Lecture markers deel 2 Flashcards
Definitie hartfalen
Hartfalen is het hebben van onvoldoende cardiale output om te voldoen aan de behoefte van weefsel. Volumetekort wordt hierbij uitgezonderd
Hartfalen lijdt tot
Afgenomen knijpkracht
oHartfalen met verminderde ejectiefractie (HF-rEF)
oSystolische hartfalen
Onvoldoende relaxatie
oHartfalen met behouden ejectiefractie (HF-pEF)
oDiastolisch hartfalen
Systolische HF/HFrEF
gedilateerde ventrikels, maar de systole (uitpompen) is niet goed functionerend; minder dan 40% uitgepompd (normaal = 60%)
Diastolische HF/HFPF
stugge ventrikels. Hierbij worden bij de diastole de ventrikels niet volledig gevuld, maar wordt wel de volle 60% weggepompd.
Waarom zijn hartfalen lastig te detecteren op SEH?
Lastig om onderscheid te maken tussen hartfalen en pulmonaire oorzaken.
Om dit te voorkomen is er een (NT-pro)BNP bepaling
BNP
- Eiwit dat onderdeel is natriuretische peptides (ANP, BNP, CNP en urodilatine)
ANP en BNP spelen rol bij natriurese, diurese, vasodilatatie, remming van
RAAS en verlaging van bloeddruk
BNP heeft 2-3x sterker effect dan ANP
BNP is actieve hormoon wat vasodilatatie, natriurese en
diurese veroorzaakt
BNP locatie
Hart (ventrikels) en hersenen
ANP locatie
Hart (atria)
Synthese BNP
uit proBNP en preBNP. Geplitst naar proBNP en signaalpeptide. proBNP oiv wandstress naar NT-proBNP en BNP. Nt-proBNP is biologisch inactief; uitscheiding nieren.
BNP vs NT-proBNP als marker
Gelijke referentiewaardes
NT-proBNP meer gestandadiseerde bepaling en langere halfwaarde tijd
NT-proBNP heeft hogere plasma concentraties (40 ng/l vs 6 ng/l)
NT-proBNP is in vitro stabieler
Verschillende afbraak mechanismes
(NT-pro)BNP en belang op SEH
NT-proBNP kan gebruikt worden bij diagnose van triage op SEH. Het effect van de behandeling moet dan ook gemeten worden. BNP heeft een lage negatief voorspellende waarde, wat inhoudt dat bij negatieve uitslag hartfalen met 99% uitgesloten kan worden. Bij een verhoging van BNP hoeft er geen sprake te zijn van hartfalen. Beloop van NT-proBNP moet worden gemonitord. Bij toename BNP is nieuwe ziekenhuisopname kans zeer groot. toename in (NTpro)BNP hangt dus samen met hoger mortaliteitsrisico of major cardiac event bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, pulmonaire embolieën, pulmonaire hypertensie, nierfalen, ernstige acute of chronische
ontstekingsziekten of diabetes mellitus
Waar heeft (NT-pro)BNP een inverse correlatie mee?
Nierfunctie
Welke aandoeningen hebben zeer hoog cardiovasculair risico?
Eerder vastgestelde hartaandoeningen
Diabetus mellitus
Ernstige nierschade
Een ontsteking kan laboratorisch bepaald worden via
Bezinking (BSE)
Leukocyten
CRP
Procalcitonine (PCT)
BSE
Bezinking. Bezinking is het bekijken van de bezinkingsnelheid van de erythrocyten (BSE). Hiermee wordt de erythrocyte sedimentation rate (ESR) bepaald. Definitie: snelheid waarmee erythrocyten in onstold bloed onder invloed van de zwaartekracht in één uur naar benden zakken in mm/eerste uur.
Onder normale omstandigheden is er sprake van een lage bezinkin omdat ze hetzelfde gewicht zijn als plasma. Erythrocyten zijn negatief geladen; stoten elkaar af.
Referentiewaarden BSE
Mannen < 50 jr : <15 mm/uur
Mannen > 50 jr: <20 mm/uur
Vrouwen < 50 jr: 20 mm/uur
Vrouwen > 50 jr: 30 mm/uur
Vrouwen 3e trimester: <30 mm/uur
Neonaten: 0-2 mm/uur
Kinderen < 10 jr: 3-13 mm/uur
Wat zal BSE versnellen
Als er veel meer positief geladen eiwitten zijn zoals ontstekingseiwitten zullen die die negatieve lading wegvangen en doordat die weg is kunnen de erytrocyten elkaar makkelijker naderen en stapelen ze op elkaar. Dan krijg je geldrol vorming. Ze stoten elkaar ook af door met elkaar te botsen. Als iemand anemie heeft komen ze elkaar minder tegen dus zal bezinking toenemen
Wat zal BSE afremmen
Vormafwijkingen in de bloedcellen
Is bezinking ziekte-specifiek?
