Espondiloartropatia Soronegativas + Hérnia Discal Flashcards
Quais as espondiloartropatias soronegativas e por que são agrupadas juntas?
EA, ARe, AP, artropatia enteropática. Acometimento de ênteses, articulações axiais, lesões sistêmicas, superposição de formas clínicas, ausência do FR, HLA-B27 e hereditariedade.
O que são as ênteses?
São os locais nos ossos de uma articulação em que se inserem os tendões, ligamentos, aponeuroses e cápsulas articulares.
O que é a EA?
É uma doença inflamataória crônica que acomete sempre a articulação sacroilíaca e ascende para a coluna vertebral –> articc do esqueleto axial.
Qual a epidemiologia da EA?
Homens (3:1) jovens. Muito raro incidir em > 40a.
Qual a importância do HLA-B27 na EA?
90% dos portadores de EA apresentam esse gene, porém não tem relação com gravidade do quadro (prognóstico?),
Qual a patogenia da EA?
Há, por algum motivo desconhecido, um processo inflamatório crônico nas ênteses, promovendo erosão do osso adjacente e estímulo para o reparo crônico desse osso (neoformação óssea), que gera proeminências ósseas com evolução para a anquilose (fusão).
Quais as articulações acometidas pela EA?
Fundamentalmente há acometimento das sacroilíacas e, posteriormente, da coluna vertebral de forma ascendente, porém, qualquer articulação do corpo pode ser acometida, como a do calcâneo, sínfise púbica, patela, …
Como é o acometimento da EA no esqueleto axial?
SEMPRE se inicial pelas sacroilíacas promovendo uma sacroileíte e, então, migra para a coluna lombossacra, torácica e cervical (acometimento ascendente). Na coluna vertebral, o acometimento se inicia na parte anterior da coluna (inserção do disco intervertebral), promovendo neoformação óssea com proeminências chamadas de sindesmófitos, que acabam fazendo uma “ponte” entre as vértebras e reduzindo a mobilidade. Com o evoluir da doença (após vários anos de atividade), a coluna pode se fundir inteira na forma da coluna em bambu (acentuação da cifose torácica e perda da lordose lombar). Pode haver osteoporose difusa.
Quais as diferenças entre a EA e a AR?
- Infecção avançada pelo HIV pode desencadear EA e melhorar AR. 2. AR - erosões no osso articular; EA neoformação óssea. 3. EA - histopatologia da membrana sinovial com neutrófilos/macrófagos/hipervasc; AR - linfócitos, lining cells (hiperplasia das céll de revestimento). 4. EA - ausência de citrulinização proteica.
Quais as manifestações articulares da EA?
Inicia-se com dor lombar (pode ser unilateral) pela sacroileíte e rigidez matinal (ou após longos períodos de inatividade). Evolui, com os meses, para bilateral e redução na amplitude dos movimentos da lombar (AP e LL). Há, também, hipersensibilidade óssea (dor desencadeada pela digitopressão). pode haver artrite periférica, sendo geralmente assimétrica. Pode haver manifestações sistêmicas (fadiga, anorexia, perda ponderal, …). Pode haver redução da expansibilidade torácica e dor torácica (coluna torácica) e torcicolo de repetição (cervical).
Como avaliar o comprometimento da mobilidade da coluna lombar? E da sacroilíaca?
Lombar: Schober . Sacroilíaca: Fabere.
Explique o teste de Schober.
Pcte em pé > marca o processo espinhoso da 5a vértebra lombar (nível das espinhas ilíacas) e outra 10 cm acima > flexão da coluna > distância > 15 cm (normal) ou < 15 cm (comprometimento funcional da coluna lombar).
Quanto tempo, geralmente, leva para ocorrer a forma estereotipada da EA (posição do esquiador)?
Cerca de 10 anos de atividade da doença, ou seja, a minoria dos pacientes com EA apresentam isso.
Qual dado é de extrema importância no prognóstico da EA?
A idade do início da doença, sendo que quanto mais jovem, maior a chance de ser uma doença mais grave.
Como a dor na coluna evolui com o passar do tempo?
Na maioria das vezes, enquanto está ocorrendo a anquilose, há dor. Porém uma vez instalada a anquilose (fusão completa da coluna) a dor cessa.
