AVC Flashcards

Question

Causes microangiopathiques d'AVC ? Infarctus lacunaires Autres causes

Answer 1

``` Infarctus dits « lacunaires » : x ± 20 % de l’ensemble des AVC x Petit infarctus profond < 15 mm de diamètre x Liés à l’occlusion d’une artériole profonde sur lipohyalinose (= artériopathie focale) x Principale FdR de lipohyalinose = HTA. x Localisation préférentielle : - Noyaux gris centraux - Capsule interne - Pied de la protubérance ``` Autres causes rares de microangiopathie : x Maladies génétiques (ex : CADASIL) x Artérite primitive du SNC ou secondaire - Touchant les petites artères distales - Le diagnostic est évoqué devant l’association à des sténoses artérielles multiples et diffuses

Answer 2

Généralités : x Environ 20 % des infarctus cérébraux. x Conséquence d’une atteinte morphologique ou fonctionnelle du myocarde. x La FA est de très loin la plus fréquente des cardiopathies emboligènes (50 % des cas) x Le mécanisme cardioembolique est systématiquement évoqué devant des infarctus cérébraux simultanés ou distincts survenant dans des territoires artériels différents. ``` Cardiopathies à risque embolique élevé (> 5%/an) : x Prothèse valvulaire mécanique x Rétrécissement mitral avec FA x FA avec FdR associé x Thrombus dans l'OG ou le VG x Maladie de l’atrium x IDM récent (< 4 semaines) x Akinésie segmentaire étendue du VG x Cardiomyopathie dilatée x Endocardite infectieuse x Myxome de l’atrium ``` ``` Cardiopathies à risque embolique modéré/mal déterminé : x Rétrécissement mitral sans FA x Rétrécissement aortique calcifié x Calcifications annulaires mitrales x Bioprothèse valvulaire x Foramen ovale perméable x Anévrisme du septum interauriculaire x Endocardite non bactérienne ```

Answer 3

``` x États prothrombotiques : - Hémopathie (maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle…) ; - CIVD - SAPL x Maladies métaboliques rares : - Drépanocytose - Maladie de Fabry - Mitochondriopathies ```

Answer 4

HTA chronique : x 50 % des hémorragies intra-parenchymateuses x Rupture des artérioles perforantes, due à l’HTA chronique x Hémorragie typiquement profonde (fréquence décroissante) : - Capsulo- thalamique - Capsulo-lenticulaire - Cérébelleuse. Rupture d’une malformation vasculaire : x 5 à 10 % des hémorragies intraparenchymateuses, MAIS ≥ 33% chez le sujet jeune x Il peut s’agir de : - Malformation artérioveineuse ; - Cavernome (malformation cryptique, c’est-à-dire non visible à l’angiographie) : il peut être isolé ou multiple (cavernomatose) Trouble de l’hémostase : x Origine congénitale ou acquise x Mais 10% des hémorragies intraparenchymateuses sont liées aux AVK Tumeurs cérébrales : x 5 à 10 % des hémorragies intraparenchymateuses x Tumeurs malignes ++ x L’hémorragie est souvent révélatrice de la tumeur Autres causes (nombreuses) : x Angiopathie amyloïde : - AVC hémorragiques généralement multiples - Hémorragies intraparenchymateuses lobaires récidivantes + déficit cognitif - Cause fréquente chez le sujet âgé x Thrombose veineuse cérébrale x Endocardite infectieuse (rupture d’anévrisme mycotique). x Artérites cérébrales. x Méningo-encéphalite herpétique

Answer 5

Hémorragie sous AVK : x Administration en urgence de PPSB x + vitamine K adaptée au poids du patient Hémorragie sous AOD : x Administration en urgence de PPSB ou Feiba® Hémorragie sous antiagrégant plaquettaire : x Absence de démonstration du bénéfice de la transfusion de plaquettes.

Answer 6

Œdème cérébral : x Risque d’engagement et d’aggravation des lésions ischémiques x Lutte contre l’hypercapnie x ± Mannitol (mais PAS de corticoïdes car effet délétère et absence d’efficacité car œdème cytotoxique) x Craniectomie de décompression en cas d’infarctus cérébral étendu dit « malin », réservée aux : - Patients < 60 ans - avec NIHSS > 16 - et Troubles de la vigilance Crises épileptiques : x Pas de traitement préventif x Eventuellement après une 1ère crise Prise en charge neurochirurgicale indiquée si : x Infarctus cérébral malin du sujet jeune (craniectomie décompressive) x Compression du tronc cérébral ou du IVe ventricule et risque d’engagement des amygdales cérébelleuses ou hydrocéphalie aiguë.

Answer 7

==> En cas d'athérosclérose : x Prise en charge des FdRCV : x Traitement antiagrégant plaquettaire : - Réduction du risque de récidive d’infarctus cérébral de 20 % environ : - 3 traitements ont fait la preuve de leur efficacité (en monothérapie uniquement) : Aspirine (50-300 mg/j), Clopidogrel (75 mg/j), Association dipyridamole-aspirine (400 mg–50 mg/j) x Prise en charge chirurgicale des sténoses carotidiennes symptomatiques serrées : - Indication formelle si : sténoses > 70 % symptomatique à l’origine de l’artère carotide interne - Indication discutée pour les sténoses entre 50-70 % - PAS indiquée en cas d’infarctus cérébral sévère ! - Endartériectomie = technique de référence (Ø angioplastie) - Une intervention dans les 15 jours suivant l’infarctus cérébral est souhaitée - Le bénéfice diminue au fur à mesure qu’on s’éloigne de l’événement initial ==> En cas de petits AVC lacunaires : x Traitement des FdR : HTA ++ x Médicament antiplaquettaire ==> En cas de cardiopathies emboligènes : x FA : Prevention idem FA x Cardiopathies à risque embolique modéré ou mal déterminé : un anti-agrégant plaquettaire est recommandé (le risque des anticoagulants dépasse habituellement le bénéfice attendu) ==> Après dissection artérielle extracrânienne : x AVK ou Aspirine peuvent être prescrits. x Le choix du traitement dépend de la taille de l’infarctus cérébral et du degré de sténose. x Traitement interrompu après cicatrisation de l’artère (3 à 6 mois). ==> Infarctus cérébral sans cause identifiée : x Antiplaquettaire au long cours recommandé

