MI_6_DPOC/Asma Flashcards
1
Q
Caracterize a DPOC
A
Doença pulmonar crónica caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo (FEV1/FVC < 0.7) que é causada por obstrução das pequenas vias e/ou destruição do parênquima
Prevenível & tratável mas não curável
Geralmente progressiva e associada a uma resposta
inflamatória anómala pulmonar e das vias respiratórias a partículas ou gases nocivos. As suas exacerbações e comorbilidades contribuem para a gravidade global da doença.
2
Q
Caracterize a Prevalência da DPOC
A
É uma doença com grande prevalência e incidência sendo responsável por uma elevada mortalidade e morbilidade. Tem um peso económico e social muito elevado, uma vez que, afeta diretamente o bem-estar dos doentes, a sua autonomia e a sua atividade física.
3
Q
Caracterize a Epidemiologia da DPOC
A
Pensa-se que em 2010 existiam, a nível global, cerca de 380 milhões de doentes com DPOC, o que, perfazia uma prevalência de aproximadamente 12%.
Anualmente, estima-se que haja cerca de 3** milhões de mortes por DPOC**. Prevê-se que, em 2030, ocorra um aumento de 1,5 milhões de mortes por ano.
É mais prevalente:
* em fumadores
* em grupos >40 anos
* em homens do que em mulheres;
Em** Portugal, a prevalência ronda os 14%**
4
Q
Quais são os fatores de risco da DPOC?
10
A
- Tabagismo - fator de risco principal para a DPOC;
- Exposição ocupacional a partículas orgânicas,
- Químicos e fumos;
- Poluição ambiental;
- Infeções respiratórias na infância/ de repetição;
- Baixo status socioeconómico ;
- Asma/ Hiperreatividade brônquica;
- Genética- défice de alfa-1 antitripsina;
- Tabagismo passivo;
- Envelhecimento populacional;
5
Q
Quais são as 2 doenças que compõe a DPOC?
A
DPOC = bronquite crónica + enfisema
BC ➞ características clínicas (ex. tosse produtiva)
E ➞ alterações estruturais (aumento dos alvéolos)
6
Q
Em que é que se baseia o Diagnóstico da DPOC?
2 coisas
A
DIAGNÓSTICO Sintomatologia + Espirometria
Tríade: dispneia + tosse crónica + secreções mucosas
- Tosse pode ser intermitente ou não, produtiva (ou não) e com espirros
- Dispneia pode ser progressiva, piorando com exercício e persistente
- Expetoração devido a hiperplasia + hiperreatividade brônquica
- AP = pieira, sibilos, ↑tempo expiratório
7
Q
Qual é o exame usado no diagnóstico da DPOC?
A
Espirometria (Gold Standard): FEV1/FVC < 0.7 após administração de BD de curta duração confirma DPOC
8
Q
Caracterize a Fisiopatologia da DPOC
A
- Inalação de partículas de biomassa e outras;
-
Processo inflamatório a nível pulmonar que induz um aumento dos linfócitos T CD8 e dos mediadores inflamatórios (citocinas inflamatórias, etc) que interagem com as proteases, gerando um desequilíbrio entre estas e as anti-proteases;
2.2. O aumento das proteases vai levar a uma destruição da elastina presente no parênquima pulmonar (situação muitas vezes associada ao enfisema);
2.3. Concomitantemente, a célula entra num estado de stress oxidativo (devido à libertação de oxidantes como resposta à inflamação), levando a uma diminuição dos antioxidantes endógenos. Estas situações provocam alterações no parênquima pulmonar e nas vias respiratórias sendo responsáveis pelos sintomas da DPOC
9
Q
Para além do parênquima pulmonar quais são as outras alterações causadas pela inflamação, juntamente com o stress oxidativo resultante do desequilíbrio entre as proteases e anti-proteases?
3
A
- hiperplasia das células mucosas;
- hiperreatividade brônquica;
- hipertrofia do músculo liso a nível das grandes vias aéreas.
10
Q
A que é que levam as alterações estruturais da DPOC?
A
- limitação do fluxo aéreo;
- alteração das trocas gasosas;
- hipersecreção de muco;
- hipertensão pulmonar.
11
Q
Quais são os 3 principais sintomas da DPOC
A
Dispneia
Tosse Crónica
Expectoração
12
Q
Caracterize a Dispneia na DPOC
3
A
- progressiva ao longo do tempo;
- piora com o exercício físico;
- persistente.
