Lecture hematologie deel 2 Flashcards
Acute leukemie
Bij acute leukemie (AML, ALL) is sprake van verdringing van normale hematopoëse; is tezien als er bv erg veel blasten aanwezig zijn op preparaat blasten verdringen onder andere erytrocyten waardoor anemie kan ontstaan bij verdringing van trombocyten ontstaan bloedingen en bij leukocyten ontstaan er infecties
Als voorlopercellen in perifere bloed worden gezien kan dit wijzen op leukemie normaal gaan bloedcellen pas bloed in vanuit beenmerg als ze rijp zijn Zijn ook andere oorzaken waardoor voorlopercellen in bloed aanwezig zijn bv bij primaire myelofibrose hierbij is er verlittekening van beenmerg waardoor hematopoëse zich naar lever en milt verplaatst Kan ook komen door metastasering van solide tumoren, bij neonaten, bij ernstig vitamine B12/foliumzuur gebrek, in extreme stress en door groeifactoren
Onderscheid lymfatisch en myeloide histologie
peroxidases zijn aanwezzig in granulocyten. Als je kleuring hiervoor toevoegt en dit kleurt is dit dus myeloide leukemie.
Voor zekerheid immuunfenotypering mbv FC
CD markers
Verschillende markers percel type en rijpingsfase.
Eerst screenend inzetten of je T cel te maken hebt en dan verder typeren met aanvullende markers. Eerst classificatie, dan rijpingsstatus. Dan subtyperen van cellen, activatie status bekijken en abberant expressie.
FC bloedcellen
lymfocyten: onderaan (kleinste granules)
monocyten: midden
neutrofielen: bovenaan (grootste granules)
twee CD markers voor ALL
CD19+ en CD22+
Measurable residual disease (MRD)
Kijken of er een relapse is. Kan op basis van morfologie en FC (meest sensitief). Lagere tumor load = betere overlevingskans.
Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met negatief MRD (geen overgebleven ziekte) veel betere overleving hadden dan patiënten met positief MRD
Doordat gevoeligheid toeneemt moeten ook meer cellen bekeken worden; anders gevoeligheid groter dan hoeveelheid cellen. Ook moet je specifiek zijn; weten wat tumorcellen zijn. Hiervoor gebruik je Leukemia Associated ImmunoPhenotype (LAIP)
myeloblast markers
CD34++
CD15-
CD33+
Lymfocyt markers
CD7++/CD19++
Promyelocyt markers
CD34-
CD15++
CD33++
LAIP
Vingerafdruk van leukemie. Kijkt naar marker expressie (overexpressie, geen expressie), etc. Meeste LAIPs zijn stabiel zo lang er MRD is.
Voorbeeld MRD in B-ALL
Normale CD34+ B-cellen brengen geen CD20 en CD10 tot co-expressie. Zo wel, dan is er sprake vna leukemie.
auer rods
Auer rods are pink or red-stained needle-shaped structures seen in the cytoplasm of myeloid cells (faggot cells). Bijna exclusief in promyeloide leukemie met (15;17)
PML-RARa
This translocation involves the retinoic acid receptor alpha (RARA) gene on chromosome 17 and the promyelocytic leukemia (PML) gene on chromosome 15 that results in a PML-RARA fusion gene (95%0
<5% is PLZF-RARa translocatie (t11;17).
PML = Promyelocytic leukemia protein
RARa= Retinoic acid receptor alpha (Vit A kernreceptor)
Kan je zien via Fast-FISH; samen-staining
APL
Acute promyelocytic leukemia. Meest gevreesde vorm van leukemie. Enorme proliferatie van promyelocyten; zitten vol met toxische stoffen die vrijkomen bij apoptose. Hierdoor onstaan coagulopathie en dus trombose. Hierdoor kan status van patient spontaan omslaan en binnen 24uur na diagnose overlijden via hersenbloeding.
APL behandeling
Geven van ATRA; een vitamine A analoog. Hierdoor kunnen de promyelocyten wel uitrijpen. Dit is echter geen behandeling van de oorzaak. Je kan ook ATO (rattengif) toedienen om stamcel te verwijderen die probleem veroorzakt.
Hierdoor is APL nu meest gewenste (best behandelbare) AML.