Answer 8

Elle repose avant tout sur le traitement de l’étiologie : x Traitement de l’HTA x Traitement endovasculaire ou chirurgical d’une malformation vasculaire x Correction d’un trouble de la coagulation

Answer 9

M3 M6 Puis 1x/an

Answer 10

Céphalées : x témoignent de l’HTIC x Intenses ou modérées, permanentes ou intermittentes, diffuses ou focalisées x Associées à un œdème papillaire ; x Parfois associées à des troubles de la conscience ; Les crises épileptiques : x Partielles ou généralisées x Hémicorporelles à bascule, rares, mais évocatrices Les déficits neurologiques focaux : x Inconstants et variables selon la localisation de la thrombose veineuse cérébrale

Answer 11

IRM avec angio-IRM veineuse : x Sinus thrombosé : - HyperT1, HyperT2 et HypoT2* à la phase d’état - Absence de flux dans le sinus occlus en angio-RM veineuse - Signe du delta après injection : Prise de contraste de la paroi du sinus thrombosé x Retentissement sur le parenchyme cérébral : - Œdème vasogénique - Infarctus veineux - Remaniement hémorragique x Retentissement ventriculaire : - Hydrocéphalie - Orientation étiologique

Answer 12

Causes/facteurs généraux : x Période post-opératoire x Grossesse et surtout post-partum (méfiance devant toute céphalée dans ce contexte) x Contraception orale x Affections hématologiques x Troubles de l’hémostase congénitaux ou acquis (anticoagulant circulant, CIVD, cryoglobulinémie) x Infections (septicémies, endocardite) x Cancers et chimiothérapie x Maladies inflammatoires (Behçet notamment) x Causes diverses (déshydratation sévère, cirrhose, syndrome néphrotique, etc.) Causes/facteurs locaux infectieux : x Infection de voisinage (otite, mastoïdite, sinusite, infection buccodentaire) x Infection intracrânienne (abcès, empyème sous-dural, méningite) Causes/facteurs locaux non-infectieux : x Traumatisme crânien (ouvert ou fermé, avec ou sans fracture) x Intervention neurochirurgicale x Malformation vasculaire (fistule dure-mérienne) x Hypotension intracrânienne x Cathétérisme jugulaire

Answer 13

Anticoagulation : x Héparinothérapie commencée en urgence (même en cas d’infarctus hémorragique !) apportant une amélioration rapide de la symptomatologie x Relai par des AVK (minimum 6 mois, parfois plus si une cause persiste) Traitement étiologique (éradication d’un foyer infectieux, arrêt définitif de la contraception orale…) Traitement symptomatique : x Antiépileptique en cas de crise x Mannitol si signes d’HTIC

Answer 14

x Régions profondes des hémisphères (55% en territoire capsulothalamique) x Lobes cérébraux (30%) x Cervelet (10%) x Tronc cérébral (5%, préférentiellement le pont)

Answer 15

IRM avec angio-IRM +++ (quel que soit le type d’AVC)

Answer 16

``` x Glasgow < 9 x Age > 80 ans x Volume de l’hématome > 30 ml x Hématome de fosse postérieure x Inondation ventriculaire ```

Answer 17

x HIP superficiels (pôles temporal, frontal, et hémisphères cérébelleux) x Et suffisamment volumineux pour expliquer les troubles de la conscience x Chez des patients dont l’hémostase est normalisée Rq : l’intervention a pour but de sortir le patient d’une situation à risque vital, mais pas d’améliorer le pronostic fonctionnel !

Answer 18

==> Angiopathie amyloïde : x AVC hémorragiques superficiels ++ x Multiples et récidivants x Chez le sujet âgé ==> Maladie hypertensive (≠ HTA réactionnelle à l’AVC) : x Hématomes typiquement centro-hémisphériques (noyaux gris centraux, capsule interne) ou au pont x Tableau typique : Hémiplégie complète et proportionnelle survenue brutalement x L’IRM réalisée en dehors de la phase aiguë montre les lésions intraparenchymateuses habituellement associées à la maladie hypertensive (leucoaraïose)

Answer 19

En dehors du risque vital : NON ! La chirurgie pourra être faite en dehors de la phase aiguë !

Answer 20

1 : Pas d’incapacité, Symptômes minimes n'interférant pas avec les activités de la vie courante 2 : Incapacité légère, Restriction de certaines activités de la vie courante, mais patient autonome 3 : Incapacité modérée, Nécessité d'une aide partielle, mais capable de marcher sans assistance 4 : Incapacité modérément sévère, Marche impossible sans assistance, Restriction notable de l'autonomie mais sans nécessité d'une aide permanente 5 : Incapacité sévère, Grabataire, incontinent et nécessitant des soins de nursing constants 6 : Décès