MI_11_Fluidoterapia de Manutenção vs Apoio Nutricional

Question 1

Define Jejum

Answer 1

Um estado no qual o indivíduo não ingere alimentos durante ≥6 horas. Por exemplo, quando um doente tem de fazer análises em jejum às 8h da manhã, isto significa que o doente, no mínimo, tem de estar sem comer desde as 2h da manhã (intervalo mínimo de 6h).

Question 2

Define Jejum prolongado

Answer 2

Jejum prolongado caracterizado pela falta de ingestão de alimentos durante um período de pelo menos 72 horas

Question 3

Caracterize as Reservas energéticas disponíveis no ser humano

3

Answer 3

Os lípidos (gorduras) constituem cerca de 85% das fontes de energia, as proteínas constituem cerca de 14% e os glícidos constituem cerca de 1%.

na aula no ano passado o professor disse que convinha sabermos isto

Question 4

O que é que acontece ao fim de 24h sem ter uptake de macro e micro nutrientes?

5

Answer 4

Esgotam-se as reservas glucídicas
- Tecidos consumidores obrigatórios de glicose (ex. cérebro) há processo de autofagia das suas macromoléculas estruturais (especificamente as proteínas, numa primeira instância, e posteriormente os lípidos)
- Perda de azoto e proteínas é minimizada
- 1g de azoto = 6.25g de proteínas
- Beta oxidação fica como principal fonte de energia
- Mecanismo de adaptação ao jejum = switch no jejum simples em que se minimiza perda de proteínas

Question 5

Define estado de inanição

Answer 5

A inanição é caracterizada por um estágio de total ausência do consumo alimentar, muitas vezes reconhecida como “fome crónica”. Como resultado, leva a uma importante e rápida perda de peso, incluindo perda de gordura corporal e massa muscular.

Question 6

Explica o shift metabólico que ocorre num doente em jejum prolongado.

Answer 6

Nesta adaptação, o organismo faz ao longo do tempo um shift do centro do metabolismo, passando a obter energia através de lípidos em vez de proteínas, daí o emagrecimento progressivo da pessoa até, obviamente, não haver mais opção de macronutrientes e a pessoa acabar por falecer

Question 7

Há outra situação, para além do jejum prolongado que também causa um shift metabólico. Qual é? Caracteriza

Answer 7

Existe também o caso de o doente estar num estado de stress (como por exemplo, na Unidade de Cuidados Intensivos), este até pode ter um preenchimento adiposo adequado, mas a massa muscular pode estar drasticamente diminuída, o que indica uma proteólise a grande escala para obtenção de energia, potenciada pelo caráter pró-inflamatório do stress.
Se este estado e esta perda não forem contrariados, não haverá adaptação ao jejum e a pessoa acaba por morrer.

Question 7

Porque razão não costumamos aumentar muito o aporte proteico a um doente nos Cuidados Intensivos?

Answer 7

O professor salientou que não vale a pena aumentar muito o aporte proteico do doente para substituir as perdas de azoto, uma vez que a partir de certo nível, o organismo degrada todas as proteínas em excesso, principalmente num estado de stress.

Question 8

Numa pessoa com o peso médio, quanto tempo consegue sobreviver com a sua reserva normal lipídica?

Answer 8

4 a 5 semanas em jejum

Question 9

Como devemos abordar o Doente Crítico, em relação às suas necessidades nutricionais?

Answer 9

O doente mais “instável” deve receber menor aporte calórico-proteico na fase inicial
- Infelizmente nem sempre foi assim–hiperalimentação!!!
- Mecanismo adaptativo (falta de apetite…)

Posteriormente, o aumento do aporte deve ser lentamente progressivo.
Doentes mais graves oxidam menos!
- O excesso de glucose não metabolizada sobrecarrega a via metabólica alternativa com formação de triglicéridos e deposição de gordura, em particular esteatose hepática.

Este processo de lipogénese causa aumento de gasto energético, de produção de CO2 bem como de água, podendo este último ser responsável por elevação ponderal.
Resistência à Insulina
- ACTH, Cortisol, adrenalina e noradrenalina estão elevados em doentes graves, provocando aumento da produção hepática de glucose e glicogenólise.

