MI_4_Insuficiência Cardíaca

Question 1

Qual é a percentagem do mundo desenvolvido afetada pela IC?

Answer 1

1-2%

Question 2

Qual é a % dos doentes com mais de 70 anos têm ou vão desenvolver IC?

Answer 2

10%

Question 3

Define IC

Answer 3

Síndrome clínico (conjunto de sinais e sintomas) complexo que resulta de alterações estruturais (do músculo cardíaco, valvulares, sistema elétrico) e/ou funcionais que determinam disfunção do débito cardíaco reduzido e/ou pressões intracardíacas aumentadas
- Importante identificar a causa da IC
- Causas: cardiopatia isquémica, valvulares, pericárdio,
genética

Question 4

Como é que evolui a IC, no contexto da sobrevida e descompensações que ocorrem ao longo do tempo?

Answer 4

Ao longo das décadas tem havido melhoria na sobrevida em que as mulheres tem melhores probabilidades de
sobrevivência.
Ao longo da progressão da doença, há descompensações (ex. infeção do trato respiratório, evento isquémico, TE)
Quando recuperam, não atinge patamar inicial de quando
estavam compensados.

Question 5

Quais são as 3 principais causa de IC no mundo insustrializado?

Answer 5

Doença coronária, HTA e diabetes são as principais causas
no mundo industrializado

Question 5

Quais são as diferentes áreas da “qualidade de vida” afetadas pela IC?

Tabela com 7 e respetivas %

Answer 5

Question 6

Qual é a base do diagnóstico da IC?

Answer 6

O diagnóstico primário da IC é sobretudo através da
história clínica e que a identificação da causa central que determinou IC é essencial – caso não o façamos estaremos a tratar a sintomatologia sem atingir a base da doença, o que prejudica a sobrevida do doente – , não bastando diagnosticar IC, dizendo que tem sinais e sintomas.

Question 7

Descreve a Lei de Frank-Starling

Answer 7

Tensão desenvolvida no músculo é proporcional ao
tamanho/estiramento do músculo até um certo limite

Quando há lesão (ie. Cardiopatia isquémica), o músculo tenta compensar até ficar destruído e dilatado

Question 8

Porquê que não se pode encarar a IC como havendo apenas um lado do coração ou uma porção do coração
afetado?

Answer 8

De realçar que, apesar das diferentes classificações nos livros de texto (como IC congestiva, IC esquerda ou direita, etc) e da IC resultar sobretudo de alterações patológicas no coração esquerdo, não se pode encarar a IC como havendo apenas um lado do coração ou uma porção do coração afetado e traduzindo-se a insuficiência em todo o coração e em toda a sua globalidade, uma vez que
os sinais e sintomas do doente vão precisamente traduzir esta disfunção em todas as câmaras cardíacas (apesar, no entanto, como referido, do lado mais frequentemente afetado ser o esquerdo).

Question 9

Como é que se calcula a fração de ejeção?

E como é que a classificamos (3)

Answer 9

FE % = sangue ejetado / sangue telediastólico
Cálculo é feito com ecocardiograma
* < 40% = FE deprimida [HFrEF]
* 41-49% = FE intermédia [HFmrEF]
* >50% = FE preservada [HFpEF]

Normal é entre 50%-70%

Question 10

Em termos leigos, porquê que é importante sabermos a fração de ejeção de um doente com IC?

Answer 10

É de relevar que o valor da fração de ejeção determina “em que IC nos encontramos” e assim orienta e define a abordagem e a terapêutica aplicada ao doente.

Nota: existe evidência que determinadas classes de fármacos permitem melhorias numa fração de ejeção moderadamente reduzida a deprimida, sendo que o mesmo não acontece para frações de ejeção preservadas, sendo o uso destes fármacos discutível.

Question 10

Em termos leigos, porquê que é importante sabermos a fração de ejeção?

Answer 10

É de relevar que o valor da fração de ejeção determina “em que IC nos encontramos” e assim orienta e define a abordagem e a terapêutica aplicada ao doente.

Question 11

Dá 2 exemplos em que o doente tenha IC, apesar de ter uma fração de ejeção normal

Answer 11

• doente de 25 anos com uma grande perda hemorrágica por acidente e que, por este mesmo motivo, entra em IC aguda, apesar de ter uma fração de ejeção normal
• doente que tem uma crise tireotóxica, que condiciona uma taquicardia extrema, levando a que o doente entre em IC.

