GynObs-seminarier Johan Flashcards
Alma 19 år, gravid för första gången, söker akut i gravvecka 27 då hon för ett par timmar sedan fått intensiv smärta i epigastriet. Hon är tidigare frisk, aldrig sjukhusvårdad, och graviditeten hade hittills varit normal.
- *1**. Vilka diagnoser är viktiga att utesluta?
- *2**. Hur gör du det?
- *3**. Handläggning utifrån vad du finner vid undersökning och provtagning?
1. Uteslut: Preeklampsi (ffa vid smärta i epigastriet), Pankreatit, hjärtinfarkt.
- *2**.
- U-sticka (+2 på protein för att vara signifikant),
- BT (>140/90, och om >160/110 svår preeklampsi),
- CTG
- Neurogen smärta och ev stegrade reflexer
Om avvikande fynd enligt ovan: ta blodprover
-Hb, LD, trombocyter, transaminaser, cystatin C, urat.
3. Akut sektio om trc <100
- *1.** Hur många % av preeklampsipatienterna utvecklar HELLP?
- *2.** Vad står HELLP för?
- *1.** 10-20%
- *2. H**emolys Elevated Liver Low Platelets
Vilken är behandlingen av preeklampsi om trombocyter är låga, under 100?
Akut sectio
Efter hur många graviditetsveckor brukar preeklampsi manifistera sig kliniskt?
Efter 20e veckan
Hur många % av gravida kvinnor utvecklar preeklampsi?
3-7% av alla
Vad gäller med avseende på blodtryck och proteinuri vid diagnosen preeklampsi?
- BT: >140/90
- Proteinuri: >0.3g/24h (urinsticka +1, helst +2 för signifikans)
Lite allmänt om etiologin bakom preeklampsi enligt Paris fina föreläsning? (Paris är utbildad vid det Medicinska fakultetet i Aten)
- Defekt placentabildning och inadevkat invasion av trofoblaster i deciduan—> försämrat utero-placentärt flöde
- Immunologiska faktorer ger upphov till generell endotelskada och systemisk inflammation
Symtom vid preklampsi?
- Huvudvärk
- Ögonflimmer
- Epigastriesmärta (viktigt)
- Ödem (ansikte, perifert)
- Allmän sjukdomskänsla
- Stegrade reflexer och neurogen smärta
Risker för vilka andra tillstånd vid preeklampsi?
- Eklampsi (1:2000, 1% vid svår PE)
- HELLP (10-20% vid svår PE)
- Ablatio placenta
- PPCM (Peripartum Cardiomyopathy; EF<45%)
- DIC
Bettan, 32, väntar tredje barnet. Rutinmässig glykosbelastning i graviditetsvecka 28 visade ett tvåtimmarsvärde på 12.5 mmol/l.
- *1.** Vad innebär detta?
- *2.** Ska det behandlas?
1. Graviditetsdiabetes.
- *2.**
- Om B-glu överstiger 15 –>inläggning
- Om högt över hela dagen kan långtidsinsulin användas med ev tillägg med snabbinsulin.
- *1.** Hur testar du för graviditetsdiabetes?
- *2.** Vilka referensvärden gäller avseende glukos?`
- *3.** Behandling om diagnos?
- *4.** När är inläggning aktuellt?
- *1.** 75g OGTT, mät sedan efter 2 timmar
- *2.** >10 mmol/l för diagnos (8.6-9.9 normalt)
- *3.** Metformin eller Insulin (lång med tillägg av kort)
- *4.** 2h plasmavärde >15 föranleder inläggning på perinatal
Cleo, 42.
-2 mån sedan djup ventrombos
-Utredning visar heterozygot för APC resistens
-Får sluta med P-piller
-Nu gravid i v.1
-Insatt på Waran 1 tablett per dag
-Hon röker 10 cigg per dag
Mediciner utöver Waran:
-Bricanyl och Pulmicort för astma, 0.1mg levaxin per dag för hypotyreos, Zoloft (Sertralin) mot depression.
Lab:
-TSH 0.2 och fritt T3 9.4
-PK 1.5
Hon vill inte göra abort, nu kommer hon till dig för att fråga om hennes mediciner. Vilka råd ger du?
- Sluta med Waran–> Ta innohep eller fragmin istället. Scoringpoäng över 2 ges profylax (BMI>28, sectio, tidigare VTE)
- Sluta röka, ökar risken för allt.
- Astma: Fortsätt med Pulmicort och Bricanyl, påverkar ej fetus
- Hypotyreos: levaxin bör ökas för att minska risken för kretinism
- Depressionen: Zoloft påverkar ej fostret
Tyroideaproblem hos gravida
- *1.** Vilket TSH-värde eftersträvas?
