LES Flashcards
Qual a característica em comum de todas as colagenoses?
São doenças inflamatórias sistêmicas auto-imunes e idiopáticas.
Qual a epidemiologia do LES?
Mulheres na menacme com predomínio em negras.
Qual a patogenia do LES?
A partir da interação entre fatores genéticos e ambientais, há a produção contínua de autoanticorpos que formam imunocomplexos que ativam o complemento e se depositam local e sistemicamente promovendo reações inflamatórias nesses locais de depósito, promovendo o LES.
Quais os fatores genéticos envolvidos na patogenia do LES?
Deficiência de complemento (especialmente de C1q - outras vias imunológicas são exacerbadas), HLAs-DR2 e DR3.
Quais os fatores ambientais relacionados à patogenia do LES?
Luz UV, tabagismo, hormônios, medicamentos, sílica, vírus.
Comente sobre a luz UV na patogenia do LES.
É o principal fator desencadeador da doença, explicando a “epidemia” de LES no verão.
Comente sobre as medicações na patogenia do LES.
As principais envolvidas são a hidralazina, anti-TNF (AR), interferon-alfa (HCV), d-penicilamina, isoniazida, fenitoína, clorpromazina, metildopa, quinidina.
Comente sobre os hormônios na patogenia do LES.
Os estrogênios são imunoestimulantes, enquanto a progesterona e androgênios fazem o oposto. Explica o LES principalmente em idade fértil de mulheres.
Comente sobre os vírus na patogenia do LES.
O único comprovado é o EBV.
Qual a característica clínica mais marcante do LES?
Doença em mulheres em idade fértil, com produção de auto-Ac, produzindo uma RI SISTÊMICA E LESÃO DE ÓRGÃO ALVO + anifestações sistêmicas.
Qual o QC geral de todos os pacientes com LES?
Caráter intermitente da doença, com períodos de exacerbação alternados por períodos de melhora ou inatividade. Os sintomas constitucionais são extremamente frequentes (especialmente a fadiga).
Quais as lesões de pele específicas de LES? Explique cada uma.
Aguda: erupão malar (asa de borboleta - não acomete sulco nasolabial), fotossensibilidade (eritema após exposição UV). Lúpus cutâneo subagudo: entidade distinda, não deixam sequelas, várias formas (~psoríase, eritema anular, Gottron). Crônica: lúpus discoide (p), deixa cicatrizes, aumenta o risco de CEC de pele.
Qual a importância da exposição UV no LES?
Além de induzir lesões cutâneas por fotossensibilidade, também é responsável por exacerbação das lesões SISTÊMICAS.
Qual auto-Ac está relacionado à fotossensibilidade e ao lúpus subagudo?
Anti-Ro.
Quais as manifestações não específicas de LES?
Vasculites (necroses e úlceras), alopecia reversível, livedo reticular, telangiectasias, Raynaud, lúpus bulhoso, úlceras mucosas.
Explique o fenômeno de Raynaud.
Vasoespasmo episódico das pequenas artérias digitais, manifestando-se com a sequência palidez-cianose-rubor nos dígitos.
Quais as manifestações articulares e musculares do LES?
Poliartrite simétrica migratória (~AR - pequeas artic. - + febre reumática - migratória), artropatia de Jaccoud (deformidade de articulações, que é incomum no LES), osteonecrose, miopatia/miosite.
Qual o alvo renal da nefrite lúpica? Por que é acometido?
Os glomérulos, sendo acometidos pela deposição de complexos anti-DNA/DNA. Pode promover também uma NIA.
Quais marcadores podem ser quantificados para monitoramento da nefrite lúpica?
Anti-DNA e complemento (p C3).
Quais os principais achados nos exames de urina na nefrite lúpica?
Proteinúria > 500 mg/dia, ≥ 3+ no EAS e cilíndros celulares.
Comente sobre cada classe da nefrite lúpica. Qual a mais comum?
Vai de I-VI, sendo que para prova: GNDA = classe IV (independentemente se a proteinúria é ou não nefrótica); síndrome nefrótica apenas (sem componente nefrítico) = classe V. A classe IV é a mais comum e a mais grave.
Quais as manifestações pulmonares do LES?
Derrame pleural, pneumonite (causa mais comum é pnm), pleurite (p).
Quais as manifestações cardíacas do LES?
Pericardite, miocardite, endocardite de Libman-Sacks (não bact), coronariopatia.
Qual a importância do LES no risco CV?
Como qualquer doença crônica, o LES aumenta a aterogênese, aumentando a morbimortalidade CV desses pacientes.
Quais as manifestações psiquiátricas do LES?
Leve disfunção cognitiva, alterações de personalidade, depressão, demência e psicose lúpica.