Question 12

Qual é a escala que usamos para classificar funcionalmente a IC?

Answer 12

Classificação funcional NYHA: New York Heart Association

Question 13

Qual é o principal sintoma pelo qual a NYHA se rege para classificar a IC?

Answer 13

O principal sintoma determinado pelos doentes nesta
classificação é o cansaço

Question 14

Quais são aa classificações da IC de acordo com a NYHA

Os 4 níveis

Answer 14

• I – Doente com diagnóstico de IC, mas sem limitação funcional. Sem sintomas durante a realização das atividades diárias;
• II (comum) – Discreta disfunção funcional. Em repouso sem sintomas. Durante a realização das atividades surgem discretos sintomas de IC (exemplo: subir 10 lanços de escadas);
• III (comum) – Marcada limitação funcional. Em repouso sem sintomas (exemplos: doente que não consegue subir as escadas de todo ou tomar banho sozinho);
• IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade física, sintomas em repouso, exemplo: doente não consegue sair da cama devido ao cansaço e à dispneia extremos.

Question 15

Quais são os 2 grupos de causas de IC, e qual é a sua principaç diferença

Answer 15

Sistólica = não consegue bombear sangue suficiente
Diastólica = não consegue encher o suficiente
- Pode ter fração de ejeção normal/preservado porque volume sistólico & volume telediastólico são ambos baixos (preload reduzido)

Question 16

Como é que se calcula o Débito cardíaco?

Answer 16

DC = FC x Vs

Question 17

O que é comum a ambas as causas sistólicas e diastólicas da IC?

Answer 17

Há sempre ↓ DC ➞ Alteração do sistema circulatório ➞ Falência no suprimento das necessidades metabólicas dos tecidos

Question 18

Dentro da Disfunção Sistólica, quais são as principais causas?

3+2

Answer 18

Question 19

Dentro da Disfunção Diastólica, quais são as principais causas?

5

Answer 19

Question 20

Do ponto vista neurohormonal quais são os 3 sistemas alterados na IC?

Answer 20

• SNC (catecolaminas)
• SRAA
• Sistema dos Péptido Natriuréticos

Question 21

Quais são as principais alterações causadas pelo Sistema dos Péptidos Natriuréticos?

7

Answer 21

• Vasodilatação

Question 22

Quais são as principais alterações causadas pelo Sistema Nervoso Simpático?

4

Answer 22

• Vasoconstrição

Question 23

Quais são as principais alterações causadas pelo Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona?

5

Answer 23

• Vasoconstrição

Question 24

Dos Sistemas Neurohormonais envolvidos na IC, em qual/is é que os fármacos normalmente atuam?

Answer 24

Por uma boa parte dos fármacos para tratar a IC atuarem ao nível do sistema reninaangiotensina-aldosterona e no péptido natriurético.

Question 25

Como é que é feito o diagnóstico de IC?

Answer 25

De notar que temos a obrigação de fazer, no entanto, um diagnóstico de IC sem que haja necessidade de recorrer a nenhuma forma de exame complementar de diagnóstico, apenas com base nos sinais e sintomas do doente. Os exames complementares de diagnóstico vão, sim, ser úteis, mas na fase de estadiamento da doença.

Question 26

Quais são os sinais e sintomas típicos da IC?

5 obrigatórios + 4 não obrigatórios

Answer 26

• Cansaço
• Dispneia (muito comum) – classificar (após atividade, deitado)
• Ortopneia
• Dispneia paroxística noturna: relativamente comum em doentes com a doença descompensada
• Edemas
• Palpitações (podem ser indicador de uma FA, que poderá ser tanto a causa duma IC como da descompensação duma IC já diagnosticada)
• Dor torácica (o doente pode estar a sofrer um EAM ou estar a desenvolver um TEP)
• Dor abdominal ( pode ser um sintoma de isquemia intestinal, ou até de sobrecarga de um doente que tem muitos edemas nos membros inferiores, que pode levar a edema do fígado)
• Perda de peso

Question 27

Quais são as coisas que devemos ter em atenção durante a Anamnese de um doente com IC?

