kärl Flashcards
hur definieras aortadissektion?
-Intimaruptur -> blod från äkta lumen > falskt lumen -Dissektionsplan av varierande längd i median -Klassifikation bygger på lokalisation och utbredning av dissektionen
aortadissektion kan uppstå genom två olika mekanismer, vilka?
- intimal tear - intramural hemorrhage
vilka två typer av dissektioner finns det, och vad särskiljer dem?
typ A, proximal (proximal om subclavia sin) typ b, distal - efter subclavia sin
varför kan malperfusion uppstå vid bortadissektioner?
Bristande perfusion i ett kärlområde är ett viktigt fenomen vid akuta dissektioner. Orsaken är att dissektionsmembranet kan lägga sig för en kärlmynning med risk för cerebral skada eller bortfall av cirkulation till extremiteter och inre organ
nämn några kliniska karaktäristika för a- resp b-dissektion.
hur vanligt är det med aortadissektion?
Aortadissektion uppskattningsvis
- 3-5 fall/100.000/år
- Jämfört med rupt AAA 11-12/100.000/år
- Tidigare svår diagnos, många diagnostiserades först vid obduktion
Aortadissektion, beskriv symptom och klinisk bild.
• Ofta urakut svår bröstsmärta med utstrålning i
rygg och/el övre extremiteter
• Ibland migrerande smärta (progress av
dissektionen)
• Symptom på organavstängning med ischemi
– ryggmärg (neurologiska symptom)
– extremiteter (pulslöshet)
– njurar
– tarm
– coronarartärer
- Aortainsufficiens och hjärtsvikt
- ”Sudden death”
nämn några undersökningsfynd vid akut aortadissektion.
- Kraftigt smärtpåverkad patient
- Högt blodtryck (ej om pat har hjärttamponad)
- Tecken på malperfusion (sidoskillnad i puls, bltr mellan extremiteter, neurologiska symptom, oliguri)
- Hjärtsvikt med aortainsufficiens (diastoliskt biljud)
- EKG kan visa coronarischemi (höger coronarkärlspåverkan vanligast) 20%
- Hos 20-30% av patienterna misstänks primärt annan
diagnos: coronarsjukdom, aneurysm, lungemboli, aortastenos
nämn några diffdiagnoser till aortadissektion
Akut coronart syndrom
Aortainsufficiens utan dissektion
Aortaaneurysm
Muskuloskelettal smärta
Perikardit
Pleurit
Lungemboli
Cholecystit
Nämn några tänkbara komlikationer till aortadissektion.
Risk för ocklusion av kärlavgång
Arcus -> stroke
Intercostalartärer -> paraplegi
Njurartär -> oliguri/anuri (vanligast)
Mesenterialartär -> tarmischemi
Iliacaartär -> ischemiskt ben (näst vanligast?)
Ruptur
nämn några riskfaktorer för aortadissektion.
Hypertoni
rökning
Bindvävssjukdom
Marfan, Ehlers-Danlos
Medfödd klaffsjukdom
bicuspid aortaklaff, coarctation
Arterit
Takayasu, Behcet, syfilis
Trauma med deceleration
bilkrock, fall från hög höjd
Iatrogent
kateterisering av kärl
aorta-/klaffkirurgi
aortadissektion, mål med imaging?
Bekräfta diagnos - typ A eller B?
Kartlägg intimarupturer
Urskilj äkta/falskt lumen
Bedöm utbredning
Bedöm påverkan på sidogrenar
(malperfusion)
Värdera ev AI (typ A)
Värdera extravasation (periaortalt eller mediastinalt hematom, pleura- eller perikardvätska)
aortadissektion, jämför några diagnosmetoder.
hur behandlar man typ a dissektion?
Typ A-dissektioner behandlas kirurgiskt.
Typ A = akut op-indikation pga hög rupturrisk
hur behandlar man aortadissektion, typ b?
Typ B-dissektioner behandlas ”konservativt” eller med TEVAR =
Thoracic EndoVascular Aortic Repair
Typ B = blodtryckssänkning och smärtlindring, alt
stentgraft
vad gör man om man hittar en typ a-dissektion på kliniken?
Vid diagnos
• inled medicinsk behandling
blodtryckssänkning med intravenös terapi
smärtlindring
- kontakta thoraxkirugisk klinik
- planera en snabb transport (anestesiolog, sköterska)
- om instabil patient, överväg intubation
- intravenösa infarter, artärnål på ”bästa” kärl
- KAD på alla, saturationsmätare om möjligt
- om livshotande tamponad- pericardiocentes(?)
vad är syftet med akutoperation vid aortadissektion, typ a?
Att förhindra aortaruptur och tamponad samt att återställa aortaklaffunktionen.
vilka är resultaten vid behandling av akut typ a dissektion?
- 15-20% avlider före omhändertagande
- 5-10% avlider efter omhändertagande men före op
- 5-15% avlider inom 30 dagar efter operation
vilka är komplikationerna till akutoperation vid aortadissektion typ A?
