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1 - Reumatologia > AR > Flashcards

AR Flashcards

1
Q

Qual o marco da AR?

A

Sinovite crônica levando a erosões ósseas e deformidade articular.

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2
Q

Qual a epidemiologia e os FR de AR?

A

Mulheres (3:1) jovens (25-55). FR: o principal é o tabagismo. Outros: sílica, madeira e asbesto.

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3
Q

Comente sobre a relação genética da AR.

A

HLA-DRB1, presença de AR em parente de 1° grau aumenta a chance.

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4
Q

Comente sobre a anatomia das articulações diartrodiais.

A

Essas articulações, também chamadas de sinoviais, apresentam uma cápsula fibrosa que recobre a articulação. Nela está a membrana sinovial, que produz o líquido sinovial (banha e nutre as estruturas articulares). Entre 2 ossos está a cartilagem articular e, subjacente à ela, estão os ossos.

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5
Q

Qual a patogenia da AR?

A

Envolve uma sinovite crônica (inflamação da membrana sinovial de forma crônica). Esse tecido sinovial inflamado é chamado de pannus. O pannus é um manot que envolve as estruturas articulares e, por estar inflamado cronicamente, promove a liberação de enzimas e substâncias que degradam essas estruturas (cartilagem articular, ossos, tendões e ligamentos). Uma vez iniciada essa resposta imune, ela nunca cessa, promovendo destruição progressiva dessas estruturas. Há ativação de LyT CD4+ e LyB, que liberam Ac envolvidos na patogênese da doença (fator reumatoide - FR - e anti-CCP).

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6
Q

Qual a classe de anticorpos do FR e quem ele ataca?

A

É uma IgM contra a porção Fc de IgGs.

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7
Q

Quais as manifestações clínicas da AR?

A

Início insidioso com dor e rigidez intermitentes associada a sintomas constitucionais (mialgia, anorexia, mal-estar e fadiga) que evolui para a forma clássica: artrite inflamatória simétrica de pequenas articulações (mão, pé, punho e pronto), POUPANDO IFD, evoluindo para deterioração crescente das funções articulares (alteração na qualidade de vida).

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8
Q

O acometimento de IFD deve me sugerir quais ddx?

A

Osteoatrite e artrite psoriásica.

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9
Q

Quais outras formas de início da AR?

A

Artrite indiferenciada (leve intensidade, curta duração e mínimas sequelas articulares) ou poliartrite fulminante com rápida deterioração da articulação.

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10
Q

Qual a HND da AR?

A

Início insidioso. O quadro é intermitente com períodos de remissão e atividade, mas sempre caminhando em direção à deformidade articular com perda da função dessa articulação e alteração na rotina do paciente.

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11
Q

Qual a importância do achado de febre na AR?

A

É incomum ocorrer por AR, devendo ser pesquisada infecção associada.

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12
Q

Qual a principal causa de óbito na AR?

A

As doenças cardiovasculares.

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13
Q

Quais condições estão associadas à AR?

A

Doenças CV (a AR é um fator de risco CV independente), osteoporose (citocinas circulantes –> osteoclastos; corticoides; imobilização por limitação funcional), LINFOMA.

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14
Q

Quais as doenças cardiovasculares que apresentam incidência aumentada na população com AR?

A

Doença aterosclerótica (qualquer doença crônica favorece a deposição de colesterol nas artérias), ICC

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15
Q

Como a inflamação crônica aumenta a incidência de aterosclerose?

A

A inflamação crônica aumenta a quantidade de radicais livres circulantes no organismo, aumentando a oxidação de lipídeos circulantes, o que favorece sua deposição nas paredes das artérias –> placas de ateroma.

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16
Q

Quais as manifestações articulares na AR?

A

Dor e edema são os principais. Pode haver calor, porém o rubor (eritema) é incomum e denota artrite séptica ou por deposição de cristais. A pessoa admite uma posição antálgica de flexão das articulações.

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17
Q

Por que ocorre a dor articular na AR?

A

Pois há aumento no volume articular com dilatação da cápsula fibrosa da articulação, que é altamente inervada com fibras nociceptivas. O aumento do volume articular ocorre por hipertrofia da membrana sinovial + acúmulo de líquido sinovial + espessamento da cápsula.

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18
Q

Qual a sequência estereotipada da artrite na AR?

A

MCF + IFP ou MTF > punhos > joelho > tornozelo > quadril > ombros. Raramente há acometimento das ATMs, cricoaritenoide e da coluna cervical.

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19
Q

É comum o acometimento do esqueleto axial pela AR?

