Lunger: kortsvar Flashcards
Opgave 4
Ung mand (21 år) indlægges via vagtlæge som pt. opsøger grundet pludselig indsættende respirationssynkrone brystsmerter i venstre side. Vagtlægen har henvist til røntgen af thorax som derfor foreligger ved indlæggelsen. Forud for dette tre uger med feber, influenzalignende symptomer, ondt i halsen og hoste. Har initialt i sygdomsforløbet været ved egen læge og fået foretaget podning af tonsiller som var uden vækst af patogene bakterier. Monospot negativ. Fik sidenhen en uges penicillinkur via vagtlæge grundet vedvarende symptomer og behandlingen var ophørt dagen forud for indlæggelse. Har opspyt som beskrives brun-grønt og med grim smag, ikke haft hæmoptyser.
Pt. har tidligere været rask, hvilket mater bekræfter, ingen risikoprofil, og pt. har arbejdet i hæren de sidste to år som sergent uden fysiske begrænsninger. Ingen rejse anamnese, har røget svarende til 1,5 pk.år., men er ophørt 3 måneder inden aktuelle. Pt. fortæller at han har tabt 6 kg i denne periode, men har ingen andre organspecifikke klager.
(Der kan kun tilføjes 1 røngten og derfor er andet røngten på svar-siden)
Er forpint ved ankomst i FAM, har temperatur 39,4oC, er respiratorisk og kredsløbsstabil.
- Beskriv nedenstående rtg. af thorax (0-3 point)
2) Hvilke tre mest sandsynlige differential diagnostiske overvejelser har du? (0-4 point)
3) Hvilke undersøgelser skal laves i FAM og begrund hvorfor. (0-4 point)
4) Hvad vil den initiale behandlingsstrategi være? (0-4 point)
- Normalt stort hjerte. I venstre lunge ses en cirka 3 cm stort infiltrat med luftvæskespejl/absces. Ingen pleurale ansamlinger
2.
a. Lungeabsces
b. Tuberkulose
c. Malignitet
3.
a. Blodprøver: hæmoglobin, leukocytter, væsketal, levertal, CRP (akut status), Immunstatus vurdering: immunoglobuliner og HIV status
b. Eksp. Til D+R, bloddyrkninger, Eksp. Dyrkning til TBx3
c. CT-thorax og øvre abdomen på mistanke om malignitet
4.
a. i.v. antibiotika behandling (i.v. penicillin 5 MIE x 3 og tbl. Metronidazol 500 mg x 3) b.lungefysioterapi
c. smertestillende
53 årig mand kommer til vurdering i lungemedicinsk ambulatorium efter indlæggelse med akut respirationsinsufficiens og kortvarig intubationskrav. Patientens indlæggelse blev tilskrevet pneumoni med en positiv PCR for Influenza B (positiv PCR for Influensa B). Pt. blev på grund af vedvarende hypoksæmi udstyret med hjemmeilt på 1 l/min efter udskrivelsen.
Har forud for indlæggelsen ikke været i hospitalsregi, men har været fulgt hos egen læge grundet nedsat lungefunktion gennem flere år. Har mangeårig tobaksanamnese med debut som 14 årig, og de senere år har han røget op mod 40 cigaretter dagligt. Siden indlæggelsen (4 mnd. tidligere) har pt. ikke røget. Kendt med hypertension og i behandling med ACE-hæmmer. Ingen kendt erhvervseksposition. Ikke været på arbejdsmarkedet gennem flere år. Kommer ud, men går ikke så hurtig som jævnaldrende. Ingen kendte allergier og ikke haft astmasymptomer som yngre.
Der foreligger rtg af thorax som beskrives med corektasi og kroniske lungeforandringer samt hyperinflation og der er suppleret med HRCT scanning hvoraf ét snit over hovedkarinaniveau er vist her: (se billede)
Der er foretaget arteriepunktur uden ilt som viser: hb på 12,4 mmol/L, pO2 på 7,3 kPa, satO2 90%, pH 7,42, pCO2 på 7,1 kPa, bikarbonat 33,6, Base Excess 7,2 og laktat på 1,5. I øvrigt normale nyretal, levertal og infektionstal.
Med 1 L LTOT stiger pO2 til 8,0 kPa og pCO2 er uændret.
Der foreligger LFU: (se billede)
1) Hvad fejler patienten med udgangspunkt i LFU og røntgen fund? Begrund svaret. (0-4 point)
2) Er der indikation for at foretage yderligere undersøgelser og i givet fald, argumenter herfor.
(0-4 point)
3) Hvilken behandlingsplan skal denne patient have nu? (0-4 point)
4) Er der nogen fremtidig behandlingsovervejelser? Begrund dit svar (0-3 point)
1.
Kronisk obstrukt lungesygdom med svær emfysematiske bullae og kronisk respirationsinsufficiens. GOLD 4 og Stadium D
2.