13
Q
Caracterize a Tosse Crónica na DPOC
3
A
- pode ser intermitente ou não;
- produtiva ou não;
- com espirros recorrentes
14
Q
Caracterize a Expectoração na DPOC
A
A hiperplasia das células mucosas e a hiperreatividade brônquica levam à produção de muco. Qualquer tipo de produção de secreções mucosas pode ser indicativo de DPOC.
15
Q
Tabela da Aula - Key Indicators for considering a diagnosis of COPD
A
16
Q
O que é que devemos perguntar a um doente suspeito de DPOC?
8
A
- Exposição a fatores de risco
- História pregressa
- História familiar de DPOC
- Padrão de sintomatologia
- História de exacerbações ou internamentos prévios
- Presença decomorbilidades
- Impacto da doença na qualidade de vida
- Suporte Social
17
Q
O que é que devemos procurar num EO de um doente suspeito de DPOC?
9
A
- Em estadios precoces, o exame físico pode não revelar
alterações - Sinais de tabagismo ativo (odor, coloração dentária,
unhas) - Auscultação pulmonar: pieira, sibilância e aumento de
tempo expiratório - Sinais de hiperinsuflação -> toráx em barril
- Posição “tripé” -> facilita ação dos músculos acessórios
- Cianose
- “Pink puffers” vs “Blue boaters” -> sem relevância atual
- Sintomas constitucionais
- Sinais de insuficiência cardíaca direita
18
Q
Cartoon - Bronquite Crónica VS Enfisema
A
19
Q
Esquema -Blue Bloater VS Pink Puffer
Symptoms ans Complications
A
20
Q
Como é que são o FEV1 e CVF de um doente obstrutivo quando comparados com um normal?
A
Nos doentes com um perfil obstrutivo (FEV1/CVF<0,7) o FEV1 e a CVF são mais baixos, comparativamente a indivíduos normais.
21
Q
Caracteriza os diferentes graus de DPOC
GOLD
A
Uma vez efetuada a espirometria (pós-broncodilatador) e após termos confirmado o diagnóstico de DPOC
(confirmado que o FEV1/FVC <0.7), devemos analisar o grau de gravidade da limitação do fluxo aéreo.
Esta avaliação é feita com base no valor do FEV1 e permite-nos estabelecer 4 graus GOLD:
É a partir desta classificação que vamos categorizar, prever a mortalidade e hospitalização dos nossos doentes.
22
Q
Quais são as principais alterações num RX Toráx num doente com DPOC?
3
A
- Horizontalização das costelas
- Retificação do diafragma
- Hipertransparência do parênquima pulmonar
No entanto, nada disto e patognomónico da DPOC.
A técnica Gold Standard para o diagnóstico do enfisema pulmonar é a TC Torácica de alta resolução, no entanto, não está recomendado de rotina mas é útil para avaliar o componente de enfisema da DPOC.
23
Q
Define Bronquite Crónica
A
tosse com expetoração durante > 3 meses por ano durante 2 anos consecutivos
24
Q
Caracterize a Fisiopatologia da Bronquite Crónica
A
Resulta da exposição a estímulos nocivos, ↑ stress oxidativo (tabagismo) e ↑ libertação ROS
Inflamação ➞ hiperplasia + hipertrofia das goblet cells & cilia não móveis + curtas ➞ tosse produtiva crónica
- Índice de Reid > 0.5 (espessura de muco/espessura da parede)
25
Quais são os sintomas associados à Bronquite Crónica?
* Roncos (inspiração e expiração) devido a ar estar bloqueado por muco
* Crepitações devido a abertura (popping open) de pequenas vias
* Hipoxémia + Hipercápnia ➞ vasoconstrição pulmonar ➞ ↑ resistência ➞ Hipertensão pulmonar ➞ IC direita ➞ Cor Pulmonale
* Cianose (Blue Bloaters)
* Infeções devido a obstrução mucosa
26
Define Enfisema Pulmonar
Dilatação permanente dos alvéolos até os bronquíolos terminais causado por destruição da parede alveolar e da destruição dos capilares
- Perda de elasticidade = dificuldade na expiração
- Centriacinar (lobos sup) ➞ Tabagismo
- Panacinar (lobos inf) ➞ Deficiência alfa1 antitrispina
- Paraseptal
27
Caracterize a Fisiopatologia do Enfisema Pulmonar
Resulta da exposição a estímulos nocivos, ↑ stress oxidativo (tabagismo), ↑ libertação ROS, e deficiência de alfa1 antitripsina
* Inflamação ➞ ↑ linfócitos T CD8 ➞ amplificação da inflamação & desequilíbrio entre protéases e anti protéases ➞ ↑ elastase ➞ destruição do parênquima
NOTA CD4 & eosinófilos são da asma brônquica
* Destruição dos septos ➞ ↓ de área de superfície
* Princípio de Bernoulli: nos fluidos com ↑ velocidade há ↓ pressão ➞ supostamente levaria ao colapso de vias aéreas MAS elastina impede isto logo permite expiração
- No enfisema há colapso durante a expiração (air trapping)
28
Quais são os sintomas associados ao Enfisema Pulmonar?