Question 10

O que é a fluidoterapia de manutenção?

Answer 10

Fluidoterapia de manutenção = impedir catabolismo proteico autofágico (↓ gluconeogenese)
É uma técnica terapêutica de suporte na qual se administram soros endovenosos de manutenção da homeostase metabólica e equilíbrio hidro- eletrolítico, na qual NÃO HÁ QUALQUER PROMOÇÃO DA SÍNTESE PROTEÍCA

Question 11

Quais são os 4 componentes principais dos soros usados na fluidoterapia de manutenção?

Answer 11

• Água (o aporte é variável entre doentes e entre ambientes (é diferente a administração de água EV diária num doente apendicectomizado não desidratado [cerca de 2L] do que num doente apendicectomizado num dia quente e seco [pode chegar aos 6L]);
• Glicose;
• Sódio;
• Potássio.

Question 12

Quais são os 2 tipos de fluidos da fluidoterapia de manutenção?

Answer 12

Cristaloides: soluções aquosas de eletrólitos ou de moléculas não ionizáveis de muito pequena dimensão (< 0.001μm). Podem ser:
* Isotónico, hipotónico, hipertónico (Na+);
* Equilibrado e não equilibrado (composição);
* Tamponado e não tamponado (pH)

Coloides: São dispersões aquosas de partículas de maiores dimensões (0.001 a 0.1μm), com propriedades coloido-osmóticas, exercendo por isso uma determinada pressão oncótica, ficando confinados durante um certo tempo ao espaço intravascular.

Question 13

Qual é a constituição típica do soro fisiológico?

Answer 13

Soro fisiológico: NaCl 0,9%. É um soro tipo cristaloide, isotónico, não equilibrado e não tamponado

Question 14

1L de soro fisioológico tem quantas gramas de Na?

Answer 14

1L de soro fisiológico = 9g de Na+ (156mEq)
9g de sal é o dobro que a necessidade diária recomendada

Question 15

Quais são os riscos associados à administração de soro fisiológico?

3

Answer 15

• hipernatremia,
• hipercloremia,
• acidose metabólica com AG normal

Question 16

O que constitui um soluto polieletrolítico?

3

Answer 16

Soluto polieletrolítico = água + Na+ + açúcar

Question 17

Porquê que o potássio não pode ser injetado na circulação?

Answer 17

pode levar a hipercaliémia

Question 18

Qual é a forma típica de administração de Potássio na fluidoterapia?

Question 18

Qual é a forma típica de administração de Potássio na fluidoterapia?

Question 19

Quanto tempo o doente estável tolera a fluidoterapia de manutenção?

Answer 19

7 dias

Question 20

Caracterize a fluidoterapia pós-operatória

Answer 20

Question 21

Distingue fluidoterapia de manutenção de apoio nutricional

Answer 21

• Fluidoterapia de manutenção ou “terapêutica de suporte de curta duração”: tem como objetivo diminuir a gliconeogénese, diminuindo o consumo das reservas de lípidos e proteínas.
• Apoio nutricional: tem como objetivo promover a síntese proteica, mesmo que não o faça efetivamente, como em doenças neoplásicas, devido a processos inflamatórios e oncológicos.

Question 22

Em que é que consiste o processo de nutrição?

5 + 1

Answer 22

Consiste no:
* acesso,
* ingestão,
* digestão,
* absorção
* metabolização de substâncias bioquímicas – nutrientes –

Em quantidade e proporções tais que permitem a
manutenção da normal morfologia das estruturas celulares e subcelulares, e mesmo o adequado desenvolvimento e maturação.

Question 23

Em que grupos podemos classificar os nutrientes?

2x3

Answer 23

• MACRONUTRIENTES: energéticos (lípidos, glúcidos) e plásticos (proteínas);
• MICRONUTRIENTES: vitaminas, minerais e oligoelementos.

Question 24

Quantas calorias tem 1 g proteínas?

Answer 24

4 kcal

Question 25

Quantas calorias tem 1 g glúcidos?

Answer 25

4 kcal

Question 26

Quantas calorias tem 1 g lípidos?

Answer 26

9 kcal

Question 27

Quantas calorias tem 1g de álcool?