Måling af serum A1AT (ung pt. med lav LFU)
EKKO: vurdering af hjertepumpefunktion og cor pumonale
DEXA-scanning: vurdering af osteoporose
Henvisning til hæmatologisk afdeling grundet svært forhøjet hemoglobin
(polycytæmia vera)
3.
a. Vigtig med totalt rygeophør
b. Deltagelse i KOL rehabilitering / træning for at undgå dekonditionering.
c. Medicinsk behandling: bronkodilaterende og evt. ICS
d. Fortsat iltbehandling
4.
a. Det er vigtigt med totalt rygeophør for at forhindre fortsat hurtig lungefunktionsfald.
b. LTX vurdering: Forud for LTX vurdering kræves der totalt rygeophør i mindst 6 måneder samt BMI < 30. Han vurderes som yngre patient med kronisk respirationsinsufficiens og såfremt pt. ikke har betydende komorbiditeter, kan pt. blive kandidat til Lungetransplantation eller kirurgisk lungevolumen reduktion med de store inhomogene strukturelle forandringer (emfysematiske bullae).
En 65 årig mand har røget siden ungdommen. Pga. betydelig hævelse af hals og ansigt har han har fået foretaget en CT-skanning som har vis en sandsynlig kræftsvulst i hø lunge med sandsynlig spredning til svært forstørrede lymfeknuderne i højre side af mediastinum. Der er ikke fundet spredning andre steder ved en PET-CT-skanning. Mandens lungefunktion viser FEV1 sv.t 70% af normalen, FVC 80% og DLCO på 60%. Manden er i god form.
Bronkoskopi suppleret med EBUS viser småcellet lungekæft med et proliferationsindex på 100%.
A) Hvilken forbindelse er den sandsynlige mellem hævelsen af hals og ansigt og den kræftsvulst
som manden har fået konstateret? (0-3 point)
B) Hvilken medicinsk behandling kan manden tilbydes som det allerførste? Vælg mellem en af følgende muligheder: 1) Vanddrivende medicin, 2) Beroligende medicin, 3) Morfin eller 4) prednisolon? (0-3 point)
C) Hvilken behandling af kræften kan manden tilbydes som det første? Vælg mellem en af følgende muligheder: 1) Kirurgisk fjernelse af svulsterne, 2) Kemoterapi, 3) Immunterapi med PDL1-hæmmere eller 4) strålebehandling mod svulstområderne (0-2 point)
D) Har behandlingen en realistisk mulighed for at føre til helbredelse eller må den betragtes som rent palliativ? (0-2 point)
E) Er der behov for at supplere behandlingen med en anden type behandling? I så fald angiv hvilken? (0-2 point)
Manden spørger om kræften har noget at gøre med hans rygning. Hvad er det korrekte svar: 1) Det er meget usandsynligt at få småcellet lungekræft uden at have røget. 2) Der er en øget risiko for at få alle typer af lungekræft, men mange får småcellet lungekræft selvom de aldrig har røget, 3) Risikoen for at udvikle småcellet lungekræft er helt uafhængig af rygevaner. Det der har størst betydning er om man har været udsat for radon. 4) Denne sjældne kræftsygdom er arvelig, og rygning spiller kun en mindre rolle for udviklingen af den (0-3 point)
Der er ikke svar til denne opgave :(
Mit gæt meget kort:
a. vena cavasyndrom
b. vandrivende
c. kemo
d. palliativ selvom kemo kan have god effekt
e. stråleterapi for at forhindre cerebrale metastaser
f. 1: skyldes rygning
En 55-årig svejser på skibsværft henvender sig på grund af natlig hoste gennem to uger.
Han har gennem de sidste to vintre haft perioder med morgenhoste med hvidligt ekspektorat. Gennem de sidste år lidt dårligere ”kondi” med funktionsdyspnø, når han skulle gå ad trapper. Klarer dog at gå to etager op med en byrde på ca. 10 kg. Cykler to km dagligt til og fra arbejde.
Objektivt er han upåvirket uden hvile eller taledyspnø. Højde 185 cm, vægt 76 kg BT 130/85 p. 76. (uændret fra 2010). CrP 35, Tp. 38.2 oC
Han har arbejdet på værftet siden 1986 som svejser og skibsbygger. Gennem de sidste ti år svejser fuldtids, elektrodesvejsning med brug af lokaludsugning samt i snævre rum støvmaske.
Han har røget fra 15 til 35 års-alderen 10-15 cigaretter dagligt, siden ophørt.
I:
Hvad kan patienten fejle? (0-3 point)
II:
Du behandler ham for lungeinfektion og ser ham tre uger efter:
Du laver en lungefunktionsundersøgelse (spirometri)
Denne viser FEV1 på 2,45 l (63% af forventet ud fra køn, højde og alder )og FVC på 4,50 l (88% af forventet). Uændret efter bronkodilatator (salbutamol 3 pust á 0,1 mg)
Hvordan vil du beskrive den? (0-3 point)
III:
Hvad mener du, patienter fejler? (0-1 point)
IV:
Hvilke yderligere undersøgelser vil du få lavet (rekvirere). Begrund kort. (0-3 point)
V:
I hvilket omfang finder du, at patientens tilstand skyldes hans arbejde? Begrund kort. (0-2 point)
VI:
Hvad vil du tilråde patienten, når du har behandlet det akutte problem? - og hvad vil du gøre yderligere,
hvis arbejdet har givet et væsentligt bidrag til tilstanden? (0-3 point)
1.
