MI_13_ECG - Inacabada (desgravada 20-26 tá top) Flashcards
Na interpretação do ECG, no Registo em papel milimétrico, quais os valores indicados pelos quadrados?
Quadrados de 1 mm
* Horizontal: 0,04 s
* Vertical: 0,1 mV
Quadrados de 5 mm (traço a negrito)
* Horizontal: 5 x 0,04 s = 0,2 s
* Vertical: 5 x 0,1 mV = 0,5 mV
Quais são as Aplicações do Eletrocardiograma?
6
- Isquemia miocárdica e enfarte
- Arritmias
- Sobrecarga auricular e ventricular (hipertrofia)
- Efeitos de medicamentos (digitalicos. -bloqueantes, neurolépticos, etc…)
- Alterações eletrolíticas (nomeadamente K+)
- Funcionamento dos marca-passo mecânicos
Quais são as diferentes possibilidades de efetuar um ECG?
2 grupos, 4 cada = 8
Quais são as limitações relevantes do ECG?
Há perguntas de exame sobre isto!
Apesar da importância crucial do eletrocardiograma no diagnóstico de muitas doenças cardíacas, a sua sensibilidade e especificidade não são de 100%.
A intermitência de doenças, como as arritmias, e a relativa baixa sensibilidade para a isquémia crónica do miocárdio poderão induzir uma falsa tranquilidade perante um ECG normal, sendo por isso essencial correlacionar o mesmo com a clínica.
O não reconhecimento ou desvalorização de queixas sugestivas, p. ex. angor (na sua caracterização clínica, clássica) perante um ECG sem alterações significativas, pode ter sérias consequências (importância da história clínica!!).
O que é que define um ECG de baixa voltagem?
ECG de baixa voltagem define-se como QRS < 5 mm nas derivações periféricas ou < 10 mm nas derivações precordiais.
Pode estar associado a alterações do meio orgânico relacionadas com diversas patologias
Quais são as causas do ECG de baixa voltagem?
2 grupos, 3 em cada =6
Ar e gordura são péssimos condutores elétricos → limitação da propagação da onda de despolarização. Ocorre em:
* Enfisema
* Pneumotórax
* Obesidade
Líquido intersticial é pior condutor do que o sangue e aumenta a distância que o estímulo elétrico tem de percorrer, diminuindo a diferença de potencial ao chegar à pele
* Anasarca (caracterizada pelo aumento do líquido intersticial), que pode estar associada a hipotiroidismo, insuficiência cardíaca ou renal, por exemplo.
* Derrame pericárdico
* Derrame pleural
Se a onda de despolarização (+) se aproxima do polo positivo, como é que é a linha do ECG?
Deflexão positiva
Se a onda de despolarização (+) se afasta do polo positivo, como é que é a linha do ECG?
deflexão negativa
Se a onda de desp. (+) se dirige perpendicularmente, como é que é a linha do ECG?
Sem deflexão (linha plana)
Se a onda de repolarização (que é negativa) se aproxima do polo positivo, como é que é a linha do ECG?
Deflexão negativa
Se a onda de repolarização (que é negativa) se afasta do polo positivo, como é que é a linha do ECG?
Deflação positiva
é importante para perceber a forma da onda T
Quais são os dois planos de derivações do ECG?
- Frontal
- Horizontal
O que é o Triângulo de Einthoven?
Os polos positivos e negativos estão definidos convencionalmente, formando um triângulo de vértice no pé esquerdo
Quais são as derivações dadas pelo Triângulo de Einthoven?
Quais as áreas do coração observadas pelas diferentes derivações do plano frontal do ECG?
- DI → parede ventricular esquerda superior (tal como aVL)
- DII e DIII → parede ventricular inferior (tal como aVF)
Quanto ao plano horizontal do ECG, quais são as Localização dos elétrodos pré-cordiais?
- V1 – 4º espaço intercostal na linha paraesternal direita
- V2 – 4º espaço intercostal na linha paraesternal esquerda
- V3 – entre V2 e V4
- V4 – 5º espaço intercostal na linha medio-clavicular
- V5 – linha axilar anterior
- V6 – linha axilar média
Caracteriza o Plano Horizintal do ECG
Permite o registo do vetor de despolarização do coração num plano transverso. Os 6 elétrodos são colocados na região precordial. Têm polaridade positiva, sendo o polo negativo o conjunto dos elétrodos nos membros unidos entre si, projetando-se no centro do corpo
Que regiões do coração estamos a analisar com os diferentes elétrodos do ECG?
