KOL

Question 1

Definition

Answer 1

Definition
”Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom, som oftast är en följd av mångårig tobaksrökning. Den karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion…”
Läkemedelsverket

Astma och kol är kroniska sjukdomar, men till skillnad från astma, är luftrören alltid objektiva vid KOL. Medan för astma kan den välbehandlade astma, vid behandlingen med luftvidgande LM få luftrören i normal tillstånd.

KOL: Luftvägsobstruktionen är mer permanent och irreversibel. Även om vissa behandlingar kan lindra symptomen och förbättra livskvaliteten, är luftvägarna ofta kroniskt skadade och förblir delvis blockerade.

Question 2

Patofysiologi

Answer 2

Patofysiologi
Hos KOL patienter, uppkommer två mekanismer som bidrar till ökade KOL-besvär:
1- Kronisk bronkit: Inflammation som orsakar bildandet av segt slem. Bronkialväggarna blir inflammerade och slemproduktionen ökar. Det sega slemmet byggs upp i luftvägarna och gör att de blir trängre, vilket försvårar luftflödet.

2- Emfysem: Emfysem innebär en destruktion av alveolernas väggar och skiljeväggar (septa), vilket leder till att de små alveolerna omvandlas till större, sammanhängande luftblåsor med en minskad total yta.
Hos en frisk individ är alveolernas yta mycket stor tack vare de många små alveolerna och deras skiljeväggar. Den stora ytan är avgörande för ett effektivt gasutbyte (syre och koldioxid) mellan lungorna och blodet.
Vid emfysem bryts dessa skiljeväggar ner, vilket minskar den totala ytan för gasutbyte och leder till att syreupptaget och koldioxidutsöndringen försämras. Eftersom lungvävnaden förlorar sin elasticitet blir det också svårare för patienten att tömma lungorna vid utandning, vilket ytterligare försämrar andningen.

Question 3

När misstänka KOL?

Answer 3

När misstänka KOL?
Exponering för cigarettrök, ålder över 40 år samt något av följande, det är viktigt att nämna att KOL symtom liknar astma symtom:

• Hosta, slemproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet
• Återkommande bronkitepisoder (luftrörskatarr)
• ”Långvariga förkylningar”
• Nedsatt prestationsförmåga, ”dålig kondis”
• Lungröntgenbild som ger misstanke om KOL (bild kommer senare)
• Känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga

Alla patienter som är exponerade av cigaretter och är över 40, kan misstänkas ha KOL.

Question 4

Rökning

Answer 4

Rökning

• Expositionsgrad avgörande, större antal cigaretter = större skador
• Nästan alla som rökt 60 paketår (dvs motsvarande 1 paket per dag i 60 år) och inte dött för tidigt i annan rökningsorsakad sjukdom, har KOL.
• Förlust av lungfunktion (FEV1) hos icke-rökare: 20 ml/år. Förlust av hos rökare med KOL: 50 -100 ml/år.

Rökningen är första misstanke för KOL: Fler cigaretter —> Större skada

Question 5

Lungfunktion på y-axel och ålder x-axel

Answer 5

Lungfunktion på y-axel och ålder x-axel
Inte rökt —> Deras lungfunktion börjar på en normal nivå i ung ålder och minskar gradvis med åldern. Denna minskning är långsam och är en del av det naturliga åldrandet.

Röker —> Mycket brantare kurva. Nedgången är betydligt brantare än för icke-rökare, vilket betyder att de förlorar lungfunktion i snabbare takt.

När som helst när det sluter röka —> Förlorar du lika mycket som en frisk individ. Om en rökare slutar röka vid vilken ålder som helst, minskar lungfunktionen därefter i samma takt som för en icke-rökare. Detta innebär att även om lungfunktionen inte kan återgå till det normala, så bromsas den accelererade försämringen.

Question 6

Statusfynd

Answer 6

Statusfynd

• Tidigt i sjukdomen ofta normalt status
• Tysta andningsljud: När man auskulterar lungan, hör man inga ljud, det beror på emfysem.
• Ronki
• Hypersonor perkussionston: En hypersonor perkussionston är ett ljud som uppstår vid perkussion (knackning) över lungorna och indikerar att det finns mer luft än normalt i lungvävnaden eller i pleurahålan. Detta ljud är ljust och ihåligt och tyder på en ökad mängd luft som kan bero på flera patologiska tillstånd.
  När man knackar på ryggen —> Det låter som en tom rum (Trumhinna)

Question 7

Lungröntgen

Answer 7

Lungröntgen
För en frisk individ: Ser vi vita strukturer som symboliserar fragment, som avrundat med kärlträd som sträcker sig.
För en KOL patient: Fragment är nedpressad, samt att hjärtat är droppformad och hänger ner.

