méthode diagnostic des tissus minéralisés

Question 1

Il existe 4 facteurs explicatifs à la présence de lésion carieuse :

Answer 1

• La plaque dentaire (facteur déclenchant)
• L’alimentation (facteur aggravant)
• Un terrain propice aux développements carieux (facteur aggravant) : par exemple, chez les
  personnes âgées qui vont avoir moins de salive et moins de dextérité à se brosser les dents
• Le temps : ne pas se brosser les dents pendant une longue durée

Question 2

Intérêt du diagnostic précoce

Answer 2

La reminéralisation est possible dans les stades précoces de la maladie carieuse (traitement non- chirurgical). Les objectifs sont :
- De ne pas être invasif
- D’être économe en tissus sain
- De protéger la pulpe.

Question 3

Évolution de la dentisterie
Les raisons de cette évolution

Answer 3

La dentisterie est passé d’un modèle curatif à un modèle préventif
Cette évolution peut s’expliquer par :
- Une augmentation de l’espérance de vie
- Diminution globale de l’indice CAO (= nombre de dents adultes Cariées, Absentes et Obturées d’un individu) dans les pays développés, donc moins de caries dans le monde
- Une meilleure connaissance du processus carieux.
- Des progrès réalisés dans le domaine de l’adhésion, développement de la méthode du collage.
- Le renforcement des mesures préventives et micro-invasives notamment avec le programme
M’T Dents. Tout cela dans le but d’enrayer le processus carieux.
- L’objectif ultime du dentiste : conserver le capital dentaire.

Question 4

Deux modèles de restauration des lésions carieuses

Answer 4

Modèle chirurgical invasif
Modèle médical préventif

Question 5

Modèle chirurgical invasif

Answer 5

traitement chirurgical des lésions et obturations, le tissu est réparé de telle sorte d’être de moins en moins délétère tout en en préservant le plus possible les tissus sains.

Question 6

Modèle médical préventif

Answer 6

la maladie carieuse est traitée, les récidives sont sempêchées grâce à des thérapeutiques de reminéralisation (se brosser les dents, aller voir le dentiste de façon régulière)

Question 7

comprendre pour mieux traiter

Answer 7

Il est important avant tout de comprendre comment chacun des 3 tissus (émail, dentine et pulpe) réagissent avant de pouvoir poser un diagnostic et les traiter. En effet, ce sont des tissus très différents : le tissu amélaire est très dur, la dentine est perméable et la pulpe est un tissu hypervascularisé, hypernerveux. Ils ne vont donc pas être soignés de la même façon.

Question 8

diagnostic

Answer 8

Poser un diagnostic est difficile. En effet, notre vision des pathologies évolue avec le sens clinique, l’expérience… Au début, il faut prendre le temps de tout regarder et de tout décrire pour être sûr de rien oublier.
Il est donc nécessaire de recourir à des outils de diagnostic sensibles (= capables de détecter la lésion carieuse) et spécifiques (= ce qu’ils détectent est une véritable lésion carieuse) pour aider le praticien dans sa démarche.
Un diagnostic précis et valide est important car il détermine le pronostic de la thérapeutique
Il faut donc :
1) Constater l’existence de cavités : stade avancé des lésions carieuses, trop tard pour reminéraliser
2) Mettre en place une restauration après éviction des tissus pathologiques (nettoyage jusqu’à arriver sur du tissu sain puis restauration)

Question 9

La localisation des lésions

Answer 9

Les caries peuvent se situer au niveau occlusal (au niveau des sillon), en proximal (entre 2 dents) ou en cervical (au niveau du collet).
Selon la localisation, le traitement ne sera pas exactement le même :

Question 10

localisation occlusale carie

Answer 10

Pour la carie occlusale, problématique de la profondeur de la carie qui peut atteindre la pulpe.

Question 11

loca cervical carrie

Answer 11

Pour les caries cervicales, problématique de la compatibilité des matériaux à utiliser avec la gencive (tissu mou nécessitant plus de précaution)

Question 12

loca proximales caries

Answer 12

cela est plus compliqué car il y a un risque de léser la dent d’à côté en la nettoyant donc l’ouverture se fait en occlusal (au niveau du tissu sain) pour pouvoir atteindre et soigner le tissu atteint.

Question 13

Lésion carieuse active :

Answer 13

• Surface régulière
• Texture molle
• Couleur claire
• En progression plus ou moins lente ou rapide

Question 14

Lésion carieuse non-active :

Answer 14

• Surface régulière
• Texture dure
• Couleur sombre
• Progression arrêtée

Question 15

1er outil : L’examen visuel

Answer 15

→ L’œil est le 1er outil du chirurgien-dentiste : il faut donc être très attentif. Cependant, le fait de travailler dans la cavité buccale pose plusieurs difficultés car :
- C’est un espace réduit.
- Il faut utiliser un éclairage puissant et orienté (et savoir bien l’utiliser).
- Il faut effectuer une traction des tissus mous (écarter la langue, la joue).
- Le milieu buccal est humide (miroir plein de buée, salive peut perturber l’examen).
- Il y a une certaine distance imposée entre œil de l’observateur et l’objet (question d’hygiène et de proximité avec le patient, puis pour la santé du dos du praticien).