* Dispneia (com tosse mas menos que na bronquite)
* Expiração com lábios contraídos (Pink Puffer) para impedir o colapso
* Perda de peso devido a esforço respiratório
* Hipoxemia
* Tórax em barril devido a hiperinsuflação (sinal de Campbell) e air trapping
* Vasoconstrição hipóxica ➞ HT pulmonar ➞ IC direita ➞ cor pulmonale
29
Quais são as patologias que devemos ter em atenção no Diagnóstico Diferencial da DPOC?
| 5
* Asma;
* Insuficiência Cardíaca Congestiva;
* Bronquiectasias;
* Bronquiolites;
* Infeções respiratórias, nomeadamente a tuberculose.
30
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de DPOC?
| 5
Aparecimento na meia idade
Sintomas de progressão lenta
Historial longo de tabagismo ou outros tipos de fumo
Dispneia durante o exercício
Limitação ventilatória em grande parte irreverssível
31
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Asma?
| 6
Aparecimento na juventude (frequentenente na infância)
Sintomas variam de uns dias para os outros
Sintomas aparecem/pioram à noite e de manhã cedo
Alergia, rinite e/ou eczema também presentas´
História familiar de asma
Limitação ventilatória reversível
32
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de ICC?
| 3
Ruidos basilares finos de auscultação
Radiografia torácica revela coração dilatado, edema pulmonar
Teste de função respiratória indicam restrição de volume e não limitação obstrutiva
33
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Bronquiectasias?
| 3
Grandes volumes de expetoração purulenta igualmente associada a infeção bacteriana
Ruidos grosseiros na auscultação (hipocratismo)
Radiografia torácica/TC apresenta dilatação bronquica, espessamento das paredes brônquicas
34
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Tuberculose?
| 4
Aparecimento em todas as idades
Radiografia torácica apresenta infiltrado pulmonar ou lesões nodulares
Confirmação microbiologica
Prevalência local elevada de tuberculose
35
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Bronquiolite Proliferativa?
| 4
Aparecimento em individuos mais novos, não fumadores.
Pode existir história de artrite reumatoide ou de exposição a fumos
Visto após tranplantação do pulmão ou da medula óssea
TC de expiração apresentada áreas hipodensas
36
Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Panbronquiolite difusa?
Predominantemente visto em pacientes com descendência asiática
A maior parte dos doentes são homens e não fumadores.
Quase todos têm sinusite crónica.
A radiografia torácica e a TCAR apresentam pequenas opacidades nodulares difusas centrolobulares e
hiperinsuflação.
37
Para além dos 3 sintomas típicos da DPOC, quais são outros 3 sintomas que podem surgir?
## Footnote
Sintomas típicos = Dispneia + Tosse Crónica + Expectoração
* Pieira
* Sensação de aperto torácico
* Fadiga
38
O que é a espiral negativa da dispneia?
consiste no seguinte: o doente tem falta de ar durante a atividade física e, por isso, deixa de fazer essa determinada atividade **aumentando o sedentarismo. **
39
Quais são as 2 escalas que podemos usar para a avaliação dos sintomas da DPOC?
* COPD Assessment Test (CAT)
* mMRC Breathlessness scale (Modified Medical Research Council Breathlessness scale)
40
Como é que funciona a escala COPD Assesment Test (CAT)?
Avalia em 8 itens o prejuízo do estado de saúde na DPOC. Tem em conta:
* Tosse
* Opressão torácica
* Dispneia
* Limitação da atividade física
* Sono
* Energia global
Nos 8 parâmetros é atribuída uma pontuação de 0 a 5. Dizemos que a doença tem baixo impacto se o
doente tiver menos de 10 e tem alto impacto se tiver mais de 10 pontos.
## Footnote
Não é necessário decorar estas escalas, ambas estão disponíveis on-line e devem ser preenchidas pelos doentes.
41
Como é que funciona a escala Modified British Medical Research Council (mMRC) Breathlessness Scale?
Esta avaliação é muito mais simplificada. Avalia o doente de acordo com o índice de dispneia, de 0 a 4.
* 0-1: dispneia com exercício intenso a ligeiro/moderado
* >2: dispneia em exercício ligeiro a repouso.
