Espondiloartropatia Soronegativas + Hérnia Discal

Question 1

Quais as espondiloartropatias soronegativas e por que são agrupadas juntas?

Answer 1

EA, ARe, AP, artropatia enteropática. Acometimento de ênteses, articulações axiais, lesões sistêmicas, superposição de formas clínicas, ausência do FR, HLA-B27 e hereditariedade.

Question 2

O que são as ênteses?

Answer 2

São os locais nos ossos de uma articulação em que se inserem os tendões, ligamentos, aponeuroses e cápsulas articulares.

Question 3

O que é a EA?

Answer 3

É uma doença inflamataória crônica que acomete sempre a articulação sacroilíaca e ascende para a coluna vertebral –> articc do esqueleto axial.

Question 4

Qual a epidemiologia da EA?

Answer 4

Homens (3:1) jovens. Muito raro incidir em > 40a.

Question 5

Qual a importância do HLA-B27 na EA?

Answer 5

90% dos portadores de EA apresentam esse gene, porém não tem relação com gravidade do quadro (prognóstico?),

Question 6

Qual a patogenia da EA?

Answer 6

Há, por algum motivo desconhecido, um processo inflamatório crônico nas ênteses, promovendo erosão do osso adjacente e estímulo para o reparo crônico desse osso (neoformação óssea), que gera proeminências ósseas com evolução para a anquilose (fusão).

Question 7

Quais as articulações acometidas pela EA?

Answer 7

Fundamentalmente há acometimento das sacroilíacas e, posteriormente, da coluna vertebral de forma ascendente, porém, qualquer articulação do corpo pode ser acometida, como a do calcâneo, sínfise púbica, patela, …

Question 8

Como é o acometimento da EA no esqueleto axial?

Answer 8

SEMPRE se inicial pelas sacroilíacas promovendo uma sacroileíte e, então, migra para a coluna lombossacra, torácica e cervical (acometimento ascendente). Na coluna vertebral, o acometimento se inicia na parte anterior da coluna (inserção do disco intervertebral), promovendo neoformação óssea com proeminências chamadas de sindesmófitos, que acabam fazendo uma “ponte” entre as vértebras e reduzindo a mobilidade. Com o evoluir da doença (após vários anos de atividade), a coluna pode se fundir inteira na forma da coluna em bambu (acentuação da cifose torácica e perda da lordose lombar). Pode haver osteoporose difusa.

Question 9

Quais as diferenças entre a EA e a AR?

Answer 9

1. Infecção avançada pelo HIV pode desencadear EA e melhorar AR. 2. AR - erosões no osso articular; EA neoformação óssea. 3. EA - histopatologia da membrana sinovial com neutrófilos/macrófagos/hipervasc; AR - linfócitos, lining cells (hiperplasia das céll de revestimento). 4. EA - ausência de citrulinização proteica.

Question 10

Quais as manifestações articulares da EA?

Answer 10

Inicia-se com dor lombar (pode ser unilateral) pela sacroileíte e rigidez matinal (ou após longos períodos de inatividade). Evolui, com os meses, para bilateral e redução na amplitude dos movimentos da lombar (AP e LL). Há, também, hipersensibilidade óssea (dor desencadeada pela digitopressão). pode haver artrite periférica, sendo geralmente assimétrica. Pode haver manifestações sistêmicas (fadiga, anorexia, perda ponderal, …). Pode haver redução da expansibilidade torácica e dor torácica (coluna torácica) e torcicolo de repetição (cervical).

Question 11

Como avaliar o comprometimento da mobilidade da coluna lombar? E da sacroilíaca?

Answer 11

Lombar: Schober . Sacroilíaca: Fabere.

Question 12

Explique o teste de Schober.

Answer 12

Pcte em pé > marca o processo espinhoso da 5a vértebra lombar (nível das espinhas ilíacas) e outra 10 cm acima > flexão da coluna > distância > 15 cm (normal) ou < 15 cm (comprometimento funcional da coluna lombar).

