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Medicina Interna > MI_6_DPOC/Asma > Flashcards

MI_6_DPOC/Asma Flashcards

1
Q

Caracterize a DPOC

A

Doença pulmonar crónica caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo (FEV1/FVC < 0.7) que é causada por obstrução das pequenas vias e/ou destruição do parênquima

Prevenível & tratável mas não curável

Geralmente progressiva e associada a uma resposta
inflamatória anómala pulmonar e das vias respiratórias a partículas ou gases nocivos. As suas exacerbações e comorbilidades contribuem para a gravidade global da doença.

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2
Q

Caracterize a Prevalência da DPOC

A

É uma doença com grande prevalência e incidência sendo responsável por uma elevada mortalidade e morbilidade. Tem um peso económico e social muito elevado, uma vez que, afeta diretamente o bem-estar dos doentes, a sua autonomia e a sua atividade física.

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3
Q

Caracterize a Epidemiologia da DPOC

A

Pensa-se que em 2010 existiam, a nível global, cerca de 380 milhões de doentes com DPOC, o que, perfazia uma prevalência de aproximadamente 12%.
Anualmente, estima-se que haja cerca de 3** milhões de mortes por DPOC**. Prevê-se que, em 2030, ocorra um aumento de 1,5 milhões de mortes por ano.

É mais prevalente:
* em fumadores
* em grupos >40 anos
* em homens do que em mulheres;

Em** Portugal, a prevalência ronda os 14%**

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4
Q

Quais são os fatores de risco da DPOC?

10

A
  • Tabagismo - fator de risco principal para a DPOC;
  • Exposição ocupacional a partículas orgânicas,
  • Químicos e fumos;
  • Poluição ambiental;
  • Infeções respiratórias na infância/ de repetição;
  • Baixo status socioeconómico ;
  • Asma/ Hiperreatividade brônquica;
  • Genética- défice de alfa-1 antitripsina;
  • Tabagismo passivo;
  • Envelhecimento populacional;
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5
Q

Quais são as 2 doenças que compõe a DPOC?

A

DPOC = bronquite crónica + enfisema
BC ➞ características clínicas (ex. tosse produtiva)
E ➞ alterações estruturais (aumento dos alvéolos)

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6
Q

Em que é que se baseia o Diagnóstico da DPOC?

2 coisas

A

DIAGNÓSTICO Sintomatologia + Espirometria
Tríade: dispneia + tosse crónica + secreções mucosas
- Tosse pode ser intermitente ou não, produtiva (ou não) e com espirros
- Dispneia pode ser progressiva, piorando com exercício e persistente
- Expetoração devido a hiperplasia + hiperreatividade brônquica
- AP = pieira, sibilos, ↑tempo expiratório

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7
Q

Qual é o exame usado no diagnóstico da DPOC?

A

Espirometria (Gold Standard): FEV1/FVC < 0.7 após administração de BD de curta duração confirma DPOC

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8
Q

Caracterize a Fisiopatologia da DPOC

A
  1. Inalação de partículas de biomassa e outras;
  2. Processo inflamatório a nível pulmonar que induz um aumento dos linfócitos T CD8 e dos mediadores inflamatórios (citocinas inflamatórias, etc) que interagem com as proteases, gerando um desequilíbrio entre estas e as anti-proteases;
    2.2. O aumento das proteases vai levar a uma destruição da elastina presente no parênquima pulmonar (situação muitas vezes associada ao enfisema);
    2.3. Concomitantemente, a célula entra num estado de stress oxidativo (devido à libertação de oxidantes como resposta à inflamação), levando a uma diminuição dos antioxidantes endógenos. Estas situações provocam alterações no parênquima pulmonar e nas vias respiratórias sendo responsáveis pelos sintomas da DPOC
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9
Q

Para além do parênquima pulmonar quais são as outras alterações causadas pela inflamação, juntamente com o stress oxidativo resultante do desequilíbrio entre as proteases e anti-proteases?

3

A
  • hiperplasia das células mucosas;
  • hiperreatividade brônquica;
  • hipertrofia do músculo liso a nível das grandes vias aéreas.
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10
Q

A que é que levam as alterações estruturais da DPOC?

A
  • limitação do fluxo aéreo;
  • alteração das trocas gasosas;
  • hipersecreção de muco;
  • hipertensão pulmonar.
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11
Q

Quais são os 3 principais sintomas da DPOC

A

Dispneia
Tosse Crónica
Expectoração

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12
Q

Caracterize a Dispneia na DPOC

3

A
  • progressiva ao longo do tempo;
  • piora com o exercício físico;
  • persistente.
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13
Q

Caracterize a Tosse Crónica na DPOC

3

A
  • pode ser intermitente ou não;
  • produtiva ou não;
  • com espirros recorrentes
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14
Q

Caracterize a Expectoração na DPOC

A

A hiperplasia das células mucosas e a hiperreatividade brônquica levam à produção de muco. Qualquer tipo de produção de secreções mucosas pode ser indicativo de DPOC.

