Blödning & tromboembolism under graviditet

Question 1

Kvinna född -85. Gravid v6+. Blöder och U-hcg positivt.

Blödning sedan igår, brunt/rött och kommer sparsamt till måttligt. Lätt mensvärk men ingen kraftig smärta.

Hur vill du undersöka pat? 3st

Answer 1

Spekulumundersökning
Bimanuell palpation
Ultraljud (gynekologiskt/vagina)

Question 2

Ange 4 orsaker till blödning vid intrauterin graviditet.

Answer 2

• Ökad mängd kärl på cervix
• Hotande missfall
• Infektion
• Cervixcancer (mycket ovanligt)

Question 3

Patient med positivt grav-test utan synlig graviditet vid vaginalt ultraljud. Ge 5 exempel på tillfällen när graviditet med oklar lokalisation kan inträffa.

Answer 3

• Ektopisk graviditet
• Missfall
• Normal graviditet men för tidig att se med UL
• Trofoblastsjd
• hCG-producerande tumör

Question 4

Du får in en kvinna född -90 som sökt på akuten för hö-sidig buksmärta. Friad av kirurgjouren, ingen misstanke på app.

Hon har aldrig varit gravid. Salpingit för 2 år sedan. SM för 4 veckor sedan, dock kortare och mindre än vanligt. Småblött sedan 2 dagar. Ont i hö fossa av molande karaktär som blivit allt mer intensiv. Inga sepsis-tecken.

Vilken diagnos misstänker du och vad vill du göra nu (1 prov och 3 undersökningar)?

Answer 4

• X-grav (ektopisk graviditet)
• U-HCG
• Spekulumundersökning
• Bimanuell palpation
• Vaginalt ultraljud

Question 5

På vilka lokaler kan man vänta sig att finna en ektopisk graviditet?

Answer 5

• Tuban (98%)
• Intraabdominellt
• Ovariellt
• Ärrgraviditet
• Cervix

Question 6

Hur behandlar man ektopisk graviditet?

Answer 6

• Tubotomi/salpingektomi
• Methotrexate (iv eller po)
• (expektans)

Question 7

Vad ska man tänka på om man behandlar en X-grav med methotrexate?

Answer 7

• X-grav ska vara i regress

* Teratogen effekt: kvinnan måste vänta en tid med att bli gravid.

Question 8

Kvinna född -85 som nu är gravid för andra gången. PN -09. Nu gravid enligt SM motsvarande 7+3. Söker pga kraftigt illamående samt små rosa blödningar senaste dagarna. Vid spekulmundersökning ser du en sparsam blödning. Uterus är något större än förväntat vid bimanuell palp. Vaginalt ultraljud kan inte påvisa en tydlig graviditet och du tycker att det ser ut som en typisk “snöstormsbild”. HCG är högt.

Diagnos?

Answer 8

Mola hydatidosa (druvbörd)

Question 9

Hur utreder du för mola hydatidosa?

Answer 9

• Vakuumexeres med PAD på skrap
• Följa hCG-nivåer
• Ev lungröntgen (vissa kan sätta sig här..)

Question 10

Mola hydatidosa.

1. Vilka celler utgår tillståndet från?
2. Incidens?
3. Vilket prov kan tas för att följa tillståndet?

Answer 10

1. Trofoblaster
2. 1/500-1000 gravideter
3. Höga hCG-nivåer

Question 11

Vad innebär följande:

1. Komplett mola hydatidosa (2 varianter)
2. Partiell mola hydatidosa

Answer 11

1. a. Monospermatisk: Tomt ägg befruktas med en spermie vars kromosomer dupliceras
   b. Dispermatisk: Tomt ägg befruktas med 2 spermier
2. Två spermier fertiliserar ett ägg (triploidi)

Question 12

Både kompletta och partiella molor kan föranleda till andra sjd-tillstånd. Vilka?

Answer 12

• Invasiv mola
• Koriokarcinom
• PSTT (placental site trophoblastic tumor)

Ovanstående kan ge upphov till:
* Persisterande trofoblastsjukdom (PTD)

Question 13

6-8 % av alla molor visar sig vara PTD. Hur behandlas PTD?