- *2.** Hur ofta bör tyroideavärden kontrolleras?
- *3.** Någon ytterliggare utredning hos kvinna som visar sig ha hypotyreos vid graviditet?
- *1.** TSH ska ligga mellan 0.4-2.0 (<2.5mE/l)
- *2.** TSH och fritt T4 bör kontrolleras var 4e till 6e vecka
- *3.** Komplettera med TPOAk
Vad riskerar man att utveckla postpartum om man redan innan graviditet har haft en långtidsdepression?
Postpartumpsykos
Vilken är en av de största orsakerna till maternell död under graviditet?
Venösa Tromboemboliska komplikationer (VTE)
1-2/100 000 graviditeter
Hur mycket ökar risken för VTE under graviditeten?
5-10ggr
Hur många av de gravida som får VTE visar sig ha ärftlig trombofili?
50-75%
Riskfaktorer för trombos?
- Rökning
- Paritet
- Hereditet för trombos
- Övervikt (BMI <28)
- PE
- Sectio
- Hög maternell ålder
- Protein S eller C brist
- Protrombingenmutation
- Hyperhomocysteinemi
- APC resistens (mutation i genen för koagulationsfaktor V)
- mm
Hur vanligt är abruptio placenta?
1 på 100-200 graviditeter (0.5-1%)
Dragana, 24, väntar första barnet, och är i graviditetsvecka 32. Hon inkommer nu i ambulans pga riklig vaginal blödning. Hon är uppskrämd och lite blek. Uterus känns spänd, och är lätt ömmande.
- *1.** Vilka kan orsakerna vara till denna blödning?
- *2.** Hur tar du reda på den sannolika orsaken?
- *3.** Handläggning?
- *1**. Orsakerna kan vara följande:
- Abruptio, vasa previa, placenta previa, uterusruptur (flesta blöder intraabdominellt)
- *2**.
- Palpera buk, CTG (vid ablatio hyperaktiv uterus), gyn-us för att se hur mycket kvinnan blöder, UL (görs ej men fosterrörelser och koagler i fostervattnet kan ses)
- *3**.
- Om placentan lossnar har man bara ett fåtal min. Om blödning >1000ml –> direkt kejsarsnitt. Om 500 - 1000ml avvakta.
- Pat som kommer med blödning–>lägg in under 6h pga att mer av placentan kan lossna
Vaginal blödning smärtar ej lika mycket som abdominell blödning
Vilka varianter finns av abruptio placenta avssende lossningsgraden?
Varierar från en liten blödning (sinus marginalis) till en total avlossning av placenta
Riskfaktorer för abruptio placenta?
- Rökning
- Gestationshypertoni
- PE
- IUGR
- Gestationsdiabetes
- Oligo/polyhydramnion
- Flerbördsgraviditet
- Trauma
Hur ter sig abruptio placenta kliniskt?
- Akut plötslig buksmärta (livliga fosterrörelser)
- Vaginal blödning 70-80% (inte alltid!!!)
- Hyperton och öm uterus
Handläggning vid abruptio placenta om det är en stor blödning?
Urakut sectio
Handläggning av abruptio placenta om det är en mindre blödning?
Vaginal förlossning
Vad kan hända om en kvinna får abruptio placenta och en stor blödning?
-Hypovolemisk chock—> ischemisk njurpåverkan, hypofysinsuff, DIC, trombos
Ellen, 29, gravid i vecka 30, kommer till dig på MVC då hon har smärtor i korsryggen och ljumskarna. Dessa är delvis rörelserelaterade, men väcker henne också om natten, varför hon nu är ganska uttröttad. De senaste dagarna har hon också en tilltagande klåda över hela kroppen som bidragit till att hålla henne vaken.
- *1.** Sannolika diagnoser?
- *2.** Hur ställer du dessa?
- *3.** Behandling?
-
Diagnoser:
- Foglossning (symfysiolys)
- Intrahepatisk kolestas (ICP, Hepatos)
-
Dx:
- Foglossning: kliniskt - palp över symfys
- ICP: gallsyror i blod, ASAT, ALAT, bilirubin…
-
Tx:
- Foglossning: foglossningsbälte, akupunktur, TENS
- ICP: Ursofalk (ursodeoxycholsyra) + sätt igång vid fullgången grav (risk för fosterpåverkan)
Klåda under graviditet och intrahepatisk cholestas är förenat med risker för några saker, vilka?
- Prematurbörd (19-60%)
- Fetal distress intrapartal (22-33%)
- IUFD (1-2%)
Hur ter sig intrahepatisk cholestas vid graviditet symptomatologiskt?
-Generell klåda på bål, extremiteter samt i handflator och på fotsulor
Vilka prover är vettiga att ta vid cholestas vid graviditet ?
