Menstruationsabnormaliteter Johan Flashcards
Hur lång är en normal menstruationscykel?
21-35 dagar
Vad beror s.k midcyklisk “spotting” på?
En lätt nedgång av östrogennivåerna kan trigga spotting före ägglossning
Hur många kvinnor lider av dysmenorre?
50% av alla menstruerande kvinnor
Primär vs sekundär dysmenorre?
- *Primär:** Idiopatisk utan identifierbar orsak
- *Sekundär:** Det finns en underliggande patologi bakom smärtan (endometrios, fibros, adenomyos, PID, cervical stenos)
I vilken ålder ställs oftast diagnosen primär dysmenorre?
Före 20 års ålder
Vad tror man är orsaken bakom primär dysmenorre?
- Förhöjda nivåer av endometriellt prostaglandin
- Psykiskt
Hur ställs diagnosen primär dysmenorrhe?
Dysmenorre med avsaknad av påvisbar organisk orsak
Hur kan du enkelt skilja på om en patient har smärta från primär dysmenorre eller från endometrios?
- *Endometrios:** Smärtan kommer dagar till veckor FÖRE mens och blir som värst dagarna innan mens.
- *Primär dysmenorrhe:** Smärtan kommer 1-2 dagar efter att mensen startat. Är associerad med kräkning och illamående.
Vilken är förstavalsbehandlingen av primär dysmenorre?
-NSAIDs (aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen)
Ta när mensen börjar
Vilket är andrahandsvalet vid behandlingen av primär dysmenorrhe?
P-piller
Till kvinnor som inte smärtstillas tillräckligt av NSAID (förstahandsvalet) eller inte tål NSAID.
Vilka vanliga orsaker finns bakom Sekundär dysmenorre?
- Endometrios
- Adenomyos
- Leiomyom
- Cervical stenos
- Pelviska adhesioner
Vad är vanliga orsaker till pelviska adhesioner?
- PID
- Lokal inflammatorisk sjukdom (Crohn, appendicit, endometrios)
- Tidigare pelvisk kirurgi, tex myomektomi
Kan du se pelviska adhesioner på ultraljud?
Nej
Inte heller på CT, eller MR
Misstänk pelviska adhesioner när du har en anamnes som stämmer samt att smärta är vid rörelse, eller att uterus är lite inmobil
Hur behandlar du pelviska adhesioner om smärtan är
- *1. Lindrigare**?
- *2. Värre?**
- NSAID som vid primär dysmenorre
- Laparoskopi (kan dock förvärra och leda till nya adhesioner)
Hur behandlar du PMS?
SSRI har visat en klar effekt
Vilken är den vanligaste orsaken bakom anovulation hos kvinnor i reproduktiv ålder?
PCOS
Definition av amenorrhe?
Total frånvaro av mens i 6 månader
Orsakerna bakom abnormal uterine blödning (AUB) har ett klassifikationssystem med akronymen PALM-COEIN som har utarbetats av Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) och American collage of OB/GYN (ACOG).
Vad står detta för?
dvs
Vilka orsaker finns till abnormal uterin blödning?
- *PALM** representerar strukturella orsaker till abnormal uterin blödning:
- *P:** Polyper
- *A:** Adenomyos
- *L:** Leiomyom
- *M:** Malignitet
- *COEIN** representerar ickestrukturella orsaker:
- *C:** Koagulopati
- *O:** Ovulatorisk dysfunktion
- *E:** Endometrial
- *N:** Not yet classified etiologies (iatrogenic etc)
Definition av Menorrhagi?
Normal timing på blödningen men
-den är >80ml/cykel
eller
-varar >7 dagar
Vad innebär hypomenorre?
-Regelbunden mens men låg blödningsvolym
Vilken är den vanligaste orsaken till hypomenorrhe?
Hypogonadotrop hypogonadism
Ses oftast hos anorektiska patienter och atleter.
Vad innebär metrorragi?
Blödning mellan normala menstruationerna
Vad innebär menometroraggi?
Ökad eller förlängd blödning vid oregelbundna intervaller
Vad innebär oligomenorre?
Oregelbundna cyker som är mer än 35 dagar ifrån varandra
Vad innebär polymenorre?
Regelbundna cykler men <21 dagar ifrån varandra
Vanliga orsaker till Metroraggi?
- Cervical lesions (polyper, eversion, carcinom)
- Endometriepolyp
- Endometriecancer
Orsaker bakom Menometroraggi?
