MI_7_TVP/TEP Flashcards
Caracteriza o Processo Trombótico
3
o Ocorre de forma oclusiva ou parcialmente oclusiva;
o Pode ser multifatorial ou multicausal;
o Resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais;
Quais são as veias mais comuns de ocorrer um TVP?
Associa-se mais frequentemente às veias distais, principalmente às veias gemelares
Acontece normalmente na parte inicial das válvulas
Em que zona da veia tende-se a formar um trombo?
Acontece normalmente na parte inicial das válvulas
Qual é a percentagem de casos nos quais a TVP propaga-se proximalmente?
Em 20% dos casos a TVP distal está associada a propagação proximal, nomeadamente das veias popliteias e femorais, entre os quais, 10 a 20% resultam em tromboembolismo pulmonar;
Qual o membro onde ocorre mais frequentemente TVP?
É mais frequente no membro inferior esquerdo, denominando-se Síndrome de May-Thurner;
May-Thurner syndrome is a rare vascular condition that affects a vein in your pelvis. It occurs when a nearby artery compresses the left iliac vein. This vein brings blood from your pelvis and legs back up to your heart. The compression prevents blood from flowing properly, leading to narrowing and scarring
Em que situações a formação do trombo pode ocorrer no membros superior?
Em 5% dos casos pode ocorrer no membro superior, sendo que quando acontece associado a compressão do desfiladeiro torácico (ex: halterofilista com musculatura desenvolvida), por hipertrofia do musculo, é chamado Síndrome de Paget-Shroetter. As tromboses venosas dos membros superiores muitas das vezes estão associadas à colocação de cateteres venosos centrais, nomeadamente nas artérias subclávias.
Paget-Schrotter Syndrome (PSS) also known as “effort thrombosis” is a form of primary thrombosis in the subclavian vein at the costoclavicular junction is usually seen in younger patients after repeated strenuous activity of the shoulders and arms.
Qual é a prevalência da TVP na população?
- Atinge 1 a 2% da população;
- É igualmente frequente no homem e na mulher;
- É mais frequente na raça caucasiana e negra;
- Aumenta com a idade, sobretudo a partir dos 40 anos;
o <5 casos/ 100.000/ ano em <15 anos
o 500 casos/100.000/ ano em ≥80 anos - Apresenta um elevado risco de recorrência, sendo que 7% das TVP recorre em 6 meses;
- É mais frequente em doentes com neoplasia, daí que também eles apresentem um maior nível de recorrência;
- Os fatores de risco são identificáveis em 50% dos casos, sendo que 25% a 50% das TVP são idiopáticas;
Explicação do impacto económico e social do TVP/TEP
É sobretudo importante diagnosticar a TVP e o TEP porque são causas de elevada morbimortalidade e estão associadas a importantes gastos todos os anos, sendo que cerca de 3 biliões de euros são atribuídos a comorbilidades associadas a estas patologias. O impacto financeira deve-se sobretudo devido às propagações proximais da TVP e deve-se sobretudo às complicações do TEP. Para além disso, o TEP pode levar a uma hipertensão pulmonar que leva à utilização de fármacos e de terapeuticas e de procedimentos invasivos que causam este impacto brutal socioeconómico. Além disso, não esquecer que um donete com um TVP é um doente que não pode trabalhar e que pode ficar com sintomas, pelo que tem impacto na vida diária dos doentes e tem impacto na sociedade.
O que é a Tríade de Virchow?
- Estados de Hipercoagulabilidade
- Lesão Endotelial
- Estase Vascular
Quanto à etiopatogenia da TVP, que situações podem causar Estados de Hipercoagulabilidade?
8
o Malignidade
o Gravidez e puerpério
o Terapêutica hormonal com estrogénios
o Trauma/cirurgia dos Membros Inferiores, anca, abdomen, pelvis,
o Doença Inflamatória Intestinal
o Sindrome nefrótico
o Sepsis
o Trombofilias
Quanto à etiopatogenia da TVP, que situações podem causar Lesão Endotelial?
6
o Trauma ou cirurgia
o Venopunção
o Irritação quimica
o Valvulopatia ou valvuloplastia coronária
o Aterosclerose
o CVC (Cateter Venoso Central)
Quanto à etiopatogenia da TVP, que situações podem causar Estase Vascular?