Question 13

Quanto tempo, geralmente, leva para ocorrer a forma estereotipada da EA (posição do esquiador)?

Answer 13

Cerca de 10 anos de atividade da doença, ou seja, a minoria dos pacientes com EA apresentam isso.

Question 14

Qual dado é de extrema importância no prognóstico da EA?

Answer 14

A idade do início da doença, sendo que quanto mais jovem, maior a chance de ser uma doença mais grave.

Question 15

Como a dor na coluna evolui com o passar do tempo?

Answer 15

Na maioria das vezes, enquanto está ocorrendo a anquilose, há dor. Porém uma vez instalada a anquilose (fusão completa da coluna) a dor cessa.

Question 16

Quais as possíveis complicações da EA?

Answer 16

Fraturas vertebrais (pela osteoporose), principalmente cervical.

Question 17

Qual o prognóstico da EA?

Answer 17

Geralmente esses pacientes possuem menor sobrevida que a população geral, principalmente pelas fraturas vertebrais, insuficiência aórtica, respiratória, nefropatia e inerentes ao tratamento.

Question 18

Qual a manifestação extra-articular mais comum da EA? Explique.

Answer 18

A uveíte anterior aguda. Pode preceder a espondilite. Quase sempre unilateral: dor, lacrimejamento, fotofobia e turvação da visão.

Question 19

Quais outras manifestações extra-articulares da EA?

Answer 19

Fibrose pulmonar dos lobos superiores, insuficiência aórtica, BAVT, amiloidose, nefropatia por IgA, sd da cauda equina, DII.

Question 20

Quais as manifestações da sd da cauda equina?

Answer 20

perda sensorial nos dermátomos sacrais - anestesia perineal em sela -, dor e fraqueza dos MMII, com hiporreflexia e flacidez e perda do tônus dos esfíncteres retal e urinário.

Question 21

Como fazer dx de EA?

Answer 21

Através de critérios:

Question 22

Qual espondiloartropatia soronegativa é praticamente indistinguível da EA? Explique.

Answer 22

A artrite enteropática, em que há uma espondilite extremamente semelhante à EA, porém a diferença é que os pacientes com artrite enteropática apresentam Crohn.

Question 23

Quais as alterações nos exames de imagem na EA?

Answer 23

Inicialmente é normal. Borramento na imagem nas aritculações sacroilíacas. Sindesmófitos bilaterais e de caráter uniforme na coluna e ascendente.

Question 24

Qual incidência radiográfica é a melhor para avaliar a articulação sacroilíaca?

Answer 24

Incidência de Ferguson (inclinação cefálica de 30°).

Question 25

Quais doenças promovem sindesmófitos simétricos e assimétricos?

Answer 25

Simétricos: EA e artrite enteropática. Assimétricos: ARe e Reiter.

Question 26

Qual o tto da EA e qual a indicação de cada modalidade?

Answer 26

Hábitos de vida (todos os pacientes): evitar fumo, dormir em decúbito dorsal e colchão firme, coluna ereta, atividade física com pouco impacto (natação) e fisioterapia. Farmacológico: AINEs (1a escolha - qualquer um, talvez indometacina ou coxibes), GC intra-articular (para sintomatologia), Sulfassalazina (paceintes com artrite periférica), neutralizadores do TNF-alfa (doença ativa sem resultados com o uso de pelo menos 2 aines). \*\*Os GC sistêmicos NÃO DEVEM SER USADOS na EA, pois além de não modificarem a HND, pioram a osteoporose do paciente.

Question 27

O que é a ARe?

Answer 27

É uma inflamação articular ESTÉRIL que ocorre por um processo infeccioso à distância.

Question 28

Quais os principais locais envolvidos na gênese da ARe?

Answer 28

O TGI (diarreia infecciosa) e a genitália (uretrite/cervicite).

Question 29

O que é a Sd de Reiter?

Answer 29

É uma ARe que se apresenta como uma tríade uretrite (origem do processo) + artrite + conjuntivite.

