AR Flashcards
Qual o marco da AR?
Sinovite crônica levando a erosões ósseas e deformidade articular.
Qual a epidemiologia e os FR de AR?
Mulheres (3:1) jovens (25-55). FR: o principal é o tabagismo. Outros: sílica, madeira e asbesto.
Comente sobre a relação genética da AR.
HLA-DRB1, presença de AR em parente de 1° grau aumenta a chance.
Comente sobre a anatomia das articulações diartrodiais.
Essas articulações, também chamadas de sinoviais, apresentam uma cápsula fibrosa que recobre a articulação. Nela está a membrana sinovial, que produz o líquido sinovial (banha e nutre as estruturas articulares). Entre 2 ossos está a cartilagem articular e, subjacente à ela, estão os ossos.
Qual a patogenia da AR?
Envolve uma sinovite crônica (inflamação da membrana sinovial de forma crônica). Esse tecido sinovial inflamado é chamado de pannus. O pannus é um manot que envolve as estruturas articulares e, por estar inflamado cronicamente, promove a liberação de enzimas e substâncias que degradam essas estruturas (cartilagem articular, ossos, tendões e ligamentos). Uma vez iniciada essa resposta imune, ela nunca cessa, promovendo destruição progressiva dessas estruturas. Há ativação de LyT CD4+ e LyB, que liberam Ac envolvidos na patogênese da doença (fator reumatoide - FR - e anti-CCP).
Qual a classe de anticorpos do FR e quem ele ataca?
É uma IgM contra a porção Fc de IgGs.
Quais as manifestações clínicas da AR?
Início insidioso com dor e rigidez intermitentes associada a sintomas constitucionais (mialgia, anorexia, mal-estar e fadiga) que evolui para a forma clássica: artrite inflamatória simétrica de pequenas articulações (mão, pé, punho e pronto), POUPANDO IFD, evoluindo para deterioração crescente das funções articulares (alteração na qualidade de vida).
O acometimento de IFD deve me sugerir quais ddx?
Osteoatrite e artrite psoriásica.
Quais outras formas de início da AR?
Artrite indiferenciada (leve intensidade, curta duração e mínimas sequelas articulares) ou poliartrite fulminante com rápida deterioração da articulação.
Qual a HND da AR?
Início insidioso. O quadro é intermitente com períodos de remissão e atividade, mas sempre caminhando em direção à deformidade articular com perda da função dessa articulação e alteração na rotina do paciente.
Qual a importância do achado de febre na AR?
É incomum ocorrer por AR, devendo ser pesquisada infecção associada.
Qual a principal causa de óbito na AR?
As doenças cardiovasculares.
Quais condições estão associadas à AR?
Doenças CV (a AR é um fator de risco CV independente), osteoporose (citocinas circulantes –> osteoclastos; corticoides; imobilização por limitação funcional), LINFOMA.
Quais as doenças cardiovasculares que apresentam incidência aumentada na população com AR?
Doença aterosclerótica (qualquer doença crônica favorece a deposição de colesterol nas artérias), ICC
Como a inflamação crônica aumenta a incidência de aterosclerose?
A inflamação crônica aumenta a quantidade de radicais livres circulantes no organismo, aumentando a oxidação de lipídeos circulantes, o que favorece sua deposição nas paredes das artérias –> placas de ateroma.
Quais as manifestações articulares na AR?
Dor e edema são os principais. Pode haver calor, porém o rubor (eritema) é incomum e denota artrite séptica ou por deposição de cristais. A pessoa admite uma posição antálgica de flexão das articulações.
Por que ocorre a dor articular na AR?
Pois há aumento no volume articular com dilatação da cápsula fibrosa da articulação, que é altamente inervada com fibras nociceptivas. O aumento do volume articular ocorre por hipertrofia da membrana sinovial + acúmulo de líquido sinovial + espessamento da cápsula.
Qual a sequência estereotipada da artrite na AR?
MCF + IFP ou MTF > punhos > joelho > tornozelo > quadril > ombros. Raramente há acometimento das ATMs, cricoaritenoide e da coluna cervical.
É comum o acometimento do esqueleto axial pela AR?