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15
Q

Tabela da Aula - Key Indicators for considering a diagnosis of COPD

A
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16
Q

O que é que devemos perguntar a um doente suspeito de DPOC?

8

A
  • Exposição a fatores de risco
  • História pregressa
  • História familiar de DPOC
  • Padrão de sintomatologia
  • História de exacerbações ou internamentos prévios
  • Presença decomorbilidades
  • Impacto da doença na qualidade de vida
  • Suporte Social
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17
Q

O que é que devemos procurar num EO de um doente suspeito de DPOC?

9

A
  • Em estadios precoces, o exame físico pode não revelar
    alterações
  • Sinais de tabagismo ativo (odor, coloração dentária,
    unhas)
  • Auscultação pulmonar: pieira, sibilância e aumento de
    tempo expiratório
  • Sinais de hiperinsuflação -> toráx em barril
  • Posição “tripé” -> facilita ação dos músculos acessórios
  • Cianose
  • “Pink puffers” vs “Blue boaters” -> sem relevância atual
  • Sintomas constitucionais
  • Sinais de insuficiência cardíaca direita
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18
Q

Cartoon - Bronquite Crónica VS Enfisema

A
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19
Q

Esquema -Blue Bloater VS Pink Puffer

Symptoms ans Complications

A
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20
Q

Como é que são o FEV1 e CVF de um doente obstrutivo quando comparados com um normal?

A

Nos doentes com um perfil obstrutivo (FEV1/CVF<0,7) o FEV1 e a CVF são mais baixos, comparativamente a indivíduos normais.

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21
Q

Caracteriza os diferentes graus de DPOC

GOLD

A

Uma vez efetuada a espirometria (pós-broncodilatador) e após termos confirmado o diagnóstico de DPOC
(confirmado que o FEV1/FVC <0.7), devemos analisar o grau de gravidade da limitação do fluxo aéreo.
Esta avaliação é feita com base no valor do FEV1 e permite-nos estabelecer 4 graus GOLD:

É a partir desta classificação que vamos categorizar, prever a mortalidade e hospitalização dos nossos doentes.

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22
Q

Quais são as principais alterações num RX Toráx num doente com DPOC?

3

A
  • Horizontalização das costelas
  • Retificação do diafragma
  • Hipertransparência do parênquima pulmonar

No entanto, nada disto e patognomónico da DPOC.
A técnica Gold Standard para o diagnóstico do enfisema pulmonar é a TC Torácica de alta resolução, no entanto, não está recomendado de rotina mas é útil para avaliar o componente de enfisema da DPOC.

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23
Q

Define Bronquite Crónica

A

tosse com expetoração durante > 3 meses por ano durante 2 anos consecutivos

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24
Q

Caracterize a Fisiopatologia da Bronquite Crónica

A

Resulta da exposição a estímulos nocivos, ↑ stress oxidativo (tabagismo) e ↑ libertação ROS

Inflamação ➞ hiperplasia + hipertrofia das goblet cells & cilia não móveis + curtas ➞ tosse produtiva crónica
- Índice de Reid > 0.5 (espessura de muco/espessura da parede)

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25
Q

Quais são os sintomas associados à Bronquite Crónica?

A
  • Roncos (inspiração e expiração) devido a ar estar bloqueado por muco
  • Crepitações devido a abertura (popping open) de pequenas vias
  • Hipoxémia + Hipercápnia ➞ vasoconstrição pulmonar ➞ ↑ resistência ➞ Hipertensão pulmonar ➞ IC direita ➞ Cor Pulmonale
  • Cianose (Blue Bloaters)
  • Infeções devido a obstrução mucosa
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26
Q

Define Enfisema Pulmonar

A

Dilatação permanente dos alvéolos até os bronquíolos terminais causado por destruição da parede alveolar e da destruição dos capilares
- Perda de elasticidade = dificuldade na expiração
- Centriacinar (lobos sup) ➞ Tabagismo
- Panacinar (lobos inf) ➞ Deficiência alfa1 antitrispina
- Paraseptal

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27
Q

Caracterize a Fisiopatologia do Enfisema Pulmonar

A

Resulta da exposição a estímulos nocivos, ↑ stress oxidativo (tabagismo), ↑ libertação ROS, e deficiência de alfa1 antitripsina
* Inflamação ➞ ↑ linfócitos T CD8 ➞ amplificação da inflamação & desequilíbrio entre protéases e anti protéases ➞ ↑ elastase ➞ destruição do parênquima
NOTA CD4 & eosinófilos são da asma brônquica

  • Destruição dos septos ➞ ↓ de área de superfície
  • Princípio de Bernoulli: nos fluidos com ↑ velocidade há ↓ pressão ➞ supostamente levaria ao colapso de vias aéreas MAS elastina impede isto logo permite expiração
  • No enfisema há colapso durante a expiração (air trapping)
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28
Q

Quais são os sintomas associados ao Enfisema Pulmonar?