4 coisas

Answer 27

• História familiar: cardiopatia congénita, hipertrofia amiotrófica;
• Comorbilidades – importante avaliar os fatores de risco cardiovasculares;
• Dieta (pode ser um fator de descompensação), como alimentação com uso excessivo de sal ou açúcar: influência tanto no SRAA como no SNP;
• Medicação habitual e extraordinária, possivelmente cardiotóxica:
  AINEs: aumento da pressão arterial, por lesão endotelial – descompensação da doença
  Corticoides: alterações no eixo mineralcorticóide - retenção de líquidos - aumento da volémia - descompensação
  Citostáticos, nos doentes que realizem quimioterapia: são de tal forma cardiolesivos que estes doentes têm que fazer estudos cardíacos periódicos.

Question 28

O quê que devemos ter em atenção durante o EO de um doente com IC?

8

Answer 28

• Sinais vitais
• Posicionamento no leito (se tolera estar sentado ou não)
• Ingurgitamento jugular (cabeceira a 45º)
• Fervores na auscultação
• Auscultação de S3 [ventricular gallop] grande quantidade de sangue que atinge ventrículo esquerdo compliant
• Edema dos MIs (Sinal de Godet)
• Hepatomegalia (congestão devido a IC direita), ascite
• Caquexia cardíaca (menos comum, estadio final)

Question 29

Porquê que o posicionamento do doente no leito pode ser importante no diagnóstico de IC?

Answer 29

Aferir se o doente tolera estar deitado ou sentado para perceber se há sobrecarga/falta de ar: um doente com uma IC descompensada normalmente não tolera estar deitado.
Este é um sinal importante de um doente da sobrecarga, da dificuldade respiratória e ortopneia.

Question 30

Para determinar a terapêutica a efetuar num doente com IC, quais são os exames fundamentais?

3

Answer 30

Para efeitos de algoritmos e determinação
estratégica do doente necessitamos do:
* BNP
* ECG
* Ecocardiograma

Sendo que os restantes servem para completar a funcionalidade do coração ou para determinar a causa da IC.

Relembrar que a IC é uma síndrome clínica e é a história clínica que dá a perceção diagnóstica

Question 31

Para avaliar a possível etiologia da IC, quais são os exames laboratoriais a pedir?

6

Answer 31

Avaliação laboratorial completa – diagnóstico, avaliação e averiguar causa da descompensação e da IC (quadro infecioso, descompensação hormonal, anemia, disfunção renal, DM, dislipidemia, função renal, etc):
o Hemograma completo
o Perfil lipídico
o Glicemia
o Função renal
o Exame sumário de urina
o Função tiroideia

Question 32

Para além dos exames laboratoriais quais são outros exames que podemos pedir para completar o diagnóstico de IC?

5 (imagiológicos) 2 (não imagiológicos)

Answer 32

• Radiografia do tórax– cardiomegália, derrame pleural, infiltração pulmonar.
• Eletrocardiograma – alterações podem ser diagnóstico relativamente à causa da IC;
• Ecocardiograma ou ecocardiograma de stress/ecocardiograma transesofágico (muito
  específicos não sendo pedidos a todos os doentes) – procurar e confirmar a causa da IC (com Doppler na suspeita de disfunção valvular);
• BNP – medição do péptido natriurético importante na diferenciação diagnóstica, em particularem quadros de dispneia (aumenta com a falência cardíaca) - um doente com uma DPOC pode ter uma dispneia intensa, mas teria um BNP normal, descartando a causa cardíaca;
• Ressonância magnética cardíaca;
• Tomografia computorizada cardíaca (com contraste) – visualizar a árvore coronária e avaliar
  previamente a necessidade de angiografia coronária e angioplastia;
• Angiografia coronária

Question 33

Caracteriza o BNP (NT-proBNP)

Answer 33

BNP aka NT-proBNP que é o mesmo natriurético mas clivado (↑ na IC mas normal ↑ com idade)
- Produzido maioritariamente no ventrículo esquerdo
- Selective afferent arteriolar vasodilation (↑TFG) and inhibits sodium reabsorption in the proximal convoluted tubule para **promover secreção de líquido
**

Question 34

Caracteriza o algoritmo do diagnóstico da IC

Answer 34

Question 35

Quais são os objetivos da terapêutica da IC?