Kronisk bronkitis med hoste over 3 mdr. i to år.
Dyspnø uspecifik, lungelidelse eller hjertelidelse.
Aktuelt evt. pneumoni, exacerbation i bronkitis, OBS cancer
2.
Obstruktiv lungefunktion FEV1< 70 % (63 %) af forventet og FEV1/FVC < 70 % (45 %) uden reversibilitet. Ingen restriktivitet, FVC 88 % af forventet. Bør kunne beskrives i runde tal.
Opfylder kriterier for KOL.
3.
KOL som udgangspunkt.
4.
Rtg af thorax, (pneumoni, cancer, stort hjerte?)
Blodprøver, (Hb, leukocytter, CRP, evt. andre efter tilstanden) Dyrke ekspectorat.
AF hensyn til KOL alfa-1-antitrypsin.
5.
KOL: Blanding tobak (13 pakkeår) og mere end 10 år (samt en del som skibsbygger) fuldtidssvejsning, med begrænset udsugning (groft anset som 10-20 cigaretter /dag)
Der kan kun kræves, at begge dele bidrager, ikke krav om detaljeret vægtning.
6.
Begrænse yderligere eksponering. Konsekvent brug af udsugning, åndedrætsværn (friskluftsforsynet eller filtermaske ved svejsning)
Omplacering til andre opgaver uden eksponering for irritanter i luften, med hensyntagen til det let nedsatte funktionsniveau.
Lidelsens skal anmeldes som formodet arbejdsbetinget lidelse til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring/Arbejdstilsynet
Fra K2 E15
En 45-årig tidligere rask mand beskriver pibende vejrtrækning og hoste flere aftener efter arbejde. Almindeligvis har der ikke været noget i weekender.
Han arbejder som truckfører og kører blokke af skumgummi fra den maskine, hvor skummet fremstilles. Han fortæller, at det drejer sig om polyurethanskum til madrasser. Virksomheden producerer ca. 20 tons skum i døgnet. Han har været på virksomheden i 2 år.
Polyurethanskum dannes ved blanding af et reaktivt stof, (toluen-diisocyanat) og en binder (polyol).
Der er ikke allergi i familien. Han ryger ikke og har ingen symptomer fra næse eller øjne.
Objektivt er han normalvægtig, ikke dyspnøisk. Stet. c. og p. er normal.
Lungefunktion : FVC 5.3 l (Forventet 5,18 l) FEV1 3,8 l (forventet 4,08 l)
FEV1/FVC = 73%.
Du kan have mistanke om, at han har en arbejdsbetinget lidelse.
- Angiv kort forslag til diagnose og hvad du yderligere vil spørge om.
- Nævn i punktform de undersøgelser du vil foretage for at opnå en optimal udredning af patienten.
- Angiv den rådgivning, du vil give patienten om hans fremtidige arbejde.
- Hvad vil du gøre yderligere?
Spg. 1: Diagnose og supplerende anamnese - max 6 point
(astma bronchiale, alveolitis, varighed, relation tilarbejde,
specifikke funktioner, specifikke materialer, bedring i week-ender og ferier, tidligere gener og omstændigheder, andre på virksomheden med gener, patientens kendskab til særlig farlige kemikalier på virksomheden)
Diagnose og anamnese god
Diagnose og anamnese nogenlunde
Diagnose og anamnese utilstrækkelig
Diagnose og anamnese forkert eller manglende
Spg. 2: Undersøgelser - max 4 point
(Peak-flow monitorering på arbejdsdage og fridage, priktest,
eosinofile, total IgE, leukocytter og differentialtælling, røntgen af thorax, inddragelse af leverandør- brugsanvisninger og arbejdspladsbrugsanvisninger)
Undersøgelser valide
Undersøgelser nogenlunde
Undersøgelser utilstrækkelige
Undersøgelser forkerte eller manglende
Spg. 3: Rådgivning om fremtidigt arbejde - max 3 point
(omplacereing ved bekræftelse af astma, kontakt med virksomhedens sikkerhedsorganisation for forbedring af arbejdsmiljø samt hjælp til omplacering, forbud mod håndtering af isocyanatholdige produkter)
Fyldestgørende vejledning
Relevant, men summarisk vejledning
Utilstrækkelig vejledning
Forkert eller manglende vejledning
Spg. 4: og hvad vil du gøre yderligere? - max 3 point Anmeldelse af formodet arbejdsbetinget lidelse?
Evt. kontakte arbejdstilsynet?
(Anmeldes til AT og ASK, diagnose og påvirkning)
Fyldestgørende anmeldelse
Relevant, men summarisk anmeldelse
Utilstrækkelig anmeldelse
Forkert eller manglende anmeldelse
Fra K2 E15
50-årig kvinde henvises fra Øre-Næse-Hals afdeling til Lungemedicinsk afdeling efter at have gennemgået udredning for lille intumescens svarende til vestibuli nasi. Pt. fik foretaget resektion af nasal polyp samt PET/CT. Patologi viste histologi var forenelig med pyogent granulom og uden tegn på malignitet. PET/CT uden patologisk opladning i næsen, men der findes opladning i lymfeknude i venstresidig hilusregion.