## Footnote
Não é necessário decorar estas escalas, ambas estão disponíveis on-line e devem ser preenchidas pelos doentes.
42
Define Exarcebações da DPOC
Definição = agravamento dos sintomas respiratórios da DPOC que levam a toma de uma medicação adicional
43
Como é que podemos efetuar a Avaliação do risco das exacerbações da DPOC?
A avaliação combinada ABCD também permite avaliar o risco de exacerbações.
As exacerbações da DPOC são definidas como: um agravamento dos sintomas respiratórios da DPOC que levam a toma de uma medicação adicional.
São classificadas em 3 tipos:
* **Leves** - utilizamos broncodilatadores de curta ação, sobretudo, beta 2 adrenérgicos (SABAShort-Acting Beta Agonists);
* **Moderadas** - utilizamos SABAs associados a antibióticos ou corticosteroides orais;
* **Graves/Severas** - o doente requer hospitalização ou a ida a um serviço de urgência.
44
O que pode ser um fator preditivo das taxas de exacerbação da DPOC?
Devemos ter em atenção que a **eosinofilia** pode ser uma **fator preditivo** para as **taxas de exacerbação**.
As taxas de exacerbação são muito importantes porque estão diretamente **relacionadas com a morbimortalidade**.
Estima-se que:
* 14% dos doentes com exacerbações graves/severas morre ao fim de 3 meses após o internamento;
* existe 40% de mortalidade a 1 ano nos doentes que precisam de suporte ventilatório;
* existe 49% de mortalidade 3 anos após internamento por exacerbações da DPOC.
45
Qual é o melhor preditor de exacerbações da DPOC?
O melhor preditor de exacerbações frequentes (definidas como 2 ou mais exacerbações por ano) é a **história de exacerbações prévias tratadas**.
O agravamento da limitação fluxo aéreo está, também, associado a um aumento da prevalência das exacerbações, hospitalizações e do risco de morte.
Por exemplo, cerca de 20% dos GOLD 2 (limitação do fluxo aéreo moderado) apresentam exacerbações
sendo o risco bastante mais elevado a nível dos GOLD 3 e 4. No entanto, a FEV1 não tem precisão
suficiente para ser usada como preditor de exacerbações e mortalidade nos doentes com DPOC.
46
Como tratamos os diferentes as diferentes classificações das Exacerbações da DPOC?
- Leves = SABAs
- Moderadas = SABAs associados a antibióticos/corticoides orais
- Graves/Severas = hospitalização ou urgência
47
O que é a Avaliação combinada da DPOC?
## Footnote
Atualizada em 2020
Limitação do fluxo (GOLD) + risco de exacerbações e sintomas (ABCD)
NOTA: FEV1 isolado não é utilizado para determinar terapêutica
48
Como funciona a Avaliação Combinada da DPOC?
Os **números 1, 2 ,3 ,4** dão informação sobre a **limitação do fluxo aéreo** enquanto que as letras **ABCD** dão informação sobre a **sintomatologia e o risco de exacerbações**.
49
Em termos da terapêutica da DPOC, qual a diferenciação que o FEV1 permite fazer?
O FEV1 permite-nos classificar a patologia de acordo com os graus GOLD, e assim, **determinar outcomes clínicos** (como a mortalidade e as hospitalizações), bem como, **terapêuticas sobretudo não farmacológicas** (como o transplante pulmonar ou a cirurgia de redução de volume pulmonar).
É importante salientar que, isoladamente, o FEV1 não pode ser utilizado para determinar opções terapêuticas farmacológicas.
50
Exemplo da aula- Consideremos 2 pacientes:
Paciente 1: FEV1 <30% do previsto; CAT score de 18, **sem exacerbações no último ano** → GOLD 4, grupo B
Paciente 2: FEV1 <30% do previsto; CAT score de 18, **3 exacerbações no ultimo ano** → GOLD 4, grupo D
Se o paciente 1 mantiver a sintomatologia e aumentar o número de exacerbações passará para o grupo
D.
Na classificação antiga (antes de 2020), ambos os pacientes estariam no grupo D
| Ver tabela
51
Quais são As comorbilidades com mais impacto na DPOC?
| 7
* Doenças cardiovasculares
* Diabetes mellitus
* Síndrome metabólico
* Neoplasia do pulmão
* Bronquiectasias
* Síndrome depressivo
* Osteoporose
52
Quias são os objetivos da terapêutica da DPOC?
| 2
* Reduzir a sintomatologia
* Reduzir os riscos associados (progressão da doença)
53
A terapêutica para a redução da sintomatologia da DPOC, baseia-se em 3 coisas, o quê?
