Item 336 : Hémorragie méningée Flashcards
Signes neurologiques d’une hémorragie méningée ?
==> Céphalée brutale
x Soudaine, explosive
x D’emblée maximale, qui domine la présentation clinique.
x Signes associés (inconstants) :
- Vomissements en jet ou des nausées
- Photophobie et phonophobie
- Troubles de la vigilance (de l’obnubilation au coma)
==>Signes cliniques initiaux
x Raideur méningée ++ (enraidissement douloureux de la nuque), ± signes de Kernig et de Brudzinski
x Signes neurologiques sans valeur localisatrice :
- Signes pyramidaux : BBK bilatéral et ROT vifs
- Paralysie du VI
x Anomalies du FO possibles :
- Hémorragies rétiniennes ou vitréennes (syndrome de Terson)
- Œdème papillaire (liés à une HTIC)
Signes extra-neurologiques d’une hémorragie méningée ? (5)
Signes végétatifs systémiques possibles
Surviennent très précocement après le saignement (dans les premières 24 heures) :
x Bradycardie ou tachycardie
x Choc avec OAP et IC aiguë (orage catécholaminergique)
x Instabilité tensionnelle (HTA sévère à la phase aiguë)
x Modifications de la repolarisation à l’ECG qui peuvent mimer un IDM
x Hyperthermie retardée (38–38,5 °C)
Quelles sont les variantes dans la présentation d’une hémorragie méningée ? (7)
De nombreuses variantes existent, mais elles gardent la même valeur diagnostique :
x Céphalée parfois modérée, mais toujours brutale
x Chez le patient migraineux, le caractère brutal et inhabituel de la céphalée est recherché
x Perte de connaissance initiale avec récupération rapide
x Un coma d’emblée ou une mort subite par inondation massive des espaces sous-arachnoïdiens peuvent survenir
x Sd confusionnel d’installation aiguë
x Crise épileptique généralisée, voire état de mal
x Cas particulier de l’HSA non diagnostiquée au stade aigu = Epistaxis méningé (céphalées brutales initiales négligées par le patient ou par le médecin, diagnostiquées à la faveur des complications de l’HSA)
Signes localisateurs de l’anévrysme ?
Artère carotide interne (1)
Artère communicante antérieure ou artère péricalleuse (3)
Bifurcation de l’artère cérébrale moyenne (3)
Anévrisme de l’artère carotide interne COMPRESSIF (portion supraclinoïdienne, au voisinage de la naissance de l’artère communicante postérieure)
x Paralyse du III homolatérale
Hématome compliquant un anévrisme de l’artère communicante antérieure ou artère péricalleuse :
x Syndrome frontal
x Paraparésie
x Mutisme
Hématome compliquant un anévrisme de la bifurcation de l’artère cérébrale moyenne :
x Hémiplégie à prédominance brachiofaciale
x Hémianopsie
x Aphasie
Quelle échelle est utilisée pour classifier une hémorragie méningée ?
Score de la WFNS
Grade I (mortalité = 3%) :
x GCS : 15
x Ø Déficit moteur
Grade II (mortalité = 7%) :
x GCS : 13-14
x Ø Déficit moteur
Grade III (mortalité = 17%) :
x GCS : 13-14
x Déficit moteur
Grade IV (mortalité = 27%) : x GCS : 7-12
Grade V (mortalité = 35%) : x GCS : ≤ 6
Examens complémentaires pour le diagnostic positif d’une hémorragie méningée ? (3)
==> TDM cérébral sans injection (= Examen clef)
x Hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens
x Au niveau de : citernes de la base, vallées sylviennes, et scissure interhémisphérique essentiellement
x Les anévrismes étant situés à la base du cerveau, les HSA corticales doivent faire évoquer une étiologie autre qu’anévrismale !
x Positif dans 95 % des cas le 1er jour, puis cette proportion diminue progressivement avec la résorption du sang extravasé liée à la circulation du LCS
x Sa sensibilité varie en fonction du temps, du Glasgow et de l’anémie
x Un TDM normal n’élimine donc pas le diagnostic
==> IRM cérébral
x Moins accessible que le TDM
x Sensibilité comparable au TDM en période aiguë et même meilleure dans les jours qui suivent l’HSA
==> Ponction lombaire :
x Envisagée si le TDM est négatif malgré une suspicion clinique forte (jamais d’emblée)
x Une PL normale réalisée dans les 6h qui suivent la céphalée aiguë ne permet pas d’éliminer une HSA. Une PL doit donc être réalisée après 6h en cas de TDM normal
x La normalité d’une PL 12h après le début de la céphalée (avec notamment absence de xantochromie) permet d’éliminer le diagnostic d’HSA
Quand préfère-t-on l’IRM au TDM cérébral pour le diagnostic positif d’hémorragie méningée ? (2)
x Suspicion de diagnostic différentiel
x Hémorragie vue tardivement
Aspect du LCS dans le cas d’une hémorragie méningée ?