Cytogenetics worden hierdoro nu gewild
NGS
Next-generation sequencing (NGS) is a massively parallel sequencing technology that offers ultra-high throughput, scalability, and speed. The technology is used to determine the order of nucleotides in entire genomes or targeted regions of DNA or RNA
Effect NGS op AML
Meer genen ontdekt die rol spelen bij AML (AML heeft enrom veel varianten)
AML heterogeniteit
Meerdere oorzaken. Voornamelijk DNA methylatie, activatie van signaalpaden. Ook veel TF fusies, tumor suppressors, myeloid TFs, spliceosomes
Chronische leukemie
Veroorzaakt door gen mutaties. Vooral in GF receptoren waardoor er een groeivoordeel kan zijn zonder aanwijzing van GFs. Er is veel aanmaak van zowel rijpe and onrijpe cellen.
Als megakaryocyt voordeel krijgt kan essentiële trombocytose (ET) ontstaan; hoog aantal trombocyten
Kan ook primaire myelofibrose (PMF) ontstaan; fibrosevorming bij megakaryopoëse
Voordeel voor erytrocyt leidt tot polycytemia vera (PV); hoog Hb/Ht gehalte
Voordeel voor algemene granulocyten waarbij chronische myeloïde leukemie (CML) kan ontstaan; verhoogd aantal myeloïde voorlopers en rijpe neutrofielen
Er is kans op progressie naar acute myeloïde leukemie bij PV, ET en PMF
Moleculaire oorzaak PV en ET
Mutatie in EPO of TPO receptor (JAK2V615F). Hierdoor staat de receptor altijd aan, waardoor downstream cascade altijd geactiveerd is. Hiervoor veel bloedcellen.
Andere mutatie is in calciumreceptor (CALR). Belangrijk voor calciumhomeostase (niks met bloedcel formatie te maken) en kan vrijkomen in ER en binden aan een tromboetinereceptor; trombocytose.
CALR is gunstiger dan JAK2V615F. Wanneer zulke mutaties aanwezig zijn; sprake van clonale hematopoëse met onbepaalde potentie (CHIP); risico op ontwikkelen van AML is ong 1% per jaar; hebben van mutaties hoeft dus niet altijd te zorgen voor aandoening
bloedplaatjes bloedstolling
Endotheel beschadigd; trombocyten binden aan blootgelet weefsel; aggregaat formatie; fibrinogeen binding; fibrine
In dit proces kan veel fout gaan waardoor trombose of bloedingen ontstaan. Kan o.a. door trombocytopenia of tromboytopathie (niet goed werkend). Ook kan er een vitamine C gebrek zijn. Stollingstoornissen of fibronolysestoornis is ook mogelijk
Opslagplek bloedplaatjes
Milt; 30%. Bij aandoening aan milt kan deze opslag dus verstoord zijn.
Trombocyten kenmerken
*Trombopoiese
* pluripotente stamcel –> megakaryocyt , 2000 trombocyten per megakaryocyt
*20 x 10^9 dag
*plat/schijfvormig
*2-4 um, ca. 7 fl
*T 1/2 9 - 12d
*totaal 150 350 x 10^9 /L
*Afbraak in lever, milt, beenmerg
* milt sequestratie : 30% totaal
TPO (vorming trombocyten):
*hoog bij laag aantal trombocyten
* Laag bij hoog aantal trombocyten (ET)
* ITP: wel trombocyten , maar afgebroken door autoantistoffen (TPO normaal)
trombocyten; kern?
Nee
Adhesie en aggregatie trombocyten
Op moment dat endotheel beschadigd raakt komt collageen bloot te liggen trombocyten hebben receptoren (glycoproteïne VI) die hieraan kunnen binden, daarnaast komt von Willebrand factor (VWF, plakeiwit) vrij hieraan kunnen trombocyten hechten met GPIb (ADHESIE) na binding kan trombocyt zichzelf activeren en andere trombocyten ‘recruiten’ door vrijlating van calcium en ADP uit granulae (ACTIVATIE) verandert cel van vorm en krijgt uitstulpingen fibrinogeendraden kan hierdoor gebonden worden (AGGREGATIE) aan GPIIb/IIIa tot slot vindt secundaire hemostase plaats waarin bloedvat volledig hersteld is (CONSOLIDATIE)
Totale trombocyten per liter en afwijkingen
*150-350 10^9 /L
*< 50-70: dóór bloeden
*< 10/20: spontane bloeding
*> 450: verhoogd (> 1000: arterieel lijden, aspirine) - ET
*Trombocytopathie
afwijking VWF
in VWF kan kwalitatief (verminderde activiteit) en kwantitatief (verlaagde hoeveelheid) defect zitten of combinatie van beide
oorzaken trombocytopenie kwantitatief
verminderde productie (beenmergproces, maligniteit, uitrijpingsdefect)
abnormale verdeling (splenomegalie; 60-90%)
Versnelde afbraak (DIS, immuungemedieerd (auto-immuun, virussen, geneesmiddelen))
IPT
Kwantitatief oorzaak trombocytopenia
Idiopatische trombocytopenische purpera. Geen aanwijsbare oorzaak. Verhoogde bloedingsneiging.