- Leiomyom
- Adenomyos
- Endometriepolyper
- Hyperplasi
- Cancer
Orsaker till oligomenorre (dvs >35 dagar mellan mens)
Orsakerna påminner om de för amenorrhe med störning i hypotalamus-hypofys-gonadaxeln.
De vanligaste orsakerna till oligomenorre är:
- PCOS
- Kronisk anovulation
- Graviditet
Tyroideasjukdom kan också vara bra att tänka på
Vad orsakar Polymenorre? (mens med mindre än 21 dagar ifrån varandra)
-Anovulation
Vad bör ingå i anamnesen vid abnormal uterin blödning?
- Tidpunkten för blödning
- Mängden
- Menstruationshistorik med menark och senaste menstruationer
- Associerade symtom
- Familjehistorik av blödningsabnormaliteter
Vad bör ingå i undersökning/status hos en kvinna med abnormal uterin blödning?
- Rektal, uretral, vaginal och cervicala orsaker till blödning måste uteslutas.
- Titta efter tecken på PCOS (hirsutism, akne, övervikt)
- Thyroideaproblem, svettningar, diafores, ökad puls
- Tecken på blödning, petechier, blåmärken
- Palpera adnex och uterus och känn rörligheten (leiomyom, adenomyos, graviditet, cancer)
- Papsmear för att screena för dysplasi eller cancer
- Cervikal odling för att utesluta infektion
UL lätt och snabbt för att hitta endometriepolyper, hyperplasi, fibroider, cancer, adnexal masses
Vad bör ingå i labutredning vid abnormal uterin blödning?
-Gravtest
-TSH
-Prolaktin
-FSH
om förlängd blödning ta även
- appt-tid
- pk
om över 45
-endometriebiopsi
Orsaker till abnorm uterin blödning
Leiomyom
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Kraftig
2.
-Hormonell behandling
-Cyklokapron
-Artärembolisering
-Myomektomi
-Endometrieablation
-Hysterektomi
Orsaker till abnorm uterin blödning
Adenomyos
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Kraftig
2
-Hormonell behnalding
-Mirena IUD
-Endometrieablation
-Hysterektomi
Orsaker till abnorm uterin blödning
Cervikalpolyp
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Lätt blödning
- Polypektomi
Orsaker till abnorm uterin blödning
Endometriepolyp
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Kraftig
2.
-Hysteroskopi
-Polypektomi (D&C)
-Endometrieablation
-Hysterektomi
Orsaker till abnorm uterin blödning
Endometriehyperplasi
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Varierar
2.
-Progestinterapi (om ingen atypi)
-D&C om atypi förekommer
Orsaker till abnorm uterin blödning
Endometriecancer
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Kraftig
2.
-Hysterektomi
-BSO
-Strålning
Orsaker till abnorm uterin blödning
Missfall
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Kraftig
2.
-Expektans eller D&C
Orsaker till abnorm uterin blödning
Hypotyreos
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Varierar
2.
-Levaxin
Orsaker till abnorm uterin blödning
Ektopisk graviditet
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Varierar
- Metotrexat vs kirurgi
Orsaker till abnorm uterin blödning
Hyperprolaktemi
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Ingen blödning alls
- Dopaminagonist (PIF, prolactin inhibiting factor= Dopamine)
Orsaker till abnorm uterin blödning
Anovulation
- Hur är blödningen?
- Behandling?
- Varierar
- KombinationsP-piller
Hur tjock ska endometrieslemhinnan vara hos en postmenopausal kvinna?
Tunn och mindre än 4mm
Hur kan diagnosen primär amenorre ställas?
Om ingen mens har skett vid 16 års ålder
Vilka orsaker finns bakom primär amenorre?
- Kongenitala abnormaliteter
- Kromosomavvikelser
- Hormonell abnormitet
- Hypotalamus-hypofys avvikelse
I vilka tre grupper kan man dela in primär amenorre?
Outflow tract obstruction
- Imperforate Hymen
- Transverse vaginal septum
- Vaginal agenesis
- Testicular feminization
End organ disorder
- Ovarian failure
- Gonadal ageneses with 46XY chromosomes
Central regulatory disorder
- Hypothalamic disorders
- Pituitary disorders
Vilka utflödesanomalier finns som orsak till primär amenorre?
- Imperforerad hymen
- Transverse vaginal septum
- Vaginal agenesis
- Testicular feminization
Primär amenorre-utflödesanomalier
Imperforerad hymen
Vad kan du se vid spekulumundersökning på en sådan patient?
Ett buktande membran precis innanför introitus. Mensblod ansamlas och kan inte riktigt komma ut.