Quais as possíveis complicações da EA?
Fraturas vertebrais (pela osteoporose), principalmente cervical.
Qual o prognóstico da EA?
Geralmente esses pacientes possuem menor sobrevida que a população geral, principalmente pelas fraturas vertebrais, insuficiência aórtica, respiratória, nefropatia e inerentes ao tratamento.
Qual a manifestação extra-articular mais comum da EA? Explique.
A uveíte anterior aguda. Pode preceder a espondilite. Quase sempre unilateral: dor, lacrimejamento, fotofobia e turvação da visão.
Quais outras manifestações extra-articulares da EA?
Fibrose pulmonar dos lobos superiores, insuficiência aórtica, BAVT, amiloidose, nefropatia por IgA, sd da cauda equina, DII.
Quais as manifestações da sd da cauda equina?
perda sensorial nos dermátomos sacrais - anestesia perineal em sela -, dor e fraqueza dos MMII, com hiporreflexia e flacidez e perda do tônus dos esfíncteres retal e urinário.
Como fazer dx de EA?
Através de critérios:
Qual espondiloartropatia soronegativa é praticamente indistinguível da EA? Explique.
A artrite enteropática, em que há uma espondilite extremamente semelhante à EA, porém a diferença é que os pacientes com artrite enteropática apresentam Crohn.
Quais as alterações nos exames de imagem na EA?
Inicialmente é normal. Borramento na imagem nas aritculações sacroilíacas. Sindesmófitos bilaterais e de caráter uniforme na coluna e ascendente.
Qual incidência radiográfica é a melhor para avaliar a articulação sacroilíaca?
Incidência de Ferguson (inclinação cefálica de 30°).
Quais doenças promovem sindesmófitos simétricos e assimétricos?
Simétricos: EA e artrite enteropática. Assimétricos: ARe e Reiter.
Qual o tto da EA e qual a indicação de cada modalidade?
Hábitos de vida (todos os pacientes): evitar fumo, dormir em decúbito dorsal e colchão firme, coluna ereta, atividade física com pouco impacto (natação) e fisioterapia. Farmacológico: AINEs (1a escolha - qualquer um, talvez indometacina ou coxibes), GC intra-articular (para sintomatologia), Sulfassalazina (paceintes com artrite periférica), neutralizadores do TNF-alfa (doença ativa sem resultados com o uso de pelo menos 2 aines). **Os GC sistêmicos NÃO DEVEM SER USADOS na EA, pois além de não modificarem a HND, pioram a osteoporose do paciente.
O que é a ARe?
É uma inflamação articular ESTÉRIL que ocorre por um processo infeccioso à distância.
Quais os principais locais envolvidos na gênese da ARe?
O TGI (diarreia infecciosa) e a genitália (uretrite/cervicite).
O que é a Sd de Reiter?
É uma ARe que se apresenta como uma tríade uretrite (origem do processo) + artrite + conjuntivite.
Quais os principais agentes etiológicos envolvidos na Sd Reiter?
Shigella e Clamídia trachomatis.
Qual o nome da artrite em que não se encontram indícios de infecção?
Espondiloartrite indiferenciada.
Qual a importância do HLA-B27 na ARe?
Assim como as outras espondiloartropatias soronegativas, a maioria dos pacientes com ARe possuem esse gene. Além disso, a presença dele está relacionada com pior prognóstico.
Quais as formas de ARe?
Forma epidêmica: pós-disentérica -> ocorre geralmente em surtos epidêmicos. Forma endêmica: pós-venérea.
Qual a epidemiologia da ARe?
Forma epidêmica: ambos os sexos e crianças (surtos disentéricos). Forma endêmica: homens, terceira década de vida.
Quais os principais agentes etiológicos envolvidos na gênese de cada forma da ARe?
Epidêmica: Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersinia (diarreia mucossanguinolenta com pus). Endêmica: Shigella e Clamídia tracomatis.
Após quanto tempo se desenvolve a ARe?
Após 1-4 semanas da diarreia ou da relação sexual que transmitiu a doença venérea.
Qual é uma manifestação comum na ARe?
Os sintomas constitucionais: fadiga, mal-estar, febre, perda ponderal.