A
  • Dispneia (com tosse mas menos que na bronquite)
  • Expiração com lábios contraídos (Pink Puffer) para impedir o colapso
  • Perda de peso devido a esforço respiratório
  • Hipoxemia
  • Tórax em barril devido a hiperinsuflação (sinal de Campbell) e air trapping
  • Vasoconstrição hipóxica ➞ HT pulmonar ➞ IC direita ➞ cor pulmonale
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29
Q

Quais são as patologias que devemos ter em atenção no Diagnóstico Diferencial da DPOC?

5

A
  • Asma;
  • Insuficiência Cardíaca Congestiva;
  • Bronquiectasias;
  • Bronquiolites;
  • Infeções respiratórias, nomeadamente a tuberculose.
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30
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de DPOC?

5

A

Aparecimento na meia idade
Sintomas de progressão lenta
Historial longo de tabagismo ou outros tipos de fumo
Dispneia durante o exercício
Limitação ventilatória em grande parte irreverssível

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31
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Asma?

6

A

Aparecimento na juventude (frequentenente na infância)
Sintomas variam de uns dias para os outros
Sintomas aparecem/pioram à noite e de manhã cedo
Alergia, rinite e/ou eczema também presentas´
História familiar de asma
Limitação ventilatória reversível

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32
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de ICC?

3

A

Ruidos basilares finos de auscultação
Radiografia torácica revela coração dilatado, edema pulmonar
Teste de função respiratória indicam restrição de volume e não limitação obstrutiva

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33
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Bronquiectasias?

3

A

Grandes volumes de expetoração purulenta igualmente associada a infeção bacteriana
Ruidos grosseiros na auscultação (hipocratismo)
Radiografia torácica/TC apresenta dilatação bronquica, espessamento das paredes brônquicas

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34
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Tuberculose?

4

A

Aparecimento em todas as idades
Radiografia torácica apresenta infiltrado pulmonar ou lesões nodulares
Confirmação microbiologica
Prevalência local elevada de tuberculose

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35
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Bronquiolite Proliferativa?

4

A

Aparecimento em individuos mais novos, não fumadores.
Pode existir história de artrite reumatoide ou de exposição a fumos
Visto após tranplantação do pulmão ou da medula óssea
TC de expiração apresentada áreas hipodensas

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36
Q

Quais são as Características sugestivas de um Diagnóstico diferencial de Panbronquiolite difusa?

A

Predominantemente visto em pacientes com descendência asiática
A maior parte dos doentes são homens e não fumadores.
Quase todos têm sinusite crónica.
A radiografia torácica e a TCAR apresentam pequenas opacidades nodulares difusas centrolobulares e
hiperinsuflação.

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37
Q

Para além dos 3 sintomas típicos da DPOC, quais são outros 3 sintomas que podem surgir?

Sintomas típicos = Dispneia + Tosse Crónica + Expectoração

A
  • Pieira
  • Sensação de aperto torácico
  • Fadiga
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38
Q

O que é a espiral negativa da dispneia?

A

consiste no seguinte: o doente tem falta de ar durante a atividade física e, por isso, deixa de fazer essa determinada atividade **aumentando o sedentarismo. **

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39
Q

Quais são as 2 escalas que podemos usar para a avaliação dos sintomas da DPOC?

A
  • COPD Assessment Test (CAT)
  • mMRC Breathlessness scale (Modified Medical Research Council Breathlessness scale)
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40
Q

Como é que funciona a escala COPD Assesment Test (CAT)?

A

Avalia em 8 itens o prejuízo do estado de saúde na DPOC. Tem em conta:
* Tosse
* Opressão torácica
* Dispneia
* Limitação da atividade física
* Sono
* Energia global

Nos 8 parâmetros é atribuída uma pontuação de 0 a 5. Dizemos que a doença tem baixo impacto se o
doente tiver menos de 10 e tem alto impacto se tiver mais de 10 pontos.

Não é necessário decorar estas escalas, ambas estão disponíveis on-line e devem ser preenchidas pelos doentes.

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41
Q

Como é que funciona a escala Modified British Medical Research Council (mMRC) Breathlessness Scale?

A

Esta avaliação é muito mais simplificada. Avalia o doente de acordo com o índice de dispneia, de 0 a 4.
* 0-1: dispneia com exercício intenso a ligeiro/moderado
* >2: dispneia em exercício ligeiro a repouso.