A

Não, não induzindo sacroileíte e nem acomete coluna lombar e torácica de forma clinicamente significativa. A única região acometida pela AR do esqueleto axial é a coluna cervical superior (C1 x C2).

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20
Q

Como é a artrite da AR?

A

É uma artrite inflamatória, ou seja, há rigidez matinal por > 1h –> piora com o repouso e melhora com o movimento.

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21
Q

Quais as alterações e deformidadas nas articulações das mãos?

A

Inicialmente há tumefação das IFP e MCF. Com o passar do tempo pode-se desenvolver a mão reumatoide (desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas), a deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão das IFP e flexão das IFD) e a deformidade em abotoadura/boutonnière (contrário).

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22
Q

Quais as alterações e deformidades da AR nos punhos?

A

Espera-se acometimento simétrico deles. Evolui com deformidade em dorso de camelo e pode haver sd do túnel do carpo (compressão do n. mediano).

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23
Q

Quais as manifestações da sd do túnel do carpo e quais manobras facilitam seu dx?

A

Parestesia do polegar, 2° e 3° dedos e metade do 4°. Os sintomas podem ser precipitados pelas manobras de Tinel (percussão no trajedo do nervo) e Phalen (flexão 30-60’’).

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24
Q

Quais as alterações no joelho na AR?

A

Sinal da tecla (derrame articular –> joelho em extensão, eu comprimo a patela e ela afunda e volta) e cisto de Baker.

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25
Q

O que é o cisto de Baker, quais suas possíveis consequências e ddx?

A

É um cisto que ocorre pela protrusão da cápsula articular na fossa poplítea. Caso se rompa, pode dissecar os músculos da panturrilha e produzir uma sintomatologia muito semelhante à TVP (principal ddx), com dor, aumento, endurecimento/empastamento da panturrilha.

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26
Q

Quais as alterações e deformidadas da AR nos pés?

A

Aqui não há apenas acometimento estético e funcional, pois os pés sustentam o peso do corpo, promovendo dificuldade para caminhar e calçar sapatos, além de erosões plantares.

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27
Q

Quais as alterações articulares da AR na coluna cervical?

A

Como já foi comentado, o acometimento do esqueleto axial é muito raro e quando ocorre é cervical alto. Pode promover subluxação atlanto-axial (espaço entre o processo odontoide e arco do atlas > 3 mm) que pode promover compressão medular alta (tetraparesia/plegia, paralisia diafragmática, …) que pode levar ao óbito.

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28
Q

Comente sobre o acometimento do cotovelo na AR.

A

Adoção de posição antálgica. Pode ocorrer compressão do nervo ulnar e radial, promovendo, respectivamente, mão em garra e mão caída.

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29
Q

Comente sobre o acometimento da AR na articulação cricoaritenoide.

A

Muito raro ocorrer, promove rouquidão, dor na região anterior do pescoço e disfagia.

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30
Q

Pode haver acometimendo das articc. saroilíacas na AR?

A

É muito raro acontecer, mas pode estar presença na AR avançada e deve-se lembrar que a AR, principalmente em homens, pode coexistir com EA, osteoartrite, psoríase e gota.

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31
Q

Em quais pacientes é mais comum as manifestações extra-articulares?

A

Naqueles com FR e anti-CCP (peptíteo cíclico citrulinado) positivos e em altos títulos.

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32
Q

Quais as manifestações extra-articulares da AR?

A

Cutâneas, oftalmológicas, pulmonares, cardíacas, neurológicas e renais. PEguei NO-JO DE VAS-CA –> pericardite, nódulos reumatoides (pele e coração), Sjogren, derrame pleural, vasculite e Sd de Caplan.

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33
Q

Quais as alterações cutâneas da AR?

A

Nódulos reumatoides subcutâneos, eritema palmar, infartos acastanhados distais e vasculite necrosante.

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34
Q

Comente sobre os nódulos reumatoides subcutâneos.

A

Mais comuns em pacientes com FR+, refletem o nível de atividade da doença, áreas extensoras dos membros e submetidas a maior pressão mecânica. Os nódulos reumatoides podem estar presentes em pleuras, meninges e miocárdio.

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35
Q

Comente sobre a vasculite na AR.

A

Pode promover pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais (“lascas”) e vasculite necrosante (altos títulos dos ac; consome complemento).

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36
Q

Quais as manifestações oftalmológicas da AR? Comente sobre elas.

