Migraine Et Algies De La Face Flashcards
Critères diagnostiques d’une migraine sans aura ? (ICHD-3)
A : ≥ 5 crises répondant aux critères B à D
B : Crises de céphalées durant 4-72h (sans ttt)
C : Céphalées ayant ≥ 2 caractéristiques suivantes :
- Topographie unilatérale
- Type pulsatile
- Intensité modérée ou sévère
- Aggravée par ou entraînant l’évitement des efforts physiques de routine
D : Durant la céphalée, ≥ 1 signe suivant :
- Nausées et/ou vomissement
- Photophobie et phonophobie
E : N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3
Critères diagnostiques d’une migraine avec aura typique ?
A : ≥ 2 crises repondant aux critères B et C
B : Aura comprenant des troubles visuels, sensitif, de la parole, du langage, entièrement réversibles MAIS SANS symptome moteur, basilaire ou rétinien
C : ≥ 2 critères suivants :
- ≥ 1 symptome de l’aura se dvp progressivement en ≥ 5min et/ou les différents symptomes de l’aura surviennent successivement
- Chaque symptome de l’aura dure 5-60 min
- ≥ 1 symptome unilatéral
- L’aura est accompagnée ou suivie dans les 60min de céphalée
D : N’est pas mieux expliqée par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un AIT a été exclu
Physiopathologie de la migraine ?
C’est une hyperactivation du nerf trijumeau entraînant une vasodilatation des vaisseaux méningés (par le biais de la sérotonine) responsable des céphalées
Epidémiologie de la migraine ?
Prévalence : 10%
SR : 3f/1h
Age moyen : 10-40 ans
Prédisposition génétique : ATCD familiaux 70%
Quelles sont les principales auras migraineuses ? (5)
Auras ophtalmiques (la plus fréquente = 99% des auras et 90% isolée) : x Scotome scintillant : ligne brisée scintillante d'extension progressive envahissant l'hémi-champ visuel x Hémianopsie latérale homonyme, parfois précédée de tâches colorées/lumineuses dans le même hémichamp x Autres : Phosphènes, scotome, vision kaléidoscopique, métamorphopsie, hallucinations visuelles
Aura sensitive (30%) :
x Paresthésies indolores débutant aux doigts d’une main ou au pourtour des lèvres, puis s’étendant progressivement jusqu’au coude et/ou l’hémiface du même côté, plus rarement à l’ensemble de l’hémicorps ("marche migraineuse").
x Troubles sensitifs négatifs (moins fréquents) : Hypoesthésie au tact, à la douleur ± Perturbation du sens positionnel, faisant suite aux paresthésies ou isolés.
Aura aphasique (20 %) :
x Manque du mot, Dysarthrie, Aphasie totale.
x Démarrent après les troubles visuels ou sensitifs.
Aura du tronc cérébral (10 %) :
x Troubles visuels bilatéraux (voire Cécité corticale !)
x Troubles sensitifs bilatéraux (des 2 hémicorps)
x Vertiges, hypoacousie, ataxie, diplopie et/ou somnolence
x Nécessité des explorations !!
Aura motrice (6 %) :
x Migraine “hémiplégique” :
- Sporadique ou familiale
- Faiblesse sur un ou deux hémicorps, d’installation progressive (en marche migraineuse)
- Toujours associée aux symptômes de l’aura visuelle
x Nécessite des explorations !!
Caractéristiques d’une aura motrice ? (3)
- Extrêmement rare
- Transmission AD
- ELIMINER UN AVC !!!!
Particularités de la migraine chez l’enfant ? (4)
x Crises plus courtes (4-48h)
x Localisation bilatérale plus fréquente
x Troubles digestifs souvent au 1er plan
x Pâleur inaugurale
Diagnostic différentiel d’une migraine ? (3)
- Céphalées de tension
- Algie vasculaire de la face
- Névralgie faciale
Caractéristiques d’une céphalée de tension ?