Não é necessário decorar estas escalas, ambas estão disponíveis on-line e devem ser preenchidas pelos doentes.

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42
Q

Define Exarcebações da DPOC

A

Definição = agravamento dos sintomas respiratórios da DPOC que levam a toma de uma medicação adicional

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43
Q

Como é que podemos efetuar a Avaliação do risco das exacerbações da DPOC?

A

A avaliação combinada ABCD também permite avaliar o risco de exacerbações.
As exacerbações da DPOC são definidas como: um agravamento dos sintomas respiratórios da DPOC que levam a toma de uma medicação adicional.
São classificadas em 3 tipos:
* Leves - utilizamos broncodilatadores de curta ação, sobretudo, beta 2 adrenérgicos (SABAShort-Acting Beta Agonists);
* Moderadas - utilizamos SABAs associados a antibióticos ou corticosteroides orais;
* Graves/Severas - o doente requer hospitalização ou a ida a um serviço de urgência.

44
Q

O que pode ser um fator preditivo das taxas de exacerbação da DPOC?

A

Devemos ter em atenção que a eosinofilia pode ser uma fator preditivo para as taxas de exacerbação.
As taxas de exacerbação são muito importantes porque estão diretamente relacionadas com a morbimortalidade.
Estima-se que:
* 14% dos doentes com exacerbações graves/severas morre ao fim de 3 meses após o internamento;
* existe 40% de mortalidade a 1 ano nos doentes que precisam de suporte ventilatório;
* existe 49% de mortalidade 3 anos após internamento por exacerbações da DPOC.

45
Q

Qual é o melhor preditor de exacerbações da DPOC?

A

O melhor preditor de exacerbações frequentes (definidas como 2 ou mais exacerbações por ano) é a história de exacerbações prévias tratadas.
O agravamento da limitação fluxo aéreo está, também, associado a um aumento da prevalência das exacerbações, hospitalizações e do risco de morte.
Por exemplo, cerca de 20% dos GOLD 2 (limitação do fluxo aéreo moderado) apresentam exacerbações
sendo o risco bastante mais elevado a nível dos GOLD 3 e 4. No entanto, a FEV1 não tem precisão
suficiente para ser usada como preditor de exacerbações e mortalidade nos doentes com DPOC.

46
Q

Como tratamos os diferentes as diferentes classificações das Exacerbações da DPOC?

A
  • Leves = SABAs
  • Moderadas = SABAs associados a antibióticos/corticoides orais
  • Graves/Severas = hospitalização ou urgência
47
Q

O que é a Avaliação combinada da DPOC?

Atualizada em 2020

A

Limitação do fluxo (GOLD) + risco de exacerbações e sintomas (ABCD)
NOTA: FEV1 isolado não é utilizado para determinar terapêutica

48
Q

Como funciona a Avaliação Combinada da DPOC?

A

Os números 1, 2 ,3 ,4 dão informação sobre a limitação do fluxo aéreo enquanto que as letras ABCD dão informação sobre a sintomatologia e o risco de exacerbações.

49
Q

Em termos da terapêutica da DPOC, qual a diferenciação que o FEV1 permite fazer?

A

O FEV1 permite-nos classificar a patologia de acordo com os graus GOLD, e assim, determinar outcomes clínicos (como a mortalidade e as hospitalizações), bem como, terapêuticas sobretudo não farmacológicas (como o transplante pulmonar ou a cirurgia de redução de volume pulmonar).
É importante salientar que, isoladamente, o FEV1 não pode ser utilizado para determinar opções terapêuticas farmacológicas.

50
Q

Exemplo da aula- Consideremos 2 pacientes:
Paciente 1: FEV1 <30% do previsto; CAT score de 18, sem exacerbações no último ano → GOLD 4, grupo B
Paciente 2: FEV1 <30% do previsto; CAT score de 18, 3 exacerbações no ultimo ano → GOLD 4, grupo D

Se o paciente 1 mantiver a sintomatologia e aumentar o número de exacerbações passará para o grupo
D.
Na classificação antiga (antes de 2020), ambos os pacientes estariam no grupo D

Ver tabela

A
51
Q

Quais são As comorbilidades com mais impacto na DPOC?

7

A
  • Doenças cardiovasculares
  • Diabetes mellitus
  • Síndrome metabólico
  • Neoplasia do pulmão
  • Bronquiectasias
  • Síndrome depressivo
  • Osteoporose
52
Q

Quias são os objetivos da terapêutica da DPOC?

2

A
  • Reduzir a sintomatologia
  • Reduzir os riscos associados (progressão da doença)
53
Q

A terapêutica para a redução da sintomatologia da DPOC, baseia-se em 3 coisas, o quê?