A

Sd Sjogren (p - 20-30%, ceratoconjuntivite seca, aumento das parótidas), episclerite (eritema e dor no olho, sem secreção e localizada) e escleromalácia perfurante (esclerite que pode perfurar, diminuindo acuidade visual. Quando adelgaça a esclera e permite visualizar a coroide azul, adquire esse nome).

37
Q

Quais as manifestações pulmonares da AR?

A

Nódulos (ddx c/ ca de pulmão), derrame pleural, cavitação e pneumotx, sd Caplan, BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumônica - mau prognóstico - pctes que usaram sais de ouro e D-penicilamina para tto da AR), bronquiolite constritiva e fibrose intersticial difusa com pneumonite (faveolamento - honeycomb - pode comprometer a capacidade pulmonar - restritiva)..

38
Q

Comente sobre o derrame pleural da AR.

A

Principal manifestação pulmonar, pode estar acompanhado de pleurite, conteúdo de exsudato, com queda no complemento, positividade para FR, ACENTUADA REDUÇÃO NOS NÍVEIS DE GLICOSE (< 25 mg/dl) e baixo pH. Pode conter ragócitos/células RA (neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas esféricas).

39
Q

Comente sobre os nódulos pulmonares.

A

Podem ser assintomáticos, infectarem (cavidades), se romperem (pneumotórax) e sofrerem calcificação.

40
Q

Comente sobre a sd de Caplan.

A

Nódulos pulmonares reumatoides + pneumoconiose –> se desenvolve em mineiros de carvão, silicose e asbestose.

41
Q

Quais as manifestações cardíacas da AR?

A

Pericardite (líquido ~pleural), IAM (vasculite), nódulos reumatoides no miocárdio (arritmias, insuf valvar e distúrbios de condução) e distúrbios da condução (pelos nódulos).

42
Q

Quais as manifestações neurológicas da AR?

A

Nódulos nas meninges, sd túnel do carpo/tarso, neuropatia cervical (subluxação AA), vasculite (mononeurite múltipla). Raramente acomete SNC.

43
Q

Quais as manifestações renais da AR?

A

Nefropatia membranosa, nefropatia por medicações da AR (sais de ouro e D-penicilamina), GNMP e amiloidose AA.

44
Q

Quais os problemas dos critérios da ACR de 1987 para dx de AR?

A

Não permitiam o dx da AR em fases precoces, fazendo com que a eficácia das drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) não fossem tão eficazes. Além disso, sabe-se que a maioria da lesão articular da AR ocorre nos 1os anos da doença, fazendo com que, ao dx por esses critérios, já houvessem lesões articulares irreversíveis.

45
Q

Qual método é usado para dx de AR hoje?

A

Os critérios da ACR-EULAR, sendo que ≥ 6 são considerados portadores de AR:

46
Q

Em quem o escore da ACR-EULAR deve ser aplicado?

A

Artrite em pelo menos 1 articulação e não pode ser melhor explicada por outra alteração. Mnemônico: DIAS –> Duração, Inflamação, Articulações (quantidade) e Sorologia.

47
Q

Qual a apresentação TÍPICA da AR?

A

Doença sistêmica caracterizada pela ocorrência de poliartrites (poupa esqueleto axial, exceto pela AA), de caráter autoimune e inflamatório (provas inflamatórias agudas alteradas), de curso crônico (≥ 6s) e, se não tratada, evolui com destruição articular irreversível, com predomínio em jovens do sexo feminino.

48
Q

Como diferenciar a AR de artrites virais?

A

Pela duração, pois apesar das artrites virais poderem produzir quadros extremamente semelhantes aos da AR, duram menos de 6s.

49
Q

Qual a importância do fator reumatoide no dx de AR?

A

Apesar de estar presente na grande maioria dos pacientes (80%), pode estar ausente, fazendo com que o FR- não exclua a doença. No entanto, a positividade dele com QC compatível sugere fortemente AR e tem valor prognóstico –> títulos do FR e manifestações extra-articulares (a doença soropositiva é mais agressiva que a soronegativa).

50
Q

Qual o problema do FR no dx da AR?

A

É pouco específico, podendo estar alterado em condições como outras doenças autoimunes (LES, Sjogren) e infecções (endocardite, MI, TB, HBV, HCV, sífilis, calazar, malária, …). Além disso, pode estar positivo na população saudável, principalmente > 65 anos.

51
Q

Qual a importância do anti-CCP no dx de AR?

A

Possui a mesma sensibilidade que o FR (80%), porém tem MAIOR ESPECIFICIDADE (95%), fazendo com que um anti-CCP positivo quase que confirme AR. Possui, assim como o FR, relevânica prognóstica.

