Lecture Nieren markers Flashcards
Metingen voor nierfunctie
Filtratie: GFR
Permeabiliteit gromerulus: albuminurie/proteinurie
tubulus functie
GFR geschat middels
klaring
Klaring
Het plasma volume dat per tijdseenheid volledig van een stof x ontdaan wordt. Dit is een virtuele grootheid!
Cx = (Ux*V)/Px
Cx = klaring stof (mL/min)
Ux = urine conc stof (mg/L)
V = urine productiesnelheid (mL/min)
Px = plasma conc stof (Mg/L)
wordt bij bepalen van klaring geen rekening gehouden met actieve secretie en terugresorptie
C = GFR = filtratie
C > GFR actieve secretie
C < GFR actieve reabsorptie
Actieve secretie en reabsorptie
zijn verzadigbaar; gaan uiteindelijk weer ricting GFR waarde.
Klaring van inuline, glucose, urea, creatinine en diodrast
inuliine = 125
glucose = 0 tot 11 mmol/L; dan richting inuline
urea = 70
creatitine = 175
diodrast = 740, maar neemt af
3 manieren metingen GFR
1) invasieve metingwaarbij de GFR wordt berekend van een exogene stof die niet wordt gemetaboliseerd, ongehinderd wordt gefiltreerd en niet in de
niertubuluswordt geresorbeerd en gesecreteerd (duur, invasief en tijdrovend)
2) endogeen kreatine
3) serum/plasma kreatine
Endogeen kreatinine meten
d.m.v. een 24-uurs klaring, waarbij zowel de concentratie kreatinine in bloed als in 24-uurs urine wordt bepaald om de GFR te benaderen middels de kreatinine klaring (U[kreat]Volume/Plasma [kreat].
Nadelen: bij normale kreatinine klaring vindt 20% overschatting plaats door de endogene
tubulaire secretie van reatinine, overschatting neemt toe naarmate kreatinine klaring verder afneemt, belasting van de patiënt bij het betrouwbaar verzamelen van 24-uurs urine.
interferentie medicatie: spironolacton, cimetidine, furosemide, fenofibraat,
trimetoprim&amiloride verminderen kreatinine uitscheiding (obsoleet)
hoeveelheid creatinine is afhankelijk van spiermassa dus
iemand met veel spiermassa heeft hogere creatinineconcentratie
Plasma-kreatinine bepaling
Eenvoudig
bepaling van GFR ahv creatinine is zeer ongevoelig aangezien er reductie van 50% in GFR moet zijn voordat creatininegehalte onder grenswaarde komt, daarnaast stijgt hoeveelheid
creatinine na vleesrijke maaltijd en naarmate spiermassa toeneemt
Plasma-creatininegehalte kan niet worden gebruikt tijdens zwangerschap omdat GFR en
spiermassa dan toenemen
creatinine wordt daarom ook niet gebruikt voor diagnose
van nierfunctie, alleen beetje voor vervolg voor functie
Meest gebruikte manier GFR meting
geschatte GFR (eGFR). eGFR kan worden bepaald ahv MDRD-formule, bij deze formule wordt gecorrigeerd voor
lichaamsoppervlak. leeftijd en geslacht worden ook meegenomen
Er is veel discussie over gebruik van eGFR omdat eGFR werkelijke GFR onderschat;
eGFR wordt daarom nu geschat met CKD-EPI formule
CKD-EPI formule
bevat plasmacreatinine, leeftijd,
geslacht en ras; deze methode kent minder onderschatting; formule zorgt er dus
voor dat GFR beter geschat wordt met meer accuracy
Established in healthy adults, less underestimation of GFR as compared with MDRD, more accuracy
Not used for children/adolescents
gastric bypass GFR, eGFR en kreatinine
Verminderde hyperfiltratie door gewicht verlies; absolute GFR daalt.
Door verminderde spiermassa daalt plasma kreatinine ook; stijging eGFR
Creatinine is hoger bij
mensen met meer spiermassa
Chronische nierziekte is gedefinieerd als
GFR < 60 mL/min/17.32m3 voor meer dan 3 maanden
GFR < 15 = nierfalen; patient moet dialyse of transplantatie
Albumine hoeveelheden en classificaties
< 30 mg/l (per dag) = normaal
30-300 mg/l (per dag) = micro-albuminurie
>300 albuminurie/proteinurie
parameters voor tubulus functie
Meting in urine van componenten, die normaal in de tubulus teruggeresorbeerd worden:
– Glucose: bij normale spiegels (<drempelwaarde van 11mmol/l in plasma)
–Aminozuren, fosfaat, bicarbonaat, electrolyten
–Albumine
Parameter van uitdroging
Ureum
- gevormd bij de-animering van eiwitten
-manier om overschot aan natrium af te voeren
- reabsorptie in proximale en distale tubulus en verzamelbuis
- Minder betrouwbareparameter van nierfunctie(nietgebruiken)
Plasmaconc afhankelijk van:
Eiwitrijkevoeding
* Hoge bloedingen maagdarmkanaal
*Katabolestaat (eiwitafbraakbvbijziekte)
*Plasma flow: bijlageflow
(volume depletie, uitdroging) wordt er oiv ADH veel ureum gereabsorbeerd: hoge plasma concentratie ureum bij verder normale nier functie
Urine ureum concentratie altijd hoger dan plasma concentratie
Acute nierfalen; welke markers zijn goed?