Não, não induzindo sacroileíte e nem acomete coluna lombar e torácica de forma clinicamente significativa. A única região acometida pela AR do esqueleto axial é a coluna cervical superior (C1 x C2).
Como é a artrite da AR?
É uma artrite inflamatória, ou seja, há rigidez matinal por > 1h –> piora com o repouso e melhora com o movimento.
Quais as alterações e deformidadas nas articulações das mãos?
Inicialmente há tumefação das IFP e MCF. Com o passar do tempo pode-se desenvolver a mão reumatoide (desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas), a deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão das IFP e flexão das IFD) e a deformidade em abotoadura/boutonnière (contrário).
Quais as alterações e deformidades da AR nos punhos?
Espera-se acometimento simétrico deles. Evolui com deformidade em dorso de camelo e pode haver sd do túnel do carpo (compressão do n. mediano).
Quais as manifestações da sd do túnel do carpo e quais manobras facilitam seu dx?
Parestesia do polegar, 2° e 3° dedos e metade do 4°. Os sintomas podem ser precipitados pelas manobras de Tinel (percussão no trajedo do nervo) e Phalen (flexão 30-60’’).
Quais as alterações no joelho na AR?
Sinal da tecla (derrame articular –> joelho em extensão, eu comprimo a patela e ela afunda e volta) e cisto de Baker.
O que é o cisto de Baker, quais suas possíveis consequências e ddx?
É um cisto que ocorre pela protrusão da cápsula articular na fossa poplítea. Caso se rompa, pode dissecar os músculos da panturrilha e produzir uma sintomatologia muito semelhante à TVP (principal ddx), com dor, aumento, endurecimento/empastamento da panturrilha.
Quais as alterações e deformidadas da AR nos pés?
Aqui não há apenas acometimento estético e funcional, pois os pés sustentam o peso do corpo, promovendo dificuldade para caminhar e calçar sapatos, além de erosões plantares.
Quais as alterações articulares da AR na coluna cervical?
Como já foi comentado, o acometimento do esqueleto axial é muito raro e quando ocorre é cervical alto. Pode promover subluxação atlanto-axial (espaço entre o processo odontoide e arco do atlas > 3 mm) que pode promover compressão medular alta (tetraparesia/plegia, paralisia diafragmática, …) que pode levar ao óbito.
Comente sobre o acometimento do cotovelo na AR.
Adoção de posição antálgica. Pode ocorrer compressão do nervo ulnar e radial, promovendo, respectivamente, mão em garra e mão caída.
Comente sobre o acometimento da AR na articulação cricoaritenoide.
Muito raro ocorrer, promove rouquidão, dor na região anterior do pescoço e disfagia.
Pode haver acometimendo das articc. saroilíacas na AR?
É muito raro acontecer, mas pode estar presença na AR avançada e deve-se lembrar que a AR, principalmente em homens, pode coexistir com EA, osteoartrite, psoríase e gota.
Em quais pacientes é mais comum as manifestações extra-articulares?
Naqueles com FR e anti-CCP (peptíteo cíclico citrulinado) positivos e em altos títulos.
Quais as manifestações extra-articulares da AR?
Cutâneas, oftalmológicas, pulmonares, cardíacas, neurológicas e renais. PEguei NO-JO DE VAS-CA –> pericardite, nódulos reumatoides (pele e coração), Sjogren, derrame pleural, vasculite e Sd de Caplan.
Quais as alterações cutâneas da AR?
Nódulos reumatoides subcutâneos, eritema palmar, infartos acastanhados distais e vasculite necrosante.
Comente sobre os nódulos reumatoides subcutâneos.
Mais comuns em pacientes com FR+, refletem o nível de atividade da doença, áreas extensoras dos membros e submetidas a maior pressão mecânica. Os nódulos reumatoides podem estar presentes em pleuras, meninges e miocárdio.
Comente sobre a vasculite na AR.
Pode promover pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais (“lascas”) e vasculite necrosante (altos títulos dos ac; consome complemento).
Quais as manifestações oftalmológicas da AR? Comente sobre elas.
Sd Sjogren (p - 20-30%, ceratoconjuntivite seca, aumento das parótidas), episclerite (eritema e dor no olho, sem secreção e localizada) e escleromalácia perfurante (esclerite que pode perfurar, diminuindo acuidade visual. Quando adelgaça a esclera e permite visualizar a coroide azul, adquire esse nome).