Como é a artrite da ARe tipicamente? Quais outras manifestações reumatológicas podem estar presentes?
Oligoartrite, assimétrica e aditiva, preferencialmente em MMII (joelho). Outras: artralgia, dactilite, tendinite do Aquiles, fasciíte plantar e sacroileíte e acometimento ascendente da coluna vertebral (confusão com EA).
Explique a dactilite.
Também chamado de “dedo em salsicha”, é um edema inflamatório difuso em DEDO ISOLADO (mão ou pé).
Qual é um dos incômodos mais relatados dos pacientes que foram acometidos por ARe ou Sd Reiter (SR)?
Doe crônica no calcanhar.
Quais as manifestações associadas à ARe/SR?
Balanite circinada, ceratoderma blenorrágico, úlceras orais, uveíte anterior e dactilite.
Comente sobre as úlceras orais e balanite.
São indolores e ocorrem em até 1/3 dos pacientes.
Comente sobre o ceratoderma blenorrágico.
São pápulas escamosas com crostas, podendo acometer o corpo inteiro (a balanite circinada é o ceratoderma na glande). Não ocorre na forma pós-disentérica e pode ser indiferenciável da psoríase
Quais os achados laboratoriais da ARe?
Aumento de VHS e anemia. É raro encontrar o microrganismo causador da ARe presente, pois muitas vezes já houve cura.
Como diferenciar a espondiloartrite pela ARe da EA?
Na ARe são assimétricas e podem se iniciar em qualquer região da coluna (não possui aquele aspecto ascendente da EA).
Qual a relação do HIV com a ARe?
Não aumenta a incidência, porém torna mais provável as formas graves e refratárias.
Como é feito o dx de ARe?
Clínico e de exclusão –> oligoartrite inflamatória com histórico de doença intestinal ou venérea.
Qual um importante ddx da ARe? Como diferenciar?
A gonococcemia: esta envolve MMSS e MMII (ARe MMII pref), promove lrash eritematopustuloso, cultura das lesões positiva para gonococo e sem dor lombar.
Qual o uso de pedir HLA-B27 na ARe?
Não possui uso dx, mas sim prognóstico.
Qual o tto da ARe e quais as indicações de cada?
AINEs (1a escolha - indometacina por pelo menos 2s), GC sistêmicos (apenas se não houve resposta a pelo menos 2 AINEs), GC intra-articular (pode ser usado), sulfassalazina (refratariedade às medicações anteriores) e inibidores TNF-alfa (sem resposta em AINE + GC + sulfassalazina ou CI à sulfassalazina). ATB apenas se infecção ativa.
Qual o prognóstico da ARe?
Geralmente o 1° quadro dura 3-5 meses. Pode evoluir com quadro intermitente (surtos intempestivos de artrite) ou artrite crônica.
Qual investigação deve ser feita para todos os pacientes com ARe e para aqueles com AP que não respondem bem ao tto?
A investigação da presença do HIV.
O que é a artrite psoriásica?
É uma artrite crônica que ocorre em até 30% dos portadores de psoríase.
O que surge primeiro, a psoríase ou a artrite?
80% dos casos a psoríase surge antes. Nos outros casos a artrite surge antes ou em concomitância com as lesões de pele.
Em quais pessoas com psoríase surge mais comumente a AP?
Naqueles com formas cutâneas graves. Exceção: alguns pacientes podem nunca ter reparado as lesões (por estarem “escondidas”) e desenvolverem a AP sem saber que tem psoríase.
Qual a epidemiologia da AP?
Ambos os sexos, adulto jovem (30-55a).
Qual a importância do HLA-B27 na AP?
Se relaciona com a ocorrência de sacroileíte e espondilite.
Qual a etiopatogenia da AP?
Não se sabe ao certo, mas parece envolver LyT CD8+.
Quais as manifestações clínicas da AP?
Pode se manfiestar de 5 formas clínicas distintas, podendo ocorrer em concomitância ou uma forma virar outra no decorrer da doença. São elas: poliartrite periférica simétrica (lembra AR), oligoartrite periférica assimétrica (lembra ARe), envolvimento das IFDs (padrão clássico), artrite mutilante (característico) e envolvimento do esqueleto axial (lembra EA).
Comente sobre a forma de poliartrite simétrica periférica da AP.