eGFR niet betrouwbaar; overschattig nierfunctie
Cystatine C
NGAL
Cystatine C
endogeen 13 kD eiwit, synthese in alle kernhoudende cellen. Klaring door Glomerulaire filtratie
in acute situaties kan cystatine C worden gebruikt om onderscheid te maken
tussen pre-renale (verminderde doorbloeding) en renale oorzaken van acuut nierlijden
- Bij renale oorzaken is urine cystatine C/creatinine ratio hoog
NGAL
Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin) komt tot expressie in neutrofielen (bindt oa. ijzer; antibacterieel) en nier.
* Klein eiwit: wordt snel in urine uitgescheiden; upregulatie productie bij schade
* Schade parameter
Nadelen NGAL en cystatine C
zijn niet alleen afhankelijk van nierproblematiek; ook
sprake van comorbiditeit door bv schade aan organen en infecties; vaak zo op IC
Urine kan onderzocht worden via
striponderzoek; kan nitriet worden aangetoond (bacteriële infectie), maar ook glucose
(suikerziekte) en erytrocyten
hematurie
bloed in urine. Kan veel oorzaken hebben; zoals
nierweginfectie; nierweefsel is sterk doorbloed en gaat dus makkelijk bloeden
- Bloed in urine wordt ook mogelijk veroorzaakt door nierstenen; geven schade aan
nierbekken of ergens verderop in urineweg
- Andere mogelijke oorzaken; tumoren of auto-immuunprocesse; in principe vind je geen eiwitten in filtraat maar soms wel cilinders; zijn eiwitafdrukken van tubuli
Cellen in urine
als leukocyten in urine worden gevonden is sprake van infectie, bij rode bloedcellen is vaak er infectie in glomerulus, als
calciumoxalaat kristallen worden gevonden heeft patiënt last van nierstenen
Definitie AKI
snelle stijging plasma kreatinine
en/of
urine volume < 0.5 ml/kg gedurende 6-12 uur
en
acuut ontstaan
Drie soorten AKI
Pre-renaal/renaal/post-renaal
Pre-renale AKI
volume verlies, ernstige bloeding, verbranding, sepsis, hypotensie (shock), hartfalen, ergo: verlaagde bloedflow nier; gevolgen:
* GFR verlaagd door bloeddruk verlaging of door renale vasoconstrictie
*Verhoogde RAAS en ADH productie geeft Na (en Water) retentie
*Productie van weinigurine, met laag Na en hoge osmolaliteit
*Lage GFR: plasma retentie van ureum en kreatinine, die bij normale GFR uitgescheiden worden, daarnaast vaak verhoogde eiwitafbraak (meer ureum)
*kan uitmonden in renale AKI
Renale AKI
nefronen worden
onvoldoende voorzien van nutriënten waardoor ze beschadigd kunnen raken
bij renale AKI is sprake van ischemie door blijvende hypoperfusie of door nefrotoxische
geneesmiddelen als cis-platinum, NSAIDs of aminoglycosiden
renale AKI komt relatief
vaak voor
gevolgen zijn hyponatriëmie doordat meer vocht aanwezig is in plasma door
toegenomen productie, verminderde excretie of hyperkaliëmie, hypermagnesemie en
hyperfosfatemie door verminderde excretie
post-renale AKI
Bij post-renale AKI is sprake van obstructie na nier ;urine functie is dan nog wel normaal
maar er is obstructie in urineflow; druk in verzamelbuisjes loopt op; GFR wordt verlaagd; wordt intra-renaal vaak veroorzaakt door nierstenen, maar kan ook worden veroorzaakt door stolsels, stenen of schimmels
- Als niersteen in 1 nier aanwezig is dan nooit sprake van complete anurie omdat
andere nier nog steeds functioneert
- Extrarenale oorzaken; endometriose, tumoren of lage urinewegobstructies zoals
blaas-, prostaat- of cervixcarcinoom
AKI kan ontstaan door
can develop as a consequence of different pathological conditions
AKI syndromen hypofusie
Renale hypoperfusie
- door hypovolemie, vasodilatatie
- gevolg; autoregulatie, RAAS; kan leiden tot schade
Cardiorenaal syndroom
- acute versclechtering hartfunctie leidt tot verminderde circulatieen renale hypoperfusie
grote operatie
- bloedverlies, effecten anestesie -> hypoperfusie
Intra-abdominale hypertensie (gevolg van lever cirrose)
-portale hypertensie leidt tot renale hypoperfusie en verhoogde druk in kapsel van bouwman
- verhoogde cytokines = schade