Question 16

1er outil : L’examen visuel
Que doit-on chercher ? Que doit-on observer ?

Answer 16

• Variations de couleur (ex : coloration brune intrinsèque à la dent, à ne pas confondre avec des
  tâches de café, de tabac…) et de translucidité → permet de connaître l’état de
  déminéralisation.
• Ruptures localisées dans l’émail → développement de cavitations
• Ombres dentinaires → déminéralisation en profondeur
• Présence de cavités exposant la dentine → invasion bactérienne

Question 17

Les outils part 1

Answer 17

Pour réaliser un examen visuel, pour qu’il soit efficace, il faut impérativement :
- Un miroir plan à surface réfléchissante superficielle (en Rhodium) PROPRE et en BON
ÉTAT (absence de rayure ou de cassure) permettant une vison nette des détails
- Nettoyer les surfaces dentaires à l’aide de Brossette sur contre angle et utiliser de la pâte
prophylactique afin d’éliminer le biofilm et les dépôts de surfaces mais également les aliments restants.
- Sécher (sur les dents humides, il y a des choses qui ne se voient pas) avec seringue FO à air

Question 18

Les outils part 2

Answer 18

• Réaliser un sondage, en complément de l’examen visuel. Il permet la détection des lésions évoluées (inutile pour les lésions initiales) et d’évaluer l’activité de la lésion (tissu mou ou dur si lésion arrêtée).
  Il doit être doux et sans pression (à l’image d’un stylo sur une feuille), sinon il peut aggraver la lésion initiale (délétère). En effet, la pression de la sonde sur la surface de l’émail intact effondre les pans amélaires fragilisés (tissus sous-jacents déminéralisés). La lésion non cavitaire devient cavitaire et ne peut plus être traitée sur le mode non invasif (reminéralisation).
  De plus, le sondage est subjectif (sondage différent en bas et en haut) mais son outil est facile d’utilisation et d’accès (la sonde).
  Par ailleurs, l’utilisation de composés fluorés favorise la reminéralisation de l’émail de surface (transformation de l’hydroxyapatite en fluoropatite), ce qui le rend alors très résistant au sondage et peut ainsi masquer une déminéralisation évolutive sous-jacente

Question 19

les outils part 3

Answer 19

• Un fil de soie (fil dentaire) non ciré : C’est un outil de prophylaxie utilisé pour nettoyer les embrasures et faciliter l’examen visuel. Il n’est pas facile à mettre en place et permet de diagnostiquer entre deux dents une éventuelle perte de substance. Il apparaît effiloché s’il y a présence d’une lésion ou d’un problème de restauration entre 2 dents. C’est donc un moyen de diagnostic complémentaire pour les caries proximales avancées (lésion cavitaire avec bords d’émail tranchants).

Question 20

Lesaidesoptiques

Answer 20

Pour examiner la cavité buccale petite et sombre tout en respectant une certaine distance irréductible avec le patient, il est possible de recourir à des aides optiques telles que les loupes, les microscopes qui permettent de :
● Voir plus gros : grossissement (1 seul pour les loupes, une gamme pour le microscope)
● Voir mieux : éclairage coaxial (centré sur l’objet, toujours au bon endroit, ne crée pas d’ombres)
● Position ergonomique : posture humaine (pour éviter les problèmes de dos)

Question 21

Les limites de l’examen visuel

Answer 21

L’examen visuel présente toutefois des limites car :
- Il nécessite des surfaces dentaires parfaitement propres et séchées
- Il peut conduire à un diagnostic erroné
- C’est un examen subjectif : il fait appel au sens clinique du praticien
Ex : La morphologie (anfractuosité) et la décoloration d’un sillon occlusal ne signent pas forcément une déminéralisation carieuse sous-jacente

Question 22

Autres exemples de limites :

Answer 22

• L’émail résistant (fluorures) : ici, sur la surface occlusale, nous devinons des petites ombres et quand on passe à l’examen radio, nous pouvons observer une atteinte de la dentine. En traitant la dent, on se rend compte que le processus était bien avancé (cela se nomme « des carries fantômes », assez rares)
• Les caries proximales : Fiabilité médiocre au niveau des faces proximales surtout au niveau des dents postérieures (difficulté d’avoir un bon éclairage)
  Donc passage à l’examen radiologique