Answer 13

Cytostatika

Question 14

Hotande missfall innebär?

Answer 14

• Blödning
• Sluten inre modermun
• Viabelt foster

Question 15

Pågående missfall innebär?

Answer 15

• Blödning
• Öppen inre modermun
• Ev synliga graviditetsrester

Question 16

Vad innebär uteblivet missfall?

Answer 16

• Hinnsäck med eller utan icke-viabelt foster

* Ingen blödning

Question 17

Kvinna med blödningar och lätt smärta i buken. U-hCG positivt. Du undersöker med ultraljud och kan ej konstatera att graviditet föreligger.

Hur vill du utreda kvinnan?

Answer 17

2 serum-hcg med 2 dagars intervall.

HCG fördubblas t.o.m v 8.
Ett s-HCG > 1000 borde synas på UL.

Question 18

Vilken typ av behandling kan du erbjuda en kvinna vars foster inte är viabelt?

Answer 18

• Expektans
• Cytotec - Misoprostol
• Exaeres

Question 19

När bör man utreda en kvinna angående upprepade missfall?

Answer 19

• Vid 3 eller fler på varandra följande missfall (1-2% av alla gravida)

Question 20

Ange om följande ökar, minskar eller är inom normalintervallet under en normal graviditet.

1. Koagulationsfaktorer
2. Koagulationshämmare
3. Fibrinolysaktivitet

Answer 20

1. Ökar
2. Minskar
3. Minskar

Således minskad blödningsrisk vid förlossningen, men ökad risk för tromboembolism.

Question 21

Kvinnor med trombofili har ökad risk för tromboembolism under graviditet och puerperium. Vilken är den vanligaste ärftliga trombofilin?

Answer 21

Faktor V Leiden (FVL) = APC-resistens pga mutation i faktor V.

40% av gravida med trombos har denna mutation.

Question 22

Gravid kvinna med smärta i nedre delen av buken, ljumskarna och ryggen. Ena benet har svullnat upp och vid palpation noterar du smärta över kärlsträngen i ljumsken. Diagnos?

Answer 22

Bäckenvenstrombos - proximal ventrombos

Tromboser i benen sitter oftast mer proximalt hos gravida än hos icke-gravida.

Question 23

Misstänkt DVT hos gravid kvinna. Undersökning?

Answer 23

• UL (bäst mellan knä och inguinalligament)
• MR (misstanke på hög bäckenvenstrombos)
• IV flebografi (gold-standard, oklart om den är det idag)
• D-dimer används ej hos gravida

Question 24

Vilket är det vanligaste symtomet vid lungemboli?

Answer 24

Nytillkommen plötslig andfåddhet

Question 25

Symtom vid instabilt lungemboli (sadelemboli eller huvudgrensemboli).

Answer 25

• Högerkammarbelastning och ökat tryck i lungkretsloppet -> liknar chock:
• Kallsvettig
• Blekhet ( ev -> cyanos)
• Lågt blodtryck
• Hög puls
• Hypoxemi
• Smärta vid andning
• Oklar feber

Question 26

Utredning vid misstanke på lungemboli?

Answer 26

• Spiral-CT (DTLA)

* Lungscint

Question 27

Utredning vid misstanke på sinustrombos?

Answer 27

MR

Question 28

Vad ges som profylax mot tromboembolism?

Answer 28

Lågmolekylärt heparin

Question 29

Varför ska man vara väldigt försiktig med att förskriva Waran till en gravid kvinna?

Answer 29

• Passerar placenta

* Teratogen (chondrodysplasia punctata, nasal hypoplasi, tillväxthämning osv)

Question 30

Nämn några allvarliga riskfaktorer för utvecklandet av tromboembolism under graviditet.

Answer 30

• Tidigare TE
• Fosfolipidantikroppsyndrom
• Antitrombinbrist
• Antikoagulantia-beh innan graviditet

Question 31

Nämn några olika blödningskällor i sen graviditet.