Question 30

Quais os principais agentes etiológicos envolvidos na Sd Reiter?

Answer 30

Shigella e Clamídia trachomatis.

Question 31

Qual o nome da artrite em que não se encontram indícios de infecção?

Answer 31

Espondiloartrite indiferenciada.

Question 32

Qual a importância do HLA-B27 na ARe?

Answer 32

Assim como as outras espondiloartropatias soronegativas, a maioria dos pacientes com ARe possuem esse gene. Além disso, a presença dele está relacionada com pior prognóstico.

Question 33

Quais as formas de ARe?

Answer 33

Forma epidêmica: pós-disentérica -\> ocorre geralmente em surtos epidêmicos. Forma endêmica: pós-venérea.

Question 34

Qual a epidemiologia da ARe?

Answer 34

Forma epidêmica: ambos os sexos e crianças (surtos disentéricos). Forma endêmica: homens, terceira década de vida.

Question 35

Quais os principais agentes etiológicos envolvidos na gênese de cada forma da ARe?

Answer 35

Epidêmica: Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersinia (diarreia mucossanguinolenta com pus). Endêmica: Shigella e Clamídia tracomatis.

Question 36

Após quanto tempo se desenvolve a ARe?

Answer 36

Após 1-4 semanas da diarreia ou da relação sexual que transmitiu a doença venérea.

Question 37

Qual é uma manifestação comum na ARe?

Answer 37

Os sintomas constitucionais: fadiga, mal-estar, febre, perda ponderal.

Question 38

Como é a artrite da ARe tipicamente? Quais outras manifestações reumatológicas podem estar presentes?

Answer 38

Oligoartrite, assimétrica e aditiva, preferencialmente em MMII (joelho). Outras: artralgia, dactilite, tendinite do Aquiles, fasciíte plantar e sacroileíte e acometimento ascendente da coluna vertebral (confusão com EA).

Question 39

Explique a dactilite.

Answer 39

Também chamado de "dedo em salsicha", é um edema inflamatório difuso em DEDO ISOLADO (mão ou pé).

Question 40

Qual é um dos incômodos mais relatados dos pacientes que foram acometidos por ARe ou Sd Reiter (SR)?

Answer 40

Doe crônica no calcanhar.

Question 41

Quais as manifestações associadas à ARe/SR?

Answer 41

Balanite circinada, ceratoderma blenorrágico, úlceras orais, uveíte anterior e dactilite.

Question 42

Comente sobre as úlceras orais e balanite.

Answer 42

São indolores e ocorrem em até 1/3 dos pacientes.

Question 43

Comente sobre o ceratoderma blenorrágico.

Answer 43

São pápulas escamosas com crostas, podendo acometer o corpo inteiro (a balanite circinada é o ceratoderma na glande). Não ocorre na forma pós-disentérica e pode ser indiferenciável da psoríase

Question 44

Quais os achados laboratoriais da ARe?

Answer 44

Aumento de VHS e anemia. É raro encontrar o microrganismo causador da ARe presente, pois muitas vezes já houve cura.

Question 45

Como diferenciar a espondiloartrite pela ARe da EA?

Answer 45

Na ARe são assimétricas e podem se iniciar em qualquer região da coluna (não possui aquele aspecto ascendente da EA).

Question 46

Qual a relação do HIV com a ARe?

Answer 46

Não aumenta a incidência, porém torna mais provável as formas graves e refratárias.

Question 47

Como é feito o dx de ARe?

Answer 47

Clínico e de exclusão --\> oligoartrite inflamatória com histórico de doença intestinal ou venérea.

Question 48

Qual um importante ddx da ARe? Como diferenciar?

Answer 48

A gonococcemia: esta envolve MMSS e MMII (ARe MMII pref), promove lrash eritematopustuloso, cultura das lesões positiva para gonococo e sem dor lombar.

Question 49

Qual o uso de pedir HLA-B27 na ARe?