Quais as manifestações neurológicas do LES?
Cefaleia, convulsões, AVCi, AVCh, neuropatia periférica.
Quais as manifestações hematológicas do LES?
Doença das “penias”: anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. Esplenomegalia (lesão em casca de cebola nos vasos - patognomônico), linfadenopatia (aumento no risco de linfoma), anemia hemolítica e coagulopatia.
Quai a importância da leucopenia e linfopenia no LES?
São fatores que contribuem para a imunodeficiência nesse paciente, favorecendo as infecções (ex: pnm).
Quais as manifestações GI do LES?
Elevação de transminases, hepatomegalia, anorexia, náuseas, vômitos e diarreias, vasculite mesentérica, hepatite auto-imune, peritonite/ascite.
Quais as manifestações oculares do LES?
Sjogren, episclerite e vasculite retiniana.
Quais as alterações laboratoriais inespecíficas de LES?
Anemia de dç crônica (termômetro da doença - forte relação com a atividade da doença), aumento do VHS, PCR pode estar normal, hipocomplementemia.
Como fazer dx de LES?
Através dos critérios da EULAR-ACR (2019), devendo ter um critério de entrada (FAN + ≥ 1:80) + ≥ 10 pontos em critérios aditivos (são 10 critérios), que não precisam estar presentes no momento da avaliação, mas sim em qualquer momento ao longo do tempo.
Quais os critérios aditivos da EULAR-ACR (2019)?
- Constitucional. 2. Pele e mucosas (úlceras orais, alopécia sem cicatriz, lúpus cutâneo agudo, lúpus cutâneo subagudo ou discoide). 3. Articulações (artrite ou dor com rigidez matinal ≥ 2 articc). 4. Serosas (derrames e pericardite aguda). 5. Hematológico (penias). 6. Neuropsiquiátricas. 7. Renais. 8. Autoanticorpo antifosfolipídeos. 9. Auto-Acs específicos do LES (anti-DNA dh e anti-Sm). 10. Hipocomplementemia.
Em quais pacientes eu posso aplicar os critérios antigos da SLICC?
Nos raríssimos casos de LES FAN-, sendo que esses pacientes apresentam o anti-Ro positivos.
Qual o exame mais SENSÍVEL para LES?
O FAN (~98%).
Comente sobre o FAN.
Exame que avalia vários auto-Acs e não apenas contra antígenos nucleares, mas também contra antígenos citoplasmáticos e de membrana.
Quais os marcadores mais ESPECÍFICOS para LES?
O anti-DNAds (dupla-hélice/nativo - 2° mais específico) e o anti-Sm (mais específico).
Quais as classes de auto-Acs do LES e quais os auto-Ac de cada classe?
Antinucleares: anit-DNA, anti-RNP, anti-Sm, anti-Ro, anti-La e anti-histonas. Anticitoplasmáticos: anti-P. Antimembrana: anti-linfócito, hemácia e antiplaqueta. Antifosfolipídeos: anticoagulante, anti-beta 2-glicoproteína e anticardiolipina.
Comente sobre o anti-DNA.
2 tipos: anti-DNA dh e hélice única, sendo que o dh é o específico para LES. Forte relação com atividade da doença e com a nefrite lúpica.
Comente sobre o anti-Sm (Smith).
Mais específico para LES (se veio +, é LES). Sem relação com atividade da doença.
Comente sobre o anti-RNP.
Associado à doença mistra do tecido conjuntivo (DMTC).
Comente sobre o anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B).
Ambos relacionados à sd Sjogren. O anti-SS-A se relaciona com a fotossensibilidade e o lúpus cutâneo subagudo, com bloqueio cardíaco congênito (lúpus neonatal - BAVT) e está sempre presente nos raros casos de LES FAN -. Ambos tem correlação NEGATIVA com a nefrite lúpica (sua presença diminui a chance de nefrite lúpica).
Comente sobre o anti-histonas.
É o anticorpo mais associado com o lúpus farmacoinduzido.
Comente sobre o anti-P.
Associado à psicose lúpica e depressão.
Comente sobre os antimembranas.
Promovem as “penias” e a anemia imunohemolítica com Coombs direto positivo.
Comente sobre os anti-fosfolipídeos.
Anticoagulante lúpico (tem esse nome pois, IN VITRO, possui efeito de alargar o PTT, porém in vivo favorece a coagulação e a trombose), anticardiolipina e antibeta-2-glicoproteína. Marcos laboratorias da SAAF.
Quais medidas terapêuticas devem ser orientadas para todos pacientes com LES?
Repouso relativo, evitar exercício físico extenuante, protetor solar, cessar tabagismo, controle do risco CV.