x Pression du LCS élevée, témoignant de l’augmentation de la pression intracrânienne
x Liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable, dans les 3 tubes
x Compte des GR au laboratoire :
- Sensibilité élevée mais < 100 % et spécificité faible
- Erythrocytes en nombre abondant
- Rapport érythrocytes/leucocytes > à celui du sang (103)
- La leucocytose possède initialement la même répartition que celle du sang, puis devient à prédominance lymphocytaire
x Examen du surnageant après centrifugation :
- Teinte rosé jaunâtre du fait de la présence de pigments sanguins (bilirubine et oxyhémoglobine à partir de la 12e heure de l’hémorragie) : (Se = 27-47%, Sp = 98%)
- Analyse par spectrophotométrie : recherche d’oxyhémoglobine, de bilirubine, de méthémoglobine, de ferritine (Se = 85-100%, Sp = 75-95%)
- Protéine S100-ß élevée, augmentée dans le plasma et le LCR
Aspect du LCS en cas de PL traumatique ? (4)
x Liquide coagulable et de moins en moins sanglant au fur et à mesure du recueil
x Surnageant clair après centrifugation avec absence de pigments sanguins
x Rapport érythrocytes/leucocytes superposable à celui du sang
x Pression d’ouverture normale
Echelle scanographique de Fischer ?
Score radiologique pronostique de la survenue d’un vasospasme artériel
Grade 1 : Absence de sang
Grade 2 : Dépôts < 1 mm d’épaisseur
Grade 3 : Dépôts > 1 mm d’épaisseur
Grade 4 : Hématome parenchymateux ou hémorragie intraventriculaire
Causes d’hémorragie méningée ? (8)
==> Anévrisme rompu (85 %) :
x Histologie : Disparition de la média et fragilisation de la LEI
x Incidence : 10 ruptures/100000/an
x Age moyen = 50 ans
==> Hémorragie sous-arachnoïdienne sans causes (10 %)
==> Autres (5%) : x Lésion non inflammatoire des artères cérébrales : - Malformation artérioveineuse - Fistule durale - Cavernome - Thrombophlébite cérébrale - Angiopathie amyloïde - Syndrome de vasoconstriction réversible - Dissection artérielle - Maladie de Moyamoya x Lésion inflammatoire des artères cérébrales : - Vascularites cérébrales (infectieuses ou non) - Anévrisme mycotique x Lésions médullaires - Malformation artérioveineuse - Cavernome - Tumeur médullaire x Tumeurs - Apoplexie pituitaire - Myxome cardiaque - Neurinome, méningiome, hémangioblastome, gliome, mélanome x Coagulopathies x Toxiques
Généralités sur les anévrysmes ?
Généralités (3)
Facteurs de progression (3)
Localisations préférentielles (4)
Généralités :
x Dilatation sacciforme (rarement fusiforme) de l’artère
x Anomalie pariétale, avec disparition de la média et fragmentation de la lame élastique interne, responsable d’une perte de parallélisme des parois artérielles
x > 90 % des anévrismes mesurent < 10 mm
Facteurs de progression :
x HTA
x Tabac
x Autres facteurs hémodynamiques
Localisation préférentielles : x Artère communicante antérieure (40 %) x Artère carotide interne (30 %) x Artère cérébrale moyenne (20 %) x Système vertébrobasilaire (10 %)
Caractéristiques de l’Hémorragie sous-arachnoïdienne non anévrismale périmésencéphalique ? (6)
Elle est aussi appelée «Hémorragie méningée bénigne idiopathique» :
x Représente 10% des HSA
x Centrée sur la citerne située en avant du mésencéphale avec ou sans extension à l’origine des vallées sylviennes
x Diagnostic d’exclusion avec examen angiographique indispensable (en effet thrombose initiale de l’anévrysme peut le rendre indétectable)
x En cas de négativité de l’examen angiographique, le diagnostic est retenu et un contrôle angiographique ultérieur n’est pas nécessaire
x Cause inconnue
x Evolution le plus souvent favorable et complications très rares (mais non nulles)
Facteurs de risque d’hémorragie méningée ?
Modifiables (3)
Non-modifiables (3)
Modifiables :
x HTA ++
x Tabac
x ± Alcool
Non-modifiables :
x ATCD familiaux au 1er degré d’une HSA anévrismale
- Risque majoré si ≥ 2 apparentés au 1er degré ont présenté une HSA !
x Affections héréditaires du tissu conjonctif :
- Polykystose rénale (+++)
- Neurofibromatose de type 1
- Syndrome Marfan
- Syndrome d’Ehlers-Danlos
x Sexe féminin (d’après CESAR)
Facteurs de risque de rupture d’un anévrisme ? (3)
==> Taille de l’anévrisme :
x Risque extrêmement faible si < 6 à 10 mm
x Mais il existe des HSA consécutives à des anévrismes de petite taille, ce qui explique les incertitudes thérapeutiques face à un petit anévrisme de découverte fortuite (sur IRM pour céphalée bénigne, par exemple)
x Anévrisme géant si > 25 mm = risque de rupture de 25%
==> Localisation sur le polygone de Willis :
x Les anévrismes de la circulation postérieure (vertébrobasilaire y compris communicante postérieure) ont un risque de rupture plus élevé !!
x Donc les anévrismes de la circulation postérieure sont moins fréquents mais plus à risque de rupture
==> Contexte (d’après CESAR) :
x Poussée hypertensive
x Effort physique (sport, coït, défécation)