AKI syndromen schade
1) sepsis
- hypoperfusie (shock)
- inflammatie (schade)
2) nefrotoxinen
- Nefrotoxischestoffen (geneesmiddelen, antibiotica, endotoxinen) zijn toxisch voor tubulus epiteelen/of endotheel, veranderen intrarenale hemodynamiek (mesangialeconstrictie) of veroorzaken precipitatie van schadelijke kristallen->schade
3) acute interstitiele nefritis
- geneesmiddelen of bacterien veroozaken een schadelijke immuunreactie bij mensen met genetische predispositie
persistentie nieren
betekent herhaaldelijke blootstelling aan de oorzaak of additionele schade
CKD
verlies van renalereserve betekent nefron verlies
AKI herstel
2/3 herstelt binnen 7 dagen
compensatoire hyperfiltratie
leidt tot schijnbaar herstel GFR maar uiteindelijk tot verslechtering
Effecten chronisch nierfunctie verlies op farmacokinetiek
Absorptie:
– hoge ureum spiegels in maagdarm kanaal, omzetting naar ammoniak door darm bacteriën geeft hogere pH, zwak basische medicatie beter geabsorbeerd.
– Darmpermeabiliteit toegenomen: onvoorspelbare toename absorptie
*Distributie:
–Hypo-albuminemieverlaagt beschikbare hoeveelheid eiwit voor binding, veranderde verdeling over weefsels
*Eliminatie:
–Actieve uitscheiding verlaagd -> vertraagde uitscheiding
–Glomerulaire filtratie verlaagd -> vertraagde uitscheiding
Definitie chronische nieraandoening
1) nierschade en/of
2) laag GFR
3) voor meer dan 3 maanden
verlies van aantal functionele nefronen
progressief, irreversible
sterk verminderde (e)GFR
Onderliggende pathologie is divers (Diabetes; 30-50%); glomerulonefritis, HIV nefropathie, genetische predispositie
gemeenschappelijke manifestatie CKD
Ontstaan van renale fibrose; nefronen worden vervangen door littekenweefsel. Gaat gepaard met glomerulosclerose (verharding glomerulus door fibrose), tubulusatrofie en interstitiële fibrose
consequenties chronische nierinsufficientie
1) electrolythuishouding
- verminderd verzameled vermogen = nocturie (‘s nachts plassen)
- plasma K+ omhoog want verlagende GFR zorgt voor K+ retentie. Wordt gecompenseerd door aldosteron productie; nu is er natriumretentie; verhoogde bloeddruk
- acidose (oorzaak = verminderde ammonia secretie en HCO3- reabsorptie)
-hypocalcemie/ hyperparathyreodie door minder fosfaat klaring, lagere plasa Ca en vit D prodc
2) Endocriene effecten
1. Verminderde testosteron/ oestrogeen productie (verstoring hypothalamus-hypofyse-as)
2. Hyperinsulinemie (verminderde afbraak in nier, insuline resistentie)
3. ↓ EPO productie: normocytaire, normochromeanemie
hypocalcemie/ hyperparathyreodie
door afname van niermassa gaat serumfosfaatgehalte omhoog ; kan minder goed
worden geklaard; zorgt voor toegenomen PTH secretie, verminderde actieve vitamine
D productie en hypocalciëmie; verminderde actieve vitamine D gehalte draagt bij aan
hypocalciëmie; draagt weer bij aan toegenomen PTH secretie; zorgt ervoor dat
aantal vitamine D-receptoren verminderd en Ca-sensing receptoren verminderen;
beide gevolgen verergeren het proces
Belangrijke gevolgen chronische nierschade stadium 3-5
cardiovasculaire stoornissen, metabole stoornissen, seksuele disfunctie, gestoorde calcium- fosfaathuishouding en anemie
Renale acidose CKD
Bij normale nierfunctie wordt serum bicarbonaat concentratie constant gehouden door
reabsorptie van gefilterde bicarbonaat en synthese van voldoende bicarbonaat om netto
endogene zuurproductie te neutraliseren; bij CKD is capaciteit van nieren om ammoniak uit te scheiden en bicarbonaat te resorberen aangetast; kan vermindering in serum bicarbonaat concentratie optreden; wordt metabole acidose genoemd
Vermindering in ammoniumexcretie is belangrijkste oorzaak van acidose; komt door
vermindering in aantal functionele nefronen omdat ammoniakexcretie per nefron
substantieel is toegenomen; leidt weer tot schade; Prevalentie van metabole acidose neemt toe naarmate GFR afneemt. Complicaties van metabole acidose; spierafbraak en groeisuppressie bij kinderen,