Pt. er førtidspensionist grundet fibromyalgi, er mangeårig ryger (15 cigaretter dagligt siden 1980). Pt. har været set i lungemedicinsk regi som led i miljøopsporing (datter i behandling for påvist lunge TB) med første besøg tre måneder tidligere, hvor der blev gennemført Quantiferon TB test, som var negativ.
Pt. har ingen klager over hoste eller åndenød, ingen vægttab eller nattesved.
- Beskriv hvilke to mest sandsynlige diagnostiske overvejelser der er?
- Hvilke undersøgelser skal iværksættes for at komme diagnosen nærmere?
- Hvilke principper for behandling skal patienten have afhængig af diagnose?
1.
Lungekræft og TB
2.
1) Bronkoskopi med skylninger og evt. biopsi fra forstørret Lymfeknude som sendes til D+R, TB-diagnostik på SSI og cytologi til patologi;
2) Lungefunktionsundersøgelse spirometri og diffusion (krav til udredning for lungekræft og kurativt intenderet behandling)
3.
Malignitet: kurativt intenderet behandling med lokal sygdom dog afhængig af patologi (SCLC kemoterapi/NSCLC strålebehandling eller kemoterapi)
TB: 6 måneder anti-TB behandling: isoniazid (6 mnd.); rifampicin (6 mnd.); myambutol (2 mnd); pyrazinamid (2 mnd) (og Pyridoxin i 6 mnd)
Fra K2 E15
72-årig kvinde, der har været storryger gennem mange år, ophørt hermed for 1 år siden. Pt. er kendt med KOL og har haft flere indlæggelser med akut exacerbation.
- Beskriv vedlagte lungefunktionsundersøgelse og vurder sværhedsgraden
Pt. nu indlagt akut. Der er ingen mistanke til infektion Pt. bliver tiltagende dårlig næste morgen med øget dyspnø. Er sat i behandling med tablet Prednisolon.
- Beskriv aktuelle a-gas fra d. 2/7 kl. 9.24
- Hvorledes vil du indlede behandlingen?
- Patienten retter sig på den givne behandling. Hvad skal du behandlingsmæssigt sikre dig før udskrivelsen herfra?
- Moderat obstruktiv nedsat lungefunktion med FEV1 på 0,99 l sv.t. 55 %, FEV1/FVC på 58 %
- Ikke kompenseret respiratorisk acidose med pCO2 på 7,8, pH på 7,25. Let nedsat saturation på 87 %, pO2 på 7,5
Max 5 point - Øge ilttilskud, idet der stiles mod en saturation på 90 %.
Give bronkodilaterende behandling på system 22 med bronkodilator og anticholigergicum. Evt. gentage behandlingen.
Díuretika ved mistanke til incompensation.
Sikre at der ikke er tegn til pneumothorax på rtg. thorax.
Efter 1⁄2 - 1 time ny a-gas.
Hvis denne ikke er blevet bedre og pt. ikke har retter sig, da opstart af NIV-behandling. Max 5 point - At pt. kan klare sig uden ilt, at saturationen er over 90 %.
At hun er i optimal inhalationsbehandling med LAMA, LABA og inhalationssteroid.
At inhalationsmedicinen gives på et inhalationsdevice som pt. kan bruge og anvende sufficient, evt. på spacer.
Informere om vigtigheden af fysisk aktivitet, evt. rehabilitering.
Informere om vigtigheden af forsat rygeophør.
Informere om vigtigheden af sufficient fødeindtag.
Fra K2 F16
En 26-årig mand, der tidligere har været hjerte-lungerask, henvender sig til sin praktiserende læge, fordi han gennem et par uger har haft smertefulde fodled, ømme hudforandringer på crura samt tør hoste. Han er nu så påvirket, at han må sygemeldes.
Han har røget i et par år fra 18-20-års alderen. Har siden kun været ”fest-ryger”. Får ingen medicin.
På grund af hans almene tilstand og den persisterende hoste henvises han til videre udredning i lungemedicinsk ambulatorium. Du er-KBU læge og modtager ham på lungemedicinsk ambulatorium. Det antages, at den praktiserende læge ikke har foretaget nogen undersøgelser:
Hvilke 3 undersøgelser vil du gerne have fortaget i forbindelse med første besøg?
Ved abnorme fund, hvad vil du da forvente på baggrund af pt`s sygehistorie?
Hvilken diagnose vurderer du at være den mest sandsynlige? Beskriv hvorfor.
Beskriv den optimale behandling af pt. ud fra fund ved ovenstående undersøgelser.
Spg 1:
a) Rtg. thorax (1 point)
b) Blodprøver incl. S-Ca++, s-ACE (evt. Interleukin-2) (1 point). c) Spirometri, evt. med reversibilitet (1 point)
Spg. 2:
a) Bilateral hilusadenitis, let breddeøget mediastinum.
Evt. smånodulære forandringer i lungeparenchymet (2 point)
b) Forhøjet s-Ca++, forhøjet s-ACE/Interleukin-2 (2 point)
c) Normal, evt. let nedsat, kan både være obstruktiv og restriktiv (2 point)
Spg. 3:
Sarcoidose med led- og lungeinvolverering.
