Hjärtsvikt

Question 1

Vad är hjärtsvikt?

Answer 1

Vad är hjärtsvikt?
Hjärtsvikt är inte en enskild diagnos, utan ett kliniskt syndrom som består av typiska symtom (t.ex. andfåddhet, svullna anklar och trötthet) som kan åtföljas av tecken (t.ex. förhöjt halsvenstryck, lungbiljud (Rassel på lungor) och perifert ödem). Det orsakas av en strukturell och/eller funktionell abnormitet i hjärtat, som resulterar i förhöjda intrakardiella tryck och/eller otillräcklig hjärtminutvolym i vila och/eller vid ansträngning.

Vid hjärtsvikt, hjärtats förmåga för att pumpa ut blod är nedsatt.

Question 2

Bakgrund hjärtsvikt

Answer 2

Bakgrund hjärtsvikt
 Ökar med stigande ålder.

 Tilltagande incidens och prevalens i högre åldrar:
- En av få hjärtsjukdomar som ökar i västvärlden. Beror på att vi är bäst på att detektera sjukdomen samt att vi lever längre.

Question 3

Bakgrund hjärtsvikt
 Allvarligt

Answer 3

Bakgrund hjärtsvikt
 Allvarligt tillstånd – sämre prognos än för många cancersjukdomar.
 Kan oftast inte botas men behandling kan förbättra tillståndet, höja QoL och förlänga livet.

Question 4

Indelning hjärtsvikt

Answer 4

Indelning hjärtsvikt
 Akut eller Kronisk
 Högerkammarsvikt eller Vänsterkammarsvikt
 Forward failure eller Backward failure
 (Systolisk eller Diastolisk)

 Reducerad ejektionsfraktion - Bevarad ejektionsfraktion:
* Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF)

Question 5

Vad är ejektionsfraktion?

Answer 5

Vad är ejektionsfraktion?
Är garden av utkastning, DVS blodvolym som hjärtat pumpar ut i varje hjärtslag.
Det är ett viktigt mått på hjärtats pumpförmåga och används ofta för att bedöma hjärtats funktion, särskilt vid hjärtsjukdomar.

Diastole: Fyllnadsfas, hjärtat relaxerar och ta emot blod.
Systole: Kammaren kontraheras och pumpar ut blod till kroppen.

Question 6

Typer av hjärtsvikt – klinisk definition/diagnostiska kriterier

Answer 6

Typer av hjärtsvikt – klinisk definition/diagnostiska kriterier
LVEF är ett mått som används för att bedöma hur väl hjärtats vänstra kammare pumpar ut blod vid varje hjärtslag.

Lågt LVEF: Ett värde under 40% indikerar hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF).

Question 7

Behandling – kronisk forts.

Answer 7

Behandling – kronisk forts. ”de fyra pelarna” vid kronisk hjärtvik:
* ACEi/ARB/ARNi
* Β-blockad
* MRA: Aldosteronreceptorantagonister
* SGLT-2i

Question 8

Orsaker hjärtsvikt

Answer 8

Orsaker hjärtsvikt
 Ischemisk hjärtsjukdom – vanligaste orsaken
- med eller utan bakomliggande hjärtinfarkt
 Hypertoni (Osynlig orsak)
Ovan åtgör 75% av orsaker till hjärtsvikt.

 Hjärtmuskelsjukdomar (s k kardiomyopatier)
 Klaffel
 Rytmrubbningar
 Hjärtmuskelinflammation
 Annan sjukdom, t ex diabetes, inlagringssjukdomar
 Alkohol- och drogmissbruk
 Läkemedelsbiverkan, t ex cytostatika

Question 9

Vanliga orsaker till akut försämring vid kronisk hjärtsvikt

Answer 9

Vanliga orsaker till akut försämring vid kronisk hjärtsvikt
 Akut ischemi; Hjärtinfarkt.
 Dålig compliance: Tar inte LM såsom patienten skulle.
 Akut infektion: Blodförgiftning
 Arytmi
 Anemi
 Försämrad njurfunktion
 Försämring i samtidig KOL
 Läkemedel som interagerar med hjärtsviktsbehandling