Bezinking is niet ziekte-specifiek. Het is verhoogd bij alle ziekteprocessen die gepaardgaan met een verhoging van eiwitcocnentraties, waardoor infectieziekten, infarcten, maligniteiten, reumatische aandoeningen, auto-immuunziekten, mono- en polyklonale gammopathieen en hypothreoidie. Bezinking reageert traag op fysiologische veranderingen.
Neutrofielen granulocyten belangrijk bij
afweer bacterien en lichaamsvreemde stoffen
eosinofiele granulocyten belangrijk bij
allergische reacties en afweer parasieren
basofielen granulocyten belangrijk bij
vrijmaken histamine
Toxische korreling
Gebeurt bij ontseking. Granulocyten zijn in aantal verhoogd en ze zien er meer korrelig uit
CRP
CRP behoort tot de positief acutefase-eiwitten: eiwitten waarvan de plasma concentratie toeneemt in reactie op een ontsteking. Ze worden geproduceerd door de lever in response op cytokines tijdens weefsel shcade, onsteking of infectie. CRP stijgt snel na start ontsteking (6-8 uur) en hebben een korte halfwaardetijd (9-12 uur).
CRP meten
Door high-sensitive CRP; zijn zeer gevoelig en kunnen geringe stijgingen in het lage concentratiegebied al meten.
CRP risicopredictie cardiovasculaire aandoeningen
<1 mg/l = geen
1-3 mg/l = licht verhoogd
>3 mg/l = sterk verhoogd risico
> 10 mg/l = actieve ontsteking
PCT
Procalcitonine komt uit de schildklier (CALC-1 gen) en heeft ook effect op andere weefsels. Het speelt een rol in calcium metabolisme. Bij ontstekingen komt er veel procalcitonine vrij. Dit wordt uitgescheiden in het bloed, omgezet als calcitonine. Dit komt eerder vrij dan CRP bij ontstekingen.
PCT waarden
De afkapwaarde is 0.25 ng/ml. Bij een waarde van 0.5 – 1 ng/ml en >1 ng/ml wordt antibiotica sterk aangeraden.
PCT en de nieren
Procalcitonine is afhankelijk van nierfunctie! Bij nierfalen is de afkapwaarde zelfs 7 ng/ml. De sensitiviteit neemt ook af (van 90% naar 65%). Hierom wordt dit niet opgenomen in de richtlijnen. Ook is het meten van PCT duurder en is er minder ervaring mee in de praktijk.
Lever functie
Lever heeft groot aantal rollen, betrokken bij metabolisme van nutrienten. Verantwoordelijk voor
eiwitsynthese zoals albumine en stollingsfactoren. TRANSFERRINE !!!!!!!!!!!!! ONTHOUDEN. Opslag
voor ijzer en vitamines. Produceren en uitscheiden van bilirubine en galzouten.
Lever markers
ASAT, ALAT, AF, gamma GT, bilirubine, albumine, PT en ammoniak.
Kan je indelen in 3 groepen: metabole functionaliteit (albumine, PT, ammoniak) , cholestase & secretie (AF, yGT, bilirubine) en cel schade (ASAT, ALAT).