För en frisk individ visar lungröntgen normal lungstruktur med synliga kärlträd och en välvd diafragma, medan en KOL-patient ofta har tecken på hyperinflation med nedpressad diafragma, ett droppformat hjärta och ett förtunnat kärlnät. Dessa förändringar är typiska vid KOL och speglar de fysiska förändringarna i lungvävnaden och bröstkorgen.

Question 8

Spirometri

Answer 8

Spirometri
Grön kurva: Förväntad Flöde-volym kurva för patienten med hänsyn till ålder och vikt.
Blå kurva: Patienten blåser ut luft utan insättandet av LM —> Patienten är kronisk obstruktiv, därför när patienten inhalerar bronkdilaterande medel —> Utseendet på kurva ändras inte –> För att KOL patienter är kroniskt obstruktiva.

När patienten inhalerar bronkdilaterande läkemedel (för att vidga luftvägarna) ändras inte kurvan nämnvärt. Den blå kurvan förblir låg och platt, precis som före läkemedlet. Detta är typiskt för KOL-patienter eftersom deras obstruktion är irreversibel – de kroniska förändringarna i lungvävnaden innebär att bronkdilaterande läkemedel inte kan återställa luftvägarna till deras normala funktion.

Question 9

CAT – COPD

Answer 9

CAT – COPD Assessment Test
KOL patienter fyller i skattningsskala, man gör det på varje återbesök —> Viktig för nydebuterad KOL patienter.

Testet består av 8 frågor som patienten själv skattar, exempelvis frågor om andfåddhet, hosta, slembildning, trötthet, sömn och allmän hälsa. Varje fråga poängsätts från 0 till 5, där högre poäng anger större påverkan.

CAT-testet är ett effektivt verktyg för kontinuerlig utvärdering av KOL-patienters symtom och livskvalitet och är avgörande för att övervaka och anpassa vården över tid, särskilt hos nydebuterade KOL-patienter.

Question 10

Gradering av KOL:

Answer 10

Gradering av KOL: För att ange hur svår är KOL sjukdomen, detta görs genom:
1- Spirometri: Med hjälp av spirometri där FEV1/FVC lägre än 0.7 efter bronkdilation —> Diagnos: KOL

2- Lungfunktionsnedsättning GOLD 1-4

3- Riskvärdering utifrån symtom och exacerbationer GOLD A, B och E. Beror på symtom och försämringsepisoder. Där E är värst (Sjukhus eller antibiotika behandling).

Steg 1: GOLD A —> kontinuerlig uppföljning av alla KOL-patienter avseende rökstopp, inhalationsteknik, fysisk aktivitet oh nutrition
Steg 2: GOLD A —> LAMA eller LABA
Steg 3: GOLD B —> LAMA + LABA
Steg 4: GOLD E —> LAMA + LABA + ICS

Question 11

Behandlingsmål

Answer 11

Behandlingsmål
* Fungerande vardag och bra så livskvalitet som möjligt
* Bibehållen lungfunktion: Ska tappa lungfunktion såsom en frisk människa.
* Minimerad risk för exacerbationer.

Question 12

Icke-farmakologisk behandling:

Answer 12

Icke-farmakologisk behandling: Det absolut viktigaste är icke-farmakologiska råd:
* Rökavvänjning
* Fysisk aktivitet och träning: Hos KOL-patienter, särskilt de med svår sjukdom och låg kroppsvikt (BMI), försämras lungfunktionen så pass att kroppen tvingas kompensera genom att använda extra andningsmuskulatur. Detta leder till en ökad belastning på andningsmusklerna och kan bidra till muskeltrötthet och viktminskning.
* Nutrition

Question 13

Läkemedelsbehandling rökavvänjning

Answer 13

Läkemedelsbehandling rökavvänjning
* Vareniklin (champix)
- Indraget pga cancerframkallande ämnen
* Bupropion - restnoterat
* Nikotinersättning

Rökavvänjning
Ringa till Sluta-röka linjen eller få hjälp på VC.