- V1 – V3 → ventrículo direito (tal como o aVR)
- V2 e V3 → septo basal (tal como o aVR)
- V2 – V4 → parede anterior
- V4 e V6 → parede lateral do ventrículo esquerdo (tal como o aVL e DI)
Quais são as 6 derivações do Plano frontal do ECG
- DI, DII e DIII
- aVR, aVL e aVF
Mencione 3 situações em que usamos derivações especiais do ECG
- Situs inversus: RV1-RV6 (posicionamento em espelho)
- E. A. miocárdio Ventr. Dto: V1, V2, RV3, RV4, V5, V6 (com V3 e V4 do lado direito)
- Derivações posteriores (V7, V8 e V9): úteis no enfarte posterior, cadiomegalias marcadas e deformações do tórax.
Em que medida podemos considerar que estamos perante um intervalo PR normal?
<20 seg = <5mm = <1 “quadrado grande”
Em que medida podemos considerar que estamos perante um QRS normal?
<0,12seg = <3mm = <3 “quadrados pequenos”
Em que medida podemos considerar que estamos perante um intervalo QT normal?
Homens: <430mseg
Mulheres: <460mseg
Normalmente consideramos um QT patológico >ou=500mseg
Caracterize as alterações da onda R de V1 a V6
Aumenta o tamanho
Caracterize as alterações da onda S de V1 a V6
Diminui o tamanho
Qual a importância do Ponto J no ECG?
Quais são os passos para efetuar a Análise Sistémica do ECG?
9
- Ritmo (regular ou irregular)
- Eixo elétrico
- Onda P (amplitude, duração e morfologia)
- Intervalo PQ/R (duração e regularidade)
- Complexo QRS (duração, amplitude e morfologia)
- Segmento ST (posição e morfologia)
- Onda T (amplitude e morfologia)
- Intervalo QT (duração)
- Onda U (presença)
Representação gráfica da atividade elétrica do coração - Explicação
Qual é a forma mais rápida de calcular a FC num ECG?
O mais prático é a sequência: 300, 150, 100, 75, 60, 50 – Sinaliza-se o início da onda P (ou complexo QRS) e conta-se o número de quadrados grandes até ao próximo evento (ex: se houver 3 quadrados entre dois complexos QRS, a frequência será aproximadamente 100 bpm).
Quando a Fc é muito baixa é útil usar a fórmula 300/nº quadrados grandes
Quando é que estamos perante uma Bradicardia? E uma Taquicardia?
- Bradicardia (< 60 ciclos/min)
- Taquicardia (> 100 ciclos/min)
Analise o Ritmo deste ECG
Ritmo regular, sinusal
Complexo QRS sempre precedido de onda P
Fc +/- 50 bpm
Analise o Ritmo deste ECG
Ritmo irregular
Complexo QRS sempre precedido de ondaP
Arritmia sinusal
Analise o Ritmo deste ECG
Arritmia completa (sem padrão repetitivo). Sem ondas P.
Oscilação irregular da linha de base (fibrilação auricular)
com frequência elevada e variável – 300-240 ciclos/min.
O período refratário do Nódulo AV só permite a passagem
de parte destes estímulos (F.ventricular +/- 50-60 ciclos/min)
Analise o Ritmo deste ECG
Ritmo sinusal de base, com sístole prematura, QRS alargado, de morfologia diferente.
Ritmo sinusal com extra-sístole ventricular.
Para além da contagem de quadrados qual o outro método que podemos usar para determinar a FC num ECG?
O que é que representa o eixo elétrico do ECG?
O eixo elétrico representa a direção do vetor principal da
despolarização (média das forças elétricas instantâneas geradas durante a sequência de despolarização ventricular) medido no plano frontal.
Qual é a variação normal (entre que ângulos) do eixo do ECG? Quais são as 3 razões?
Normalmente o eixo encontra-se entre -30º e 90º devido a:
* Orientação anatómica do coração
* Maior massa do ventrículo esquerdo
* Variedade de morfotipos (brevilíneos, longilíneos)
De que forma pode ser calculado o eixo cardíaco?
