Item 331 : Coma non traumatique Flashcards
A quoi correspond un coma d’un point de vue neurophysiologique ?
Défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance.
Différence entre :
- Obnubilation
- Etat stuporeux
- Coma
Obnubilation
x Réaction aux ordres complexes : le patient répond à un ordre oral et écrit, exécute les ordres
x Orientation temporospatiale normale
x Réactivité moins rapide et moins précise
Etat stuporeux :
x Réactivité à des stimuli extéroceptifs simples (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive)
x La réponse obtenue est un geste ou une parole
Coma :
x Seule la réaction aux stimulations nociceptives est obtenue
Devant un coma, quel est le 1er examen complémentaire à réaliser au lit du malade ?
Glycémie capillaire
Signification d’une abolition du réflexe cornéen ?
Unilatéral
Bilatéral
Abolition unilatérale du réflexe cornéen :
x Signe de localisation (atteinte de la voie efférente du VII ou de la voie afférente du V)
Abolition bilatérale du réflexe cornéen :
x Atteinte diencéphalo-mésencéphalique (nature lésionnelle, toxique ou métabolique)
Que faut-il évoquer devant un myosis aréactif ? (2)
x Coma métabolique ou toxique
x Coma de mauvais pronostic (souffrance de la partie basse du tronc cérébral)
Que faut-il évoquer devant une mydriase aréactive bilatérale ? (5)
x Mort cérébrale x Encéphalopathie post-anoxique x Hypothermie x Souffrance mésencéphalique x Certaines intoxications : - Anticholinergiques - Imipraminiques - Organophosphorés - Barbituriques
Position des globes oculaires ?
Patient regarde son hémicorps sain
Patient regarde son hémiplégie
Strabisme horizontal
Skew deviation
Patient regarde son hémicorps sain :
x Déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal ipsilatérale à la lésion
x Lésion hémisphérique
Patient regarde son hémiplégie :
x Déviation conjuguée des yeux controlatérale à la lésion
x Lésion protubérantielle
Strabisme horizontal :
x Atteinte d’un nerf oculomoteur (III, VI)
Skew deviation :
x Déviation oblique avec un œil vers le haut et un vers le bas)
x Lésion du tronc cérébral
Mouvement de révérence ?
x Successivement déplacement des yeux vers le bas suivi après une pause d’une réascension plus lente vers la position de départ
x Aussi appelé «Bobbing»
x Lésion protubérantielle (partie inférieure)
Étude de la fonction ventilatoire ?
Respiration périodique de Cheyne-Stokes Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée) Respiration apneustique Dyspnée de Kussmaul Respiration ataxique
Respiration périodique de Cheyne-Stokes :
x Mouvements respiratoires d’amplitude variable avec alternance régulière de périodes d’apnée et d’hyperpnée
x Souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure ou perturbations métaboliques générales
Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée) :
x Atteinte méso-diencéphalique ou mésencéphalique
x A distinguer de l’hyperventilation compensatrice d’une acidose métabolique ou d’une hypoxie (gaz du sang)
Respiration apneustique :
x Pauses en inspiration ou en expiration
x Souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic)
Dyspnée de Kussmaul :
x Alternance inspiration-pause en inspiration-expiration-pause en expiration
x Souffrance de la partie basse du tronc ou acidose métabolique (pronostic variable selon la cause)
Respiration ataxique :
x Irrégulière et anarchique
x Souffrance bulbaire avant l’arrêt cardiaque
Classification des comas ? (4)
Stade 1 :
x Coma vigil
x Réponses possibles (phrases ± compréhensibles) aux stimulations répétées verbales et sensorielles
x Mouvements de défense adaptés contre la douleur.