5
o FA (Fibrilhação auricular) – contribui para a formação de trombos
o Disfunção ventricular esquerda – contribui para a formação de trombos
o Imobilização ou paralesia
o Obstrução venosa por neoplasia, obesidade ou gravidez
▪ Gravidez: estado pró-trombótico, mais retenção de liquidos, peso acrescido, estase vascular principalmente nos MIs
o Síndrome de Paget-Schroetter/sindrome do desfiladeiro torácico, devido à hipertrofia de
musculos, fecham a veia e fazem a estase vascular
Quais são os fatores de risco da TVP?
4 mais importantes + 4 menos importantes
Os fatores de risco mais associados ao desenvolvimento da TVP correspondem a:
* Fraturas do membro inferior que levam a imobilização;
* Enfarte agudo do miocárdio;
* Fibrilhação auricular;
* Presença de TVP prévia.
Outros fatores também importantes são:
* Trombofilias;
* Doenças autoimunes;
* Doença inflamatória intestinal;
* Toma de anticontraceptivos orais (os estrogénios levam a estados de hipercoagulabilidade pelo que é importante a identificação da toma de anticontraceptivos orais em caso de TVP numa mulher jovem);
A proporção de doentes com suspeita clinica de TVP no qual o diagnóstico se confirma aumenta com o número de fatores de risco, ou seja, quanto maior número de fatores de risco tiver, maior será o número de doentes com suspeita de TVP que se confirmam.
Qual é a percentagem de doentes com TVP assintomáticos?
50%
Dentro dos doentes sintomáticos de TVP, quais são as manifestações clínicas que podem ter?
8
- Edema (86%) – aumento do diâmetro do membro.
- Dor (51%)
- Sensação de peso
- Impotência funcional
- Hipersensibilidade local
- Aumento da temperatura local
- Circulação colateral venosa
- Sinal de Homans
Caracterize o Sinal de Homans
- Observa-se quando há dor na dorsiflexão passiva do pé. Contudo, é preciso ter em atenção que o sinal de Homans não é patognomónico da TVP; aliás está presente em menos de um terço de doentes com TVP e em mais de 50% dos doentes sem TVP.
- Portanto, é um sinal com baixa especificidade e sensibilidade, pelo que nem a sua presença ou ausência são diagnóstico de TVP.
- O que nos leva a diagnosticar efetivamente a TVP é o edema principalmente, a dor e a sensação de peso – que são os principais sintomas de TVP
Quais são os 3 sinais principais que nos levam ao diagnóstico de TVP?
- Edema
- Dor
- Sensação de peso
- O que nos leva a diagnosticar efetivamente a TVP é o edema principalmente, a dor e a sensação de peso – que são os principais sintomas de TVP
Qual é uma manistação da TVP, hoje em dia muito menos comuum, devido à maior taxa de deteção precoce da TVP?
Gangrena venosa
Qual é o teste usado para o diagnóstico de TVP?
em que é que consiste? 2 coisas
Teste Preditivo de Wells = apresentação clínica + fatores de risco
Ao preenchermos este teste vamos dividir os doentes mediante a sua probabilidade clínica de desenvolver TVP. Esta probabilidade é dividida em: Baixa, Moderada, Alta
Em que doentes aplicamos o Teste Preditivo de Wells?
Perante um indivíduo com dor e edema num dos membros inferiores, aplicamos o teste preditivo de
Wells
Quais são os fatores de risco da TVP a ter em conta no teste Preditivo de Wells?
6
- Presença de neoplasia ativa;
- Imobilização – acamado mais de 10 dias;
- Cirurgia major;
- Edema do membro acima do joelho, ao exame objetivo;
- Dor à palpação do trajeto venoso;
- Evidência de rede venosa lateral
Qual é o passo seguinte a efetuar num doente com Baixa Probabilidade Clínica de TVP no teste preditivo de Wells?
Em doentes com baixa probabilidade clínica de TVP, o objetivo é excluir a presença de TVP, o que deve ser feito a partir da determinação do D-dímero.
O que é um D-dímero? No contexto do Dx de TVP quais são as ações a tomar consoante a quantidade de D-dímeros na análise laboratorial do doente?
O D-dímero:
* É um produto de degradação da fibrina.
* Tem um elevado valor preditivo negativo, daí ser utilizado para excluir a presença de TVP.
o Ou seja quando é negativo, exclui a presença da doença
* Não é infalível, encontrando-se aumentado nas neoplasias e no período pós-operatório.
Após a solicitação do D-dímero, se estiver:
* Negativo, ou seja, abaixo de 500 mg/mL encontra-se excluído o diagnóstico de TVP.
* Positivo, temos de confirmar a presença ou não de TVP através da realização de um Eco-Doppler venoso
Em que situações podem os D-dímeros estar aumentados sem ser sinónimo de TVP?