Question 14

Läkemedelsbehandling

Answer 14

Läkemedelsbehandling

• Bronkvidgare: Beta-2-stimulerare: För KOL patienter kan bronkvidgande LM inte dilatera luftrören, men ändå kan behandlingen med Beta-2-stimulerare minska risken för försämringsepisoder:
  -Kortverkande (SABA)
  -Långverkande (LABA)
• Bronkvidgare: Muskarinantagonist
  -Kortverkande (SAMA)
  -Långverkande (LAMA)
• Inhalationssteroider (ICS)
• PDE4-antagonist: (roflumilast) - tablettbehandling: Minskar exacerbationer: PDE4-antagonister är särskilt effektiva för att minska risken för exacerbationer (försämringsperioder) hos patienter med svår KOL och kronisk bronkit.
  (Men man får inte vara underviktig för att LM:et påverkar apatiten)

Question 15

Vem ska ha vad?

Answer 15

Vem ska ha vad?
Faktorer av betydelse vid val av underhållsbehandling:
* Symtom
* Lungfunktion
* Exacerbationer: Antal försämringsepisoder

Question 16

Behandlingstrappa - KOL:

Answer 16

Behandlingstrappa - KOL:
Steg 1: Kontinuerlig uppföljning av alla KOL-patienter avseende rökstopp, inhalationsteknik, fysisk aktivitet och nutrition.

Steg 2: LAMA eller LABA (Spiriva Respimat eller Serevent Evohaler)
LAMA: Långverkande antikolinergikum som underhållsbehandling har visat bättre effekt på exacerbationer, symtom och hälsorelaterad livskvalitet.
LABA: Långverkande beta-2-receptoragonist med dosering två gånger dagligen som underhållsbehandling har visat effekt på FEV1, dyspné, hälsostatus och exacerbationer (2). Regelbunden behandling med kortverkande luftrörsvidgare har påvisad effekt på FEV1 och symtom (2). Av detta skäl rekommenderas långverkande beta-2-stimulerare vid behov av underhållsbehandling vid dagliga symtom (1). Salmeterol har dokumenterade positiva effekter på exacerbationer, symtom och livskvalitet.

Steg 3: LAMA + LABA (Spiolto Respimat)
Fast kombination av långverkande antikolinergikum, tiotropium, och långverkande beta-2-stimulerare, olodaterol, används för att lindra symtom och förebygga exacerbationer vid KOL. Den fasta kombinationen underlättar för patienter jämfört med att inhalera de båda substanserna via separata inhalatorer.
Expertgruppens samlade bedömning är att Spiolto Respimat är ett bra alternativ till de patienter som har svårigheter att hantera en pulverinhalator och är i behov av både LAMA och LABA. Respimat kan användas med spacer för att minimera behovet av koordination.

Steg 4: LAMA + LABA + ICS (Trimbow spray) + PDE-4-hämmare: OBS! Försiktighet med val av behandlingar.
Den fasta kombinationen underlättar för patienten jämfört med att ta läkemedlen via separata inhalatorer.

Steg 5: Tilläggsbehandling, hemsyrgas

Question 17

När ska man sätta in ICS som behandling:

Answer 17

När ska man sätta in ICS som behandling:
1- Försämringsepisoder som lett till sjukvård
2- Mer än 2 KOL-försämringsepisoder per år
3- Tidigare eller nuvarande astma

När ska man INTE sätta in ICS som behandling:
1- Upprepade pneumonier
2- Vid svårbehandlade lunginfektioner: ICS ökar risken för lunginflammation och infektioner.

Question 18

Tilläggsbehandlingar

Answer 18

Tilläggsbehandlingar
* Roflumilast: PDE4-antagonist
Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan.
* Syrgas
Vid kvarstående hypoxi.

Question 19

Utvärdering av läkemedelsbehandling

Answer 19

Utvärdering av läkemedelsbehandling

• Spirometri: Jämförelse med tidigare resultat, genom att jämföra dessa värden över tid kan vårdpersonal bedöma om lungfunktionen stabiliseras, försämras eller förbättras. Det ger en objektiv bild av hur behandlingen fungerar.
• frågeformulär CAT, MRC, skatta symptom
• Biverkningar?
• Inhalationsteknik? www.medicininstruktioner.se Tar patienter sina mediciner på rätt sätt? Många KOL-läkemedel administreras via inhalatorer, och korrekt inhalationsteknik är avgörande för att läkemedlet ska nå lungorna effektivt.
• Behandlingsföljsamhet?: Det är viktigt att utvärdera om patienten tar sina mediciner regelbundet enligt ordinationen. Behandlingsföljsamheten är ofta låg vid KOL, vilket kan försämra behandlingens effektivitet.

Återbesök ska vi utvärdera LM

Uppföljning:

Efter exacerbation - inom 6 veckor.
Rökare - årlig uppföljning inklusive spirometri.