botafbraak en botaandoeningen, hypoalbuminemie veroorzaakt door verminderde
albuminesynthese, progressie van nieraandoening en stimulatie van ontsteking;
patiënten worden misselijk, gaan braken en raken daardoor ondervoed;verliezen veel
eiwitten maar hebben deze juist nodig
- Glomerulus laat te veel eiwitten door en er is verminderde tubulusfunctie; Metabole acidose is consequentie van CKD maar ook een gevolg; kunt metabole
acidose voorkomen door veel eiwitten toe te dienen; hoeveel eiwitten er toegediend
moeten worden is precaire balans; vaak beter om voor plantaardige eiwitten te kiezen
omdat hier minder zuurproductie bij is dan bij dierlijke eiwitten patiënten moeten ook meer groente en fruit eten omdat dit veel kalium bevat
renale acidose en GFR
Des te lager GFR des te hoger de kans op renale acidose
Adverse Effects of the Metabolic Acidosis of Chronic Kidney Disease
Increased degradation of muscle protein with muscle wasting and suppression of growth in children
* Dissolution of boneand bone disease
* Decreased albumin synthesis with predisposition to hypoalbuminemia
* Progression of chronic kidney disease
* Stimulation of inflammation
* Impairment of insulin secretion and responsiveness
* Stimulationof amyloid accumulation
* Increased risk for death
Behandeldoelen van CKD
voorkomen verdere schade
voorkomen late complicaties
Via; ACE/ATII remmers
Diuretica
EPO
bicarbonaat
Bij diabetes nierziekte;
1) bloeddruk verlaging
2) eiwit verlies verminderen (RAAS remming)
3) zoutbalans verbeteren (SGLT2 remmers, minder zout innemen, diuretica, selectieve aldosteron antagonist)
Oorzaken proteinurie
overflow; pre-renale oorsprong; permeabiliteit kan dan wel normaal zijn (=Bence-Jones eiwit Kahler; woekering plasmacellen)
toegenomen glomerulaire permeabiliteit
renale tubulaire afwijkingen: verminderde reabsorptie
Benigne proteinurie
Nefrotisch syndroom
> 3.5 g eiwit/24 uur
Definitie = proteinurie (verlies grootte selectiviteit; dus meer grote en negatief geladen eiwitten), albuminurie (renaal verlies, verhoogd katabolisme van eiwitten. Compensatie: verhoogde albumine synthese), oedeem (verlaagde colloid osmotische druk) en hyperlipidemie (verhoogde VLDL synthese, verlaagde metabolisme door verlies APO-CII als cofactor in urine)\
Hypercoagulabiliteit (hyperaggregatie bloedplaatjes)
Oorzaken nefrotisch syndroom
1) primair nefrotisch syndroom (minimal change nefrotisch syndroom)
o.a. membraneuze glomerulopathie, glumerulosclerose, membranoproliferatieve glumerulonefritis
2) secundair nefrotisch syndroom
o.a. maligniteiten (gevolg van immuun complex schade van glomeruli), metabole ziekten, DB, auto-immuunziektes
3) geneesmiddelen
o.a. goud, NSAIDS, heroine
4) allergie
Minimal change nefrotisch syndroom
Is het acute verlies van de podocyte voetjes; grotere porien.
Diabetische nefropathie
is langzaam onstaand proces. Eerst hyperfiltratie dat leidt tot nefron verlies en hypertensie. Hoeveelheid albumine in urine stijgt.
nefrolithiasis
urinewegstenen (meer voorkomend bij vrouwen; hebben kortere urethra)
Ouderen met katheter ook meer kans
DIagnostiek urineweg infectie
eerste lijn (huisarts)
- dipstick (leuko’s en nitriet positief)
- microscopisch onderzoek
ziekenhuislab
- dipstick (leuko’s en nitriet positief)
- celtelling met FC
Urolithaisis
Urinewegstene
Urolithaisis
Urinewegstene
kunnen ontstaan door abnormale concentratie in nier, abnormaal hoge of lage pH, kristallisatie van
bacteriekernen of medicijnen
- Bij zure pH ontstaat vaak neerslag van oxalaat
- Infecties zijn risicofactoren voor ontwikkelen van nierstenen
stimulaten en remmers nierstenen
stimulaten:
calcium, uric acid, oxalate, cystine, infecties
remmers;
volume, citraat, alkaline urine
Oxalaat
is een stekelig object; kan de nieren laten bloeden (haematuria). Zijn zeer hard.