Question 10

Symtom

Answer 10

Symtom
 Dyspné: Andfåddhet
 Ortopné: När patienten ligger ner med andfåddhet. Vätska hamnar ner basalt och vätskan täcker en större lungfält.
Ortopné är en form av andfåddhet (dyspné) som uppstår eller förvärras när en patient ligger ner. Detta symptom är vanligt vid hjärtsvikt och beror på att vätska ansamlas i lungorna (lungstas) när patienten är i horisontellt läge.
 Trötthet
 Ödem, bensvullnad: Benen är svullna –> Ödem. Om man står tillräckligt länge kan vätska börja rinna från benen.
 Hjärtklappning
 Viktuppgång
 Nedsatt kondition

Question 11

Svårighetsgrad av hjärtsvikt (NYHA)

Answer 11

Svårighetsgrad av hjärtsvikt (NYHA): Subjektiv funktionsgradering enligt NYHA:
Klass I: Nedsatt hjärtfunktion utan symtom

Klass II: Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter mer än måttlig ansträngning (springa, gå i trappor)

Klass III: Medelsvår hjärtsvikt med symptom vid lätt till måttlig ansträngning (påklädning, promenad)
**Klassen delas upp i Illa och IIIb beroende på om patienten klarar av att gå >200 m på plan mark utan besvär eller inte.

Klass IV: Svår hjärtsvikt med symptom i vila

Question 12

Kliniska fynd

Answer 12

Kliniska fynd
 AT: Ansträngd andning, särskilt i liggande (s k ortopné), cyanos (Blå färgade fingrar och läppar), halvsvenstas (Förhöjt tryck i de centrala venerna).

 Lungor: Rassel ffa basalt, förlängt expirium, ronki (Visslande)

 Hjärta: Takykardi (Förhöjd hjärtfrekvens), halsvenstas (Synligt fyllnadstryck i halsvenerna), ev blåsljud pga klaffel, tredjeton (Ett extra hjärtljud)

 Buk: Förstorad, ömmande lever, ascites (Vätskeansamling i buken)

 Extremiteter: Dekliva pittingödem: Svullnad, främst i underbenen och anklarna, där ett tryck med fingret lämnar kvarstående gropar (“pitting”).

Question 13

Utredning
I. Primärvårdsnivå - Lungröntgen

Answer 13

Utredning
I. Primärvårdsnivå - Lungröntgen
Frågeställning:
* Hjärtförstoring?
* Vida kärl? Detta avser att kontrollera om blodkärlen är utvidgade.
* Stas?: Blodstockning och vätskeansamling i lungorna på grund av sviktande funktion.
* Pleuravätska?: Pleuravätska kan bero på hjärtsvikt.
* Pulm komorbiditet? Om det finns en lungrelaterade sjukdomar.

Ett förstorat hjärta och ökad kärlteckning kan bero på att hjärtat inte kan pumpa blodet tillräckligt effektivt. Detta leder till att blod ansamlas i lungkretsloppet, vilket kan ses som ökad kärlteckning och eventuellt stas på röntgen.

Lungsjukdom är den vanligaste differentialdiagnosen till hjärtsvikt! Exempelvis lungcancer.

Question 14

Natriuretiska peptider (BNP)

Answer 14

Natriuretiska peptider (BNP):

 Frisläpps från hjärtmuskelcellerna vid ökad tryck och volym.

 Verkar vasodilaterande och leder till minskad Na + reabsorbtion i njuren —> ökad Na⁺-utsöndring i njuren —> ökad diures —> minskad blodvolym.

 Används diagnostiskt – ett normalt värde utesluter i det närmaste
hjärtsvikt. Man kan ändå ha hjärtsvikt.