Quais as manifestações pulmonares da AR?
Nódulos (ddx c/ ca de pulmão), derrame pleural, cavitação e pneumotx, sd Caplan, BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumônica - mau prognóstico - pctes que usaram sais de ouro e D-penicilamina para tto da AR), bronquiolite constritiva e fibrose intersticial difusa com pneumonite (faveolamento - honeycomb - pode comprometer a capacidade pulmonar - restritiva)..
Comente sobre o derrame pleural da AR.
Principal manifestação pulmonar, pode estar acompanhado de pleurite, conteúdo de exsudato, com queda no complemento, positividade para FR, ACENTUADA REDUÇÃO NOS NÍVEIS DE GLICOSE (< 25 mg/dl) e baixo pH. Pode conter ragócitos/células RA (neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas esféricas).
Comente sobre os nódulos pulmonares.
Podem ser assintomáticos, infectarem (cavidades), se romperem (pneumotórax) e sofrerem calcificação.
Comente sobre a sd de Caplan.
Nódulos pulmonares reumatoides + pneumoconiose –> se desenvolve em mineiros de carvão, silicose e asbestose.
Quais as manifestações cardíacas da AR?
Pericardite (líquido ~pleural), IAM (vasculite), nódulos reumatoides no miocárdio (arritmias, insuf valvar e distúrbios de condução) e distúrbios da condução (pelos nódulos).
Quais as manifestações neurológicas da AR?
Nódulos nas meninges, sd túnel do carpo/tarso, neuropatia cervical (subluxação AA), vasculite (mononeurite múltipla). Raramente acomete SNC.
Quais as manifestações renais da AR?
Nefropatia membranosa, nefropatia por medicações da AR (sais de ouro e D-penicilamina), GNMP e amiloidose AA.
Quais os problemas dos critérios da ACR de 1987 para dx de AR?
Não permitiam o dx da AR em fases precoces, fazendo com que a eficácia das drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) não fossem tão eficazes. Além disso, sabe-se que a maioria da lesão articular da AR ocorre nos 1os anos da doença, fazendo com que, ao dx por esses critérios, já houvessem lesões articulares irreversíveis.
Qual método é usado para dx de AR hoje?
Os critérios da ACR-EULAR, sendo que ≥ 6 são considerados portadores de AR:
Em quem o escore da ACR-EULAR deve ser aplicado?
Artrite em pelo menos 1 articulação e não pode ser melhor explicada por outra alteração. Mnemônico: DIAS –> Duração, Inflamação, Articulações (quantidade) e Sorologia.
Qual a apresentação TÍPICA da AR?
Doença sistêmica caracterizada pela ocorrência de poliartrites (poupa esqueleto axial, exceto pela AA), de caráter autoimune e inflamatório (provas inflamatórias agudas alteradas), de curso crônico (≥ 6s) e, se não tratada, evolui com destruição articular irreversível, com predomínio em jovens do sexo feminino.
Como diferenciar a AR de artrites virais?
Pela duração, pois apesar das artrites virais poderem produzir quadros extremamente semelhantes aos da AR, duram menos de 6s.
Qual a importância do fator reumatoide no dx de AR?
Apesar de estar presente na grande maioria dos pacientes (80%), pode estar ausente, fazendo com que o FR- não exclua a doença. No entanto, a positividade dele com QC compatível sugere fortemente AR e tem valor prognóstico –> títulos do FR e manifestações extra-articulares (a doença soropositiva é mais agressiva que a soronegativa).
Qual o problema do FR no dx da AR?
É pouco específico, podendo estar alterado em condições como outras doenças autoimunes (LES, Sjogren) e infecções (endocardite, MI, TB, HBV, HCV, sífilis, calazar, malária, …). Além disso, pode estar positivo na população saudável, principalmente > 65 anos.
Qual a importância do anti-CCP no dx de AR?
Possui a mesma sensibilidade que o FR (80%), porém tem MAIOR ESPECIFICIDADE (95%), fazendo com que um anti-CCP positivo quase que confirme AR. Possui, assim como o FR, relevânica prognóstica.