Answer 27

7 kcal

7 ➞ nº do Ronaldo. Álcool? ➞ SUUIIIII, logo 1 g de álcool=7kcal

Question 28

Quais são as recomendações das doses diárias para a maioria dos adultos, no que toca às Calorias?

Answer 28

25 a 35 Kcal/kg de peso/dia

Question 29

Quais são as recomendações das doses diárias para a maioria dos adultos, no que toca às Proteínas?

Answer 29

0,8 a 1,6g/kg de peso/dia

Question 30

Quais são as recomendações das doses diárias para a maioria dos adultos, no que toca a Água?

Answer 30

30 a 50ml/kg de peso/dia

Question 31

Qual o valor máximo a partir do qual a ingestão proteica se torna excessiva?

Answer 31

120g
Uma ingestão adequada de proteínas seria 0,8 a 1,6g/kg de peso/dia, ou seja, à volta dos 90g/dia. A ingestão de proteína em excesso, em princípio a partir das 120g, não serve nenhum propósito visto que o excesso é excretado soba a forma de ureia pelo rim.

Question 32

Qual é o limite máximo de ingestão diária de azoto?

Answer 32

1g de azoto = 6,25g de proteínas
120g de proteína/6,5 = 20g de azoto.
Desta forma 20g de azoto correspondem ao limite máximo de ingestão diária

Question 33

Qual é a quantidade máxima de hidratos carbono que não devemos ultrapassar num dia?

Answer 33

Relativamente aos hidratos de carbono não devemos ultrapassar as 350/400 g diárias (tendo em consideração que o mínimo, como já mencionado, será 100-150g).
Contudo, a ingestão de hidratos de carbono recomendada varia com o grau de atividade da pessoa. Contrariamente ao que acontece com as proteínas, por termos uma capacidade máxima de metabolização da glicose, os hidratos de carbono em excesso irão induzir a lipogénese, em vez de serem eliminados.
Num doente em cuidados intensivos, ter glúcidos em excesso pode tornar-se uma situação grave

Question 34

Qual é o limite máximo de ingestão diária de lípidos?

Answer 34

A ingestão lipídica não deve ultrapassar as 90g.

Question 35

Como é que garantimos que as proteínas ingeridas estão a ser aproveitadas como material plástico?

Answer 35

É necessário que haja uma cobertura calórica não proteica.
Isto significa que para cada grama de azoto tem de haver uma ingestão de 80 a 200 Kcal não proteicas (normalmente 120 a 150 Kcal).

Exemplo:
Ingestão de:
 350g Hidratos de carbono – (350x4) 1400 kcal pois 1g de HC = 4kcal
 90g lípidos – (90x9) 810 kcal pois 1g de lípidos = 9kcal
 80g proteína – (80x4) 320 kcal pois 1g de proteína = 4kcal
o Total = 2530 kcal (valor dentro do ideal, muito inferior à ingestão calórica habitual)
Pergunta: será que todas as 80g de proteínas estão a ser aproveitadas como material plástico, e não pelo seu valor calórico?
1. 80g de proteína corresponde a, aproximadamente, 13g de azoto. (80/6,25 = 12,8)
2. Para cobrir 13g de azoto são necessárias 1920 Kcal não proteicas. (12,8x150 = 1920)
3. As Kcal não proteicas ingeridas são 2210 Kcal (1400 + 810 = 2210)
4. Sendo 2210 muito próximo de 1920 podemos garantir que as proteínas que fornecidas estão a ser aproveitadas como material plástico (há cobertura necessária pelos macronutrientes não plásticos).

Question 36

Cálculo fundamental apoio nutricional - exemplo

Answer 36

Question 37

Qual é a maior reserva energética em doentes estáveis em jejum?

Answer 37

Gordura endógena

Question 38

Quais são os diferentes tipos de lípidos?

Answer 38

função energética (ácidos gordos de cadeia média), estrutural ou funcional. Por esta razão existem diversos tipos de misturas preparadas cuja escolha depende do objetivo nutricional.

Question 39

Quais são as emulsões lipídicas mais utilizadas atualmente?