1(+importante)+5

Answer 35

Na IC, muitas vezes, o tratamento prende-se apenas com o atrasar do avanço da doença em vez de com o tratamento com cura em vista e, por isso, pretendemos:
* Melhorar capacidade funcional, procurando melhorar a qualidade de vida dos doentes,
podendo, se assim o desejarem, ser ativos;
* Melhorar qualidade de vida, que está em estreita relação com o anterior;
* Melhorar status clínico;
* Prevenir hospitalizações;
* Diminuir mortalidade e aumentar a sobrevida

Question 36

Quais são os 2 grupos em que dividimos a Terapêutica da IC?

Answer 36

• Terapêutica Não Farmacológica
• Terapêutica Farmacológica

Question 37

Indique os vários intervenientes da Terapêutica não farmacológica da IC

8

Answer 37

• Dieta;
• Exercício físico: devem fazer marcha, reabilitação cardíaca;
• Evicção do tabaco;
• Consumo limitado de bebidas alcoólicas;
• Controlo dos fatores de risco;
• Controlo de obesidade.
• Avaliação de SAOS (Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono) – doença coexistente que pode
  causar ou descompensar a IC;
• Suporte social: alguns dos fármacos para a IC são muito dispendiosos, pelo que é relevante avaliar a capacidade do doente para comportar estas despesas de modo a poder cumprir a terapêutica;

Question 38

Quais são os fármacos usados na terapêutica farmacológica da IC?

10

Answer 38

• IECA, na fração de ejeção normal;
• Sacubitril/Valsartan: se o doente tiver fração de ejeção diminuída são logo a primeira linha de pensamento; muito utilizado atualmente, sendo designado por terapêutica modificadora da doença, permitindo atingir os objetivos referidas anteriormente na terapêutica;
• Diurético de ansa;
• Beta-bloqueante;
• Espironalactona (poupador de K+)
• Dispositivos intracardíacos (dispositivos recentes que permitem a sincronização do batimento/ação muscular do miocárdio);
• Digoxina (digitálico); (↑ Na+ à influxo de Ca2+ ➞ ↑contratilidade)
• Estatina;
• Antiagregação;
• Anticoagulação.

Question 39

Algoritmo das classes terapêuticas a utilizar na IC

Answer 39

Question 40

Quais são os 3 tipos de agitação mais comuns?

Answer 40

Tipos de agitação:
- Do doente idoso
- Por intoxicação alcoólica ou farmacológica
- Sem causa aparente

Question 41

Caracteriza a abordagem ABCDE

Answer 41

ABORDAGEM ABCDE
Airway = via aérea permeável
Breathing = ventilação e oxigenação
Circulation = Fc, PA, ECG
Disability = estado de consciência (Glasgow)
Exposure = tirar roupas contaminadas, despistar outras lesões e consumos

Question 42

Quais são as principais manifesteações de uma Urgência hipertensiva sem lesão órgão-alvo?

4

Answer 42

Urgência hipertensiva sem lesão órgão-alvo & sem sintomas é ↑ comum.
Manifestações:
- Cefaleia, síndrome confunsional agudo, crises convulsivas
- Naúseas & vómitos
- Papiledema
- Alterações CE à diagnóstico diferencial com encefalopatia hipertensiva

97% das HTA são essenciais/primárias

Question 43

Quando é que estamos perante uma crise hipertensiva?

Answer 43

PA > 180/110 mmHg

Question 44

Qual a abordagem clínica a ter durante uma crise hipertensiva?

Divisão por órgãos (7) e respetivos exames -

Answer 44

Cérebro: AVC, hemorragia intracraniana àTC, RM, Glasgow
Retina: hemorragia, papiledema, exsudado à Fundoscopia
Coração: síndrome coronária aguda, IC descompensada
- Clínica, ECG, marcadores de lesão (troponina, CK-MB, NTproBNP), raioX T, ecocardiograma (disseçao aortica, IC, isquemia), angioTC (dissecao aortica)
- medir pulsos em ambos os braços para despistar doença arterial de grandes vasos (coartação ou dissecao da aorta)

Rim: IRA
- Creatinina serica (N<0,49mg/dL), ureia (N<45mg/dL), ionograma, rácio albumina:creatinina, sedimento urinário, eco renal (estenose artéria, tem que ser em respiração superficial/apneia, não bacano pra obesos), TC sem contraste se LRA, RM, toxicologia

Circulação: anemia hemolitica microangioopatica
- Hb, plaquetas, fibrinogenio, LDH, haptoglobina

Pedir função tiroideia!