Qual a importância da monitorização dos títulos de FR e anti-CCP na resposta ao tto da AR?
Não deve ser feita, pois a atividade da doença NÃO está relacionada com os títulos desses auto-anticorpos.
Quais os marcadores de fase aguda úteis na AR e qual a importância deles?
VHS e PCR estão aumentados e possuem relação com a atividade da doença (podem ser dosados para ver resposta terapêutica). Pode haver anemia de dç crônica, também com relação com a atividade da doença, e alterações hematológicas (trombocitose, leucocitose).
Quais os achados do líquido sinovial na AR?
Aumento de proteínas, glicose normal ou baixa, polimorfonucleados c leucócitos entre 5k-50k. FR e anti-CCP costumam ser positivos, complemento reduzido. NÃO É ESSENCIAL PARA O DX, SENDO FEITA PARA DDX.
Qual o objetivo da avaliação radiográfica na AR?
Extensão da doença, monitorar efeito do tto e avaliar necessidade de cirurgia.
Quais exames de imagem podem ser empregados na AR e quais as alterações?
Raio x: cistos subcondrais, erosões ósseas, anquilose, subluxações, perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial). A RNM e o USG podem detectar alterações mais precocemente que o rx, como edema da medula óssea justarticular (RNM).
Comente sobre os ddx da AR.
Artrites virais, LES, psoriásica e reativa (outras alterações) e gotosa (cristais na artrocentese).
Qual o prognóstico da AR?
50% dos portadores se tornam inaptos para trabalhar em 10 anos de doença. A expectativa de vida cai em 3-7 anos, principalmente pelas dç CV. Mau prognóstico: HLA-DRB1, altos títulos dos autoanticorpos e VHS, > 20 artic, erosões ósseas, idade avançada, DAS-28 elevado (> 5,1) e tabagismo.
Qual o obj do tto da AR?
Colocar a doença em remissão (ou pelo menos em menor grau de atividade possível).
O que é o estado de remissão da AR?
TODOS os seguintes critérios: ≤ 1 artic com dor, ≤ artic com edema, PCR ≤ 1 mg/dl e autoavaliação do paciente ≤ 1; OU: índice simplificado de atividade da doença (SDAI) ≤ 3,3. Ocorre em 50% dos casos.
Quais os dogmas do tto da AR?
São 3: tratamento PRECOCE (iniciar logo após dx) e AGRESSIVO (uso sempre de DARMDs), com reavaliação em INTERVALOS CURTOS (3-5 semanas) ajustando doses e medicações e INDIVIDUALIZADO.
Qual o DARMD de escolha?
Metotrexate (MTX).
Quais as medidas gerais no tto da AR?
Acompanhamento multidisciplinar, repouso articular nos surtos agudos da doença (talas), uso de colar cervical quando há indício de subluxação AA (carro, ônibus e metrô), fisioterapia e vacinação (pneumococo 5/5 anos, influenza anualmente e HBV se uso de DARMDs hepatotóxicos).
Quais as opções do tratamento farmacológico?
AINEs, corticoide, DARMDs e biológicos (DARMDs biológicos).
Qual a importância dos AINEs na AR?
Apesar de não alterarem a HND da AR, são usados para alívio sintomático inicial, até por conta do tempo que as DARMDs levam para fazer efeito (6-12s).
Qual a importância dos glicocorticoides na AR?
Doses baixas (≤ 7,5 mg/dia) ou moderadas (7,5 - 30) podem ser usadas como “ponte” para o início dos efeitos das DARMDs, por produzirem rápido alívio sintomático. Podem alterar a HND, mas não devem ser usados de forma prolongada, exceto em não resposta aos DARMDs.
Quais as recomendações do uso de corticoides na AR?
- Evitar GC sem uso de DARMD. 2. Raramente precisa usar dose ≥ 10 mg/d. 3. Tentar menor dose possível. 4. “Ponte” para efeito das DARMDs. 5. Uso prolongado (≥ 3m) e de doses ≥ 5 mg/dia devo fazer profilaxia de osteoporose com bisfosfonado + cálcio + vit D.
Quais drogas são DARMDs convencionais e quais suas semelhanças?