Primär amenorre - End organ disorders
Vad är Savage syndrome?
En form av ovariesvikt. Äggstockarna svarar inte på gonadotropiner (FSH &LH) sekundärt till en receptordefekt.
Vilken är den vanligaste orsaken till Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB)?
Anovulation
Resulterar i unopposed estrogen, vilket leder till ett väldigt tjock endometrium tills det blir en genombrottsblödning. Vanligast runt menarke och menopaus
Hur behandlar du Dysfunctional uterine bleeding (DUB)?
Eftersom det beror på anovulation så ger man progesterone dag 14-25 i menscykeln.
Vilken klinisk approach har du till en patient som söker för primär amenorre? Vad är viktigt att undersöka?
- Har bröst och pubishår utvecklats enligt Tanner stages of development? Bröst är ett tecken på att östrogen är närvaranda och att kroppen svarar på hormonet.
- Finns det en uterus? Gör ett UL för att se detta.
Du har en 16 årig flicka som kommer med primär amenorré, du finner att både bröst (tecken på att endogent östrogen finns och uttrycks) och uterus är närvarande.
Vilka diffdiagnoser har du nu till hennes primära amenorré?
- Imperforerad hymen (undersök med spekulum)
- Vaginalseptum
- Anorexi
- Överdriven träning
- Graviditet, uteslut inte möjligheten till graviditet före första mensen.
Vad är detta?
Vaginalseptum
Du har en 16 årig flicka som kommer med primär amenorré, du finner att bröst är närvarande (tecken på att endogent östrogen finns och uttrycks) men att uterus är frånvarande
Vilka diffdiagnoser har du nu till hennes primära amenorré?
- Müllerian agenesis (Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)
- Komplett androgen insensivitet (testikulär feminisering)
Vad innebär Müllerian agenesis?
- Detta är genetisk normala kvinnor (46,XX) med idiopatiskt frånvaro av Müllerian duct derivatives: tuba, uterus, cervix, övre vagina. (Nedre vagina härstammar från urogenitalsinus).
- Patienter med Müllerian agenesis utvecklar sekundära sexuella karakteristika (bröst osv) eftersom ovariefunktionen är intakt. Müllerian ducts ger inte upphov till ovarierna.
- Normal Pubisbehåring och axillär behåring. Testosteronnivåerna är normalt för kvinnor.
Behandlas med förlängning av vaginan för tillfredställande samlag.
Hur behandlas Müllerian agenesis?
Kirurgisk förlängning av vaginan för tillfredställande samlag.
Vad innebär Androgen insensivity?
Detta är män (46,XY) med komplett avsaknad av androgen receptor funktion. Kroppen svarar inte på de höga nivåerna androgener som är närvarande.
- Avsaknad av androgensvar leder till att Wolffian ducts atrofierar.
- Med MIF (Müllerian inhibiting factor) närvarande så kommer Müllerian ducts derivatives att hämmas.
- Om kroppen inte känner igen DHT så kommer externa genitalia att utvecklas i feminin riktning.
- Dessa patienter fungerar psykiskt och fysiologiskt som tjejer och blir uppväxta som tjejer.
- Sekundära kvinnliga könskarakteristiska är närvarande eftersom att tesiklarna utsöndrar östrogen utan att tävla med testosteron.
- Testosteronnivåerna är normalt som hos en man
Behandlingen är att ta bort testiklarna då deras höga tempertur i kroppen kan leda till testiscancer. Sen ska de sättas på östrogenersättning.
Du har en 16 årig flicka som kommer med primär amenorré, du finner att bröst är frånvarande (tecken på att endogent östrogen inte uttrycks) men att uterus är närvarande
Vilka diffdiagnoser har du nu till hennes primära amenorré?
Hur kan du få hjälp av FSH-nivåerna i denna utredning?
- Gonadal dysgenesis (Turner syndrome)
- Hypotalamus-hypofys svikt
FSH nivå och karyotyp hjälper att ställa diagnos
- *Turner:** Stegrade FSH nivåer
- *HH svikt:** Sänkta FSH nivåer
Vad är Gonadal dysgenesis (Turner syndrome)?
Hur är FSH-nivåerna och varför?
- Avsaknad av en X kromosom (45,X) vilket är essentiellt för att utveckla normala ovarier.
- FSH nivåerna är förhöjda eftersom östrogenfeedbacken till hypotalamus och hypofys saknas.
Inga sekundära sexuella karakteristiska finns närvarande pga avsaknad av östrogen
Hur behandlar du Gonadal dysgenesis (Turner syndrome)?