Stade 2 :
x Coma léger
x Réponse inadaptée aux stimulations nociceptives
x Pas de troubles neurovégétatifs
Stade 3 :
x Coma profond (coma carus)
x Mouvements de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse
x Troubles neurovégétatifs
Stade 4 :
x Coma dépassé
x Pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase
x Abolition des fonctions végétatives
Quel est l’autre moyen d’évaluer le réflexe oculocéphalogyre horizontal ? (2)
x En injectant 50 à 200 mL d’eau glacée dans le CAE (apres avoir vérifié l’intégrité des tympans)
x Chez le sujet conscient : Nystagmus à composante rapide, dirigé en sens inverse de la stimulation
Qu’évoquer devant un coma sans signe de localisation et avec syndrome méningé ? (2)
x Sans fièvre : hémorragie sous-arachnoïdienne
x Avec fièvre : méningite
Qu’évoquer devant un coma avec signe de localisation ? (9)
x AVC ischémique (avec effet de masse) x Thrombophlébite cérébrale (avec effet de masse et/ou épilepsie) x Hématome intracrânien x Contusion cérébrale x Tumeur cérébrale x Abcès cérébral x Encéphalite x Méningoencéphalite x Epilepsie
Qu’évoquer devant un coma sans signe de localisation, sans signe méningé et sans fièvre ? (6)
x Ischémie ou anoxie cérébrale diffuse x Epilepsie x Hydrocéphalie/ HTIC x Causes métaboliques x Intoxications (médicament, drogues, CO éthylène glycol etc..) x Causes endocriniennes
Causes endocriniennes de coma ? (3)
x Panhypopituitarisme
x Insuffisance surrénalienne
x Dysthyroidie
Causes métaboliques de coma ? (10)
x Hypoglycémie x Hypoxie x Hypercapnie x Dysnatrémie x Dyscalcémie x Insuffisance rénale x Insuffisance hépatocellulaire x Carrence en vitamine B1 x Hyper/hypothermie x Encéhalopathie liée au sepsis
Quel est l’élément pronostic le plus important dans un coma ?
La cause !!
Facteurs pronostiques d’un coma post-anoxique ?
Facteurs de mauvais pronostique (2)
Facteurs de bon pronostique (2)
Facteurs de mauvais pronostique :
x Etat de mal épileptique myoclonique (EME-Myoclonique, confirmé à EEG) ou abolition bilatérale des potentiels évoqués somesthésiques (PES) après J1
x Abolition des réflexes pupillaires ou cornéens, Glasgow moteur <3 après J3
==> (Si tous présents : VPN = 100% mais remis en question en cas d’hypothermie thérapeutique et faible VPP)
Facteurs de bon pronostique :
x Réactivité de l’EEG
x Préservation des potentiels évoqués cognitifs
En quoi consiste une épreuve d’hypercapnie ?
x On laisse le sujet en ventilation libre avec un fort débit d’O2 dans la sonde d’intubation de façon qu’il reste oxygéné
x On vérifie la capnie au bout de 10 minutes en l’absence de ventilation spontanée
x Abolition de la ventilation spontanée si la ventilation ne reprend pas malgré une PaCO2 ≥ 50 mmHg
La maladie d’Alzheimer et la SEP sont-elles des CI de don d’organe ?
OUI !! Toute maladie de système et neurologique d’étiologie indéterminée !
Réflexe du tronc cérébral dans l’ordre de disparition ? (8)
- cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
- fronto-orbiculaire hormolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
- oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
- photomoteur : contraction pupillaire par stimulation lumineuse
- cornéen: fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
- massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
- oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
- oculo-cardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
Quels sont les 2 réflexes du tronc cérébral aberrants ?
x Palmo-mentonnier : contraction de la houpe du menton par stimulation de l’éminence thénar homolatéral
x Cornéo-mandibulaire : mouvement de diduction de la mandibule après stimulation de la cornée
Score de Liège ?
Fronto-orbiculaire : 5 pts Oculo-céphalique vertical : 4 pts Photo-moteur : 3 pts Occulo-céphalique horizontal : 2 pts Oculo-cardiaque : 1 pt Aucun : 0 pt
Signes en faveur d’une profondeur de coma protubérantielle ? (5)
x Aréactivité x Myosis serré areactif x Asynergie verticale du regard, bobbing x Majorité des réflexe du tronc abolis x Respiration anarchique