Rökstatus - rökfrihet är ett huvudändamål vid uppföljning
Kontroll av symtom med CAT-skattningsskala
Vaccinationsstatus - pneumokocker, influensa och covid
Tecken på osteoporos - längdminskning eller lågenergifraktur
Inhalationsteknik - för rätt teknik
Fysisk undersökning inklusive saturation och längd/vikt (BMI)
Läkemedelsbehandling - trappa upp eller ner?
Behandlingsplan - uppdatera skriftlig individuell behandlingsplan
Eventuell lungfunktion med spirometri utan reversibilitetstest

Question 20

KOL-exacerbation

Answer 20

KOL-exacerbation
En akut exacerbation kännetecknas av en försämring av habitualtillståndet med ett eller flera av följande symtom:

• Nytillkomna, missfärgade upphostningar: Alltså patienter med gula upphostningar, tyder på bakteriell infektion —> Antibiotika (Doxyfarm, amyxolyn)
• Ökad mängd upphostningar
• Ökad dyspné
  Orsakas ofta av infektion. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens. Dubbelinfektion virus + bakterier förekommer ofta.

Exacerbation kan triggas av en infektion —> Förkylning
Patienter har även bakterier som finns i slem som kan orsaka infektion och därmed exacerbationer. Hos KOL-patienter är slemproduktionen ofta ökad, vilket kan skapa en miljö där bakterier lättare kan växa och orsaka infektioner. Bakterier som finns naturligt i luftvägarna (den normala mikrofloran) kan bli mer patogena under vissa omständigheter, t.ex. vid en försämring av immunsystemet eller när luftvägarna är skadade.

Habitualtillståndet är ett begrepp som används inom medicin och fysiologi för att beskriva det vanliga, normala tillståndet eller den vanliga funktionella statusen för en patient eller en person i en viss situation, ofta när de inte är påverkade av sjukdom eller akut stress.

I samband med andning och syrebehandling, såsom vid KOL, kan begreppet habitualtillstånd användas för att beskriva en individs normala eller stabila andningstillstånd utan behandling eller i frånvaro av exacerbationer. Detta kan vara relevant för att förstå hur en patient reagerar på syrebehandling eller andra medicinska åtgärder i förhållande till deras “normala” tillstånd.

Question 21

Exacerbationsbehandling på vårdenhet:

Answer 21

Exacerbationsbehandling på vårdenhet: På sjukhuset får patienter samma behandling som hemma:
Samma som hemma: täta inhalationer av bronkvidgare, kortisontabletter, ev antibotikatabletter
+
titrerad oxygenbehandling med mål 88–92% i saturation. Beakta risken för koldioxidretention!

Patienter med KOL har dålig ventalation och svårt att andas ut tillräckligt med koldioxid (CO₂), vilket leder till en ansamling av CO₂ i blodet. Med tiden vänjer sig kroppen vid dessa kroniskt höga koldioxidnivåer, och andningssystemet anpassar sig till detta tillstånd. Dessa höga CO₂-nivåer kan i sin tur leda till koldioxidnarkos, vilket kan orsaka förvirring, trötthet och i svåra fall leda till medvetslöshet.

Med tiden anpassar sig KOL-patienters kroppar till en konstant låg syrgashalt och hög koldioxidhalt, och andningen styrs av syrgasbrist snarare än av koldioxidnivåer. Detta innebär att deras andningsfrekvens och -djup är låg tills syrgasnivåerna sjunker för mycket.

Question 22

Patient: 55-årig kvinna
* Hostar länge i samband med förkylningar och ibland har hon märkt att det piper från bröstkorgen när hon andas.
* Bakgrund: tidigare frisk, inga allergier.
* Ärftlighet: ingen känd för lungsjukdom
* Levnadsvanor: Röker, dragit ner, men röker fortsatt 5-6 cigaretter per dag. Rökt totalt ca 30 paketår.
* Hur vill ni utreda?
* Lungröntgen: emfysem
* Spirometri: obstruktiv bild, utan reversibilitet efter inhalation av kortverkande bronkvidgare
* CAT 12p
* Diagnos?
* Behandlingsförslag?