- blödning 5-15%
- neurologisk komplikation 5-15%
- infektion 2-10%
- myocardskada med hjärtsvikt, lungsvikt ,njursvikt
- psykisk krisreaktion
hur är mortaliteten om man inte opererar aortadissektion typ A?
50% 2 d och 90% 3 mån
beskriv behandlingen vid typ b-dissektion.
”Okomplicerade fall”: konservativ
behandling - blodtryck, smärta, perifer cirkulation
TEVAR
Prospektiva randomiserade studier pågår för
att definiera TEVAR:s roll
Resektion av aorta descendens vid akut typ
B-dissektion -> betydande morbiditet och
mortalitet
vilken är den vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna i sverige?
stroke
och den tredje vanligaste dödsorsaken
behandling av typ b-dissektion, indikationer?
Contained rupture
Hemothorax
Malperfusion
– buk
– njurar
– nedre extremitet
Refraktär smärta
fördel TEVAR? vad gör proceduren?
Mindre invasivt
Stänger entryt -> blod via äkta lumen
problem vid TEVAR?
Intiman svagare
Rupturrisk
Läckage
Dislokation
Neurologiska komplikationer (CVL, parapares)
Mortalitet (0-20 %)
utfall vid typ b-dissektion? konservativ behandling? öppen kirurgisk behandling? TEVAR?
Konservativ beh (utan organischemi)
- 1-årsöverlevnad 85%
- 10-årsöverlevnad 50% (många dör i annan sjd)
Öppen kirurgisk beh (pat med komplikationer)
• Op-mortalitet 20-40%
TEVAR (pat med komplikationer)
- Op-mortalitet 5%
- 3-årsöverlevnad 80% (Uppsala, opubl data)
- Långtidsuppföljning krävs
beskriv 5-års, 10-års och genomsnittsöverlevnaden vid claudicatio, kritisk ischemi och akut ischemi.
claudicatio 5-års 77%, 10-års 60%, genomsnitt 8 år
kritisk ischemi 5-års 45%, 10-års 20% 10-års genomsnitt 5 år
akut ischemi 5-års 40%, 10-års, 20%, genomsnitt 4,6 år.
vanliga indikationer vid utförda TEVAR-operationer?
Indikationer för TEVAR vid typ B-dissektion, UAS (n = 37), t.o.m. 061231
21 (57%) patienter med blödning till vä pleura
11 (30%) patienter med akut ischemi i viscera, njurar och/eller nedre extremitet
Blödning i mediastinum, periaortalt
Akut dilatation
Intraktabel smärta
Kombinationer
Patienter med aortadissektion har kronisk sjukdom i aorta och ska vara livslånga gäster hos intresserad läkare. Vad ska kollas?
- Regelbunden blodtrycksövervakning
- Aorta bedöms med MR eller CT efter 3 och 6 månader och därefter årligen om ingen progress
- MR sannolikt överlägsen CT (stråldoser, bildkvalitet)
- Bevaka progress av diameter i aorta, pseudo-aneurysm i anastomoser och malperfusion
Efter op av typ A:
- Om restdissektion - större risk för komplikationer
- 10-20% behöver ytterligare op inom 10 år
- 50-70% långtidsöverlevnad med god livskvalitet
vid karotisop klipper man upp kärlet, vad gör man därefter?
intima/media lossas
ibland används shunt (10-20%)
kärlet sys ihop (ofta med patch)
nämn ett alternativ till karotiskirurgi. för- och nackdelar?
karotisstent
Flera randomiserade studier har jämfört karotisstentning med kirurgi
Mindre risk för hjärtinfarkt efter stentning
Mindre risk för kranialnervsskada, men…
2-3 ggr högre risk för stroke/död vid stentning
Används därför bara på speciella indikationer
Tidigare kirurgi och strålbehandling
karotisoperation. vad kan vi kolla postop?
trombembolism
blödning
hur många patienter på akuten, med bröstsmärta har aortadissektion?
mindre än 1/500
definiera akut extremitetsischemi.
Akut (< 2 v) debuterande försämring av blodflödet till en extremitet ledande till ett potentiellt hot mot extremitetens överlevnad
nämn orsaker till akut extremitetsischemi.
Emboli
Ingen tidigare arteriell insufficiens
Embolikälla (FF, hjärtinfarkt)
Plötslig symptomdebut (tim-dgr)
Ofta grav ischemi
Alla pulsar normala i andra benet
Tecken på kronisk ischemi saknas
Trombos
Tidigare claudicatio
Embolikälla saknas
Lång anamnes (dgr-v)
Mindre grav ischemi
Avsaknad av pulsar i andra benet
Tecken på kronisk ischemi
Andra orsaker
Aortadissektion, trauma, iatrogen, grav hjärtsvikt
hur många procent av lemischemi beror på problem i iliaca eller under?
70%
hur bråttom är det med akut extremitetsischemi?
Avgörs av extremitetens tillstånd (ischemigraden) för stunden
→ reevaluera
Försena ej op vid omedelbart hotad extremitet
Forcera ej op vid viabel extremitet
hur är snittriktningen vid op av carotisstenos?