É o padrão mais frequente, acometendo principalmente as pequenas articulações das mãos sem “pegar” as IFDs (indistinguível de AR).
Qual o grande norteador da diferenciação entre AP e AR?
O fator reumatoide, estando negativo na AP e positivo na AR.
Qual a interpretação caso paciente tenha psoríase e desenvolve o quadro com poliartrite periférica simétrica (~AR)?
Caso o FR +: o diagnóstico é de AR com psoríase. Caso FR -: o diagnóstico é de AP.
Comente sobre a forma de oligoartrite assimétrica periférica da AP.
2° mais frequente, envolve, na maioria das vezes, o joelho. Dactilite costuma estar presente. Lembra a ARe.
Comente sobre a forma de envolvimento das IFDs.
É o padrão clássico da AP. Distribuição assimétrica e lesão concomitante nas unhas.
Quais as alterações ungueais da psoríase?
Depressões puntiformes (pitting/unha em dedal), cristas horizontais, onicólise/unhas quebradiças, unhas amareladas e hiperceratose distrófica.
Comente sobre a forma de artrite mutilante da AP.
Qualquer forma pode evoluir para essa forma, sendo raro começar já como mutilante. A artrite é destrutiva com intensa osteólise. Há a deformidade em ponta de lápis (clássico) e a deformidade em telescópio ou binóculo de teatro (destruição das falanges) ou engavetamento dos dedos.
Comente sobre a forma de envolvimento do esqueleto axial da AP.
Assimétricas e aleatórias (sindesmófitos aleatórios). Forte relação com a presença do HLA-B27 (50%).
Quais os achados laboratoriais da AP?
Aumento de VHS e hiperuricemia (pelo alto turn-over de células). Pode haver depleção de ferro e ácido fólico.
Como fazer o dx da AP?
Exclusão de outras condições (EA, ARe, AR, artrite enteropática) + psoríase.
Qual o tto da AP?
AINES, MTX (refratários aos AINEs), anti-TNF (refratários aos anteriores). **GC sistêmico: não usar, pois são pouco eficazes e podem piorar as lesões durante o desmame.
O que são as artrites enteropáticas?
Artrite ocorrida por uma doença intestinal, podendo ser por DII (Crohn e retocolite), enterite infecciosa e doença celíaca.
Comente sobre as formas de artrite enteropática relacionadas às DIIs.
Pode ser uma artropatia periférica (sem relação com HLA-B27, com relação com a atividade da DII, tto controlando a DII, sem sequelas articulares) ou uma espondiloartropatia (com relação com HLA-B27, indiferenciável da EA, sem relação com atividade da DII e tto idem da EA).
Comente sobre a artrite enteropática por enterocolites infecciosas.
Idem ARe.
Comente sobre a doença de Whipple.
Também chamada de lipodistrofia intestinal, é raro e afeta principalmente homens de meia-idade. Há: artrite, serosite, diarreia, perda ponderal, hiperpigmentação cutãnea e linfadenopatia.
O que é a hérnia de disco?
É a herniação do núcleo pulposo vertebral, comprimindo as raízes nervosas que saem e chegam à medula.
Quais as localizações da hérnia de disco? Quais as consequências da principal localização?
Pode ocorrer em qualquer lugar da coluna vertebral, porém é mais comum na coluna lombar, originando o quadro de lombociatalgia (lombalgia com irradiação para MMII).
Qual a patogenia da hérnia discal?
Por motivos pouco esclarecidos, o anel fibroso que circunda o núcleo pulposo pode inflamar e até mesmo romper, promovendo a herniação do núcleo e promovendo compressão de raízes nervosas espinhais.
Quais os principais núcleos pulposos que herniam? Qual a consequência clínica disso?
O de L4-L5 e L5-S1. Como as raízes nervosas que saem desse local inervam os membros inferiores, frequentemente ocorre a lombalgia com irradiação para os membros inferiores (lombociatalgia = lombalgia + dor radicular).
Qual a raíz nervosa mais acometida pela hernia discal?
S1.
Qual o QC da hérnia discal (anamnese + EF)?