A
  • Aliviar a sintomatologia
  • Melhorar a tolerância ao esforço
  • Melhorar a saúde global
54
Q

A terapêutica para a redução do risco da DPOC, baseia-se em 3 coisas, o quê?

A
  • Diminuir a progressão da doença
  • Prevenir e tratar as exacerbações
  • Reduzir a mortalidade
55
Q

Quais são as Medidas Gerais do Tratamento da DPOC?

5

A

A principal medida é a cessação tabágica. É a única medida que permite impedir a perda de função pulmonar a longo prazo.

56
Q

Quais são as 2 coisas que devemos ter em conta quando informamos um doente que terá de cessar a sua atividade tabágica?

A
  • a dependência da nicotina;
  • a motivação.

O doente pode estar extremamente motivado para deixar de fumar mas muito dependente da nicotina, daí ser mais difícil cumprir com a cessação tabágica.
Devemos aplicar o teste da dependência da nicotina e o teste da motivação para determinar o grau de sucesso ao tratamento.

56
Q

Quais são as 2 coisas que devemos ter em conta quando informamos um doente que terá de cessar a sua atividade tabágica?

A
  • a dependência da nicotina;
  • a motivação.

O doente pode estar extremamente motivado para deixar de fumar mas muito dependente da nicotina, daí ser mais difícil cumprir com a cessação tabágica.
Devemos aplicar o teste da dependência da nicotina e o teste da motivação para determinar o grau de sucesso ao tratamento.

57
Q

Quias são as 6 formas de tratamento da DPOC?

A
  1. Cessação tabágica ➞ única que permite impedir perda de função pulmonar a longo prazo - Teste da dependência da nicotina & teste da motivação
  2. Farmacológico ➞ maioritariamente beta 2 agonistas, anticolinérgicos
  3. Oxigenoterapia ➞ longo prazo para doentes com hipoxemia em repouso (PaO2<55% ou SaO2<88%)
  4. Reabilitação pulmonar ➞ melhora tolerância a exercício físico ➞ quebra espiral negativa da dispneia
  5. Cirurgias de redução do volume pulmonar, transplantes, intervenções broncoscópicas
  6. Vacinação ➞ gripe + antipneumocócica
58
Q

Quais são os fármacos mais utilizados na terapêutica farmacológica da DPOC?

2

A

Broncodilatadores:
* Beta 2 agonistas
* Anticolinérgicos

59
Q

Quais são as combinações farmacológicas que podemos ter no tratamento da DPOC?

3 principais + 3 menos usados

A
  • SABA/SAMA = Beta 2 agonistas + anticolinérgicos de curta duração
  • LABA/LAMA = Beta 2 agonistas + anticolinérgicos de longa duração
  • LABA/LAMA/ICS = Beta 2 agonistas de longa duração + anticolinérgicos de longa duração + corticoides inaladas

Outros fármacos usados:
* Inibidores da 4 fosfodiesterase;
* Agentes mucolíticos;
* Metilxantinas, nomeadamente a aminofilina.

60
Q

Na terapêutica farmacológica da DPOC em que é que os SABAs + SAMAs atuam principalmente?

A

Melhoram FEV1 e sintomas

61
Q

Na terapêutica farmacológica da DPOC em que é que os LABAs + LAMAs atuam principalmente?

A

melhoram função pulmonar, dispneia, sensação de bem estar e reduzem exacerbações

62
Q

Entre os LAMAs e os LABAs quem é que tem mais efeitos na redução das exacerbações da DPOC?

A

LAMAs

63
Q

Na DPOC, qual é a vantagem da terapia combinada em relação à monoterapia?

A

Tratamento de combinação aumenta FEV1 & ↓ sintomas em comparação com monoterapia

64
Q

Caracterize os Beta 2 agonistas

SABAs LABAs e mecanismo de ação

Terapêutica farmacológica da DPOC

A

SABA ➞ hidrofílicos logo dificuldade em passar membrana = Salbutamol + Terbutalina

LABA ➞ são lipofílicos logo conseguem facilmente passar = Salmeterol + Formeterol

Mecanismo: ativação Gs ➞ relaxamento muscular ➞ broncodilatação

65
Q

Caracterize os Antagonistas Muscarínicos

AM com maior eficácia na reabilitação pulmonar?

Terapêutica farmacológica da DPOC

A

Antagonismo competitivo com acetilcolina para M3 (Gq) no brônquio ➞ bloqueio de contração do músculo liso & secreção de muco
Brometo de tiotrópio melhora eficiência de reabilitação pulmonar
Eficaz em ↓ tosse em resposta a estímulos irritativos & hipersecreção

66
Q

Em que situações a teofilina é usada na terapêutica farmacológica da DPOC?