2

Answer 39

As emulsões lipídicas mais utilizadas atualmente são 50% triglicéridos de cadeia média com 50% triglicéridos de cadeia longa, ou 80% de azeite (que utiliza o ácido oleico mono insaturado como fonte energética) com 20% de óleo de soja (com ácidos gordos essenciais). A escolha das misturas é feita consoante o caso em questão.

Question 40

Exemplo de mistura nutritiva comercial de utilização parentérica

Answer 40

Observa-se que a mistura contém 10g de azoto, ou seja, 62,5 g de proteína. A razão Kcal/azoto é de 180 (dentro do limite de 80-200 mencionado anteriormente). Contém glucose 250g (1000 kcal) e lípidos 90g (810 Kcal). A soma de ambos é 1810 Kcal, que corresponde ao valor indicado na primeira linha da tabela. Podemos concluir que as calorias indicadas são apenas não proteicas. Assim, nesta mistura as proteínas não contam como material calórico, mas sim como material plástico, assegurado pela utilização da razão Kcal/g N de 180.

Dos macronutrientes, aqueles que têm osmolaridade mais semelhante à do plasma são os lípidos e, sendo esta uma mistura que se usa de forma parentérica de curta duração, contém ligeiramente mais lípidos que costume (a relação hidratos de carbono/lípidos, neste caso é de56% para 44%). Apesar disso, a sua osmolaridade (1100 mOsm/L) é muito superior à osmolaridade normal de plasma (300 mOsm/L).

Question 41

Quais as características que podem variar nas bolsas predefinidas da nutrição parentérica?

4

Answer 41

Na nutrição parentérica são usadas bolsas predefinidas com características variadas, nomeadamente:
* 1L - 2,5L de volume;
* 3,6 – 16,5 g de azoto (que corresponde a cerca de 20 a 100 g de proteínas);
* 520 - 2600 Kcal não proteicas;
* Presença ou ausência de eletrólitos

Question 42

Quanto maior a gravidade da doença (stress), maior a necessidade de aumentar apoio calórico?

Answer 42

Não. Nestas situações é melhor optar pela
realização de underfeeding. A grande preocupação é identificar e corrigir a causa do stress. De seguida, inicia-se uma fluidoterapia de manutenção e só depois apoio nutricional.

Question 43

Em que situação fornecemos uma alimentação hipercalórica a um doente dos cuidados intensivos?

Exemplo da aula

Answer 43

Bombeiro queimado, chega a unidade de cuidados intensivos. Primeira preocupação é identificar todos os fatores de stress (queimaduras, possíveis infeções etc.), só depois iniciar a fluidoterapia de manutenção.
Apenas quando estável, no caso específico de doentes queimados, iniciar um regime hipercalórico.
Muitas vezes é necessário fornecer nutrição parentérica adicional, pois o intestino pode estar edemaciado ao ponto de não haver absorção nutrientes.
Esta é uma das poucas situações em que se dá uma alimentação hipercalórica, mas apenas quando o doente se encontra estabilizado

Question 44

Porque razão realizamos o underfeeding em doentes nos cuidados intensivos?

Answer 44

A realização do underfeeding é preferível pois, nos cuidados intensivos, as hormonas de stress (ACTH, cortisol, epinefrina e norepinefrina) estão muito elevadas o que significa uma produção hepática de glicose e glicogenólise, que se traduz numa resistência a insulina.
A ingestão de açúcar nestas situações vai levar à sua deposição no fígado, que se manifesta por alterações das provas hepáticas, provocadas de forma iatrogénica.

Question 45

O que é o Síndrome de Realimentação?

Answer 45

Realimentação súbita ➞ ↑ significativo da insulina ➞ retenção hidrossalina e desvio intracelular dos eletrólitos (consumidos para anabolismo proteico) ➞ anomalias eletrolíticas, sobrecarga de volume, arritmias, IC

Question 46

Quais as anomalias presentes no Síndrome de Realimentação?

5

Answer 46

• Hipofosfatémia ➞ ↓ músculos respiratórios + ↓ contratilidade cardíaca com sobrecarga e IV + arritmias cardíacas
• Hipokaliémia
• Hipomagnesiémia
• Défice de tiamina
• Sobrecarga de volume