Question 45

Quando é que estamos perante uma HTA resistente?

Answer 45

HTA resistente = PAs > 140mmHg e/ou Pad > 90mmHg sob 3 fármacos com boa adesão terapêutica sendo um deles diurético

Answer 46

Estenose artéria renal
- Causas = aterosclerose & displasia fibromuscular (= angiopatia idiopatica de pequenos e médios vasos, que provoca dilatação e estenose da artéria renal, não aterosclerotica ou inflamatória) ➞ stent & balão (angioplastia) respetivamente
- Assimetria na dimensão renal
- Enfartes renais agudos
- Hiperaldosteronismo secundário
- Descompensação IC com edema pulmonar agudo
- Alteração de provas renais com deterioração com IECAs

Apneia obstrutiva do sono
Fármacos
Doença parenquimatosa renal ➞ assintomática, diabetes, hematúria, proteinuria, nocturia, anemia, DRC
Feocromacitoma ➞ taquicardia, HTA paroxística, sudorese, pupilas dilatadas, tremor, ansiedade, hipotensão ortostática, cefaleias
Síndrome de Conn (hipoaldosteronismo 1º) ➞ diagnóstico = TC (70%) ou doseamento
Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)
HiperPTH ➞ diagnóstico = eco ou TC
Hiper ou hipotiroidismo ➞ diagnóstico = eco doppler mas vê se mal
Coartação da aorta ➞ diagnóstico = TC 1ª linha & sinal de 3 em Rx

Question 47

Quais são as possíveis alterações visíveis num raio X torácico de uma IC?

11

Answer 47

• Índice cardio-toracico ( >0.5 = cardiomegalia)
• Ingurgitamento vasos pulmonares (+nos superiores) (1)
• Espessamento do interstício pulmonar (septos interlobulares espessados, + nos periféricos) (2)
• Edema parenquimatoso pulmonar (preenchimento alveolar + central em asa de borboleta)
• Derrames pleurais (apagamento seios costo-frénicos) (3 e 4)
• Derrame pericárdio acentuado (“water bottle sign”)
• Sinal do duplo contorno (“double density sign” da aurícula esquerda aumentada a desviar-se para a direita)
• Walking man sign (aumento do átrio esquerdo afasta brônquios principais, vê-se em perfil esquerdo)
• Coração em bota (“coeur em sabor”) – tetralogia de Fallot – atresia artérias pulmonares, defeito no septo interventricular com encavalgamento da aorta e hipertrofia do VD.
• Incidência PA: contorno da aurícula esquerda e direita só se vê se estiver ↑
• Incidência perfil esquerdo

Imagens na sebenta da Margarida Logrado e Carolina Cunha

Question 48

Em que situações utilizamos o Ecocardiograma? Quais são os tipos?

3 situações, 3 tipos

Answer 48

ECOCARDIOGRAMA
1ª linha para morfologia + estrutura + função
Com ou sem doppler
- Transtorácico
- Transesofágico
- De stress = exercício ou fármacos vasodilatadores para estimular fenómeno de roubo das coronárias estenosadas para as boas, avaliando contractilidade do miocárdio

Question 49

Em que situações usamos a Ressonância Magnética no exame da IC?

Particularidade

Answer 49

Estrutura + função + cicatrizes + etiologia
Gadolíneo demora a chegar aos miócitos mortos à cicatrizes

Question 50

No estudo da IC, quando é que usámos a TC? Quais os 2 tipos?

Answer 50

Exclui doença coronária a 100%
Angio TC
- 1ª linha doentes com baixo/médio risco de doença coronária com ↓ calcificações
- Avalia cavidades cardíacas + volume

Angiografia convencional = diagnóstico + tratamento
- Doentes com elevado risco de doença coronária à angioplastia

Question 51

Quanto à Medicina nuclear no estudo da IC, qual a diferença entre o SPECT e o PET e como é que els se complementam?

Answer 51

SPECT & PET
Medicina nuclear (cintigrafia)
SPECT = detetar isquemia e viabilidade do miocárdio
- Fármacos vasodilatsdores à dobutamina e adenosina

PET = metabolismo da glicose

Se SPECT der isquemia, mas PET der metabolismo de glicose presente, miocárdio pode estar viável com terapêutica adequada.