 Förhöjda nivåer ses vid bl a hjärtsvikt; används vid utredning av misstänkt hjärtsvikt, för att följa kroniskt förlopp och uppföljning av behandling.

 Vid bedömning måste ev. kända tillstånd som kan ge förhöjda nivåer (t ex njursvikt) beaktas samt ålder.

Helt normalt EKG och normal hjärtlungröntgen samt normala värden av BNP/NT-proBNP gör diagnosen hjärtsvikt osannolikt!

Question 15

Kort om…
ACE-hämmare (ACE-i)

Answer 15

Kort om…
ACE-hämmare (ACE-i) (Enalapril): Symtomlindrande och förbättrar prognos. Väldokumenterad ACE-hämmare där lång erfarenhet finns.
- Leder till minskad mortalitet och morbiditet hos HFrEF-patienter
- Upptiterars gradvis under klinisk kontroll till uppnådd måldos
- Kontraindikation: Kraftigt nedsatt njurfunktion, dehydrering, hyper-K⁺, svår hypotoni.
- Angiotensinreceptor-blockerare (ARB) (Kandesartan) om ACE-i inte tolereras (rethosta)
ACE-hämmare kan upptiterars och gör att vi kan följa upp GFR.

Question 16

Betablockare

Answer 16

Betablockare (Bisoprolol): Bisoprolol ges vid hjärtsvikt för att förbättra överlevnad/minska sjukhusinläggningar.
- Leder till minskad mortalitet och morbiditet hos HFrEF-pat
- Startas i låg dos (för en klinisk stabil patient) och upptitreras gradvis till uppnådd måldos.
- Kontraindikation: AV-block, bradykardi, signifikant astma bronchiale och svår instabil hjärtsvikt

Question 17

Kort om…
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
- Kombinationsläkemedel:

Answer 17

Kort om…
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
- Kombinationsläkemedel: neprilysinhämmare + ARB
- Sacubitril-valsartan (Entresto®) minskar nedbrytningen av natriuretiska peptider som BNP
- Ökar överlevnaden och minskar sjukhusinläggningar
- Kan övervägas som förstahandsval istället för ACE-i
- Ersätter ACE-i/ARB, som måste varit utsatt 36 h före insättning
- Biverkning: Hypotension

Question 18

Kort om…
Mineralkortikoidreceptor-antagonist (MRA)/Aldosteronantagonist:

Answer 18

Kort om…
Mineralkortikoidreceptor-antagonist (MRA)/Aldosteronantagonist:
- Spironolakton(Aldactone), Eplerenon (Inspra)
Eplerenon är en mineralkortikoidreceptorerantagonist (MRA) som minskar sjuklighet/förbättrar överlevnad vid avancerad hjärtsvikt med/utan tidigare hjärtinfarkt.
- Leder till minskad mortalitet och morbiditet hos HFrEF-patienter
- OBS! Kan påverkan njurfunktionen och leda till ökad K⁺: Vi behöver följa upp!

Question 19

Kort om…
Dapagliflozin/Empagliflozin (SGLT2-hämmare)

Answer 19

Kort om…
Dapagliflozin/Empagliflozin (SGLT2-hämmare)
- Dapagliflozin (Forxiga®) eller Empagliflozin (Jardiance®) rekommenderas till alla patienter med HFrEF som redan står på ACE-i/ARNI, betablockerare och MRA oavsett diabetes eller ej.
- Minskar njurens återabsorption av glukos och Na —> osmotisk diures, ”Man kissar ut mer glukos”
- Biverkningar: UVI, genitala infektioner

Dapagliflozin: Bland patienter med hjärtsvikt och nedsatt ejektionsfraktion var risken för förvärrad hjärtsvikt eller död av kardiovaskulära orsaker lägre bland de som fick dapagliflozin jämfört med de som fick placebo, oavsett om diabetes var närvarande eller inte.