52
Q

Qual a importância da monitorização dos títulos de FR e anti-CCP na resposta ao tto da AR?

A

Não deve ser feita, pois a atividade da doença NÃO está relacionada com os títulos desses auto-anticorpos.

53
Q

Quais os marcadores de fase aguda úteis na AR e qual a importância deles?

A

VHS e PCR estão aumentados e possuem relação com a atividade da doença (podem ser dosados para ver resposta terapêutica). Pode haver anemia de dç crônica, também com relação com a atividade da doença, e alterações hematológicas (trombocitose, leucocitose).

54
Q

Quais os achados do líquido sinovial na AR?

A

Aumento de proteínas, glicose normal ou baixa, polimorfonucleados c leucócitos entre 5k-50k. FR e anti-CCP costumam ser positivos, complemento reduzido. NÃO É ESSENCIAL PARA O DX, SENDO FEITA PARA DDX.

55
Q

Qual o objetivo da avaliação radiográfica na AR?

A

Extensão da doença, monitorar efeito do tto e avaliar necessidade de cirurgia.

56
Q

Quais exames de imagem podem ser empregados na AR e quais as alterações?

A

Raio x: cistos subcondrais, erosões ósseas, anquilose, subluxações, perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial). A RNM e o USG podem detectar alterações mais precocemente que o rx, como edema da medula óssea justarticular (RNM).

57
Q

Comente sobre os ddx da AR.

A

Artrites virais, LES, psoriásica e reativa (outras alterações) e gotosa (cristais na artrocentese).

58
Q

Qual o prognóstico da AR?

A

50% dos portadores se tornam inaptos para trabalhar em 10 anos de doença. A expectativa de vida cai em 3-7 anos, principalmente pelas dç CV. Mau prognóstico: HLA-DRB1, altos títulos dos autoanticorpos e VHS, > 20 artic, erosões ósseas, idade avançada, DAS-28 elevado (> 5,1) e tabagismo.

59
Q

Qual o obj do tto da AR?

A

Colocar a doença em remissão (ou pelo menos em menor grau de atividade possível).

60
Q

O que é o estado de remissão da AR?

A

TODOS os seguintes critérios: ≤ 1 artic com dor, ≤ artic com edema, PCR ≤ 1 mg/dl e autoavaliação do paciente ≤ 1; OU: índice simplificado de atividade da doença (SDAI) ≤ 3,3. Ocorre em 50% dos casos.

61
Q

Quais os dogmas do tto da AR?

A

São 3: tratamento PRECOCE (iniciar logo após dx) e AGRESSIVO (uso sempre de DARMDs), com reavaliação em INTERVALOS CURTOS (3-5 semanas) ajustando doses e medicações e INDIVIDUALIZADO.

62
Q

Qual o DARMD de escolha?

A

Metotrexate (MTX).

63
Q

Quais as medidas gerais no tto da AR?

A

Acompanhamento multidisciplinar, repouso articular nos surtos agudos da doença (talas), uso de colar cervical quando há indício de subluxação AA (carro, ônibus e metrô), fisioterapia e vacinação (pneumococo 5/5 anos, influenza anualmente e HBV se uso de DARMDs hepatotóxicos).

64
Q

Quais as opções do tratamento farmacológico?

A

AINEs, corticoide, DARMDs e biológicos (DARMDs biológicos).

65
Q

Qual a importância dos AINEs na AR?

A

Apesar de não alterarem a HND da AR, são usados para alívio sintomático inicial, até por conta do tempo que as DARMDs levam para fazer efeito (6-12s).

66
Q

Qual a importância dos glicocorticoides na AR?

A

Doses baixas (≤ 7,5 mg/dia) ou moderadas (7,5 - 30) podem ser usadas como “ponte” para o início dos efeitos das DARMDs, por produzirem rápido alívio sintomático. Podem alterar a HND, mas não devem ser usados de forma prolongada, exceto em não resposta aos DARMDs.

67
Q

Quais as recomendações do uso de corticoides na AR?

A
  1. Evitar GC sem uso de DARMD. 2. Raramente precisa usar dose ≥ 10 mg/d. 3. Tentar menor dose possível. 4. “Ponte” para efeito das DARMDs. 5. Uso prolongado (≥ 3m) e de doses ≥ 5 mg/dia devo fazer profilaxia de osteoporose com bisfosfonado + cálcio + vit D.
68
Q

Quais drogas são DARMDs convencionais e quais suas semelhanças?

A

MTX (escolha), leflunomida, cloroquina/hidroxicloroquina e sulfassalazina. Outras (desuso); sais de ouro (auro…) de d-panicilamina –> alta toxicidade e efeitos colaterais. São drogas de classes diferentes porém que produzem o mesmo efeito.