Types (2)
Durée (1)
Caractéristiques (4)
Signes négatifs (2)
Types :
- Musculaires : occipitales
- Psychogènes : frontales
Durée : quelques minutes à quelques jours
Caractéristiques :
- Bilatérale en barre
- Non-pulsatiles
- Légères à modérées
- Non aggravées par les activités physiques quotidiennes
Absences des signes suivants :
- Nausées ou vomissements
- Photophobies et phonophobie
Complications d’une migraine ? (4)
- Céphalées quotidiennes chroniques par abus médicamenteux
- Etat de mal migraineux
- Syndrome dépressif
- Infarctus migraineux (discuté !!)
Céphalées quotidiennes chroniques par abus médicamenteux ?
Définition
Traitement
Définition :
x Céphalées pendant ≥ 15j/mois pendant > 3 mois et avec prise de :
- Prise d’antalgiques palier I > 15 j/mois
- Triptans : > 10 j/mois
- Opiacés > 10 j/mois
Traitement :
x La seule solution est le sevrage total en traitement de crise, soit en ambulatoire, soit en hospitalisation.
x Amitriptyline ou Topiramate pour faciliter le sevrage.
x À l’issue d’une période de sevrage, le patient peut reprendre un traitement de crise par triptan (en limitant les prises) et/ou AINS
x La prévention des céphalées par abus médicamenteux consiste en la prescription d’un traitement de fond chez les migraineux ayant des crises fréquentes.
Traitement de crise migraineuse ?
Eviction des facteurs favorisants :
x Arrêt du tabac
x Règles hygiéno-diététiques
Mesures non-médicamenteuses :
x Repos, obscurité, relaxation
x AINS d’emblée (AMM : Kétoprofène et Ibuprofène, les autres AINS sont efficaces mais sans AMM), le plus tôt possible, à la bonne dose
x ± anti-émétique
Si échec à H2 :
x Triptans
- Posologie : 1 unité en début de crise, à renouveler en cas de récurrence (maximum 2 unités/j).
- Prise au moment des crises.
- On demande au patient de ne pas dépasser 8 jours de prise par mois
x Triptans d’emblée si :
- Lors des 3 premières crises traitées, le patient doit prendre chaque fois l’AINS puis le triptan
- Contre-indication aux AINS
- Crises sévère (± AINS)
x Si échec au bout de 3 crises –> changement de triptan
Cas particulier de la migraine avec aura :
x Lorsque l’aura commence :
- Aspirine (1,5-2g)
- Ou AINS
x Lorsque la céphalée commence :
- Triptans (inefficace si pris avant la céphalées !)
x Aucun traitement n’a d’efficacité démontrée pour écourter l’aura !! Ces médicaments ne sont utiles que contre la céphalées !
Migraine cataméniale :
x Œstradiol d’application cutanée
x Pendant 8j, à débuter la veille des règles
Si migraine rebelle aux traitement :
x Idem état de mal migraineux
Evaluation de l'efficacité : x Disparition de la crise en 2h ? x Reprise d'une activité normale 2h après la prise ? x Prise unique ? x Aucun effet indésirable ?
Contre-indications des triptans ? (5)
x ATCD cardiovasculaires (AVC ou IDM) x HTA sévère x Sd de Raynaud x Enfant x Age > 65 ans
Modalités du ttt de fond de la migraine ?
Indications (2)
Modalités (5)
Indications :
x ≥ 2 crises/mois
x Retentissement sur la vie quotidienne
Modalités :
x Augmentation très progressive afin d’éviter les effets secondaires.
x Evaluation à 2-3 mois par agenda de crises
x En cas d’efficacité : Pousuite à 6-18 mois
x En cas d’échec : Changement de classe
x Décroissance progressive après 6 mois d’efficacité
Molécule recommandées en 1ère intention :
x Bêta-bloquant non cardiosélectif : Propanolol, Metoprolol
Autres molécules pouvant être utilisées :
x Oxétorone (Antagonistes sérotoninergiques)
x Amitriptyline (pas d’AMM)
x Pizotifène, Méthysergide…
Des traitements de fond non médicamenteux :
x Relaxation, biofeedback, thérapie cognitive et comportementale de gestion du stress
x A essayer, surtout chez les patients anxieux, ayant tendance à l’abus d’antalgique ou à la dramatisation (retrait social)
Caractéristiques d’une névralgie trigéminale essentielle ?