2
- Neoplasias
- Período pós operatório
Qual é o passo seguinte a efetuar num doente com Moderada Probabilidade Clínica de TVP no teste preditivo de Wells?
2
Em doentes com moderada probabilidade clínica, temos que confirmar ou excluir TVP.
* Para excluir, utilizamos também o D-dímero. Se for positivo, realiza-se então um EcoDoppler venoso dos membros inferiores.
* Para confirmar, utiliza-se o Eco-Doppler venoso dos membros inferiores ➞ Técnica Gold Standard
Método não invasivo, que pode ser realizado à cabeceira do doente;
Indolor;
Não tem efeitos adversos;
Especificidade e sensibilidade > 90%.
Quais são as características vantajosas do Eco-Doppler venoso para o Dx de TVP?
4
Para confirmar a presença de TVP, utiliza-se o Eco-Doppler venoso dos membros inferiores ➞ Técnica Gold Standard
- Método não invasivo, que pode ser realizado à cabeceira do doente;
- Indolor;
- Não tem efeitos adversos;
- Especificidade e sensibilidade > 90%.
Qual é o passo seguinte a efetuar num doente com Elevada Probabilidade Clínica de TVP no teste preditivo de Wells?
Num doente com elevada probabilidade clínica de TVP, vamos confirmar este diagnóstico através do Eco-Doppler venoso dos membros inferiores. Não é necessário pedir o D-dímero.
Apesar de ser o método com maior taxa de especificidade e sensibilidade, a flebografia não é utilizada para o diagnóstico da TVP, dado que requer a injeção de contraste, é um método invasivo e com complicações associadas
Porque é que a flebografia não costuma ser usada no dx de TVP?
Apesar de ser o método com maior taxa de especificidade e sensibilidade, a flebografia não é utilizada para o diagnóstico da TVP, dado que requer a injeção de contraste, é um método invasivo e com complicações associadas.
Quais são outras patologias com as quais podemos fazer o Diagnóstico diferencial com a TVP?
10
- Rotura muscular com hematoma;
- Hemorregia espontânea ou hematoma;
- Artrite,sinovite, miosite;
- Erispela, celulite, linfanhite;
- Rotura do quisto de Baker;
- TVS/IVC;
- Linfedema;
- Lipedema;
- Compressão venosa extrínseca – sobretudo durante a gravidez;
- Edema sistémico muitas vezes associado a gravidez ou insuficiência cardíaca.
Quais são os objetivos do tratamento da TVP?
6
- Limitar a extensão – nomeadamente a progresão proximal, pois é esta que aumenta o risco mortal;
- Evitar a recorrência;
- Evitar tromboembolismo pulmonar;
- Preservar a função valvular;
- Restaurar a patência valvular;
- Evitar/ reduzir o síndrome pós-trombótico.
Quais são as medidas gerais do tratamento da TVP?
4
- Uso de compressão elástica moderada;
- Ingestão de água adequada (1,5 a 2 litros);
- Deambulação precoce;
- Evitar anti-inflamatórios, nomeadamente AINEs e derivados.
Como é que é feita a terapêutica anticoagulante numa TVP?
Utiliza-se uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), nomeadamente enoxaparina 1mg/kg 2x/dia ou 1.5 mg/kg/dia seguido de anticoagulação oral.
A fibrinólise, ou seja, o uso de fribrinolíticos, não é o objetivo nesta patologia, pode ser feito nomeadamente
num TEP instável
Quais são as contraindicações da utilização de anticoagulantes?
5
No contexto do tratamento de TVP
- Hemofilia;
- Trombocitopénia;
- Presença de úlcera péptica sangrante;
- Hipertensão arterial grave não controlada; - História prévia de traumatismo craniano grave;
- Alcoolismo
Quais são os critérios para determinar o tempo que um doente de TVP deve ficar hipocoagulado?
4
Não existe anticoagulação para sempre, existe de acordo com o risco benefício.
* Nos doentes com um único episódio de TVP e um fator de risco associado, que não seja umatrombofilia, devem ficar hipocoagulados 3 a 6 meses;
* Um único evento trombótico, sem fator de risco associado, deve ficar hipocoagulado 6 a 9 meses;
* Um único evento trombótico num doente com trombofilia talvez se deva pensar numa hipocoagulação mais longa;
* Se for um individuo com tromboses recorrentes e sem trombofilia deve ficar hipocoagulado pelo menos 1 ano a indefinido;
Num doente com um tromboembolismo grave, qual é uma possível alteração do ECG?