69
Q

A CI a uma DARMD ou ausência do seu efeito contraindica outras?

A

Não, pois são classes de medicações diferentes que possuem apenas o mesmo efeito terapêutico.

70
Q

Por que o MTX é a droga de escolha?

A

Baixo custo, possibilidade de associação com outras DARMDs (especialmente as biológicas), alta eficácia e segurança.

71
Q

Quais os principais efeitos adversos do MTX?

A

Principais: hepatotoxicidade e anemia megaloblástica (deficiência de ácido fólico). Outros: acometimento pulmonar, intolerância GI, … Teratogenicidade.

72
Q

Como posso diminuir a mielotoxicidade (anemia megaloblástica) pelo MTX?

A

Uso de ácido fólico ou folínico.

73
Q

Como deve ser feito o acompanhamento no paciente em uso de MTX?

A

Rastrear HBV e HCV, além de HMG, hepatograma, função renal e rx de tórax antes para acompanhamento. HMG, hepatograma e função renal a cada 2-3 meses. Aumento de aminotransferases ou hipoalbuminemia persistente –> biópsia hepática para avaliar se houve fibrose pelo MTX.

74
Q

Quais as doses inicial e máxima do MTX?

A

7,5 mg/semana e 25 mg/semana, respectivamente.

75
Q

Comente sobre a cloroquina/hidroxicloroquina.

A

Algumas pessoas recomendam para AR leve e precoce, porém hoje se sabe que não alteram a HND da AR, não sendo, de fato, uma DARMD.

76
Q

Comente sobre a sulfassalazina.

A

Usada em associação com outras DARMDs (ex: MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina em pctes refratários ao MTX isolado). Efeitos graves: granulocitopenia e anemia hemolítica (este em portadores de deficiênia de G6PD).

77
Q

Quais os principais DARMDs biológicos?

A

Inibidores do TNF-alfa (infliximabe, adalimumabe, etanercept e glomumabe) e os não inibidores do TNF-alfa (principal - rituximabe –> anti-CD20).

78
Q

Quando indicar o uso dos DARMDs biológicos?

A

Em pacientes que estão em uso de 2 DARMDs (eg, MTX + sulfassalazina) por, no mínimo, 3 meses (especialmente se alta atividade da doença).

79
Q

Comente sobre os inibidores do TNF-alfa.

A

São drogas excelentes, podendo ser usadas em monoterapia, mas o preferencial é em associação com o MTX. Os principais efeitos colaterais são as infecções oportunistas (fúngicas) e reativação de TB latente. Um efeito colateral descrito e a indução anticorpos anti-DNA, podendo ocorrer LES…

80
Q

Qual cuidado deve ser tomado antes de iniciar o tto com inibidores do TNF-alfa?

A

Como podem promover reativação de TB latente, eu devo, SEMPRE ANTES DE INICIAR ESSA DROGA, rastrear esse paciente com a prova tuberculínica (PPD) e tratar TB ativa ou latente.

81
Q

Comente sobre os DARMDs biológicos anti-CD20 (rituximabe).

A

Mecanismo de ação por depleção de LyB. Risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Não preciso rastrear TB antes de iniciar.

82
Q

Qual o lugar dos imunossupressores no tto da AR?

A

Os imunossupressores (azatrioprina, ciclofosfamida, ciclosporina), pelo advendo das DARMDs, não tem sido mais usados no tto da AR.

83
Q

Qual a conduta a depende do quadro do paciente com AR?

A

Doença precoce: < 6 meses; doença persistente: > 6 meses.

84
Q

Em quais pacientes a cirurgia pode trazer benefício na AR?

A

Doença avançada com dor articular intratável ou deformidades incapacitantes.

85
Q

Como é feito o tto cirúrgico na AR?

A

Sinovectomia e tenossinovectomia são as opções para alívio de dor e a artrodese para subluxação AA grave.

86
Q

O que é a sd de Felty?

A

A presença, em indivíduos com AR de longa data e com altos títulos de FR/anti-CCP, de esplenomegalia (não precisa estar presente para dx) e neutropenia (< 2k), fazendo infecções bacterianas recorrentes.

87
Q

Qual exame é essencial na suspeita de Felty e por quê?

A

O esfregaço de sangue periférico, pois demonstra ausência quase que total de neutrófilos.

88
Q

Qual o tto da sd de Felty?

A

DARMDs (MTX 1a escolha).

1 - Reumatologia (19 decks)

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