Item 337 : Malaise

Question 1

Quels sont les arguments majeurs en faveur d’une syncope ? (3)

Answer 1

x Brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes)
x Etat de mort apparente durant la perte de connaissance (pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable)
x Reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire

Question 2

Quels sont les éléments pouvant se voir dans une syncope, bien que trompeurs ? (4)

Answer 2

x Chute traumatisante (par chute du tonus postural)
x Perte d’urines (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine)
x Morsure du bout de la langue (et non du bord latéral) secondaire à la chute
x Survenue de quelques secousses cloniques limitées aux MS (hypoxie neuronale très transitoire) : syncope convulsivante, possible source d’erreur diagnostique avec une crise d’épilepsie généralisée. Mais les clonies sont ici peu nombreuses et la perte de connaissance reste brève, sans confusion post-critique.

Question 3

Quels sont les arguments cliniques justifiant un avis cardiologique dans les moins de 24 heures devant une syncope ? (6)

Answer 3

x Perte de connaissance au cours d’un effort physique
x Dyspnée récente ou inexpliquée
x Souffle cardiaque
x Insuffisance cardiaque
x Toute anomalie significative à l’ECG
x Histoire familiale de mort soudaine cardiaque chez des personnes < 40 ans ou maladie cardiaque familiale connue

Question 4

Quels sont les 2 grands types de syncope ?

Answer 4

x Syncope réflexe

x Syncope cardiaque

Question 5

Syncope vaso-vagale ?

Physiopathologie (3)
Arguments en faveur (3)
Investigations
Mesures thérapeutiques

Answer 5

Physiopathologie :
x Complexe et encore mal connue
x Une diminution du retour veineux ou une émotion vive activent une boucle réflexe neurocardiogénique faisant relais dans le tronc cérébral, entraînant :
- Une inhibition sympathique (responsable d’une chute tensionnelle)
- Une hyperactivité vagale (à l’origine d’une bradycardie). x Chute tensionnelle et bradycardie entraînent une baisse du débit sanguin cérébral

Arguments en faveur :
x Circonstances de survenue : 
- Atmosphère confinée
- Chaleur
- Fin de repas (syncopes post-prandiales)
- Emotions vives, « vue du sang », douleur aiguë
- Station debout prolongée
x Prodromes (rarement absente) :
- Sensation de tête vide
- Sueurs
- Nausées
- Palpitations
- Vue brouillée (« voile noir »)
- Eloignement des sons et acouphènes
- Jambes flageolantes
x Asthénie intense pouvant durer une ou plusieurs heures après la syncope, inconstante mais très évocatrice (de physiopathologie non connue)

Investigations :
x Inutiles dans la majorité des cas, sauf :
- Si doute diagnostique avec une syncope cardiaque, notamment en l’absence de prodromes
- Formes atypiques et/ou invalidantes par leur répétition ; un tilt-test peut alors être indiqué

Mesures thérapeutiques
x Explications et conseils simples :
- S’allonger au moindre malaise
- Jambes surélevées
- Ne pas se lever

Question 6

Quels sont les causes de syncope réflexes ? (4)

Answer 6

x Malaise vagal
x Syncopes sinocarotidiennes
x Syncopes tussives (ou ictus laryngé) :
- Survenant à l’acmé d’une quinte de toux chez le bronchiteux chronique
x Syncopes mictionnelles :
- Homme âgé ++
- Principalement nocturnes
- Le plus souvent liées à l’hypotension orthostatique

Question 7

Comment mettre en évidence une hypotension orthostatique ?