* Aliviar a sintomatologia
* Melhorar a tolerância ao esforço
* Melhorar a saúde global
54
A terapêutica para a redução do risco da DPOC, baseia-se em 3 coisas, o quê?
* Diminuir a progressão da doença
* Prevenir e tratar as exacerbações
* Reduzir a mortalidade
55
Quais são as Medidas Gerais do Tratamento da DPOC?
| 5
A principal medida é a **cessação tabágica**. É a única medida que permite **impedir a perda de função pulmonar** a longo prazo.
56
Quais são as 2 coisas que devemos ter em conta quando informamos um doente que terá de cessar a sua atividade tabágica?
* a dependência da nicotina;
* a motivação.
O doente pode estar extremamente motivado para deixar de fumar mas muito dependente da nicotina, daí ser mais difícil cumprir com a cessação tabágica.
Devemos aplicar o teste da dependência da nicotina e o teste da motivação para determinar o grau de sucesso ao tratamento.
56
Quais são as 2 coisas que devemos ter em conta quando informamos um doente que terá de cessar a sua atividade tabágica?
* a dependência da nicotina;
* a motivação.
O doente pode estar extremamente motivado para deixar de fumar mas muito dependente da nicotina, daí ser mais difícil cumprir com a cessação tabágica.
Devemos aplicar o teste da dependência da nicotina e o teste da motivação para determinar o grau de sucesso ao tratamento.
57
Quias são as 6 formas de tratamento da DPOC?
1. **Cessação tabágica** ➞ única que permite impedir perda de função pulmonar a longo prazo - Teste da dependência da nicotina & teste da motivação
2. **Farmacológico** ➞ maioritariamente beta 2 agonistas, anticolinérgicos
3. **Oxigenoterapia** ➞ longo prazo para doentes com hipoxemia em repouso (PaO2<55% ou SaO2<88%)
4. **Reabilitação pulmonar** ➞ melhora tolerância a exercício físico ➞ quebra espiral negativa da dispneia
5. **Cirurgias** de redução do volume pulmonar, transplantes, intervenções broncoscópicas
6. **Vacinação** ➞ gripe + antipneumocócica
58
Quais são os fármacos mais utilizados na terapêutica farmacológica da DPOC?
| 2
Broncodilatadores:
* Beta 2 agonistas
* Anticolinérgicos
59
Quais são as combinações farmacológicas que podemos ter no tratamento da DPOC?
| 3 principais + 3 menos usados
- SABA/SAMA = Beta 2 agonistas + anticolinérgicos de curta duração
- LABA/LAMA = Beta 2 agonistas + anticolinérgicos de longa duração
- LABA/LAMA/ICS = Beta 2 agonistas de longa duração + anticolinérgicos de longa duração + corticoides inaladas
Outros fármacos usados:
* Inibidores da 4 fosfodiesterase;
* Agentes mucolíticos;
* Metilxantinas, nomeadamente a aminofilina.
60
Na terapêutica farmacológica da DPOC em que é que os SABAs + SAMAs atuam principalmente?
Melhoram FEV1 e sintomas
61
Na terapêutica farmacológica da DPOC em que é que os LABAs + LAMAs atuam principalmente?
melhoram função pulmonar, dispneia, sensação de bem estar e **reduzem exacerbações**
62
Entre os LAMAs e os LABAs quem é que tem mais efeitos na redução das exacerbações da DPOC?
LAMAs
63
Na DPOC, qual é a vantagem da terapia combinada em relação à monoterapia?
Tratamento de combinação aumenta FEV1 & ↓ sintomas em comparação com monoterapia
64
Caracterize os Beta 2 agonistas
| SABAs LABAs e mecanismo de ação
## Footnote
Terapêutica farmacológica da DPOC
SABA ➞ **hidrofílicos** logo dificuldade em passar membrana = Salbutamol + Terbutalina
LABA ➞ são **lipofílicos** logo conseguem facilmente passar = Salmeterol + Formeterol
Mecanismo: ativação Gs ➞ relaxamento muscular ➞ broncodilatação
65
Caracterize os Antagonistas Muscarínicos
| AM com maior eficácia na reabilitação pulmonar?
## Footnote
Terapêutica farmacológica da DPOC
Antagonismo competitivo com acetilcolina para M3 (Gq) no brônquio ➞ bloqueio de contração do músculo liso & secreção de muco
Brometo de tiotrópio melhora eficiência de reabilitação pulmonar
Eficaz em ↓ tosse em resposta a estímulos irritativos & hipersecreção
66
Em que situações a **teofilina** é usada na terapêutica farmacológica da DPOC?