A

A teofilina não é recomendada, a não ser que nenhum outro LABAS/LAMAS esteja disponível ou que os doentes tenham muitas dificuldades económicas.

67
Q

Em que situações os corticóides inalados são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?

A

Os corticoides inalados não são recomendados em monoterapia. A utilização do corticoide inalado a longo prazo pode ser considerada em associação com os LAMAS em doentes com história de exacerbações, apesar do tratamento adequado com o broncodilatador de longa ação.

68
Q

Em que situações os corticóides orais são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?

A

Os corticoides orais não estão recomendados como terapêutica de longa duração. São sobretudo utilizamos em contexto de exacerbações da DPOC.

69
Q

Em que situações os IPDE4 (inibidores da fosfodiesterase 4) são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?

A

Em doentes com história de limitações severas do fluxo aéreo, bronquite crónica e exacerbações frequentes usam-se IPDE4 conjuntamente com broncodilatadores de longa duração com ou sem corticoides inalados.

70
Q

Em que situações os antibióticos são usados na terapêutica farmacológica da DPOC?

A

Em doentes com DPOC fumadores e com exacerbações frequentes, apesar de terapêutica adequada, podemos considerar o uso de antibióticos (macrólidos e azitromicina)

71
Q

Porquê que não usamos Mucolíticos, Antitússicos e Vasodilatadores na terapêutica farmacológica da DPOC?

A

Mucolíticos = não recomendado
Antitússicos = não há evidência de benefício
Vasodilatadores = não melhora outcomes e pode piorar oxigenação

72
Q

Como é que se inicia o tratamento farmacológico da DPOC?

4 estágios

A

Não há evidência científica clara mas assume-se avaliação ABCD
Grupo A = ↓ sintomas + ↓ exacerbações
- BD em monoterapia para sintomatologia
- Mantem-se se houver benefício clínico OU altera-se se não houver benefício

Grupo B = ↑ sintomas + ↓ exacerbações
- BD de longa duração para tratamento da sintomatologia
- Ter em conta comorbilidades que possam contribuir para sintomas

Grupo C = ↓ sintomas + ↑ exacerbações
- LAMA porque tem maior impacto na ↓ de exacerbações

Grupo D = ↑ sintomas + ↑ exacerbações
- Iniciar com LAMA
- Se eosinofilia > 300 células ➞ LAMA + LABA porque ↓ exacerbações
- Se DPOC + asma ➞ LABA + ICS

73
Q

Em que situações a Oxigenoterapia é usada no tratamento da DPOC?

A

Está indicada a longo prazo quando os doentes tem hipoxemia significativa em repouso. Estes doentes, normalmente, tem uma PaO2 < 55% ou então uma SaO2 < 88%
O ideal seria que estes doentes tivessem uma SaO2 entre os 88% e 92%.

74
Q

Em que situações a Reabilitação Pulmonar é usada no tratamento da DPOC?

A

Melhora a tolerância ao exercício físico, assim, conseguimos quebrar a espiral negativa da dispneia

75
Q

Qual é a terapêutica não farmacológica efetuada nas diferentes clasiificações ABCD da DPOC?

A

Em todos os grupos (A-D):
* a cessação tabágica está preconizada e é fundamental;
* a realização de atividade física também é extremamente importante para evitar a espiral negativa da dispneia;
* a vacinação (gripe, pneumocócica) também está recomendada.

Nos grupos B, C e D:
* a reabilitação pulmonar pode ser uma arma terapêutica a utilizar

76
Q

O que são as exacerbações da DPOC?

A

As exacerbações correspondem ao agravamento dos sintomas respiratórios do doente que ultrapassam as variações do dia-a-dia e levam a uma alteração da terapêutica.
Existe um agravamento da tosse, dispneia, aumento das secreções e alteração das características base.

77
Q

Em que grupos se dividem as exacerbações da DPOC?

A
  • Causas pulmonares
  • Causas extra-pulmonares
78
Q

Quais são as possíveis causas pulmonares da exarcebação da DPOC?

5

A
  • Infeções respiratórias, nomeadamente as pneumonias (principal causa pulmonar);
  • TEP;
  • Pneumotórax;
  • Trauma Torácico;
  • Poluição atmosférica;
79
Q

Quais são as possíveis causas extrapulmonares da exarcebação da DPOC?

3

A
  • Arritmia cardíaca, nomeadamente, a Fibrilação Auricular (principal causa extrapulmonar);
  • Insuficiência cardíaca direita;
  • Sedativos.
80
Q

Sendo a Pneumonia uma possível causa pulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?

3 coisas

A

o a realização de uma Rx Tórax onde podemos ver ou não uma condensação;
o mediante uma avaliação laboratorial: PCR e hemograma

81
Q

Sendo o Pneumotórax e derrame pleural uma possível causa pulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?