Answer 7

Mesure de la PA en position couchée puis debout :

Positif si :
x Baisse de la PAs de ≥ 20 mmHg
x Et Baisse de la PAd de ≥ 10 mmHg
x Après 1 et 3 minutes (et jusqu’à 10 minutes en cas de doute)

Vérifier la FC pour voir le caractère dysautonomique

Question 8

Causes d’hypotension orthostatique ? (4)

Answer 8

x Médicaments, (cause la plus fréquente ++)

• Antihypertenseurs (notamment en cas de bi- ou trithérapie)
• Antiparkinsoniens
• Tricycliques
• Neuroleptiques

x Déshydratation

x Anémie

x Dysautonomie liée à une affection neurologique :

• Neuropathie diabétique
• Atrophie multisystématisée

Question 9

Hypotension post-prandiale ?

Définition (3)
Facteurs favorisants (4)

Answer 9

Cause fréquente de syncope chez le sujet âgé

Définition :
x Baisse de la PAs ≥ 20 mmHg
x Ou PAs < 90 mmHg
x Dans les 2h suivant un repas

Facteurs favorisants :
x Vasodilatateurs
x Aliments très chauds
x Atmosphère très chaude
x Régime riche en hydrates de carbone

Question 10

Traitement d’une hypotension orthostatique ? (4)

Answer 10

x Traitement de la ou des causes (suppression des médicaments hypotenseurs +++)
x Conseils posturaux : éviter les stations debout prolongées, levers en plusieurs temps
x Bas de contention
x Médicaments :
- Minodrine en cas d’échec des mesures précédentes
- Droxidopa en cas d’hypotension orthostatique neurogénique (ATU)
- Fludrocortisone (pas d’AMM)

Question 11

Arguments en faveur d’une syncope cardiaque ? (4)

Answer 11

x Syncopes à l’emporte-pièce, de début et de fin extrêmement soudains, typiquement sans aucun prodrome (mais des palpitations ou un bref malaise peuvent exister)
x Sujet > 60 ans le plus souvent
x ATCD cardiologiques : cardiopathie ischémique, traitement antiarythmique…
x Survenue à l’effort

Question 12

Quels sont les problèmes cardiaques pouvant donner une syncope ?

Answer 12

==> Troubles du rythme ou de la conduction :
x BAV de haut degré
x BSA de haut grade
x Tachycardies supraventriculaires et ventriculaires
x Torsades de pointes

==> Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventriculaire
x Rétrécissement aortique serré
x CMH obstructive
x EP massive
x Tamponnade
x Myxome, IDM, HTAP

Question 13

Quel test peut-on faire en cas de syncope inexpliquée ?

Méthode
Critères de positivité

Answer 13

Tilt-test

Méthode :
x Monitoring PA et FC
x Mise en décubitus sur une table basculante
x Décubitus pendant 10 minutes
x Verticalisation de 70° pendant 30 minutes

Critères de positivité :
x Reproduction de la symptomatologie
x Avec modification de la PA et de la FC dans le même temps
x Il est ainsi possible de faire la preuve d’un mécanisme neurocardiogénique (vasovagal) quand la PA et/ou la FC chutent de manière significative

Question 14

Evènements non-épileptiques ?

Arguments généraux de diagnostic (8)
Investigations
Traitement (2)

Answer 14

Arguments généraux du diagnostic :
x Absence de véritable perte de connaissance (difficile à affirmer, le plus souvent)
x Perte de connaissance très prolongée (durée beaucoup plus importante qu’une CGTC)
x Mouvements des membres anarchiques, corps arc-bouté (opisthotonos), mouvements du bassin, cris (parfois caricature théâtrale de l’acte sexuel)
x Presque toujours un « public » (conjoint, parents) est présent
x Absence de séquence tonicoclonique
x Contexte biographique et ATCD psychiatriques : abus sexuels dans l’enfance, conflit familial ou conjugal, personnalité histrionique, bénéfices secondaires.
x Résistance à l’ouverture des yeux
x Absence, habituellement, de blessure ou de perte d’urines.

Investigations :
x Éviter les actes invasifs (intubation, etc.) et les examens complémentaires itératifs

Traitement :
x BZD à la phase aiguë
x Psychothérapie (si envisageable) à distance