Oorzaak = plaatjes sensibilisatie door antilichamen (70%). Kan acuut of chronisch zijn. Behandeling is met miltextirpathie, Ig (IVIG, om op bindingsplaatsen op trombocyten te zitten zodat ze niet afgebroken kunnen worden door antilichamen) of corticosteroiden (anti-inflammatoir)
Kwalitatief oorzaak trombocytopenia
Defecten receptoren waardoor trombocyten (met GP-ib) niet goed kunnen hechten aan VWF op weefsel (=Bernard-Soullier syndroom)
Ander defect via GPIIb/IIIa; wordt gebruikt om te binden aan fibrinogeen (=Glanzmann)
Ander defect is in granules; storage pool disease; verdere activatie trombocyte tot halt.
Trombocytenfunctie in het lab
Lichttransmissieaggregometrie. Toevoeging van agonist leidt tot activatie van trombocyten. Ze spreiden, waardoor lichtdoorbaarheid afneemt (vormveranderng). Hierna aggregeren van trombocyten, waardoor toename curve (eerste aggregatie). Het vrijkomen van o.a. ADP uit de granules zorgt voor tweede activatie (2e aggregatie)
Secundaire hemostase
Volgt primaire op.
Fibrinogeen wordt fibrinedraden; prop gevormd. Bij beschadigd endotheel komt TF vrij; vindt factor VII wat geactiveerd wordt (VIIa); dit kan X activeren (Xa). Xa zet protrombine (II) om in trombine (IIa). Dit zit fibrinogeen (I) om in fibrine (Ia). Normaal langzaam proces.
Bij erg geactiveerde stolling zorgen factoren XI, IX en VIII voor amplificatie via Xa.
antitrombine
remt omzetting vna X en werking van trombine (IIa)
TFPI
Tissue Factor Pathway Inhibitor. Remt omzetting van VII tot VIIa.
Vliegwielmodel
De intrinsieke en exintrieke pathways van stolling zitten door elkaar heen. Begint met trombine IIa); activatie XIa. Dan activatie IXa en VIII; meer trombine, etc etc.
Hemofilie A en B
Tekort aan factor VIII (hemofilie A) en IX (hemofilie B). Hemofilie A komt veel voor. Dit is X-chromosomaal.
Er treden bloedingen op in gewrichten en spieren; geen sprake van bloedingen na klein trauma omdat primaire stolling wel werkt.
Er onstaan grote palpabele (vloeibare) uitstoringen. Post-operationeel kunnen enorme bloeidngen onstaan.
Behandeling: missende factoren toedienen via recombinatie tecknieken (echter snelle immunogeniciteit)
Verworven stollingsstoornissen
Leverziekte (locatie aanmaak stollingsfactoren)
Vitamine K deficientie (stollingsfactoren verhoogd afgebroken door hyperfibrinogenolyse; DIS)
Antistoffen en medicatie (anticoagula)
Factor V Leiden
Mutatie in V factor waardoor protein C (APC) Factor Va niet kan remmen; hierdoor geen remming bloedstolling en te veel fibrine
Antistollingsfactoren
heparine en antitrombine
Protrombine mutatie
mutatie waardoor er 30% hogere protrombine concentratie is; meer fibrineformatie. Westerse bevolking; 2% drager (homozygoot sterk verhoogd risico)
Behandeling veneuze trombose
acenocoumarol (Vit K antagonist)
LMWH
Fondaparinux
Trombolyse
Directe anti-IIa en anti-Xa remmers (DOACs)
Acenocoumarol
Remt factor II, VII, IX en X via Vit K inhibitie.
Vit K is belangrijk voor carboxylering van deze factoren. Ca2+ is nodig om carboxylgroep te binden aan fosfaatgroep in het fosfolipidemembraan.
Wordt veel gebruikt, dus nu is er een international normalized ratio (INR); optimale range (2.0-3.5/2.5-4.0). Te weinig toedoening is trombose en te veel is bloedingen.
LMWH
Low molecular weight heparine. Is een verkleinde vorm van heparine zonder verlies functionaliteit. LMWH hoeft niet gecarboxyleerd te worden. Wordt samen met acenocoumarol gegeven.
Heparine
Bindt aan antitrombine; bindt aan factor Xa (remming); minder trombine.
DOACs
apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban.
Zeer specifiek, en worden gebruikt ter prevetnei van trombose bij knie- en heupoperaties.