Terrain (2)
Description (1)
Topographie (2)
Facteur déclenchant (3)
Terrain :
x Femme ++
x > 50 ans
Description :
x Douleur à type de décharge électrique brêve et très intense
- Pas salves sur 1-2 min, puis période réfractaires
- La fréquence des salves varie de 5-10/j aux formes subintrantes
Topographie : x A une branche : - V2 +++ (40%) - Parfois V3 (20%) - Rarement V1 (10%, ferait plutôt évoquer une cause secondaire) x Parfois deux branches
Facteur déclenchant :
x Zone gâchette = douleur déclenchée par la stimulation d’une zone précise (aile du nez, lèvre sup)
x Parole, mimique, rire, mastication…
x Période réfractaire : zone gâchette non-stimulable pdt qq minutes après une stimulation.
Examen normal +++
Caractéristiques d’une névralgie du trijumeau secondaire ?
Terrain (1)
Description (2)
Topographie (2)
Facteur déclenchant
Terrain :
x Age < 50 ans
Description :
x Fond douloureux permanent et paroxysme
x Douleur moins intense
Topographie
x Atteinte de V1 possible
x Atteinte des 3 branches possibles
Facteurs déclenchant : absence de zone gâchette
Examen neurologique anormal !!
Indication d’une imagerie cérébrale devant une névralgie de la face ? (3)
x Suspicion d’une névralgie du trijumeau secondaire
x Devant toute névralgie du IX
x Devant toute névralgie du nerf d’Arnold
Causes de névralgie trigéminale secondaire ?
Atteinte intra-axiale (4)
Angle pontocérébelleux (4)
Base du crâne (5)
Atteinte intra-axiale (tronc cérébral) : x SEP (A évoquer chez le sujet jeune +++) x Syringobulbie x Tumeur intra-axiale x Infarctus latéro-bulbaire
Angle pontocérébelleux : x Neurinome du VIII x Autres tumeurs (méningiome, cholestéatome, etc.) x Anévrisme de l’artère basilaire x Zona (ganglion trigéminal)
Base du crâne :
x Tumeur locale (extension d’un cancer du cavum, méningiome, notamment du sinus caverneux, etc.)
x Méningite carcinomateuse ou méningite infectieuse
x Fractures (base du crâne ou sinus, massif facial)
x Thrombose veineuse du sinus caverneux
x Microangiopathie du nerf V (diabète, Gougerot-Sjögren, sclérodermie, etc.)
Traitement de la névralgie trigéminale essentielle ?
Médical (2)
Chirurgical (3)
Ttt médical en 1ère intention :
x Carbamazépine ++ :
- Posologie à augmenter progressivement
- Prise 30min avant les repas
- Effets secondaires : somnolence, vertiges…
x Si intolérance : Oxcarbazépine ± Baclofène
Ttt chirurgical en cas d’échec :
x Thermocoagulation percutanée du ganglion de Gasser sous contrôle stéréotaxique :
- AG de courte durée
- Réveil en cours d’intervention pour repérage de la zone douloureuse
x Radiochirurgie
x Décompression chirurgicale du trijumeau
Caractéristiques d’une algie vasculaire de la face ?