Question 23

2ème outil : L’examen radiologique

Answer 23

Radiographies rétro-coronaires ou bite-Wing (permet d’avoir les dents maxillaires et mandibulaires sur le même examen)
Outil diagnostic très fiable pour la détection des lésions proximales (même débutantes) et pour la mise en évidence des lésions dentinaires modérées à sévères
Permet d’apprécier le stade d’évolution de la lésion
Doit être réalisée chez tous les patients avant la prise en charge

Question 24

Les nouvelles technologies d’aide au diagnostic
Elles sont créées pour permettre :

Answer 24

• Un diagnostic plus précoce des lésions carieuses
• De voir des lésions carieuses initiales plus facilement
• D’être plus reproductible (même examen donne même résultat => moins de subjectivité)
• D’être plus précis et performant dans le diagnostic que les méthodes existantes
• Doivent pouvoir être maîtrisées rapidement (non chronophage)

Question 25

Systèmes basés sur la mesure du courant électrique : Electronic Caries Monitor (ECM)

Answer 25

Toute modification de la structure peut s’accompagner d’une modification de la conductance. En effet, le fait d’avoir une lésion carieuse modifie la conductance. Cette technique est surtout utilisée pour les suivis de patients car elle permet d’avoir des valeurs numériques correspondant à l’avancée de la lésion carieuse, que l’on peut comparer au fur et à mesure du suivi du patient. Elle est utilisée de manière occasionnelle sur du monitoring de patients spécifiques. Elle est constituée d’une sonde, d’un substrat et d’une contreélectrode souvent tenue en main par le patient.

Question 26

Trans illumination par fibre optique ou FOTI

Answer 26

Cette technique repose sur la translucidité des tissus minéralisés. Grâce à cette technique, une lésion carieuse peut être détectée par la présence d’un changement de transmission de lumière au travers de la dent (tissu carié ne transmet pas la lumière blanche). Cette technique est simple d’utilisation mais reste subjective (qualité dépendant du nettoyage de la dent par le praticien). Cette technique n’est donc pas très fiable. Elle nécessite une source lumineuse puissante en lingual ou en vestibulaire. Cependant, cette technique demande de travailler dans la pénombre, ce qui est difficile.
Cette technique permet :
- La mise en évidence des caries proximales, fêlures
- Peu efficace en cas de carie occlusale
- Présente une Bonne sensibilité mais faible spécificité

Question 27

La lampe à phosphopolymériser

Answer 27

Il s’agit de l’outil le plus utilisé pour le diagnostic car il est déjà présent dans l’arsenal du dentiste. Cependant, cette technique peut brûler la rétine à long terme.

Question 28

La fluorescence

Answer 28

La dent possède une autofluorescence naturelle.
Le principe de détection est basé sur le changement des propriétés physiques induites par les
altérations pathologiques. En effet, il existe une fluorescence émise par les métabolites dérivés des bactéries cariogènes (nécessité d’une longueur d’onde spécifique…)
Ainsi, lorsque l’émail est déminéralisé, des tâches sombres peuvent être observées sur les dents.
Il s’agit de l’outil complémentaire le plus répandu.
De plus, cette technique est ludique pour les patients qui peuvent mieux comprendre ce qui se passe dans leur bouche.

Question 29

• Méthodes diagnostiques utilisant la fluorescence :
  DIAGNODENT ®

Answer 29

Cet outil émet un laser qui permet de déterminer la présence ou non de carie. En effet, les tissus cariés émettent une fluorescence plus forte que les tissus sains dans le rouge et l’infrarouge. Cette technique nécessite de nettoyer puis sécher la dent (chronophage).
Ses caractéristiques sont :
- bonne sensibilité
- faible spécificité
- Examen complexe des faces proximales - Etalonnage
- mise en œuvre compliquée - prix élevé

Question 30

• Méthodes diagnostiques utilisant la fluorescence :
• SoproLife (Acteon)

Answer 30

-LED émettant dans la lumière bleue à 450 nm
- Caméra intra-orale X30 à X100
- Vert lorsque la dentine est saine, et rouge-jaune lorsque la dentine est infectée
Il s’agit de la caméra la plus utilisée en dentisterie restauratrice. Elle apporte une aide visuelle en permettant de prendre des photos qui peuvent être gardées dans le dossier médical du patient. Cette technique est ludique pour le patient.

Question 31

• Méthodes diagnostiques utilisant la fluorescence :
• Nouveaux outils

Answer 31

Ces nouvelles techniques sont sensibles et prometteuses. Cependant, il existe des facteurs visuels pouvant provoquer des confusions lors du diagnostic de la lésion carieuse. Il s’agit :
- du tarte
- des dépôts mous
- des colorations exogènes (thé, café, tabac…)
- des résidus de pates prophylactiques
- des restaurations….
Il n’y a pas beaucoup de retours cliniques et de recul sur ces nouveaux outils. Des évaluations cliniques de ces outils sont en cours.
De plus, ces méthodes sont chronophages mais prometteuses (surtout pour lésions précoce). il s’agit de méthodes complémentaires.