A teofilina não é recomendada, a não ser que nenhum outro LABAS/LAMAS esteja disponível ou que os doentes tenham muitas dificuldades económicas.
67
Em que situações os **corticóides inalados** são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?
Os corticoides inalados não são recomendados em monoterapia. A utilização do corticoide inalado a longo prazo pode ser considerada **em associação com os LAMAS** em **doentes com história de exacerbações**, apesar do tratamento adequado com o broncodilatador de longa ação.
68
Em que situações os **corticóides orais** são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?
Os corticoides orais não estão recomendados como terapêutica de longa duração. São sobretudo utilizamos em contexto de **exacerbações da DPOC**.
69
Em que situações os **IPDE4** (inibidores da fosfodiesterase 4) são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?
Em doentes com história de limitações severas do fluxo aéreo, bronquite crónica e exacerbações frequentes usam-se IPDE4 conjuntamente com broncodilatadores de longa duração com ou sem corticoides inalados.
70
Em que situações os **antibióticos** são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?
Em doentes com DPOC fumadores e com exacerbações frequentes, apesar de terapêutica adequada, podemos considerar o uso de antibióticos (macrólidos e azitromicina)
71
Porquê que não usamos Mucolíticos, Antitússicos e Vasodilatadores na terapêutica farmacológica da DPOC?
Mucolíticos = não recomendado
Antitússicos = não há evidência de benefício
Vasodilatadores = não melhora outcomes e pode piorar oxigenação
72
Como é que se inicia o tratamento farmacológico da DPOC?
| 4 estágios
Não há evidência científica clara mas assume-se **avaliação ABCD**
**Grupo A** = ↓ sintomas + ↓ exacerbações
- BD em monoterapia para sintomatologia
- Mantem-se se houver benefício clínico OU altera-se se não houver benefício
**Grupo B** = ↑ sintomas + ↓ exacerbações
- BD de longa duração para tratamento da sintomatologia
- Ter em conta comorbilidades que possam contribuir para sintomas
**Grupo C** = ↓ sintomas + ↑ exacerbações
- LAMA porque tem maior impacto na ↓ de exacerbações
**Grupo D** = ↑ sintomas + ↑ exacerbações
- Iniciar com LAMA
- Se eosinofilia > 300 células ➞ LAMA + LABA porque ↓ exacerbações
- Se **DPOC + asma ➞ LABA + ICS**
73
Em que situações a **Oxigenoterapia** é usada no tratamento da DPOC?
Está indicada a longo prazo quando os doentes tem **hipoxemia significativa em repouso**. Estes doentes, normalmente, tem uma PaO2 < 55% ou então uma SaO2 < 88%
O ideal seria que estes doentes tivessem uma SaO2 entre os 88% e 92%.
74
Em que situações a **Reabilitação Pulmonar** é usada no tratamento da DPOC?
Melhora a tolerância ao exercício físico, assim, conseguimos **quebrar a espiral negativa da dispneia**
75
Qual é a **terapêutica não farmacológica** efetuada nas diferentes clasiificações ABCD da DPOC?
Em **todos os grupos (A-D):**
* a **cessação tabágica** está preconizada e é fundamental;
* a **realização de atividade física** também é extremamente importante para evitar a espiral negativa da dispneia;
* a **vacinação** (gripe, pneumocócica) também está recomendada.
Nos **grupos B, C e D:**
* a **reabilitação pulmonar** pode ser uma arma terapêutica a utilizar
76
O que são as exacerbações da DPOC?
As exacerbações correspondem ao **agravamento dos sintomas respiratórios** do doente que **ultrapassam as variações do dia-a-dia** e levam a uma **alteração da terapêutica**.
Existe um **agravamento da tosse**, **dispneia**, **aumento das secreções** e **alteração das características base**.
77
Em que grupos se dividem as exacerbações da DPOC?
* Causas pulmonares
* Causas extra-pulmonares
78
Quais são as possíveis causas pulmonares da exarcebação da DPOC?
| 5
* Infeções respiratórias, nomeadamente as pneumonias (principal causa pulmonar);
* TEP;
* Pneumotórax;
* Trauma Torácico;
* Poluição atmosférica;
79
Quais são as possíveis causas extrapulmonares da exarcebação da DPOC?
| 3
* Arritmia cardíaca, nomeadamente, a Fibrilação Auricular (principal causa extrapulmonar);
* Insuficiência cardíaca direita;
* Sedativos.
80
Sendo a Pneumonia uma possível causa pulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?
| 3 coisas
o a realização de uma **Rx Tórax** onde podemos ver ou não uma condensação;
o mediante uma avaliação laboratorial: **PCR e hemograma**
81
Sendo o Pneumotórax e derrame pleural uma possível causa pulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?