Albumine
-12 g/dag gesynthetiseerd in de lever
-Polypeptide ketting van aa’s
-Hoge concentratie → noodzakelijk voor behouden van colloid osmotische druk van het plasma
-60% zit in EC, en 40% in plasma
-Belangrijk in transport van o.a. vetzuren, bilirubine, hormonen, geneesmiddelen, en calcium
-Wanneer albumine concentratie lager is, dan is er een kans dat de lever niet goed werkt
Partiale trombine (PT)
-PT en APTT zijn betrokken bij bloedstolling, geven een indicatie over bloedstollingstijd
-Via PT en APTT kan je bepalen welke stollingsfactoren zijn uitgevallen
-Bij ernstige leverschade is er een verhoging van PT/APTT
-Als lever uitvalt, vallen stollingsfactoren ook uit → langere stollingstijd (kan worden gemeten in vitro)
-Stolcurve = absorbantie (max mAbs)
oDelta stolscurve = max mAbs – basislijn mAbs
Ammoniak
-Ammonia wordt afgebroken tot ureum, anders toxische ophoping van ammoniak, wat in de hersenen kan komen → Coma en dood
-Hyperammonemie is symptoom van leverfalen
AF
Alkalisch fosfatase
Alkalisch fosfatase komt in heel veel weefsels voor. Is gebonden aan lipoproteinin in het
celmembraan en speelt rol bij turnover. Normaal in gal uitgescheiden dus als je cholestase hebt dat
alkalisch fosfatase stijgt
yGT
Gamma GT is membraan gebonden enzym en is betrokken bij een
metabolisme en aminozuurtransport over de membranen heen. Zit op cholangiocyten. Vorming van gamma GT en vrijkoming neemt toe als de concentratie aan galzouten toeneemt. Is marker voor cholestase
Bilirubine pathway
Bilirubine komt uit RBCs vrij in het bloed. Dit gaat naar de lever, waar het geconjugeerd wordt. In de darmen wordt het urobilinogeen; uitgescheden via darmen, nieren of opnieuw opgenomen in de lever
Bilirubine meting
Tegenwoordig meting op basis van colorimetrie
-Geconjugeerde bilirubine reageert snel met diazo reagons
oDirecte bilirubine = geconjugeerde bilirubine
Met versneller is er ook een reactie met ongeconjugeerd bilirubine
oTotaal bilirubine = geconjugeerd en ongeconjugeerd
Indirecte bilirubine = totaal bili – direct bili
Hepatitis oorzaken
Viraal, bacterieel, parasitair, circulatoir, immunologisch of door toxische stoffen
Hepatitis in markers
oVooral te zien in stijging ASAT en ALAT
oIn later stadium; ook stijging yGT, AF en bili
oCelschade treedt op; veel markers die vrijkomen
Bij 20% vd mensen is er spontane genezing
Bij 80% chronische onsteking → littekenweefsel → minder functionaliteit → fibrose → cirrose → hogere kans ontstaan kanker → ASAT en ALAT verhoogd
ASAT & ALAT
ASAT & ALAT zijn beide aminotransferases dus bij overdracht aminozuur naar alfa ketoglutaraat. ALAT wordt via pyruvaat naar lever gebracht. Alanine is hierbij van belang. Spelt belangrijke rol in energiehuishouding en transport. ASAT en ALAT komen in veel cellen voor in hoge conc. Rol van ALAT is dan ook de alanine glucose cycle. In spieren wordt alanine gevormd met ALAT, dat gaat naar lever waar pyruvaat wordt gevormd en via daar naar glucose. ASAT zit ook in mitochondrien en
speelt rol in NAD+ level.
Cholestase
oGalstuwing → verantwoordelijk voor opname gal in lever
oKan zowel extrahepatisch als intrahepatisch optreden
oVerschillende oorzaken (geneesmiddelen, tumoren, galsteken)
oHoge AF en yGT suggestief voor cholestase
yGT zit aan de buitenzijde van het celmembraan, in cholangiocyten (epitheelcellen van galgangen). Bij verhoging galzouten is er meer yGT.
Hyperbilirubinemie
Bilirubine is geen gevoelige marker voor lever dysfunctie en/of schade. Stijging treedt pas later op, en houdt langer aan door sterke binding aan albumine. Ook is er een stijging bij cholestase en levercelschade. Er is een correlatie met bilirubine en geelzucht; geelzucht = bili 30-50 umol/L
Ongeconjugeerde overmate bilirubine
overproductie (hemolyse)
Geconjugeerde overmate bilirubine
Toename leverenzymen; zijn ASAT en ALAT verhoogd kan sprake zijn van verschillende soorten hepatitis, bij verhoogd AF kan sprake zijn van verschillende soorten aandoeningen (zwangerschapscholestase, maligniteiten of verschillende soorten cholestases) → voor meer duidelijkheid hierover moet echo of CT-scan worden uitgevoerd van buik of kan gebruik worden gemaakt van anti-mitochondriale antilichamen → zijn ASAT, ALAT en AF normaal dan wrs sprake van aangeboren afwijking (Dubin-Johnson syndroom of Rotor’s syndroom)
Alcohol feiten
oAfgebroken in lever
oVoor 95% geoxideerd naar acetyldehyde
oWordt afgebroken naar azijnzuur en acetyl-CoA; rest uitgescheiden via urine, longen en CYP
oAlcoholgebruik kan gezien worden door verhoogd yGT, ASAT en ALAT; ALAT minst verhoogd (ASAT/ALAT ratio hoger dan 1 of 2)
oVerhoging MCV (mean cellular volume); alcohol zorgt voor remming van uitrijping van rode bloedcellen, waardoor de groter zijn (kan ook voorkomen bij B12 tekort)
oASAT/ALAT ratio geen goede marker; niet zeer specifiek en sensitief.