3
O eixo cardíaco pode ser calculado por:
a. Inspeção
b. Derivação equifásica
c. Método do vetor
Como é que efetuamos o Cálculo do eixo normal por inspeção?
Procurar a área perpendicular a DI (-90º - 90º) e a área perpendicular a DII (-30º - 150º).
Caracterize um desvio esquerdo do eixo cardíaco?
Diferenças no QRS e ângulo típico
- QRS positivo em DI
- QRS negativo em DII (e DIII)
- A interseção das áreas dá-nos um eixo entre -30º e -90º
Caracterize um desvio direito do eixo cardíaco?
- QRS negativo em DI
- QRS positivo em DIII (pode ser ou não em DII)
- Eixo entre 90º e -150º
Como é que se efetua o Cálculo do eixo por derivação equifásica?
- Procura-se a derivação dos membros com QRS mais próximo da neutralidade (componente negativo próximo do componente positivo) – O eixo principal será perpendicular a essa lead.
Ex: (a imagem) - Para distinguir entre -150º e 30º procura-se a perpendicular de DIII (DI).
- Como DI é positiva, então o eixo está por volta de +30º
Neste ECG, DIII é a mais próxima de ser equifásica, por isso, o eixo será perpendicular à DIII, isto é, o eixo cardíaco vai estar a -150º ou a 30º.
Exemplo de um desvio direito do eixo cardíaco
Como é que se efetua o Cálculo do eixo pelo método do vetor (facultativo)?
- Projeção sobre o papel milimétrico das grandezas e direção (consoante seja positivo) de DI e aVF
(derivações perpendiculares). - Contam-se os milímetros de DI acima e abaixo da linha de base e determina-se a média aritmética. Se a média for positiva, marca-se do lado positivo do eixo (à direita da imagem), se negativo, marca-se à esquerda.
- Faz-se o mesmo procedimento na derivação aVF (mas o negativo é para cima), faz-se a interseção e mede-se o ângulo com um transferidor
Caracterize os Desvios do eixo no plano frontal
O eixo QRS é a direção “média” da atividade elétrica durante a despolarização ventricular. A sua posição pode ser alterada devido a modificações físicas, como hipertrofia cardíaca ou bloqueios na condução elétrica.
O eixo QRS normal encontra-se entre -30º e +90º
* Mais negativo que -30º designa-se left axis deviation
* Mais positivo que +90º designa-se rigth axis deviation
Caracterize o Right axis deviation (RAD)
6 causas
Visualizada no ECG quando mais forças elétricas do que o normal se movimentam para a direita.
As principais causas incluem:
* DPOC,
* TEP,
* doenças vasculares,
* defeitos septais,
* hipertensão pulmonar,
* hipertensão ventricular direita.
É comum um eixo de 90º em pessoas com enfisema, designando-se “coração vertical” e reflete a rotação do coração inferiormente acompanhando a descida do diafragma devido ao air trapping e a hipertrofia ventricular direita.
Nota: os desvios direitos do eixo elétrico isolados são relativamente normais nas crianças e alguns jovens
5aracterize o Left axis deviation (LAD)
5 causas
Ocorre quando:
* Forças elétricas adicionais se movimentam para a esquerda (hipertrofia cardíaca)
* Tempo necessário para alcançar o ventrículo é prolongado
o LBBB - Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His
o Dilatação ventricular esquerda
As causa da LAD incluem:
* hipertensão,
* estenose aórtica,
* insuficiência aórtica,
* insuficiência mitral
* defeitos na condução ventricular esquerda.
O eixo do complexo QRS pode variar durante o ciclo respiratório se a elevação do diafragma alterar a posição anatómica do coração.
O que é o eletrical alternans?
Variação Beat-to-beat no eixo do complexo QRS (variação na conformação do QRS em cada batida) - é designada “electrical alternans”.
Pensa-se que seja causada pelo coração “balançando” fisicamente para trás e para a frente numa situação de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco.
Caracterize a Onda P - o que reflete, morfologia, duração, amplitude e eixo!
A onda P resulta do somatório da despolarização de ambos os átrios, começando pelo átrio direito (onde está o nódulo sinusal) sendo rapidamente seguida pela despolarização do átrio esquerdo.