Lombalgia com irradiação, geralmente em choque, para a porção posterolateral do membro inferior (maioria unilateral), que é a lombociatalgia. A lombalgia costuma piorar com a flexão do tronco para a frente e a radiculopatia piora com a flexão do quadril. As alterações de exame físico mais frequentes são a redução da força, sensibilidade e dos reflexos de acordo com a raíz nervosa acometida.
Qual a manifestação e o EF de cada radiculopatia acometida pela hérnia discal?
- L1: dor inguinal, com redução da sensibilidade inguinal e fraqueza é rara (flexão do quadril).
- L2, L3 e L4: dorsalgia que irradia para face anterior da coxa, com redução da sensibilidade neste local. Fraqueza à flexão e adução do quadril e extensão do joelho, com REDUÇÃO DO REFLEXO PATELAR.
- L5: dorsalgia que irradia para nádega, face lateral da coxa e perna e dorso do pé e hálux, com redução da sensibilidade nesses locais. Fraqueza à abdução do quadril, flexão do joelho, dorsiflexão do pé, extensão do hálux, inversão e eversão do pé.
- S1: dorsalgia, idem L5, porém planta do pé ao invés do dorso. Fraqueza à extensão do quadril, flexão do joelho e plantiflexão, com REDUÇÃO DO REFLEXO AQUILEU.
Quais achados de exame físico podem confirmar o diagnóstico de dor radicular? Explique.
- Lasègue: flexão da coxa sobre o abdome com a perna mantida em extensão (joelho reto). É positiva se há exacerbação da dor quando o ângulo está entre 10-60°.
- Lasègue cruzado: elevação do membro inferior sadio trás dor no com a radiculopatia. Mais específico porém menos sensível.
- Valsalva: exacerbação da dor radicular à Valsalva.
Qual uma outra forma clínica mais rara pode ocorrer na hérnia discal e quando ocorre?
A sd da cauda equina, ocorrendo quando há herniação do núcleo pulposo de forma central (em direção ao canal), comprimindo os feixes nervosos de vários nervos. O QC é de anestesia em sela, dor lombar baixa, retenção urinária com incontinência por transbordamento, incontinência fecal, paraparesia incompleta de MMII com perca de reflexos bulbocavernoso e esfincteriano anal.
Como dx a hérnia discal?
RNM (escolha) ou TC. A eletroneuromiografia pode ser complementar à RNM e serve para confirmar a suspeita dos achados na RNM além de indicar a cronicidade e fazer ddx com outras doenças.
Ou seja: mais sensível é a RNM e mais específico é a eletroneuromiografia.
Quais as opções terapêuticas da hérnia discal?
Tratamento conservador, infiltração e tratamento cirúrgico.
Quando está indicado e como é feito o tratamento conservador da hérnia discal?
É indicado na maioria dos pacientes por evitar uma cirurgia. É feito com o REPOUSO (DD ou DL com travesseiros entre os membros), compressas de gelo (aliviar o espasmo muscular), analgésicos comuns, AINEs ou GC.
Quando está indicado e como é feito a infiltração da hérnia discal?
É a infiltração epidural com GC, anestésicos e opioides, podendo ser usado na refratariedade ao tratamento conservador.
Quando está indicado e como é feito o tratamento cirúrgico da hérnia discal?
Indicado em: fraqueza motora progressiva, distúrbio intestinal/vesical ou outro sinal de compressão da medula, dor recorrente e incapacitante apesar do tto conservador (6-8s) e sd da cauda equina (ÚNICA indicação emergencial de cirurgia). O procedimento é a hemilaminectomia parcial com excisão do disco herniado, não sendo necessária, geralmente, a fusão das vértebras.
NÃO É CURATIVO!!!
O que é a lombalgia idiopática?
É a lombalgia mecânica, sendo a forma mais comum de lombalgia na população.
Por que ocorre a lombalgia idiopática?
Acredita-se que ocorra por espasmos dolorosos da musculatura dorsal.
Qual o QC da lombalgia idiopática?
Geralmente se limita à coluna lombar baixa e nádegas, raramente irradiando para as coxas, podendo aparecer subitamente pela manhã e haver escoliose antálgica. O episódio tem duração de cerca de 3-4 dias, retornando à normalidade com ou sem tto.
Qual o tto da lombalgia idiopática?
Repouso, analgésicos comuns e AINEs.