Formentlig Sarcoidosis pulm. St. 1 med erytema nodosum og ledsymptomer – Løfgrens syndrom.
Spg 4:
a) Primært smertebehandling af ledsymptomer, t. Pamol og NSAID (2)
b) Kun ved påvirket lungefunktion og betydende parenkymatøse lungeforandringer
er der indikation for systemisk steroidbehandling initialt (2 point)
c) Ved persisterende hoste og evt. obstruktiv nedsat lungefunktion, kan behandling
med inhalationssteroid forsøges (1 point)
Fra K2 F16
Du er KBU-læge i almen praksis. En-65 årig kvinde kommer, fordi hun gennem 6 uger har været hæs. Hun troede først, det var en infektion, men det er ikke gået over. Der har ikke været feber eller smerter, men en let, tør hoste, og hun har tabt sig 3 kilo. Hun har ikke haft stemmeproblemer før. Hun ryger 15 cigaretter dagligt, og drikker ikke alkohol til dagligt. Du undersøger hende og finder normale forhold i mund, svælg og ved palpation af halsen, samt hjerte- og lunge stetoskopi.
- Hvilke mulige årsager til hæshed skal som minimum udelukkes?
- Hvor henviser du til?
- Hvordan henviser du?
Det viser sig, at patienten har et lammet stemmebånd på venstre side.
- Nævn – i overordnede grupper - mulige årsager til stemmebåndslammelse.
Der foretages et røntgenbillede af lungerne:
- Hvad er den mest sandsynlige årsag til lammelsen hos den omtalte patient?
- Hvilken behandling vil hun sandsynligvis blive tilbudt på baggrund heraf?
Spg. 1: larynxcancer, recurrensparese. Max 4 point, 2 for hver rigtig
Spg. 2: praktiserende ØNH-læge. Max 2 point
Spg. 3: akut. ”Telefonisk” er også ok. Max 2 point
Spg. 4: cancer, traumer (herunder operationer i nervens forløb), neurologisk lidelse, idiopatisk, infektion. Max 5 Point, 1 for hver rigtigt
Spg. 5: lungecancer. Max 1 point
Spg. 6: strålebehandling og/eller kemoterapi. Max 2 point, 1 for hvert
K2 S17
72-årig kvinde henvises fra egen læge til lungemedicinsk ambulatorium med henblik på optimering af behandling. Pt. er mangeårig ryger med fortsat tobaksforbrug på 3-4 cigaretter dagligt. Pt. har til dagligt indskrænket funktionsniveau og bliver forpustet ved daglige fysiske gøremål. Pt. blev for et år siden behandlet for pneumoni via egen læge med antibiotika, men ikke ellers haft behandlingskrævende infektioner. Pt. har aldrig fået prednisolonbehandling. Kendt med hypertension og velbehandlet herfor.
Pt. spiser sparsomt, vejer 50 kg og har målt BMI på 18. Iltsaturation målt til 92 % i hvile.
Opgaven (Du er læge i lungemedicinsk ambulatorium):
- Beskriv og vurdér nedenstående lungefunktionsundersøgelse: (billedet ses her)
- Beskriv nedenstående røntgenbillede af thorax (ses under svar/kun et billede kan tilføjes)
- Angiv sandsynlige behandlingsdiagnose og vigtigste behandlingstiltag, både medicinske og ikke-medicinske
Spg. 1: Beskriv og vurdér nedenstående lungefunktionsundersøgelse
Meget svær obstruktiv nedsat lungefunktion (max 3 point - 3 point ved ovennævnte svar)
Spg. 2: Beskriv nedenstående røntgenbillede af thorax
Emfysematisk thoraxform, ingen infiltrater, let sløring af sinus phrenicocostalis bilat, normal hjertekarstamme
(max 5 points - 1 point for hvert delelement. Hvis alle ting er nævnt, gives 1 point ekstra)
Spg. 3: Angiv sandsynlige behandlingsdiagnose og vigtigste behandlingstiltag, både medicinske og ikke-medicinske
KOL
Medicinsk:
Langtidsvirkende Beta-2agonist (LABA) eller langtidsvirkende Anticholinergicum (LAMA), evt. i kombination. Kortidsvirkende Beta-2-agonist til brug ved behov.
(Max 4 point - 1 point for KOL, 2 point for LABA og eller LAMA, 1 point for Korttidsvirkende Beta 2 agonist)
Ikke-medicinsk:
Totalt rygeophør Rehabilitering
Influenzavaccination
Sikre sig sufficient fødeindtag grundet nedsat (dårlig) ernæringstilskud. DEXA-scanning (vurdering af osteoporose)
(max 5 points - 1 point per rigtigt svar)
K2E16
En 45-årig mand, som er født og opvokset i Tyrkiet, kommer i din praksis med funktionsdyspnø og irritationshoste.
Han kom til Danmark for 15 år siden og havde forinden arbejdet 10 år i Tyrkiet på tekstilfabrik, hvor de ”sled” jeans ved en sandblæsningsmetode.
I Danmark har han det meste af tiden været bygningsarbejder, hvor han deltog i et sjak, som støbte betonkonstruktioner. I den forbindelse nogen støvudvikling. Det sidste år har han været arbejdsløs.
