Item 331 : Coma non traumatique Flashcards
A quoi correspond un coma d’un point de vue neurophysiologique ?
Défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance.
Différence entre :
- Obnubilation
- Etat stuporeux
- Coma
Obnubilation
x Réaction aux ordres complexes : le patient répond à un ordre oral et écrit, exécute les ordres
x Orientation temporospatiale normale
x Réactivité moins rapide et moins précise
Etat stuporeux :
x Réactivité à des stimuli extéroceptifs simples (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive)
x La réponse obtenue est un geste ou une parole
Coma :
x Seule la réaction aux stimulations nociceptives est obtenue
Devant un coma, quel est le 1er examen complémentaire à réaliser au lit du malade ?
Glycémie capillaire
Signification d’une abolition du réflexe cornéen ?
Unilatéral
Bilatéral
Abolition unilatérale du réflexe cornéen :
x Signe de localisation (atteinte de la voie efférente du VII ou de la voie afférente du V)
Abolition bilatérale du réflexe cornéen :
x Atteinte diencéphalo-mésencéphalique (nature lésionnelle, toxique ou métabolique)
Que faut-il évoquer devant un myosis aréactif ? (2)
x Coma métabolique ou toxique
x Coma de mauvais pronostic (souffrance de la partie basse du tronc cérébral)
Que faut-il évoquer devant une mydriase aréactive bilatérale ? (5)
x Mort cérébrale x Encéphalopathie post-anoxique x Hypothermie x Souffrance mésencéphalique x Certaines intoxications : - Anticholinergiques - Imipraminiques - Organophosphorés - Barbituriques
Position des globes oculaires ?
Patient regarde son hémicorps sain
Patient regarde son hémiplégie
Strabisme horizontal
Skew deviation
Patient regarde son hémicorps sain :
x Déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal ipsilatérale à la lésion
x Lésion hémisphérique
Patient regarde son hémiplégie :
x Déviation conjuguée des yeux controlatérale à la lésion
x Lésion protubérantielle
Strabisme horizontal :
x Atteinte d’un nerf oculomoteur (III, VI)
Skew deviation :
x Déviation oblique avec un œil vers le haut et un vers le bas)
x Lésion du tronc cérébral
Mouvement de révérence ?
x Successivement déplacement des yeux vers le bas suivi après une pause d’une réascension plus lente vers la position de départ
x Aussi appelé «Bobbing»
x Lésion protubérantielle (partie inférieure)
Étude de la fonction ventilatoire ?
Respiration périodique de Cheyne-Stokes Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée) Respiration apneustique Dyspnée de Kussmaul Respiration ataxique
Respiration périodique de Cheyne-Stokes :
x Mouvements respiratoires d’amplitude variable avec alternance régulière de périodes d’apnée et d’hyperpnée
x Souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure ou perturbations métaboliques générales
Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée) :
x Atteinte méso-diencéphalique ou mésencéphalique
x A distinguer de l’hyperventilation compensatrice d’une acidose métabolique ou d’une hypoxie (gaz du sang)
Respiration apneustique :
x Pauses en inspiration ou en expiration
x Souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic)
Dyspnée de Kussmaul :
x Alternance inspiration-pause en inspiration-expiration-pause en expiration
x Souffrance de la partie basse du tronc ou acidose métabolique (pronostic variable selon la cause)
Respiration ataxique :
x Irrégulière et anarchique
x Souffrance bulbaire avant l’arrêt cardiaque
Classification des comas ? (4)
Stade 1 :
x Coma vigil
x Réponses possibles (phrases ± compréhensibles) aux stimulations répétées verbales et sensorielles
x Mouvements de défense adaptés contre la douleur.
Stade 2 :
x Coma léger
x Réponse inadaptée aux stimulations nociceptives
x Pas de troubles neurovégétatifs
Stade 3 :
x Coma profond (coma carus)
x Mouvements de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse
x Troubles neurovégétatifs
Stade 4 :
x Coma dépassé
x Pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase
x Abolition des fonctions végétatives
Quel est l’autre moyen d’évaluer le réflexe oculocéphalogyre horizontal ? (2)
x En injectant 50 à 200 mL d’eau glacée dans le CAE (apres avoir vérifié l’intégrité des tympans)
x Chez le sujet conscient : Nystagmus à composante rapide, dirigé en sens inverse de la stimulation
Qu’évoquer devant un coma sans signe de localisation et avec syndrome méningé ? (2)
x Sans fièvre : hémorragie sous-arachnoïdienne
x Avec fièvre : méningite
Qu’évoquer devant un coma avec signe de localisation ? (9)
x AVC ischémique (avec effet de masse) x Thrombophlébite cérébrale (avec effet de masse et/ou épilepsie) x Hématome intracrânien x Contusion cérébrale x Tumeur cérébrale x Abcès cérébral x Encéphalite x Méningoencéphalite x Epilepsie
Qu’évoquer devant un coma sans signe de localisation, sans signe méningé et sans fièvre ? (6)
x Ischémie ou anoxie cérébrale diffuse x Epilepsie x Hydrocéphalie/ HTIC x Causes métaboliques x Intoxications (médicament, drogues, CO éthylène glycol etc..) x Causes endocriniennes
Causes endocriniennes de coma ? (3)
x Panhypopituitarisme
x Insuffisance surrénalienne
x Dysthyroidie
Causes métaboliques de coma ? (10)
x Hypoglycémie x Hypoxie x Hypercapnie x Dysnatrémie x Dyscalcémie x Insuffisance rénale x Insuffisance hépatocellulaire x Carrence en vitamine B1 x Hyper/hypothermie x Encéhalopathie liée au sepsis
Quel est l’élément pronostic le plus important dans un coma ?
