).
• No genera beneficio en px con dolor pelviano MINIMO

CX DE CITORREDUCCIÓN laparoscópica

1. Conservador mantenimiento de 1 o ambos ovarios
2. Radical: Ofoferectomía bilateral o Anexohisterectomía
3. Cirugia del nodulo rectovaginal - resección anterior del recto o Shaving

Seguimiento:
Cada 6 meses: clínica y respuesta al tto 
A.	Control ginecológico 
B.	Ecografía TV 
C.	Dosaje de Ca125