Han begyndte at ryge i 15-årsalderen og har røget 5-10 cigaretter dagligt frem til for to år siden, hvor han ophørte tobaksrygning.
Objektivt i god almentilstand, men gentagen hoste. Ingen hviledyspnø, men åndenød ved trappegang til 1. sal. Stetoskopi viser let tør, fin krepitation basalt på begge sider.
Lungefunktionsundersøgelse viser FEV1 2,55 l (80 % af forventet) og FVC 3,0 l (75% af forventet).
- Hvad kan patienten fejle?
- Hvilke undersøgelser vil du foretage for at komme diagnosen nærmere? 3. Hvad kan årsagen til patientens lidelse være?
- Hvis du skal anmelde til Arbejdsskadestyrelsen/Arbejdstilsynet:
4a) Hvad vil diagnosen være?
4b) Hvilke(n) påvirkning(er) vil du angive?
Spg. 1: Hvad kan patienten fejle?
Antageligt en restriktiv lungelidelse, forenelig med interstitiel lungelidelse, silikose obs. (Langt ude evt. asbestose, da patient er opvokset landsby med naturligt forekommende asbestlignende jordarter) (max 5 point)
Spg. 2: Hvilke undersøgelser vil du foretage for at komme diagnosen nærmere?
Røntgen thorax, evt HR-CT thorax til nærmere karakteristik af fibrose. Udvidet lungefunktion?, diffustíonskapacitet og gangtest desaturation. (max 5 point)
Spg. 3: Hvad kan årsagen til patientens lidelse være?
Sandblæsning af jeans under kummerlige forhold velkendt risiko for akut og kronisk silikose. Betonstøvseksponering indeholder fri silica (kvarts) og kan være et bidrag. (max 3 point)
Spg. 4: Hvis du skal anmelde til Arbejdsskadestyrelsen/Arbejdstilsynet: Hvad vil diagnosen være? Hvilke(n) påvirkning(er) vil du angive?
Diagnose: Silikose eventuelt lungefibrose. Påvirkning: Udsættelse for kvartsstøv. (max 3 point)
56-årig mand, der har røget 15-20 cigaretter dagligt siden 18-års alderen. Har lagerarbejde, kører bl.a. truck.
Bortset fra operation for appendicitis og enkelt lungebetændelse for 4 år siden i det væsentligste været rask.
Kontakter praktiserende læge for 4 uger siden pga. persisterende tør hoste og let åndenød. Har følt sig let febril. Har haft enkelte tilfælde med sparsom, men frisk hæmoptyse. Der blev målt CRP på 35.
Pt. har fået behandling i 1 uge med Penicillin uden effekt på symptomer. Bliver derfor henvist til røntgen af thorax.
- Beskriv væsentligste fund på nedenstående røntgen af thorax. (andet thoraxrøntgen ses på svar-siden)
Pt. får lavet en supplerende CT-scanning af thorax og øvre abdomen (se nedenstående) og ses i lungemedicinsk ambulatorium.
- Hvad vil du foreslå som de efterfølgende 3 udredningstiltag - begrund hvorfor.
- Beskriv nedenstående lungefunktionsundersøgelse. (svar på andet slide)
- Beskriv mulige behandlingstiltag i tilfælde af påvisning af malignitet for følgende TNM stadier:
4a) Ved stadie T1N0M0 4b) Ved stadie T1N2M0 4c) Ved stadie T1N2M1a
Spg. 1: Beskriv væsentligste fund på vedlagte røntgen af thorax.
Rundinfiltrativ forandring apikalt på højre side. (2-3 cm). Obs. Lille infiltrat (få mm) på ve.side, papilskygge? Ingen pleurale ansamling. Let emfysematisk thoraxform. Dråbeformet hjerteskygge. (max 4 point)
Spg. 2: Hvad vil du foreslå som de efterfølgende 3 udredningstiltag og begrund hvorfor.
a) PET-CT. Dette mhp. om der er tegn til metastasering lokalt (lunger og mediastinale lymfeknuder) samt ekstrapulmonalt.
b) Bronkoscopi med dels bronkieskyl, børstebiopsi evt. biopsi fra infiltrat apikalt (gennemlysningsvejledt) mhp. diagnostik.
c) EBUS mhp. om der er spredning til mediastinale lymfeknuder af hensyn til behandling (lokaliseret/dissemineret sygdom).
(max 5 point)
Spg. 3: (svar på andet slide)
Spg. 4: Beskriv 3 mulige behandlingstiltag, i tilfælde af påvisning af malignitet.
a) Ved T1 tumor apikalt i højre lunge (N0M0): Højresidig overlapslobektomi.
b) T1N2M0: radiokemoterapi. Kemo-radioterapi. Evt. senere supplerende operation. c) T1N2M1a: palliativ kemoterapi.
56-årig mand, der har røget 15-20 cigaretter dagligt siden 18-års alderen. Har lagerarbejde, kører bl.a. truck.
Bortset fra operation for appendicitis og enkelt lungebetændelse for 4 år siden i det væsentligste været rask.