Terrain (1)
Clinique (3)
Signes vasomoteurs associés (6)
Rythme des crises (3)
Terrain :
x Homme jeune, tabagique
Clinique :
x Crise de 15min à 3h
x Douleur péri-orbitaire à type d’arrachement, de broiement de l’oeil
x Unilatérale, toujours du même côté
Signes vasomoteurs associés : x Rhinorrhée, x Hyperhémie conjonctivale x Larmoiement x Sd de Claude-Bernard-Horner (peut persister entre les crises, avec l’œdème palpébral) x Erythème de la pommette x Hypersudation du front
Rythme des crises :
x 1-5 crises/j à heure fixe, pdt quelques semaines ou mois
x Favorisée par le printemps et l’automne
x Dans 10 % des cas : AVF chronique : les crises se répètent au long cours avec rémission < 1 mois ; il s’agit alors, maladie redoutable grevée d’une importante comorbidité psychiatrique : signes dépressifs (56 %), agoraphobie (33 %) et tendances suicidaires (25 %)
Ttt d’une algie vasculaire de la face ?
Traitement de la crise (2)
Traitement de fond (3)
Sevrage alcoolique ++ (Attention : Bien que le tabac soit statistiquement associé à l’AVF, la diminution de la consommation n’a aucun impact !)
Ttt de la crise :
x Sumatriptan SC (max : 2 injection/jour) fait disparaître la douleur en 3 minutes, sur ordonnance de médicament d’exception
x Oxygénothérapie haut débit 10L/min pendant 15-20 minutes (prescription spécialisée : neuro, ORL, algologue)
Ttt de fond (si crises pluri-quotidiennes 2-8x/j) :
x Inhibiteur calcique : Vérapamil PO (ECG ++)
x Carbonate de lithium; réservé aux formes chroniques.
x Corticothérapie PO : efficace mais expose au rebond des crises à l’arrêt et doit donc être évitée.
Autres possibilités :
x Injections sous-occipitales de corticoïdes (Cortivazol) visant le grand nerf occipital peuvent réduire rapidement la fréquence des crises, sans effet rebond.
x Dans les formes chroniques pharmaco-résistantes, la stimulation du grand nerf occipital (bilatérale) peut être proposée après prise en charge et avis d’une équipe spécialisée multidisciplinaire
Indications des imageries devant une migraine ?
Migraine sans aura
Migraine avec aura
Migraine sans aura : x TDM cérébral non-injecté indiqué si : - Modification notable des céphalées - Anomalie à l'examen clinique - Début après 50 ans x Quel que soit le résultat du TDM --> IRM injectée + Angio-IRM artério-veineuse
Migraine avec aura : xIRM cérébrale recommandée si : - Aura basilaire - Aura hémiplégique - Aura atypique à début brutal, > 1 h, survenant toujours du même côté, et/ou sans symptômes visuels, ou en cas d’anomalie à l’examen clinique
Etat de mal migraineux ?
Définition
Traitement
Définition :
x Crise ou plusieurs crises successives sans rémission persistant ≥ 72h
x Avec retentissement important sur l’état général
x (Souvent favorisé par un abus médicamenteux)
Traitement :
x Sumatriptan SC (si le patient n’a pas déjà pris 2 doses de triptan en 24 heures)
x Puis en cas d’échec :
- Hospitalisation pour réhydratation
- Perfusion d’AINS et de Métoclopramide puis si échec d’Amitriptyline).
x En cas de drapeaux rouges ou de crise rebelle, une céphalée secondaire doit être suspectée et une cause recherchée
Médicaments de la migraine ?
Ceux efficaces
Ceux non recommandés
Médicaments avec efficacité démontrée dans le soulagement de la céphalée migraineuse :
x Traitements non spécifiques : Paracétamol, Aspirine, AINS
x Traitements spécifiques :
- Agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/1D : Dérivés de l’ergot de seigle et Triptans
Médicaments non recommandés :
x Antalgiques combinés à de la caféine ne sont pas recommandés (abus et risque d’addiction)
x Tous les Opioïdes (tramadol, morphine…) :
- Augmentent souvent les nausées et peuvent induire un abus médicamenteux.
- A réserver aux patients ayant des contre-indications absolues aux AINS et aux triptans