Posso usar medicações envolvidas no LES farmacoinduzido em pacientes já portadores de LES?
Sim, não havendo evidência de prejuízo da doença desse paciente.
Posso vacinar pacientes com LES?
Sim, sendo seguras as antipneumocócica e influenza, porém os títulos de Ac podem ser mais baixos que a população normal.
Quais medicações podem ser usadas no tto do LES?
Anti-maláricos, AINEs, GCs, citotóxicos e belimumabe.
Comente sobre os anti-maláricos.
Imunomodulação, melhora fadiga e perfil CV, poupam o uso de GC, fazer exame oftalmológico inicial e periódico (6/6m ou 1/1a).
Caso haja deposição retiniana: retirar definitivamente essas medicações.
Comente sobre os AINEs.
Manifestações músculoesqueléticas e de serosas. Interromper se sinal de nefrite lúpica.
Comente sobre os GCs.
Podem ser tópicos, VO, intra-lesionais e parenterais.
Risco de osteoporose (prevenção com bifosfonados + vit D + cálcio quando uso ≥ 5 mg/dia por ≥ 3 meses), não retirar de forma abrupta (exacerbação da doença e insuf suprarrenal aguda), relação com estrongiloidíase disseminada nos pacientes infectados por esse parasita. Pode causar linfopenia.
Comente sobre os citotóxicos.
Ciclofosfamida, micofenolato e azatioprina, usados em manifestações graves em associação com GC. MTX pode melhorar manifestações cutâneo-articulares, porém não coloca a dç em remissão.
Comente sobre o belimumabe.
Inibe LyB.
Quais formas de LES mais ameaçam a vida do paciente? Qual o tto nesses casos?
Nefrite lúpica, miocardite, SNC, pneumonite, anemia imuno-hemolítica e trombocitopenia. O tto é a imunossupressão agressiva (GC altas doses +/- citotóxicos)
Qual o tto do lúpus cutâneo?
GCs tópicos, podendo associar antimaláricos.
Qual o tto do lúpus articular e muscular?
AINEs e GCs (casos refratários aos AINEs).
Qual o tto das serosites?
AINEs ou GCs em dose AI.
Além da imunossupressão, quais outras condutas devem ser tomadas no tto da nefrite lúpica?
Controle da PA e da proteinúria (IECA/BRA).
Qual a importância do LES na gestação?
É uma gestação de alto risco por complicações fetais e maternas com maiores chances. A gestação exacerba a doença, especialmente a nefrite lúpica. Risco de lúpus neonatal com BAVT (anti-Ro positivas), PPT, abortamento e natimorto.
Comente sobre o lúpus neonatal.
Ocorre em mães anti-Ro positivas, o BAVT pode ser detectado intra-útero pela USG, tratar essas gestantes com GC que atravessem a BHP (dexametasona e betametasona).
Como tratar o LES materno durante a gravidez?
Apenas com AINEs, GCs e hidroxicloroquina, pois os citotóxicos e o warfarin são teratogênicos. Azatioprina e micofenolato podem ser usados mas com cautela. Tratar o sofrimento fetal pela SAAF com heparina + AAS.
Pode haver amamentação da lactante lúpica?
É recomendado que não ocorra, pois as medicações podem ser eliminadas no leite materno. CI relativa.
Qual a relação do LES com contracepção?
A doença é exacerbada com contracepção que contém estrógeno (em baixas doses pode ser tolerado, não aumentando muito o risco de exacerbação). SAAF ou nefrite lúpica contraindica contracepção com estrogênios. Evitar DIU pelo risco de infecção e hx. Contracepção com progestágenos podem ser usados sem restrição.
Quais os PRINCIPAIS medicamentos envolvidos no lúpus farmacoinduzido?
Procainamida (maior risco), hidralazina (mais frequente) e d-penicilamina (Mnemônico PHD).
Qual a epidemiologia do lúpus farmacoinduzido?
Sem predileção por sexo e faixa etária depende do medicamento envolvido.
Qual a diferença do QC do lúpus farmacoinduzido para o LES?
Tende a ser mais branda, poupando, NO GERAL, os rins e o SNC. Não consome complemento.
Qual auto-Ac está mais relacionado com o lúpus farmacoinduzido?
O anti-histonas. Não confirma o dx pois está presente em até 70% do LES idiopático.
Comente sobre o dx de lúpus farmacoinduzido.
Suspeitado em pctes com uso das drogas listadas que evolui com quadro lúpus-like. O paciente não satisfaz critérios formais de classificação.
Qual o tto do lúpus farmacoinduzido?
Suspensão da droga (pode ser necessário um breve curso de AINE ou anti-malárico ou até GC em dose baixa).