MTX (escolha), leflunomida, cloroquina/hidroxicloroquina e sulfassalazina. Outras (desuso); sais de ouro (auro…) de d-panicilamina –> alta toxicidade e efeitos colaterais. São drogas de classes diferentes porém que produzem o mesmo efeito.
A CI a uma DARMD ou ausência do seu efeito contraindica outras?
Não, pois são classes de medicações diferentes que possuem apenas o mesmo efeito terapêutico.
Por que o MTX é a droga de escolha?
Baixo custo, possibilidade de associação com outras DARMDs (especialmente as biológicas), alta eficácia e segurança.
Quais os principais efeitos adversos do MTX?
Principais: hepatotoxicidade e anemia megaloblástica (deficiência de ácido fólico). Outros: acometimento pulmonar, intolerância GI, … Teratogenicidade.
Como posso diminuir a mielotoxicidade (anemia megaloblástica) pelo MTX?
Uso de ácido fólico ou folínico.
Como deve ser feito o acompanhamento no paciente em uso de MTX?
Rastrear HBV e HCV, além de HMG, hepatograma, função renal e rx de tórax antes para acompanhamento. HMG, hepatograma e função renal a cada 2-3 meses. Aumento de aminotransferases ou hipoalbuminemia persistente –> biópsia hepática para avaliar se houve fibrose pelo MTX.
Quais as doses inicial e máxima do MTX?
7,5 mg/semana e 25 mg/semana, respectivamente.
Comente sobre a cloroquina/hidroxicloroquina.
Algumas pessoas recomendam para AR leve e precoce, porém hoje se sabe que não alteram a HND da AR, não sendo, de fato, uma DARMD.
Comente sobre a sulfassalazina.
Usada em associação com outras DARMDs (ex: MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina em pctes refratários ao MTX isolado). Efeitos graves: granulocitopenia e anemia hemolítica (este em portadores de deficiênia de G6PD).
Quais os principais DARMDs biológicos?
Inibidores do TNF-alfa (infliximabe, adalimumabe, etanercept e glomumabe) e os não inibidores do TNF-alfa (principal - rituximabe –> anti-CD20).
Quando indicar o uso dos DARMDs biológicos?
Em pacientes que estão em uso de 2 DARMDs (eg, MTX + sulfassalazina) por, no mínimo, 3 meses (especialmente se alta atividade da doença).
Comente sobre os inibidores do TNF-alfa.
São drogas excelentes, podendo ser usadas em monoterapia, mas o preferencial é em associação com o MTX. Os principais efeitos colaterais são as infecções oportunistas (fúngicas) e reativação de TB latente. Um efeito colateral descrito e a indução anticorpos anti-DNA, podendo ocorrer LES…
Qual cuidado deve ser tomado antes de iniciar o tto com inibidores do TNF-alfa?
Como podem promover reativação de TB latente, eu devo, SEMPRE ANTES DE INICIAR ESSA DROGA, rastrear esse paciente com a prova tuberculínica (PPD) e tratar TB ativa ou latente.
Comente sobre os DARMDs biológicos anti-CD20 (rituximabe).
Mecanismo de ação por depleção de LyB. Risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Não preciso rastrear TB antes de iniciar.
Qual o lugar dos imunossupressores no tto da AR?
Os imunossupressores (azatrioprina, ciclofosfamida, ciclosporina), pelo advendo das DARMDs, não tem sido mais usados no tto da AR.
Qual a conduta a depende do quadro do paciente com AR?
Doença precoce: < 6 meses; doença persistente: > 6 meses.
Em quais pacientes a cirurgia pode trazer benefício na AR?
Doença avançada com dor articular intratável ou deformidades incapacitantes.
Como é feito o tto cirúrgico na AR?
Sinovectomia e tenossinovectomia são as opções para alívio de dor e a artrodese para subluxação AA grave.
O que é a sd de Felty?
A presença, em indivíduos com AR de longa data e com altos títulos de FR/anti-CCP, de esplenomegalia (não precisa estar presente para dx) e neutropenia (< 2k), fazendo infecções bacterianas recorrentes.
Qual exame é essencial na suspeita de Felty e por quê?
O esfregaço de sangue periférico, pois demonstra ausência quase que total de neutrófilos.
Qual o tto da sd de Felty?
DARMDs (MTX 1a escolha).