Svar:

Answer 22

Patient: 55-årig kvinna
* Hostar länge i samband med förkylningar och ibland har hon märkt att det piper från bröstkorgen när hon andas.
* Bakgrund: tidigare frisk, inga allergier.
* Ärftlighet: ingen känd för lungsjukdom
* Levnadsvanor: Röker, dragit ner, men röker fortsatt 5-6 cigaretter per dag. Rökt totalt ca 30 paketår.
* Hur vill ni utreda?
* Lungröntgen: emfysem
* Spirometri: obstruktiv bild, utan reversibilitet efter inhalation av kortverkande bronkvidgare
* CAT 12p
* Diagnos?
* Behandlingsförslag?

Svar:
Spirometri: obstruktiv bild, utan reversibilitet efter inhalation av kortverkande bronkvidgare
Ingen skillnad innan och efter LM —> Därför KOL

Man börjar med icke farmakologisk behandling:
* Rökavvänjning
- Erbjuda samtalsstöd (Fysisk aktivitet och nutrition) och läkemedelsbehandling mot rökavvänjning
* Kost och motion
* Läkemedelsbehandling

LM behandling: CAT 12 poäng —> B kategorin —> Steg 3 i behandlingstrappan:
Spiolto: LAMA + LABA

3 år senare:
* Aktuella recept på inhalationer:
- Alvesco - ICS, minskar risken för försämringsepisoder
- Spiolto - LAMA + LABA
- Spiriva - LAMA
* Klagar över muntorrhet
* Varför är hon muntorr? Verkar hennes inhalationsbehandling rimlig?
Diskutera med grannen, använd fass om ni behöver

LAMA orsakar muntorrhet, hon behandlas med två LAMA preparaten som är orsaka ökade biverkningar av LAMA —> Muntorrhet
Sätta ut Spiriva som är en monoterapi av bara LAMA

Question 23

Patient: 25-årig man
* Söker vårdcentralen runt midsommar med torrhosta nattetid sedan 2 månader tillbaka och andfåddhet i samband med ansträngning.
* Tid/nuv sjukdomar: Pollenallergi, i övrigt frisk.
* Mamma och syster har astma
* Levnadsvanor: feströker
* Socialt: har katt och hund hemma
* Hur vill ni utreda vidare?
* Lungröntgen: normal
* Spirometri: obstruktiv lungfunktionsnedsättning som normaliseras och förbättras signifikant efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare
* Phadiatop (allergiprov): ger utslag för katt, hund och björkpollen
* Diagnos?
* Åtgärder/behandling?

Svar:

Answer 23

Patient: 25-årig man
* Söker vårdcentralen runt midsommar med torrhosta nattetid sedan 2 månader tillbaka och andfåddhet i samband med ansträngning.
* Tid/nuv sjukdomar: Pollenallergi, i övrigt frisk.
* Mamma och syster har astma
* Levnadsvanor: feströker
* Socialt: har katt och hund hemma
* Hur vill ni utreda vidare?
* Lungröntgen: normal
* Spirometri: obstruktiv lungfunktionsnedsättning som normaliseras och förbättras signifikant efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare
* Phadiatop (allergiprov): ger utslag för katt, hund och björkpollen
* Diagnos?
* Åtgärder/behandling?

Svar:
Spirometri: obstruktiv lungfunktionsnedsättning som normaliseras och förbättras signifikant efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare (Tyder på astma).
Alla vuxna patienter som misstänks ha astma —> Röntgen för att utesluta andra sjukdomar.

Behandling:
* Får utskrivet symbicort turbuhaler (ICS-formoterol) + dymista (Mot pollen) och patienten blir symtomfri efter 2 månaders behandling.
* Avråds från att röka
* Vid uttag av nästa recept märker ni att han är hes
* Vad kan vi ge honom för råd?

ICS-formoterol (Snabb verkande): Bronkdilaterande LM med kortison, sluta röda + Allergi tabletter.
Heshet beror på kortison (Skölja munnen med vatten och kolla inhalationstekniken).

• Aktuella inhalationer:
  Symbicort (SABA+ ICS)
  Oxis (SABA)
  Ventoline (SABA)
• Vill även hämta ut recept på atarax, insatt på grund av nytillkommen oro och ångest
• Synpunkter???

Med tanke på att patienten behandlas med 3 olika SABA preparaten orsaka takykardi som kan orsaka ångest och oro.

Question 24

Icke farmakologisk behandling:

Answer 24

Icke farmakologisk behandling:
 Sluta röka, mest effektiva åtgärden, erbjud samtalsstöd
 Fysisk aktivet och träning (hänvisa till KOL team)
 Nutrition —> träffa en dietist, ev näringsdrycke. KOL pt är oftast undernärda.
 Vaccinationer —> innan influensa perioder träder fram
 Pt utbildning om sjukdomen