Kontakter praktiserende læge for 4 uger siden pga. persisterende tør hoste og let åndenød. Har følt sig let febril. Har haft enkelte tilfælde med sparsom, men frisk hæmoptyse. Der blev målt CRP på 35.
Pt. har fået behandling i 1 uge med Penicillin uden effekt på symptomer. Bliver derfor henvist til røntgen af thorax.
- Beskriv væsentligste fund på nedenstående røntgen af thorax. (svar på andet slide)
Pt. får lavet en supplerende CT-scanning af thorax og øvre abdomen (se nedenstående) og ses i lungemedicinsk ambulatorium.
- Hvad vil du foreslå som de efterfølgende 3 udredningstiltag - begrund hvorfor.
- Beskriv nedenstående lungefunktionsundersøgelse. (svar på slide)
- Beskriv mulige behandlingstiltag i tilfælde af påvisning af malignitet for følgende TNM stadier:
4a) Ved stadie T1N0M0 4b) Ved stadie T1N2M0 4c) Ved stadie T1N2M1a
Spg. 3: Beskriv vedlagte lungefunktionsundersøgelse.
Normale ventilationsparametre, men et obstruktivt nedsat indeks. Således let KOL. (max 3 point)
K2S16
61-årig mand kontakter egen læge, fordi han over det sidste år har følt sig tiltagende funktionsdyspnø, og nu bliver han forpustet ved selv lettere fysisk anstrengelse. Hans kone har bedt ham kontakte sin læge, da hun er bekymret. Han har røget 40 cigaretter daglig, siden han var 20 år.
- Udregn antal pakkeår (svar her)
- Beskriv vedlagte lungefunktion: (svar her)
- Beskriv vedlagte røntgen af thorax: (svar på andet slide)
- Hvad er den mest sandsynlige diagnose? (svar på andet slide)
Spg. 1:
2x 41=82
Max 2 point
Spg. 2:
Svært obstruktiv nedsat lungefunktion, FEV1 på 43% af forventet og indeks på 39%
Max 5 point, 2 point såfremt der kun er svaret obstruktiv lungefunktion.
K2S16
61-årig mand kontakter egen læge, fordi han over det sidste år har følt sig tiltagende funktionsdyspnø, og nu bliver han forpustet ved selv lettere fysisk anstrengelse. Hans kone har bedt ham kontakte sin læge, da hun er bekymret. Han har røget 40 cigaretter daglig, siden han var 20 år.
- Udregn antal pakkeår (svar på andet slide)
- Beskriv vedlagte lungefunktion: (svar på andet slide)
- Beskriv vedlagte røntgen af thorax: (svar her)
- Hvad er den mest sandsynlige diagnose? (svar her)
Spg. 3:
Emfysematisk thoraxform, affladede diafragmakupler, vandrette costae, ingen samlede infiltrater.
Max 6 point
Spg. 4:
KOL (1 point) gruppe D/svær (2 point)
Max 3 point
K2F17
49 år gammel mand indlægges med tiltagende dyspnø og udtalte perifere ødemer samt spændt abdomen, og der konstateres udtalt hjertesvigt med EF på 10 %. Får opstartet relevant behandling herfor (hjertesvigtsbehandling), og EKKO viste ikke tegn til pulmonal hypertension.
Supplerende anamnese: Førtidspensionist pga. spinalstenose. Er gift og har 3 børn. Medicin ved indlæggelsen: analgetika
Tobak: 20 cig/dgl.
Alkohol: 10 øl/dag.
Ingen anden misbrug, udenlandsrejser eller ”risikoadfærd”.
Pt. får i forbindelse med denne indlæggelse taget et rtg af thorax.
- Beskriv nedenstående rtg-billede. (et røngtenbillede på spg-siden og et på svarsiden)
- Hvilke differentialdiagnoser kan mistænkes på denne baggrund?
- Pt. er blevet indlagt. Hvordan vil du håndtere dette, og hvorfor?
- Hvordan vil du komme diagnosen nærmere? Begrund dit svar.
- Giv forslag til supplerende udredning på baggrund af den oprindelige udredningsplan.
Spg. 1: Beskriv vedlagt rgt-billede
Rtg af thorax: Teknisk god undersøgelse. Der er infiltrater apikalt primært i ve. side, men også i hø. side. Hjertet er breddeøget, og der ses let pleuralfortykkelse i ve. side lateralt. Ingen ansamlinger. (max 4 point)
Spg. 2: Hvilke differentialdiagnoser kan mistænkes på denne baggrund?
TB, svampeinfketion (Aspergillus), malignitet. (max 3 point)
Spg. 3: Pt. er blevet indlagt. Hvordan vil du håndtere dette, og hvorfor?
Isolere pt. pga. evt. smitterisiko overfor medpt. (max 3 point)
Spg. 4: Hvordan vil du komme diagnosen nærmere? Begrund dit svar.
CT-scanning af thorax + øvre abdomen, hvis malignitet mistænkes), hvis pt. ekspektorerer da. Eksp. til SSI til TB diagnostik ( mikroscopi, PCR og D+R x 3), eksp. til D+R og dyrkning for svampe, IgG for Aspergillus Fumigatus.