Answer 49

Não possui uso dx, mas sim prognóstico.

Question 50

Qual o tto da ARe e quais as indicações de cada?

Answer 50

AINEs (1a escolha - indometacina por pelo menos 2s), GC sistêmicos (apenas se não houve resposta a pelo menos 2 AINEs), GC intra-articular (pode ser usado), sulfassalazina (refratariedade às medicações anteriores) e inibidores TNF-alfa (sem resposta em AINE + GC + sulfassalazina ou CI à sulfassalazina). ATB apenas se infecção ativa.

Question 51

Qual o prognóstico da ARe?

Answer 51

Geralmente o 1° quadro dura 3-5 meses. Pode evoluir com quadro intermitente (surtos intempestivos de artrite) ou artrite crônica.

Question 52

Qual investigação deve ser feita para todos os pacientes com ARe e para aqueles com AP que não respondem bem ao tto?

Answer 52

A investigação da presença do HIV.

Question 53

O que é a artrite psoriásica?

Answer 53

É uma artrite crônica que ocorre em até 30% dos portadores de psoríase.

Question 54

O que surge primeiro, a psoríase ou a artrite?

Answer 54

80% dos casos a psoríase surge antes. Nos outros casos a artrite surge antes ou em concomitância com as lesões de pele.

Question 55

Em quais pessoas com psoríase surge mais comumente a AP?

Answer 55

Naqueles com formas cutâneas graves. Exceção: alguns pacientes podem nunca ter reparado as lesões (por estarem "escondidas") e desenvolverem a AP sem saber que tem psoríase.

Question 56

Qual a epidemiologia da AP?

Answer 56

Ambos os sexos, adulto jovem (30-55a).

Question 57

Qual a importância do HLA-B27 na AP?

Answer 57

Se relaciona com a ocorrência de sacroileíte e espondilite.

Question 58

Qual a etiopatogenia da AP?

Answer 58

Não se sabe ao certo, mas parece envolver LyT CD8+.

Question 59

Quais as manifestações clínicas da AP?

Answer 59

Pode se manfiestar de 5 formas clínicas distintas, podendo ocorrer em concomitância ou uma forma virar outra no decorrer da doença. São elas: poliartrite periférica simétrica (lembra AR), oligoartrite periférica assimétrica (lembra ARe), envolvimento das IFDs (padrão clássico), artrite mutilante (característico) e envolvimento do esqueleto axial (lembra EA).

Question 60

Comente sobre a forma de poliartrite simétrica periférica da AP.

Answer 60

É o padrão mais frequente, acometendo principalmente as pequenas articulações das mãos sem "pegar" as IFDs (indistinguível de AR).

Question 61

Qual o grande norteador da diferenciação entre AP e AR?

Answer 61

O fator reumatoide, estando negativo na AP e positivo na AR.

Question 62

Qual a interpretação caso paciente tenha psoríase e desenvolve o quadro com poliartrite periférica simétrica (~AR)?

Answer 62

Caso o FR +: o diagnóstico é de AR com psoríase. Caso FR -: o diagnóstico é de AP.

Question 63

Comente sobre a forma de oligoartrite assimétrica periférica da AP.

Answer 63

2° mais frequente, envolve, na maioria das vezes, o joelho. Dactilite costuma estar presente. Lembra a ARe.

Question 64

Comente sobre a forma de envolvimento das IFDs.

Answer 64

É o padrão clássico da AP. Distribuição assimétrica e lesão concomitante nas unhas.

Question 65

Quais as alterações ungueais da psoríase?

Answer 65

Depressões puntiformes (pitting/unha em dedal), cristas horizontais, onicólise/unhas quebradiças, unhas amareladas e hiperceratose distrófica.

Question 66

Comente sobre a forma de artrite mutilante da AP.

Answer 66

Qualquer forma pode evoluir para essa forma, sendo raro começar já como mutilante. A artrite é destrutiva com intensa osteólise. Há a deformidade em ponta de lápis (clássico) e a deformidade em telescópio ou binóculo de teatro (destruição das falanges) ou engavetamento dos dedos.