2
O ECG normalmente costuma ser inocente. Ter em atenção que em alguns doentes com um tromboembolismo grave pode haver inversão das ondas T de V1 a V4 e pode ainda existir a síndrome S1Q3T3 (estes acontecimentos são raros, acontecem principalmente em doentes com TEP grave). - sinal McGinn-White (stress do coração direito)
As taquidisritmias (taquicardias supraventriculares sobretudo) são mais frequentes nos casos ligeiros.
Como é que efetuamos a Avaliação da Probabilidade Clínica de TEP?
2
Escala de Wells + Score de Genebra
A avaliação da probabilidade aqui é um bocadinho diferente da avaliação da probabilidade da TVP, nos doentes com elevada probabilidade clínica aquilo que nos interessa estratificar é se o doente está estável ou não.
Por exemplo: Um doente que chega com uma dor no peito e alguma falta de ar tem uma gravidade menor que um doente que chega em paragem cardiorespiratória
Como é que se efetua a Estratificação Inicial de Risco num doente com TEP?
A avaliação do TEP e a estratificação inicial de risco é feita em base à estabilidade hemodinâmica, por isso, nestes doentes o que avaliamos é se o doente está em choque ou hipotensão:
* Se SIM – é um doente de Alto Risco
* Se NÃO – é um doente de Baixo Risco
Qual é a Estratégia de Diagnóstico de um doente com Suspeita de Embolia Pulmonar com choque ou hipotensão?
ALTO RISCO
Como é que confirmamos a presença de TEP? Mediante a realização da técnica gold standard para diagnóstico → Angio TC pulmonar.
* Positiva → tratar a embolia pulmonar de acordo com o grau de risco;
* Negativa → procurar outras causas possíveis, como um enfarte agudo do miocardio.
Se estivermos num hospital que não tem acesso a Angio TC ➞ Ecocardiograma
* Evidência de sobrecarga do ventrículo direito → estamos perante um TEP e/ou confirmamos
mediante a realização de um Angio TC ou fazemos de imediato o tratamento.
* Não há sobrecarga do ventrículo direito → não estamos perante um TEP que justifique o choque ou hipotensão.
Qual é a Estratégia de Diagnóstico de um doente com Suspeita de Embolia Pulmonar sem choque ou hipotensão?
BAIXO RISCO
Um doente com baixa probabilidade, mais uma vez, tal como nas TVP, vamos tentar excluir essa possibilidade (de TEP) e então vamos realizar D-Dímeros.
* Se o D-Dímero for positivo vamos confirmar mediante a realização de Angio-TC;
* Se o D-Dímero for negativo excluímos a presença de TEP.
Se estivermos perante um doente com elevada probabilidade de TEP realizamos de imediato a
Angio-TC pulmonar.
* Se a embolia pulmonar for confirmada → tratamento.
* Se a embolia pulmonar não for confirmada → investigar outras causas de TEP.
Quadro Resumo das Estratégias de Diagnóstico - TEP
Como é que o tratamento Anticoagulativo do TEP pode variar de acordo com a avaliação de risco inicial?
- Doentes com choque/hipotensão (Alto-Risco) → candidatos a uma reperfusão primária, que é sobretudo com fibrinolíticos, nomeadamente estreptoquinase, uroquinase ou então alteplase (rt-PA), administrados imediatamente ao doente. Ter em conta as contraindicações, como por exemplo: Traumatismo ou cirurgia com menos de 15 dias; Hemorragias gastrointestinais
- Doentes que não estão em choque/hipotensão → avaliar o doente de acordo com o risco clínico, ou seja, de acordo com o PESI:
o Se o doente tiver Baixo-Risco clínico pode ir para casa medicado com hipocoagulação;
o Se o doente tiver Risco Intermédio normalmente é internado e é hipocoagulado.
Em que situações usamos fibrinolíticos no tratamento de TEP? Qual o mecanismo de ação? Quais são os mais usados?
1 situação 3 fármacos
Usamos em doentes de ALTO RISCO (choque ou hipotensão) - promovem tPA que transforma plasminogénio em plasmina que degrada a fibrina
* estreptoquinase
* uroquinase
* rtPA. - alteplase
O prognóstico do TEP é feito como?
Índice de gravidade PESI (não é necessário memorizar o índice)
Identifica quem pode ir para ambulatório
* Alto risco são candidatos a reperfusão primária
* Doentes com baixo risco iniciam de imediato hipocoagulação:
- Enoxaparina 1mg/Kg/2xdia ou 1,5mg/Kg/dia, seguido de anticoagulação anti vit K (varfarina
OU
- Anticoagulantes orais (inibidores fator IIa e Xa) (igual a TVP)