-Östrogen och progesteronersättning för att de ska utveckla sekundära sexuella karakteristika.
Du har en 16 årig flicka som kommer med primär amenorré, du finner att bröst är frånvarande (tecken på att endogent östrogen saknas) men att uterus är närvarande
Du har gjort kromosomtest och uteslutit Gonadal dysgenesis (Turner), du funderar på att ta ett FSH-test.
- *1**. Vad misstänker du?
- *2**. Hur ska FSH-nivåerna vara?
- *1.** Du misstänker hypotalamus-hypofys problem av olika orsaker:
- Stress, anorexi, överdriven träning
- *2.** FSH nivåerna kommer att vara låga (till skillnad mot Turner där dom är höga)
Det finns en sällsynt tillstånd som orsakar primär amenorré och där bröst är frånvarande men uterus är närvarande, och som innebär att GnRH inte produceras i hypothalamus.
- *1**. Vad heter syndromet?
- *2**. Vad är detta syndrom associerad med för sensorisk avvikelse och varför?
- *1.** Kallman syndrome, oförmåga av hypothalamus att producera GnRH
- *2.** Avsaknad av luktsinne. Eftersom hjärndefekten ligger nära olfaktoriska centrat.
Vad innebär sekundär amenorrhe?
Att tidigare menstruation har skett men nu saknats sedan 3 månader
Vilka orsaker finns till sekundär amenorre?
-Graviditet (ta beta-hCG)
-Anovulation (unopposed estrogen stimulation of the endometrium), PCOS, hypotyreos, hypofysadenom, förhöjt prolaktin, neuroleptika
-Östrogenbrist, ger atrofiskt endometrium. Avsaknad av funktionella ovariefolliklar eller hypotalamus-hypofys insuff.
-Utflödesobstruktion, stenos av något slag
Vilket är det absolut första steget i utredningen av en kvinna med sekundär amenorrhe?
Ta ett beta-hCG för att utesluta graviditet
Vilken är den vanligaste orsaken till sekundär amenorré?
Graviditet
Du har en kvinna med sekundär amenorré, du har tagit beta-hCG och det är negativt.
Vilket är nästa lämpliga steg i utredningen?
Uteslut hypotyreos. Förhöjt TRH vid primär hypotyreos kan leda till förhöjt prolaktin.
Behandling: Levaxin, mensen återkommer direkt.
Förhöjt prolaktin kan vara orsak till sekundär amenorre. Vilka orsaker finns till förhöjt prolaktin=?
- Hypotyreos (stegrat TRH leder till prolaktinutsöndring)
- Medicin: Antipsykotika, antidepressiva, (PIF=Dopamin)
- Prolaktinproducerande tumör
- Idiopatiskt (behandla med bromokriptine=dopaminagonist)
Du har en kvinna som söker för sekundär amenorré.
- Beta-hCG ua
- Prolaktin och TSH nivåer ua
Vad gör du härnäst i utredningen och varför?
Gör ett progesterone challange test för att se om det utlöser blödning—->diagnostiskt för anovulation
Du har en kvinna som söker för sekundär amenorré.
- Beta-hCG ua
- Prolaktin och TSH nivåer ua
- Progesteron challange test utföll negativ (du inducerade ej någon menstruation)
Vad gör du härnäst i utredningen och varför?
Gör ett östrogen progesterone challange test (EPCT) om progesteron challange test var negativt
-Ge 21 dagar med östrogen följt av 7 dagar progesteron
Vad säger dig ett positivt östrogen progesteron challange test?
Diagnostiskt för otillräckligt med östrogen
Du har en kvinna som söker för sekundär amenorré.
- Beta-hCG ua
- Prolaktin och TSH nivåer ua
- Progesteron challange test negativt
- Östrogen progesteron challange test positivt
Vad gör du härnäst i utredningen och varför?
FSH-nivå kommer hjälpa dig att ta reda på etiologin.
- *Förhöjt FSH:**
- Ovariesvikt; Savage syndrome eller Y kromosom mocaisism
- *Sänkt FSH:**
- Hypotalamus-hypofyssvikt (beställ MR för att utesluta CNS tumör), dessa måste få östrogenersättning för att hindra osteoporos eller andra morbiditeter.
Du har en kvinna som söker för sekundär amenorré.
- Beta-hCG ua
- Prolaktin och TSH nivåer ua
- Progesteron challange test negativt
- Östrogen progesteron challange test negativt
Vad gör du härnäst i utredningen och varför?
Det kan nu inte vara något annat än en utflödesobstruktion eller endometrieärr (Asherman syndrome).