* Morfologia:
o Arredondada monofásica
o Pode ser pontiaguda, mas com amplitude normal (ex: taquicardias em crianças)
o V1 (bifásica em 50%)
* Duração: < 110 ms (adultos) = 2,75 quadrados pequenos horizontais
* Amplitude: < 0,25 mV =2,5 quadrados pequenos verticais
* Eixo: entre 30º e 70º (média de 50º)
A onda P deve ser SEMPRE POSITIVA em DI.
Quais são as alterações associadas à onda P?
1(4)+1(2)+3, ou seja 5 principais
-
Sobrecarga auricular direita
o Cor pulmonale
o Estenose tricúspide
o Tetralogia de Fallot
o Hipertensão pulmonar primária -
Sobrecarga auricular esquerda (onda P mitrale, em dorso de camelo em DII)
o Isolada: Estenose mitral
o Associada a hipertrofia ventricular: Hipertensão, estenose aórtica, etc… - Fibrilhação auricular
- Wandering pacemaker
- Ondas P invertidas
Caracterize a Sobrecarga auricular Direita
Caracterize a Sobrecarga auricular esquerda
Visualmente, qual é a diferença entre um ECG de Sobrecarga auricular direita e esquerda?
SAD = tenda de campanha - pontiaguda e de grande
voltagem
SAE = entalhada, bífida ou bimodal
Caracterize o seguinte ECG de uma Fibrilação auricular
Ausência de ondas P, com apenas irregularidades grosseiras da linha de base que mimicam ondas P.
Caracterize o seguinte ECG de um Wondering pacemaker
Ondas P com morfologias e intervalos PR diversos (com origem em diversos focos no átrio esquerdo) – “Wondering pacemaker”
Caracterize o seguinte ECG de Ondas P invertidas
Ondas P invertidas, retrógadas, após o complexo QRS (origem próximo do nódulo AV), despolarizando a aurícula retrogradamente)
Caracterize o intervalo Intervalo PQ/R
3
Quais são as patologias que podem alterar o Intervalo PQ/R?
5
Quais são os intervalos presentes num ECG?
5
Caracterize o Complexo QRS, nomeculatura morfologia, amplitude e possíveis razões para estar alterado (2)
a. Nomenclatura:
* Q - Onda negativa que precede a onda R
* R - Onda positiva do QRS
Caso ocorram duas ondas positivas, a primeira será R e a segunda R’ (maiúsculo o
que for dominante)
* S - Onda negativa que sucede a onda R
* QS – complexo QRS com apenas uma onda negativa
A sua morfologia é variável (o coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos; razões anatómicas ou problemas de condução).
A sua amplitude é variável e a duração tipicamente inferior a 100ms
* 100-110 ms: bloqueio incompleto de ramo / atraso na condução interventricular
* >120 ms: bloqueio completo de ramo (drt / esq)
Caracterize a Evolução normal do complexo QRS nas derivações precordiais (plano horizontal)
- V1, V2 (e um pouco de V3) – ventrículo direito → ondas R pequenas e ondas S profundas
- V4, V5 e V6 – ventrículo esquerdo → ondas R grandes e ondas S cada vez mais pequenas
Análise de diferentes QRS
Caracterize uma Onda Q normal
É a primeira onda negativa do complexo QRS
* < 40 ms
* < que 15 / 25% da onda seguinte (R)
Em DIII pode ser ligeiramente mais longa e profunda e diminuiu com a inspiração profunda.
Assume frequentemente o padrão QS em D3, AVL e AVR.
Em que situações estamos perante uma Onda Q patológica?
6
- > que a onda R
- > de 40 ms de duração (1 quadrado pequeno)
- > 2 mm de profundidade
- > 15 / 25% da onda R nas derivações dos membros (exceto em DIII e aVL)
- Se presente nas derivações V1-V3: inscrição inicial lenta
- > 2 mm de profundidade em V4-V6 (ou > 15% da onda R)
No enfarte agudo do miocárdio aparecem 6 a 12 horas após o início dos sintomas e persiste durante tempo variável (de dias, meses, anos ou indefinidamente)
Caracterize a Sobrecarga ventricular esquerda
- Desvio do eixo do complexo QRS para a esquerda (ocorre em menos de 50% dos doentes)
-
Índice de Sokolow e Lyon (não aplicável em crianças ou jovens de tórax fino)
o Onda R em V5 ou V6 somada à onda S em V1 ou V2 > 35 mm - Índice de Cornell - Onda R de aVL somada à onda S de V3 > 28 mm em homens ou > 20 mm em mulheres
- Índice de White-Bock - soma da onda R em DI com a onda S em DIII subtraindo a soma de R em DII e S em DI > 17
Caracterize as Alterações na amplitude do complexo QRS
O habitus corporal e a doença influenciam a amplitude do complexo QRS.