Question 67

Comente sobre a forma de envolvimento do esqueleto axial da AP.

Answer 67

Assimétricas e aleatórias (sindesmófitos aleatórios). Forte relação com a presença do HLA-B27 (50%).

Question 68

Quais os achados laboratoriais da AP?

Answer 68

Aumento de VHS e hiperuricemia (pelo alto turn-over de células). Pode haver depleção de ferro e ácido fólico.

Question 69

Como fazer o dx da AP?

Answer 69

Exclusão de outras condições (EA, ARe, AR, artrite enteropática) + psoríase.

Question 70

Qual o tto da AP?

Answer 70

AINES, MTX (refratários aos AINEs), anti-TNF (refratários aos anteriores). \*\*GC sistêmico: não usar, pois são pouco eficazes e podem piorar as lesões durante o desmame.

Question 71

O que são as artrites enteropáticas?

Answer 71

Artrite ocorrida por uma doença intestinal, podendo ser por DII (Crohn e retocolite), enterite infecciosa e doença celíaca.

Question 72

Comente sobre as formas de artrite enteropática relacionadas às DIIs.

Answer 72

Pode ser uma artropatia periférica (sem relação com HLA-B27, com relação com a atividade da DII, tto controlando a DII, sem sequelas articulares) ou uma espondiloartropatia (com relação com HLA-B27, indiferenciável da EA, sem relação com atividade da DII e tto idem da EA).

Question 73

Comente sobre a artrite enteropática por enterocolites infecciosas.

Answer 73

Idem ARe.

Question 74

Comente sobre a doença de Whipple.

Answer 74

Também chamada de lipodistrofia intestinal, é raro e afeta principalmente homens de meia-idade. Há: artrite, serosite, diarreia, perda ponderal, hiperpigmentação cutãnea e linfadenopatia.

Question 75

O que é a hérnia de disco?

Answer 75

É a herniação do núcleo pulposo vertebral, comprimindo as raízes nervosas que saem e chegam à medula.

Question 76

Quais as localizações da hérnia de disco? Quais as consequências da principal localização?

Answer 76

Pode ocorrer em qualquer lugar da coluna vertebral, porém é mais comum na coluna lombar, originando o quadro de lombociatalgia (lombalgia com irradiação para MMII).

Question 77

Qual a patogenia da hérnia discal?

Answer 77

Por motivos pouco esclarecidos, o anel fibroso que circunda o núcleo pulposo pode inflamar e até mesmo romper, promovendo a herniação do núcleo e promovendo compressão de raízes nervosas espinhais.

Question 78

Quais os principais núcleos pulposos que herniam? Qual a consequência clínica disso?

Answer 78

O de L4-L5 e L5-S1. Como as raízes nervosas que saem desse local inervam os membros inferiores, frequentemente ocorre a lombalgia com irradiação para os membros inferiores (lombociatalgia = lombalgia + dor radicular).

Question 79

Qual a raíz nervosa mais acometida pela hernia discal?

Answer 79

S1.

Question 80

Qual o QC da hérnia discal (anamnese + EF)?

Answer 80

Lombalgia com irradiação, geralmente em choque, para a porção posterolateral do membro inferior (maioria unilateral), que é a lombociatalgia. A lombalgia costuma piorar com a flexão do tronco para a frente e a radiculopatia piora com a flexão do quadril. As alterações de exame físico mais frequentes são a redução da força, sensibilidade e dos reflexos de acordo com a raíz nervosa acometida.

Question 81

Qual a manifestação e o EF de cada radiculopatia acometida pela hérnia discal?