Empagliflozin: Bland patienter som fick rekommenderad behandling för hjärtsvikt, hade de i empagliflozingruppen en lägre risk för kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt jämfört med de i placebogruppen, oavsett om diabetes var närvarande eller inte.

Question 20

Kort om…
Diuretika

Answer 20

Kort om…
Diuretika
- Ges vid vätskeretention
- Symtomatisk behandling.
- Effekt på mortalitet och morbiditet ej studerat i RCTs
- Eftersträva euvolemi med lägsta effektiva dos.
Euvolemi: Det innebär en normal vätskenivå i kroppen, där varken vätskeöverbelastning eller uttorkning föreligger.
- Effektiv dos mycket individuellt (Kan leda till minskad njurfunktion, diuretika resistens): Man eftersträvar lägsta dos.
- OBS! Elektrolyter, BT, diures…
Tiaziddiuretikum med långsamt insättande effekt ges i symptomlindrande syfte vid hjärtsvikt. Ska inte användas vid njursvikt med GFR <30 ml/min.

Question 21

Annan icke farmakologisk behandling…

Answer 21

Annan icke farmakologisk behandling…
 Regelbunden anpassad motion: Fysisk aktivitet är en viktig del av behandlingen för patienter med hjärtsvikt och andra hjärtsjukdomar. Motion hjälper till att förbättra hjärtats funktion, öka syreupptagningsförmågan och stärka musklerna. Det kan också förbättra blodcirkulationen, minska symptomen på hjärtsvikt och öka livskvaliteten.

 Salt- & vätskerestriktion vid uttalade symtom: För mycket salt kan orsaka att kroppen behåller vätska, vilket leder till ökat tryck i blodkärlen och förvärrade symtom på hjärtsvikt (som svullnad och andfåddhet). Genom att minska saltintaget kan man hjälpa till att hålla blodtrycket under kontroll och minska belastningen på hjärtat.

 Vaccination (influensa, pnemokocker): Infektioner, särskilt luftvägsinfektioner som influensa och pneumokocker (orsakar bland annat lunginflammation), kan vara farliga för personer med hjärtsvikt och andra hjärtsjukdomar. Infektioner kan förvärra hjärtsviktsymtom genom att öka kroppens behov av syre och vätska, vilket belastar hjärtat.

Question 22

Take home message

Answer 22

Take home message
− HJÄRTSVIKT −
 Vanlig sjukdom hos äldre
 Ett allvarligt tillstånd
 Kan utvecklas långsamt eller snabbt
 Viktigt att klarlägga orsaken till hjärtsvikten för rätt behandling
 Främst HFrEF-behandlingen med bra vetenskapligt underlag
 Behandling andra samtidiga sjukdomar eftersom de kan påverka hjärtsvikten.

Question 23

Uppföljning

Answer 23

Uppföljning:
Uppföljning av patienter med hjärtsvikt är mycket viktigt och bör ske med jämna mellanrum hos läkare och sjuksköterska med goda kunskaper om hjärtsviktsbehandling. Vid besöken bör klinisk undersökning, kontroll av basala blodprover, dosjustering av mediciner och utvärdering av behandlingseffekt genomföras.

Tiden mellan uppföljningsbesöken bör individualiseras utifrån patientens förutsättningar och vårdbehov men generellt rekommenderas uppföljning med intervall som inte överstiger 6 månader. En betydande andel av patienterna med kronisk hjärtsvikt präglas av sin sjukdom, har låg livskvalitet och ökad mortalitetsrisk. Många patienter sköts i primärvården medan mer avancerat sjuka (svår hjärtsvikt, kraftigt nedsatt njurfunktion, påtagliga elektrolytrubbningar med mera) bör skötas av, eller i samråd med, specialist inom området.

Vid besöket rekommenderas kontroll av symtom, tecken på vätskeretention, hjärtfrekvens och hjärtrytm, blodtryck, fullständig blodstatus och elektrolytstatus.