Transferrine
TRansporteiwit van Fe(III) in het bloed. Is een negatief acuut eiwit. Ontsteking is te zien als een daling in transferrine
- Bestaat uit lange ketens van aa’s
- Ethanol remt vorming signaalketens → transferrine met minder signaalketens dan normaal (= CDT) (is een koolhydraat deficient transferrine)
o Ethanol and/or its metabolite acetaldehyde may inhibit the initial mannose-dependent steps in the transferrin N-glycan chain synthesis.
- Combinatie meten van CDT en yGT leidt tot hoogste specifiteit en sensitiviteit
Verhoogd TF
Fe gebreksanemie (zwangerschap)
Verlaagd TF
Fe overmat, chronische ziekte
Pancreas functies
Pancreas heeft endocriene (insuline en glucagon) en exocriene (lipase en amylase) functies
Acute hepatitis oorzaken
-Mechanistisch: bijv. galstenen
-Toxische of metabole oorzaken: bijv. alcohol, medicatie, hypercalciemie of hypertriglyceridemie
-Andere oorzaken; schade door hypotensie, vasculitis, infecties, post-ERCP
ERCP
endoscopisch retrograde cholangio pancreaticografie; een endoscopie. Een constrastvloeistof wordt ingespoten om de galwegen zichtbaar te maken. Galstenen die dicht bij galgang liggen kunnen worden vrijgemaakt; hierdoor kunnen problemen ontstaan.
Diagnostiek pancreatitis
Radiologisch; echo of CT
Biochemische diagnostiek
-Amylase en lipase (komen vrij in bloed)
-Afkapgrens 3x bovenste referentiewaarden
-Vergelijkbaar accuraat
-Beschikbaarheid als spoedbepaling doorslaggevend argument
Amylase tijden
Stijgt binnen 2-12 uur
Piekwaarde 48 uur
3-4 dagen verhoogd
Sens 60-98%
Spec ~75%
Lipase tijden
Lipase
Stijgt 4-8 uur
Piekwaarde 24uur
8-14 dagen verhoogd
Sens: 82-100%
Spec:56-61%
Oorzaken hyperamylasemie
Pancreas
oPseudocyste, pancreascarcinoom
Andere abdominale aandoeningen
oDarmperforatie, darmobstructie, acute appendicitis, peritonitis, hepatitis
Extra abdominaal
oSpeekselklierziekte, nierinsufficientie
Abnormaal amylase
oMacroamylasemie (gekoppeld amylase)
Oorzaken hyperlipasemie
Pancreas
o Carcinoom
Andere aandoeningen
o Ulcus pepticum, acute cholecystitis,extrahepatische galweg obstructie, lever aandoeningen, darmperforatie, inflammatoir darmlijden
Extra abdominaal
o Diabetische ketoacidose, hyperlipoproteinemie, crush syndroom
Abnormaal lipase
o Familiaire hyperlipasemie
Amylase en lipase voor verloop pancreatitis
Amylase en lipase ook niet geschikt om verloop van pancreatitis te vervolgen → als vaker pancreatitis optreedt zijn amylase en lipase langere tijd verhoogd → moet dan ook gebruik worden gemaakt van CRP
Tumormarker
Tumormarker; stof die aanwezig is of geproduceerd wordt door tumor of stof die geproduceerd wordt door host in reactie op tumor
- Ideale marker bestaat nog niet
- In ideale situatie; vroege detectie tumoren en orgaan-specifieke marker
Kiemceltumoren
- 3 typen
- Seminoom, non-seminoom, combinatie
- Seminome tumoren gaan uit van kiemcellen die zich ontwikkelen tot geslachtscellen
- Non-seminomen ontstaan uit embryonale cellen of weefsesls en produceren vaak AFP en bHCG.