Answer 81

* L1: dor inguinal, com redução da sensibilidade inguinal e fraqueza é rara (flexão do quadril). * L2, L3 e L4: dorsalgia que irradia para face anterior da coxa, com redução da sensibilidade neste local. Fraqueza à flexão e adução do quadril e extensão do joelho, com REDUÇÃO DO REFLEXO PATELAR. * L5: dorsalgia que irradia para nádega, face lateral da coxa e perna e dorso do pé e hálux, com redução da sensibilidade nesses locais. Fraqueza à abdução do quadril, flexão do joelho, dorsiflexão do pé, extensão do hálux, inversão e eversão do pé. * S1: dorsalgia, idem L5, porém planta do pé ao invés do dorso. Fraqueza à extensão do quadril, flexão do joelho e plantiflexão, com REDUÇÃO DO REFLEXO AQUILEU.

Question 82

Quais achados de exame físico podem confirmar o diagnóstico de dor radicular? Explique.

Answer 82

* Lasègue: flexão da coxa sobre o abdome com a perna mantida em extensão (joelho reto). É positiva se há exacerbação da dor quando o ângulo está entre 10-60°. * Lasègue cruzado: elevação do membro inferior sadio trás dor no com a radiculopatia. Mais específico porém menos sensível. * Valsalva: exacerbação da dor radicular à Valsalva.

Question 83

Qual uma outra forma clínica mais rara pode ocorrer na hérnia discal e quando ocorre?

Answer 83

A sd da cauda equina, ocorrendo quando há herniação do núcleo pulposo de forma central (em direção ao canal), comprimindo os feixes nervosos de vários nervos. O QC é de anestesia em sela, dor lombar baixa, retenção urinária com incontinência por transbordamento, incontinência fecal, paraparesia incompleta de MMII com perca de reflexos bulbocavernoso e esfincteriano anal.

Question 84

Como dx a hérnia discal?

Answer 84

RNM (escolha) ou TC. A eletroneuromiografia pode ser complementar à RNM e serve para confirmar a suspeita dos achados na RNM além de indicar a cronicidade e fazer ddx com outras doenças. Ou seja: mais sensível é a RNM e mais específico é a eletroneuromiografia.

Question 85

Quais as opções terapêuticas da hérnia discal?

Answer 85

Tratamento conservador, infiltração e tratamento cirúrgico.

Question 86

Quando está indicado e como é feito o tratamento conservador da hérnia discal?

Answer 86

É indicado na maioria dos pacientes por evitar uma cirurgia. É feito com o REPOUSO (DD ou DL com travesseiros entre os membros), compressas de gelo (aliviar o espasmo muscular), analgésicos comuns, AINEs ou GC.

Question 87

Quando está indicado e como é feito a infiltração da hérnia discal?

Answer 87

É a infiltração epidural com GC, anestésicos e opioides, podendo ser usado na refratariedade ao tratamento conservador.

Question 88

Quando está indicado e como é feito o tratamento cirúrgico da hérnia discal?

Answer 88

Indicado em: fraqueza motora progressiva, distúrbio intestinal/vesical ou outro sinal de compressão da medula, dor recorrente e incapacitante apesar do tto conservador (6-8s) e sd da cauda equina (ÚNICA indicação emergencial de cirurgia). O procedimento é a hemilaminectomia parcial com excisão do disco herniado, não sendo necessária, geralmente, a fusão das vértebras. NÃO É CURATIVO!!!

Question 89

O que é a lombalgia idiopática?

Answer 89

É a lombalgia mecânica, sendo a forma mais comum de lombalgia na população.

Question 90

Por que ocorre a lombalgia idiopática?

Answer 90

Acredita-se que ocorra por espasmos dolorosos da musculatura dorsal.

Question 91

Qual o QC da lombalgia idiopática?

Answer 91

Geralmente se limita à coluna lombar baixa e nádegas, raramente irradiando para as coxas, podendo aparecer subitamente pela manhã e haver escoliose antálgica. O episódio tem duração de cerca de 3-4 dias, retornando à normalidade com ou sem tto.

Question 92

Qual o tto da lombalgia idiopática?

Answer 92

Repouso, analgésicos comuns e AINEs.