Alternativt bronkoskopi med gennemdyrkning, D+R, TB-diagnostik til SSI (mikroskopi, PCR og D+R) samt til cytologi. Biopsier ved malignitetsmistanke. (max 5 point)
Spg. 5: Giv forslag til supplerende udredning på baggrund af den oprindelige udredningsplan
Ved påvisning af TB, da HIV-test. (max 1 point)
K2F17
Knud på 64 år kommer i almen praksis med tiltagende hoste og åndenød over en længere periode på flere måneder. Han har ikke observeret opspyt og har ingen feber eller smerter i brystet. Han synes dog efterhånden, at særligt åndenøden er meget generende – særligt når han går tur med hustruen, hvor han jævnligt er så forpustet op ad bakkerne, at han må holde pause i ny og næ. Symptomerne er kommet gradvist, og han synes ikke, at der i øvrigt er perioder, hvor det har været værre end andre gange. Han har ikke tabt sig i vægt, spiser normalt og sover upåklageligt om natten. Han mener ikke at have hævelser af hverken arme eller ben.
Han følges årligt til kontrol for hjerteinsufficiens og havde et mindre AMI for 5 år siden. Han har været stabilt behandlet med Enalapril 2,5 mg dagligt (ACE-hæmmer), Metoprolol 25 mg dagligt (beta-blokker), Hjertemagnyl 75 mg dagligt (Acetylsalicylsyre) og Atorvastatin 80 mg dagligt (statin).
Han er gået på efterløn for et år siden efter at have arbejdet som lagermedarbejder i 43 år. Går nu hjemme med hustruen, der også er på efterløn. De går dagligt en tur med hunden, men dyrker ikke yderligere motion. Har indtil blodproppen røget mindst 20 cigaretter dagligt. Hustruen ryger forsat.
- Nævn 5 relevante og væsentlige differentialdiagnoser, der kan være årsag til Knuds symptomer
Ved den objektive undersøgelse findes normal stetoskopi af hjerte og lunger, ingen perifere ødemer, huden er upåfaldende. BT 120/80, P55, sat 94. CRP 21, leukocytter 12, hgb 8,7.
Knud får desuden lavet spirometri med det samme i praksis. Den viser FEV1/FVC på 0,57 og FEV1 på 70 % af forventet.
- Hvilke yderligere undersøgelser bør iværksættes?
Alle øvrige, relevante undersøgelser er normale.
- Hvad er Knuds diagnose? Angiv diagnostiske kriterier for sygdom, og gør rede for inddeling i sværhedsgrader af sygdommen.
- Bør Knud tilbydes medicin? Og i så fald hvilken?
4 måneder senere får Knud en akut tid i konsultationen, da han de seneste 2 dage har været mere forpustet end vanligt. Han har desuden hostet gul-grønligt opspyt op. Forsat ingen feber eller brystsmerter. CRP 38, leuko 14, sat 93. Ved stetoskopi af lungerne hos patienten findes forlænget ekspir og lette ronchi. Hans almen tilstand er god. I diagnosticerer ham med en KOL i eksacerbation, der ikke kræver indlæggelse.
- Hvordan behandles en KOL i eksacerbation? 6. Hvordan forebygges en KOL i eksacerbation?
Spg. 1: Nævn 5 relevante og væsentlige differentialdiagnoser, der kan være årsag til Knuds symptomer
KOL, forværring i hjerteinsufficiens, anæmi, hjerterytmeforstyrrelser, lungeemboli, ØLI, C.pulm, IHS, pneumothorax, astma. (Max 3 point for det komplette svar, ellers 1 point for hvert rigtigt)
Spg. 2: Hvilke yderligere undersøgelser bør iværksættes?
Røntgen af thorax, EKG, overvej pro-BNP og henvisning til kontrol af hjerteinsufficiens med EKKO (Max 2 point, ved at nævne røntgen thorax, EKG samt enten BNP/ECCO)
Spg. 3: Hvad er Knuds diagnose? Angiv diagnostiske kriterier for sygdom, og gør rede for inddeling i sværhedsgrader af sygdommen.
KOL gr B. Irreversibelt nedsat FEV1/FVC<70. Inddeles i gruppe A, B, C, D ud fra nedenstående. (Max 3 point)
Spg. 4: Bør Knud tilbydes medicin? Og i så fald hvilken?
Førstevalg er LABA, andet valg er LAMA eller LABA+LAMA (Max 2 point. 2 point, hvis LABA nævnes som førstebehandling, ellers 1 point, hvis LAMA nævnes først)
Spg. 5: Hvordan behandles en KOL i eksacerbation?
Øgning i bronchodilatatorisk behandling
Prednisolon 37,5 mg i 5 dage
Amoxicillin med Clavulansyre 500 mg x 3 i 10 dage (jf DSAMs nye Amoxicillin 750mg x 3 i 5 døgn) (Max 3 point, så skal doseringer være korrekte).
Spg. 6: Hvordan forebygges en KOL i eksacerbation?
Rygestop
Korrekt inhalationsbehandling Rehabilitering Influenzavaccination
Evt. pneumokokvaccination
(Max 4 point, Så skal rygestop, inhalationsteknik, rehab og Influenza vacc nævnes. Ellers giver korrekte svar 1 point dog max 3 point).