O RX Tórax é suficiente para o diagnóstico
82
Sendo o TEP uma possível causa pulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?
| 1+2
Para além do Rx tórax é necessário a determinação de D-dímeros ou então a realização de uma Angio-TC;
83
Sendo a IC direita uma possível causa extrapulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?
| 3
Rx Tórax; eletrocardiograma e ecocardiograma.
84
Após constatarmos que estamos perante uma exacerbação da DPOC qual o tratamento a seguir?
| 5 passos
* Realizar o **diagnóstico diferencial** com outras entidades mediante a realização de exames complementares de diagnóstico;
* Oferecer ao doente um **suplemento de oxigénio** se este estiver **hipoxémico** (SaO2 <88% ou PaO2 <55%);
* Realizar o **alívio sintomático** com a **terapêutica farmacológica**;
* Realizar **crioterapia oral**, só por curtos períodos de tempo (7-14 dias);
* Realizar **ventilação mecânica não invasiva** (apenas em alguns doentes).
## Footnote
A crioterapia oral, que consiste na sucção de lascas de gelo, pode reduzir a ocorrência da mucosite.
85
Quais são as 3 formas de terapÊutica farmacológica que temos para as exacerbações da DPOC?
* **Broncodilatadores** (é recomendado usar SABAs com ou sem SAMAs; também pode estar a associado um corticoide inalado);
* **Corticoides inalados / orais**;
* **Antibióticos**
86
Em que doentes devemos efetuar Ventilação mecânica não invasiva?
| 3
está preconizada em doentes que tem uma:
* acidemia (pH < 7,35) e acidose respiratória (PaCO2 > 45mHg);
* hipoxemia persistente apesar da administração de oxigenoterapia;
* sintomatologia de stress respiratório, ou seja, tem a utilização de musculatura acessória, taquipneia marcada e um padrão abdominal
86
Em que doentes devemos efetuar Ventilação mecânica não invasiva?
| 3
está preconizada em doentes que tem uma:
* acidemia (pH < 7,35) e acidose respiratória (PaCO2 > 45mHg);
* hipoxemia persistente apesar da administração de oxigenoterapia;
* sintomatologia de stress respiratório, ou seja, tem a utilização de musculatura acessória, taquipneia marcada e um padrão abdominal
87
Como é que vamos alterar a terapêutica a um doente que tem DPOC e exacerbações frequentes? - Follow up
Nos doentes que estão sobre **LABAs/LAMAs e corticoterapia inalada** ou que estão sobre **LABAs+LAMAs, **o que esta preconizado, seria passar para uma **terapêutica tripla (SAMA+ LABA+ ICS)**.
Em doentes que já tem terapêutica tripla, podemos ponderar:
* ponderar a **utilização do Roflumilast** ou, então, de **macrólidos como a azitromicina** (sobretudo em doentes que foram fumadores);
* ou **parar os corticoides inalados**. E é preciso ter em atenção que doentes que tem uma **eosinofilia
superior a 300 células** tem **grande probabilidade de terem mais exacerbações** quando os corticoides inalados lhes são retirados.
As exacerbações e consequentes hospitalizações contribuem para um declínio da função pulmonar. O fundamental é evitá-las
88
Como é que é feita a gestão da DPOC?
| 5 passos
1. Diagnóstico em função de suspeita clínica com fatores de risco
- Tosse crónica & persistente
- Dispneia persistente e progressiva que agrava com exercício
- Secreções mucosas
2. Espirometria pós BD para confirmar DPOC
3. Determinar grau GOLD com FEV1 & avaliar sintomas com CAT + mMRC & avaliação de exacerbações & comorbilidades
4. Iniciar terapia farmacológica com ABCD & não farmacológica (ex. vacina, estilo de vida, cessação tabágica, exercício físico)
5. Ao longo do tempo continuar a avaliar e mudar terapia
89
De quê que depende o Prognóstico da DPOC?
| 3 coisas
- Diagnóstico precoce
- Terapia adequada
- Cessação tabágica
90
Quais são os exames que devemos fazer num doente com Pneumonia?
| 5
Rx T = condensação
Laboratório = PCR, hemograma completo (leucocitose, neutrofilia)
Gasimetria
Cultura da expectoração (demora 3 dias e não é eficaz)
- Agentes + frequentes = s.pneumonieae, h.influenza, moraxella catarrhis
91
Qual o tratamento da Pneumonia
| 4
- AB e broncodilatadores (SABA e LABA: b2 agonistas/antiAch) + corticoides inalados
- Oxigenoterapia (pela acidemia respiratória) ou ventilação mecânica não invasiva (VNI)
- Corticoides sistémicos SÓ em exacerbações
- Cessação tabagismo
92
Quanto a um raio X de DPOC quais são as principais alterações?