-ASAT, ALAT, Bilirubin
Vilka är diagnoskriterierna vid intrahepatisk cholestas under graviditet?
-Klåda och förhöjda gallsyrenivåer i maternellt blod (transaminaser är förhöjda i 20-60% av ICP fallen)
Handläggning av Intrahepatisk cholestas vid graviditet? (ICP)
Tablett Ursodeoxicholsyra (Ursofalk) 250mg
15-årig flicka med stora menssmärtor som debuterar några timmar före blödningen. De är så svåra att hon mår illa, kräker och måste vara borta från skolan. Smärtorna är av krampkaraktär, lokaliserade till underlivet, strålar ut i ryggen och nedåt benen. Mellan menses är hon fullständigt besvärsfri.
Vad är detta och vad beror det troligen på?
Dysmenorré, Endometrios.
46-årig kvinna, senaste normala menstruation för 8v sedan. Därefter ingen blödning fram till för 14dgr sedan då en blödning debuterade som fortsatt och är tidvis riklig med avgång av blodlevrar och tidvis måttlig/sparsam.
- Tänkbar fysiologi till sådan blödning
- Hur kan man terapeutiskt hjälpa henne nu utan att stjälpa hennes Mallorcaresa?
- Vilken behandling kan bli aktuell på sikt?
- Anovulatorisk blödning-endometriet byggs upp mer och mer utan att det sker ovulation varför det bildas nekroser och en utbrottsblödning sker.
Malignitet.
- Ge henne cykliskt gestagen(högre dos än Mini-piller) i 10-20dgr så att hon inte blöder under resan.
- Mini-piller, Hormonspiral
19-årig tjej söker för mensbortfall. Tidigare frisk, regelbundna menstruationer förutom när hon använde P-piller. Hon bröt med sin pojkvän 6 mån sedan och har därefter gått ner i vikt till 48kg(166cm), samtidigt som mensen försvann.
- Vad kan sekundär amenorré bero på?
- Labprover?
- Behandling om utredningen visar normalfynd?
- Lågt BMI, graviditet, hypotalamisk-, hypofysär-, ovariell svikt, sheehan syndrom, thyroideasjd, binjurebarksvikt.
- FSH, LH, TSH, Östradiol, Prolaktin
- Viktuppgång, kombinerade p-piller.
Varför är det viktigt att få mens?
För skelettets skull, minska cancerrisken samt minska risken för typ 2 Diabetes.
Varför är uterus liten vid sekundär amenorré vid lågt BMI?
Pga liten stimulering från hypothalamus
53-årig kvinna söker pga tilltagande klimakteriebesvär såsom värmevallningar, svettningar och sömnstörningar. Hon klagar dessutom på dysuri och torrhetskänsla i vagina.
- Vilka kontraindikationer finns för systemisk östrogenbehandling?
- Vad finns det för alternativ?
Hur länge rekommenderar man systemisk östrogenbehandling?
- Tidigare Hjärtinfark, hjärt- kärlsjukdom
- Lokal östrogensalva, vagitorum, östrogenring- Dessa hjälper dock inte mot värmevallningar.
- Två år.
14-årig tjej med menarke för två år. Sedan dess glesa, tämligen rikliga menses utan dysmenorré. Senaste mens 10 veckor sedan och nu återigen blödning.
- Vad kan detta bero på?
- Varför är blödningen smärtfri?
- Om det hade varit smärtor, differentialdiagnos?
- Utredning och behandling?
- Anovulatorisk blödning
- Eftersom den är anovulatorisk
- Hymen imperforatus
- Grav-test. Beh med P-piller, Mini-piller.
*Mensen får vara oregelbunden i ca 2 år efter menarke.
Vilka tre kriterier finns för PCOS varav två ska uppfyllas för diagnos?
- oligo- och/eller anovulation
- Klnisk och/eller biokemisk hyperandrogenism
- Polycystiska ovarier, minst ett ovarium med >12 folliklar 2-9mm
Vad har kvinnor med migrän ökad risk för om de behandlas med kombinerade hormonpreparat?
Stroke
PMS kan ha olika symtom såsom ödem, depression, humörsvängningar osv. Hur behandlar man detta?
Behandlas symtomberoende tex Spironolakton mot ödem och Citalopram mot depression. Dock bäst effekt av behandling med p-piller med gestagener som har antiandrogen effekt.
Vad kan en blödning efter ovulation, innan menstruation bero på?
corpus luteum insufficiens
Vilka hormonförändringar ses vid PCOS?
Ökat testosteron och Androstendion
DHEAS kan vara förhöjt–> testa binjuren
sänkt SHBG
Ökat LH
Testosteron/SHBG-kvot >0,05
LH/FSH >2