Observemos dois exemplos:
No primeiro ECG temos uma mulher obesa com hipotiroidismo, manifestando-se por complexos de baixa amplitude.
No segundo caso temos um homem hipertenso, com complexos de grande amplitude.
Caracterize a Sobrecarga ventricular direita
Desvio do eixo para a direita - É um critério essencial para o diagnóstico. (entre +90º e +180º)
Derivações precordiais
* Ondas R proeminentes em V1-V2
* Ondas S profundas V5-V6
Hipertensão ventricular direita numa rapariga de 18 anos com hipertensão pulmonar. Note-se o severo desvio direito do eixo (+130º), P-pulmonale, ondas R pronunciadas em V1-3 com deformidades de estiramento do ventrículo direito visíveis em ST-T.
O que é o Padrão S1-Q3-T3? Qual a patologia típica deste padrão?
Padrão:
* S1 (onda S profunda em D1),
* Q3 (onda Q patológica em D3) e
* T3 (T negativa em D3)
Sugestivo de embolia pulmonar
Análise do QRS e hipercaliémia
No (A) temos um doente em peri-paragem cardíaca – K
+, 9,3 mEq/L (se não fosse um doente renal crónico provavelmente não teria sobrevivido a hipercaliémia desta grandeza).
Em (B) e (C) a evolução do traçado ocorre em função da gravidade (menor) da hipercaliémia.
Qual a influência do aumento do potássio extracelular na função cardíaca?
O potássio é vital para regular a atividade elétrica normal do coração. O aumento do potássio extracelular reduz a excitabilidade cardíaca, com depressão dos tecidos marca-passo e condutores.
O agravamento da hipercaliémia leva à supressão da geração de impulsos pelo nó SA, resultando em bradicardia e bloqueios de condução e, finalmente, paragem cardíaca.
Quais são as manifestações da hipercaliémia no ECG?
4
Manifestações da hipercaliémia:
* Ondas T em pico
* Prolongamento do PR
* Braquiarritmias
* Prolongamento do QRS
Caracterize o Segmento ST
Vai desde o fim do QRS (ponto J) até ao início da onda T.
Deve encontrar-se ao mesmo nível do intervalo PR.
Alterações do ST sistémicas incluem:
* Supradesnivelamento
* Infradesnivelamento
* Inclinação (rampa ascendente / descendente)
Quais são as patologias associadas ao Supradesnivelamento do Segmento ST
4
Quais são as patologias associadas ao Infradesnivelamento do Segmento ST
4
Em relação ao Segmento ST, caracterize a Síndrome coronária aguda
Pode ou não haver supradesnivelamento ST
Exemplos de lesões subepicárdicas
O que é a Angina de Prinzmetal? Quais são as alterações no ECG?
Dor associada a vasoespasmo da vasculatura coronária.
Distingue-se da elevação do ST por enfarte do miocárdio uma vez que é transitória e reversível com vasodilatadores.
O que é a Pericardite? Quais são as alterações no ECG?
Lesão inflamatória do pericárdio detetável em múltiplas derivações – diagnóstico diferencial do síndrome coronário agudo.
Para além da Síndrome Coronária Aguda, Angina de Prinzmetal e Pericardite, refere outras causas de elevação do segmento ST
6
Indica causas de depressão do segmento ST
7
Caracterize a onda T
- É uma onda única, assimétrica
o Ramo ascendente mais lento que o descendente
o Ápice arredondado
o Menor amplitude que a onda R - A isquemia miocárdica modifica a onda T
o Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica
o Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica - A amplitude e a duração não são medidas (contudo a amplitude não deve ultrapassar a da
onda R adjacente)
Qual é a influência da Hipercaliémia na Onda T?
O que são Ondas T hiperagudas? A quê que as associamos normalmente?