| Rx Toráx AP e perfil esquerdo -> 6 alterações
- Hipertransparencia dos campos pulmonares
- Hemidiafragmas aplanados
- Expansão da área das margens pulmonares
- Estreitamento da silhueta cardíaca
- Perda da vascularização periferica
- Alargamento espaço retroesternal (perfil)
93
Quanto a uma TC de DPOC quais são as principais alterações?
| 1
Lobo Secundário Pulmonar é unidade funcional do pulmão (pós bronquiolo terminal) e tem 3 espaços:
- Centrilobular = artérias, linfáticos e bronquíolos
- Septal = veias e linfáticos
- Acinar = trocas gasosas
- Podemos ter este **lobo bem definido em TC** ao haver **infiltração intersticial** (edema, linfagite carcinomatosa)
94
Quanto ao Enfisema Centrilobular, qual a principal etiologia? Envolve que zona do lobo? E que áreas do pulmão são mais afetadas?
Centrilobular ➞ tabagismo
- Envolvimento central do lobo Secundário
- Lobos superiores (áreas + ventiladas)
95
Quanto ao Enfisema Parasseptal, qual a principal etiologia? Quais as regiões em que é mais prevalente? Quais são as 2 consequências?
Parasseptal (também tabagismo mas não tanto)
- Adjacente as pleuras e cisuras
- Lobos superiores
- Dá bolhas subpleurais e pneumotórax espontâneo
96
Quanto ao Enfisema Panlobular, qual a principal etiologia? Quais as regiões em que é mais prevalente?
Panlobular ➞ défice alfa1anti-tripsina
- Potenciado por tabagismo
- Lobos inferiores (áreas + perfundidas)
- Envolvimento total do lobo secundário
97
Quais são os tipos mais comuns de Enfisema?
| 2
Doentes costumam ter centrilobular e parasseptal (há muitos fumadores)
98
O que é o Enfisema bolhoso?
– bolha com mais de 1cm, perigo pneumotórax
## Footnote
O enfisema bolhoso trata-se de uma consequência de um quadro de broncoespasmos que obstruem os bronquíolos e formam bolhas gigantes que ocupam o espaço disponível para o pulmão se expandir, o que torna mais difícil ainda o processo respiratório. Elas podem ocupar metade de tórax e ocorrer em um ou nos dois pulmões
99
De que forma podemos efetuar a quantificação do enfisema?
- **Análise por threshold** = considerar que parênquima pulmonar tem densidade de -850HU, no enfisema como há ar em vez de parenquima, a densidade vai ser < -850HU. Quantificamos então os pixels <-950HU e temos % aproximada do pulmão afetado
- **Método do percentil** = distribuição histograma das densidades do pulmão do doente e comparar comsaudável (densidade inferior no enfisema)
100
Quais são as alterações estruturais visíveis na TC da Bronquite Crónica?
**Espessamento parietal brônquico**, **bronquiectasias**, **secreções endoluminais**
Normalmente **acompanhado de enfisema**
**Air trapping** e **padrão em mosaico parenquimatoso** pulmonar
- Ao comparar TAC em inspiração e TAC em expiração, na expiração saudável, não há zonas hipodensas (ar é expirado)
- **Na DPOC o ar não é todo expirado ➞ sinal hipodenso**
101
O que é o *Vascular remodeling*, no contexto do Enfisema? Como o estudamos?
Vascular remodelling: enfisema ➞ destruição alveolar ➞ destruição dos vasos circundantes ➞ distribuição preferencial da vascularização para segmentos com trocas gasosas preservadas
- Estudo por TC com contraste
- TC de dupla amostra – mapas vasculares de iodo após injeção de contraste
102
Como é que podemos estudar a DPOC com uma RM?
| Situação muito particular
Só para estudo (com inalação de Hélio)
103
O que é que analisa o PET na DPOC? Qual a diferença entre o Fenótipo enfisematoso e o fenótipo da bronquite crónica?
Analisar concordância entre áreas de ventilação e perfusão. Doentes DPOC tem **↓ ventilação** e **podem ou não ter ↓ perfusão**:
- **Fenotipo enfisematoso: V/Q alto** = ventilação e perfusão reduzidas
- **Fenotipo bronquite crónica** (das pequenas vias aéreas): **V/Q baixo** = alvéolo continua preservado mas há áreas com redução da ventilação = perfusao mantém-se mas ventilação reduz