A

O RX Tórax é suficiente para o diagnóstico

82
Q

Sendo o TEP uma possível causa pulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?

1+2

A

Para além do Rx tórax é necessário a determinação de D-dímeros ou então a realização de uma Angio-TC;

83
Q

Sendo a IC direita uma possível causa extrapulmonar de exarcebação da DPOC, como é que efetuamos o seu diagnóstico diferencial?

3

A

Rx Tórax; eletrocardiograma e ecocardiograma.

84
Q

Após constatarmos que estamos perante uma exacerbação da DPOC qual o tratamento a seguir?

5 passos

A
  • Realizar o diagnóstico diferencial com outras entidades mediante a realização de exames complementares de diagnóstico;
  • Oferecer ao doente um suplemento de oxigénio se este estiver hipoxémico (SaO2 <88% ou PaO2 <55%);
  • Realizar o alívio sintomático com a terapêutica farmacológica;
  • Realizar crioterapia oral, só por curtos períodos de tempo (7-14 dias);
  • Realizar ventilação mecânica não invasiva (apenas em alguns doentes).

A crioterapia oral, que consiste na sucção de lascas de gelo, pode reduzir a ocorrência da mucosite.

85
Q

Quais são as 3 formas de terapÊutica farmacológica que temos para as exacerbações da DPOC?

A
  • Broncodilatadores (é recomendado usar SABAs com ou sem SAMAs; também pode estar a associado um corticoide inalado);
  • Corticoides inalados / orais;
  • Antibióticos
86
Q

Em que doentes devemos efetuar Ventilação mecânica não invasiva?

3

A

está preconizada em doentes que tem uma:
* acidemia (pH < 7,35) e acidose respiratória (PaCO2 > 45mHg);
* hipoxemia persistente apesar da administração de oxigenoterapia;
* sintomatologia de stress respiratório, ou seja, tem a utilização de musculatura acessória, taquipneia marcada e um padrão abdominal

86
Q

Em que doentes devemos efetuar Ventilação mecânica não invasiva?

3

A

está preconizada em doentes que tem uma:
* acidemia (pH < 7,35) e acidose respiratória (PaCO2 > 45mHg);
* hipoxemia persistente apesar da administração de oxigenoterapia;
* sintomatologia de stress respiratório, ou seja, tem a utilização de musculatura acessória, taquipneia marcada e um padrão abdominal

87
Q

Como é que vamos alterar a terapêutica a um doente que tem DPOC e exacerbações frequentes? - Follow up

A

Nos doentes que estão sobre LABAs/LAMAs e corticoterapia inalada ou que estão sobre **LABAs+LAMAs, **o que esta preconizado, seria passar para uma terapêutica tripla (SAMA+ LABA+ ICS).

Em doentes que já tem terapêutica tripla, podemos ponderar:
* ponderar a utilização do Roflumilast ou, então, de macrólidos como a azitromicina (sobretudo em doentes que foram fumadores);
* ou parar os corticoides inalados. E é preciso ter em atenção que doentes que tem uma eosinofilia
superior a 300 células tem grande probabilidade de terem mais exacerbações quando os corticoides inalados lhes são retirados.

As exacerbações e consequentes hospitalizações contribuem para um declínio da função pulmonar. O fundamental é evitá-las

88
Q

Como é que é feita a gestão da DPOC?

5 passos

A
  1. Diagnóstico em função de suspeita clínica com fatores de risco
    - Tosse crónica & persistente
    - Dispneia persistente e progressiva que agrava com exercício
    - Secreções mucosas
  2. Espirometria pós BD para confirmar DPOC
  3. Determinar grau GOLD com FEV1 & avaliar sintomas com CAT + mMRC & avaliação de exacerbações & comorbilidades
  4. Iniciar terapia farmacológica com ABCD & não farmacológica (ex. vacina, estilo de vida, cessação tabágica, exercício físico)
  5. Ao longo do tempo continuar a avaliar e mudar terapia
89
Q

De quê que depende o Prognóstico da DPOC?

3 coisas

A
  • Diagnóstico precoce
  • Terapia adequada
  • Cessação tabágica
90
Q

Quais são os exames que devemos fazer num doente com Pneumonia?

5

A

Rx T = condensação
Laboratório = PCR, hemograma completo (leucocitose, neutrofilia)
Gasimetria
Cultura da expectoração (demora 3 dias e não é eficaz)
- Agentes + frequentes = s.pneumonieae, h.influenza, moraxella catarrhis

91
Q

Qual o tratamento da Pneumonia

4

A
  • AB e broncodilatadores (SABA e LABA: b2 agonistas/antiAch) + corticoides inalados
  • Oxigenoterapia (pela acidemia respiratória) ou ventilação mecânica não invasiva (VNI)
  • Corticoides sistémicos SÓ em exacerbações
  • Cessação tabagismo
92
Q

Quanto a um raio X de DPOC quais são as principais alterações?