La cause !!
Facteurs pronostiques d’un coma post-anoxique ?
Facteurs de mauvais pronostique (2)
Facteurs de bon pronostique (2)
Facteurs de mauvais pronostique :
x Etat de mal épileptique myoclonique (EME-Myoclonique, confirmé à EEG) ou abolition bilatérale des potentiels évoqués somesthésiques (PES) après J1
x Abolition des réflexes pupillaires ou cornéens, Glasgow moteur <3 après J3
==> (Si tous présents : VPN = 100% mais remis en question en cas d’hypothermie thérapeutique et faible VPP)
Facteurs de bon pronostique :
x Réactivité de l’EEG
x Préservation des potentiels évoqués cognitifs
En quoi consiste une épreuve d’hypercapnie ?
x On laisse le sujet en ventilation libre avec un fort débit d’O2 dans la sonde d’intubation de façon qu’il reste oxygéné
x On vérifie la capnie au bout de 10 minutes en l’absence de ventilation spontanée
x Abolition de la ventilation spontanée si la ventilation ne reprend pas malgré une PaCO2 ≥ 50 mmHg
La maladie d’Alzheimer et la SEP sont-elles des CI de don d’organe ?
OUI !! Toute maladie de système et neurologique d’étiologie indéterminée !
Réflexe du tronc cérébral dans l’ordre de disparition ? (8)
- cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
- fronto-orbiculaire hormolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
- oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
- photomoteur : contraction pupillaire par stimulation lumineuse
- cornéen: fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
- massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
- oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
- oculo-cardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
Quels sont les 2 réflexes du tronc cérébral aberrants ?
x Palmo-mentonnier : contraction de la houpe du menton par stimulation de l’éminence thénar homolatéral
x Cornéo-mandibulaire : mouvement de diduction de la mandibule après stimulation de la cornée
Score de Liège ?
Fronto-orbiculaire : 5 pts Oculo-céphalique vertical : 4 pts Photo-moteur : 3 pts Occulo-céphalique horizontal : 2 pts Oculo-cardiaque : 1 pt Aucun : 0 pt
Signes en faveur d’une profondeur de coma protubérantielle ? (5)
x Aréactivité x Myosis serré areactif x Asynergie verticale du regard, bobbing x Majorité des réflexe du tronc abolis x Respiration anarchique
Signes en faveur d’une profondeur de coma mésencéphalique ? (5)
x Décérébration x Mydriase aréactive x Asynergie horizontale, Nystagmus retractrius x ROH (+), ROV (-), RFO (-) x Hyperventilation
Signes en faveur d’une profondeur de coma diencéphalique ? (5)
x Réaction d’éveil, clignement à la menace, décortication x Myosis, RPM (+) x Errance oculaire conjuguée horizontale x ROH (+), ROV (+), RFO (+) x Respiration de Cheynes-Stokes
Signes en faveur d’une profondeur de coma cortico-sous-cortical ? (5)
x Réaction d’éveil, clignement à la menace, flexion orientée x Symétrique, RPM (+) x Errance oculaire conjuguée horizontale x ROH (+), ROV (+), RFO (+) x Normale
Syndrome de désafférentation motrice (locked-in syndrome) ?
Cause
Clinique
Cause :
x Infarctus protubérantiel bilatéral entraînant une lésion des faisceaux pyramidaux et géniculés (lésions du tronc cérébral interrompant toutes les voies motrices en dessous du noyau du III)
Clinique :
x Tétraplégie
x Diplégie faciale
x Paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée
x Perte de la latéralité du regard
x MAIS, conservation de la verticalité du regard (respect de la partie haute du tronc cérébral)
x Vigilance et conscience normale par intégrité des hémisphère cérébraux et de la partie rostrale mésodiencéphalique)
Que suspecter si le malade ne parle pas, n’obéit pas, garde les yeux ouverts, mais ne bouge pas ?
Mutisme akinétique :
x Syndrome frontal bilatéral avec négligence motrice et sensitive, inattention, absence de déficit moteur, réflexes et tonus normaux
Définition d’une mort encéphalique ?
- Étiologie des lésions cérébrales connue et irréversibilité établie (on ne veut surtout pas méconnaitre par exemple une intoxication qui mimerait une mort encéphalique)
- Signes cliniques :
x Perte de conscience totale : Aucune activité (GCS = 3, Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral)
x Absence de réactivité dans le territoire des nerfs crâniens
x Respiration spontanée abolie (épreuve d’hypercapnie) - Tests complémentaires :
x Tracé EEG nul et aréactif (2 EEG ≥ 30min à 4 heures d’intervalle)
x Ou Angio-TDM ou Angiographie des 4 axes (vertébraux et carotidiens) objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale (La réalisation d’un doppler transcrannien peut permettre de visualiser précocement l’interruption de la circulation dans les artères cérébrales moyennes (image de back flow) avant d’amener le patient à l’angioscanner)
Quels sont les signes moteurs qui sont éventuellement encore visible dans un état de mort encéphalique ? (2)
Sont possibles :
x Persistance ou la réapparition de ROT
x Mouvement de retrait après stimulation nociceptive
Sont impossibles :
x Crise convulsives
x Mouvements de décortication/décérébration
Si on décide d’injecter du Glucose devant un coma de cause indéterminé, à quoi faut-il penser ?
Adjonction de VitB1 chez les patients alcoolique ou dénutri !