Answer 31

• Teckningsblödning (cervixblödning inför förlossning)
• Ablatio placentae
• Placenta praevia
• Vasa praevia
• Uterusruptur
• Prematurt värkarbete
• Cervixcancer
• Slemhinneblödningar (infektion, cervixpolyp)

Question 32

Gravid kvinna i v 35+2 inkommer pga plötslig buksmärta. Fostret smarkade extra livligt till en början men sedan 15 min har det varit helt stilla. Kvinnan är blek och andas snabbt. Lite blod från vagina. Vid palpation är uterus hyperton och öm. CTG patologiskt.

1. Diffdiagnoser?
2. Vilken undersökning hade du utfört om förloppet inte hade varit lika akut?

Answer 32

1. Ablatio placentae (blödning retroplacentärt som orsakar avlossning av placenta)

Diff: Placenta praevia, akut buk.

2. UL

Question 33

Hur behandlas ablatio placentae?

Answer 33

Sectio, alt vaginal vid fosterdöd.

Question 34

Gravid kvinna i v 35+2 inkommer med blödningar från underlivet. Blödningen började helt spontant. Uterus palperas mjuk och oöm.

1. Diagnos?
2. Hur ställer du den?

Answer 34

1. Placenta praevia (placenta fäster in i nedre uterus, kan täcka för modermunnen).
2. UL (abdominellt och vaginalt)

Question 35

Kvinna med blödning och känd placenta praevia. Åtgärd?

Answer 35

Läggs in för observation.

Om maternell eller fetal påverkan: urakut sectio.

Question 36

Vad är vasa praevia?

Answer 36

Lågt sittande placenta där fetala kärl (navelsträngen) fäster in oskyddat över modermunnen.

Question 37

Hur yttrar sig vasa praevia kliniskt?

Answer 37

Blödning i samband med vattenavgång.

Question 38

Åtgärd vid stark misstanke på vasa praevia och varför?

Answer 38

Urakut sectio då fostret blöder som fäään.

Question 39

Uterusruptur kan ske under graviditeten (ovanligt) pga tidigare sectio eller trubbigt våld samt under förlossningen. Hur yttrar sig en uterusruptur kliniskt?

Answer 39

Kvinnan uppvisar en chockbild som vid massiv intrabdominell blödning.

Question 40

Vad ska man tänka på om en blödning från vaginan innehåller koagel?

Answer 40

Stor jäkla blödning (ablatio, placenta praevia, uterusruptur osv)

Question 41

Vad är teckningsblödning?

Answer 41

Mycket sparsam blödning som tyder på att förlossningen dragit igång.

Question 42

1. Varför ska du aldrig utföra en vaginal palpation om en gravid kvinna söker för nytillkomna blödningar?
2. Nämn även vilka us du ska utföra ist.

Answer 42

1. Risk att kvinnan har placenta praevia

2. Spekulumundersökning och UL

Question 43

Summera det viktiaste med:

1. koagulationskaskaden?
2. trombocyaktivering

Answer 43

1. KOAGULATIONSKASKADEN
   - Extrinsisk (TF/faktor7 beroende) och intrinsisk väg (massa jävla faktorer):
   - BÅDA leder till aktivering av FAKTOR 10.
   - FAKTOR 10 + FAKTOR 5 (muterad vid APC-resistens) AKTIVERAR TROMBIN (FAKTOR II) enzymet.
   - Trombin stimulerar bildning av FIBRIN som STABILISERAR både arteriella och venösa koagler.
   - Trombin hjälper även trombocytaktivering
2. TROMBOCYTAKTIVERING
   - vWF aktiverar trombocyter genom att binda dem till kollagen på skadade kärl.
   - ADP från aktiverade trombocyter binder in och aktiverar fler trombocyter
   - Tromboxan (TxA2) binder samman trombocyter
   - Trombin fr koagulationskaskaden aktiverar också trombocyter
   Dvs en jävla massa positiv feedback.