Rx Toráx AP e perfil esquerdo -> 6 alterações

A
  • Hipertransparencia dos campos pulmonares
  • Hemidiafragmas aplanados
  • Expansão da área das margens pulmonares
  • Estreitamento da silhueta cardíaca
  • Perda da vascularização periferica
  • Alargamento espaço retroesternal (perfil)
93
Q

Quanto a uma TC de DPOC quais são as principais alterações?

1

A

Lobo Secundário Pulmonar é unidade funcional do pulmão (pós bronquiolo terminal) e tem 3 espaços:
- Centrilobular = artérias, linfáticos e bronquíolos
- Septal = veias e linfáticos
- Acinar = trocas gasosas
- Podemos ter este lobo bem definido em TC ao haver infiltração intersticial (edema, linfagite carcinomatosa)

94
Q

Quanto ao Enfisema Centrilobular, qual a principal etiologia? Envolve que zona do lobo? E que áreas do pulmão são mais afetadas?

A

Centrilobular ➞ tabagismo
- Envolvimento central do lobo Secundário
- Lobos superiores (áreas + ventiladas)

95
Q

Quanto ao Enfisema Parasseptal, qual a principal etiologia? Quais as regiões em que é mais prevalente? Quais são as 2 consequências?

A

Parasseptal (também tabagismo mas não tanto)
- Adjacente as pleuras e cisuras
- Lobos superiores
- Dá bolhas subpleurais e pneumotórax espontâneo

96
Q

Quanto ao Enfisema Panlobular, qual a principal etiologia? Quais as regiões em que é mais prevalente?

A

Panlobular ➞ défice alfa1anti-tripsina
- Potenciado por tabagismo
- Lobos inferiores (áreas + perfundidas)
- Envolvimento total do lobo secundário

97
Q

Quais são os tipos mais comuns de Enfisema?

2

A

Doentes costumam ter centrilobular e parasseptal (há muitos fumadores)

98
Q

O que é o Enfisema bolhoso?

A

– bolha com mais de 1cm, perigo pneumotórax

O enfisema bolhoso trata-se de uma consequência de um quadro de broncoespasmos que obstruem os bronquíolos e formam bolhas gigantes que ocupam o espaço disponível para o pulmão se expandir, o que torna mais difícil ainda o processo respiratório. Elas podem ocupar metade de tórax e ocorrer em um ou nos dois pulmões

99
Q

De que forma podemos efetuar a quantificação do enfisema?

A
  • Análise por threshold = considerar que parênquima pulmonar tem densidade de -850HU, no enfisema como há ar em vez de parenquima, a densidade vai ser < -850HU. Quantificamos então os pixels <-950HU e temos % aproximada do pulmão afetado
  • Método do percentil = distribuição histograma das densidades do pulmão do doente e comparar comsaudável (densidade inferior no enfisema)
100
Q

Quais são as alterações estruturais visíveis na TC da Bronquite Crónica?

A

Espessamento parietal brônquico, bronquiectasias, secreções endoluminais
Normalmente acompanhado de enfisema
Air trapping e padrão em mosaico parenquimatoso pulmonar
- Ao comparar TAC em inspiração e TAC em expiração, na expiração saudável, não há zonas hipodensas (ar é expirado)
- Na DPOC o ar não é todo expirado ➞ sinal hipodenso

101
Q

O que é o Vascular remodeling, no contexto do Enfisema? Como o estudamos?

A

Vascular remodelling: enfisema ➞ destruição alveolar ➞ destruição dos vasos circundantes ➞ distribuição preferencial da vascularização para segmentos com trocas gasosas preservadas
- Estudo por TC com contraste
- TC de dupla amostra – mapas vasculares de iodo após injeção de contraste

102
Q

Como é que podemos estudar a DPOC com uma RM?

Situação muito particular

A

Só para estudo (com inalação de Hélio)

103
Q

O que é que analisa o PET na DPOC? Qual a diferença entre o Fenótipo enfisematoso e o fenótipo da bronquite crónica?

A

Analisar concordância entre áreas de ventilação e perfusão. Doentes DPOC tem ↓ ventilação e podem ou não ter ↓ perfusão:
- Fenotipo enfisematoso: V/Q alto = ventilação e perfusão reduzidas
- Fenotipo bronquite crónica (das pequenas vias aéreas): V/Q baixo = alvéolo continua preservado mas há áreas com redução da ventilação = perfusao mantém-se mas ventilação reduz

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