Snittriktning längs m sternocleidomastodeus
vilka är de 5 p:en vid akut extremitetsischemi?
Pulselessness
Pallor
Pain
Paresthesia
Paralysis
hur värderar man ischemigraden?
hur värderar man sensibilitet vid akut extremitetsischemi?
- känseln för lätt beröring försvinner först
- smärta = omedelbart hotad extremitet
- grav ischemi kan slå ut funktionen i smärtfibrer
hur värderar man motorik vid akut extremitetsischemi?
- Tåextensorer/flexorer rel proximal muskulatur
- Spreta med tårna - ischemin mest uttalad distalt
vad kan man sluta sig till om man undersöker för akut extremitetsischemi men har palpabla pulsar?
Palpabel puls = inget (större) kärlproblem
Karotisstenoser Symtomatiska stenoser, exempel på RCT
Symtomgivande karotisstenoser
Absoluta riskreduktionen inom 5 år för stroke /död var?
Inom 30 dagar var komplikationsfrekvensen stroke/död?
Absoluta riskreduktionen inom 5 år för stroke /död var 15.3%
Inom 30 dagar var komplikationsfrekvensen stroke/död 7.1%
vad är ett normalt ABI? och när är det signifikant arteriell insufficiens?
normalt - över 1,0
signifikant arteriell insufficiens <0,5
vid ABI, när kan man få falska höga tryck?
DM, uremi = stela kärl → falskt höga tryck
Karotiskirurgi är en av de operationer som är mest evidensbaserade, många RCT Karotisstenoser: Symtomatiska
Riskfaktorer för ny stroke utan kirurgi?
Stenosgrad
Alarmsymptom
Tid från kvalificerande symptom
Kön
Ålder
Plackets karaktär
akut ischemi misstänks; vad kan man se vid duplex?
UL-tvåfärg
Anatomi o morfologi
Flödets riktning och indikation om hastighet
Flödesprofil (mono-, bi- trifasiskt) och flödets hastighet
MR-angio, vad används som kontrast? och när kan det inte ges?
Kontrast (Gadolinium) – kan tyvärr ej ges vid dålig njurfunktion pga allvarlig komplikation
handlägging viabel extremitet (I)?
Normal sensibilitet och motorik
Hörbar Dopplersignal
Ej omedelbart behov av intervention
Observation
försämring? ompröva klassificeringen
Ev. heparin / dextran
Angiografi dagtid (ev duplex)
hur utreds karotisstenoser?
duplex, MR
handläggning marginellt hotad extremitet? (IIa)
Normal motorik, mindre sensibilitetspåverkan
Hörbar Dopplersignal
Möjlig att rädda med snabb behandling
Akut angiografi
Kartläggning för ev kirurgi
Möjlighet till trombolys
handläggning omdelbart hotad extremitet? (IIb)
Påverkad sensibilitet / smärta, påverkad motorik
Ingen arteriell Dopplersignal
Möjlig att rädda med omedelbar revaskularisering Ingen tid för ytterligare diagnostik
Akut revaskulering (öppen eller endovaskulär)
- Embolektomi (aspiration / trombolys)
- Perioperativ angiografi
- Vid behov by-pass eller annan rekonstruktion
handläggning irreversibelt skadad extremitet (iii)
Sällsynt
Lång anamnes
Hård paralytisk muskulatur
0 sensibilitet eller smärta
0 Dopplersignal (arteriell eller venös)
Cyanos
-> primär amputation
orsaker till hjärninfarkt? (ischemi)
Halspulsåderförträngning (karotisstenos) 15-25%
Hjärtsjukdom (tex hjärtflimmer) ~ 25%
“Småkärlssjukdom” ~ 25%
handläggning akut extremitetsischemi, allmänna principer?
- Tänk på hela patienten (Optimera hjärtfunktion, lungfunktion, njurfunktion, koagulation)
- Primär revaskularisering (Trombolys / Operation) ev primär amputation
- Åtgärda underliggande orsak (PTA / by-pass / TEA vid behov)
- Reperfusionssyndrom (Fasciotomi vid behov)
- Postoperativ antikoagulans
nämn två kirurgiska tekniker man kan använda vid revasularisering i benet.
fem-fem crossover
fem-pop bypass
nämn symptom vid compartmentsyndrom. och vad är primär behandling?
Symptom:
86% Smärta
70% Svullen/spänd muskelloge
55% Palpöm muskelloge / smärta vid passiv sträckning
39% Påverkad motorik
32% Påverkad sensibilitet
Följ patienten noga!
Fasciotomi primärt? - Lång ischemitid, höga hinder
hur många compartments har benet? vilka?
4
AC
LC
SPC
DPC
två typer av stroke? procent?
Hjärnblödning ~ 10-15%
Hjärninfarkt ~85%
(ischemi)
karotisstenoser. karotissymptom?
Amaurosis fugax/retinal emboli
(övergående)synbortfall på ögat samma sida som stenosen
TIA /stroke
Sens/motorisk bortfall/afasi
korsad sida från stenosen
Karotisstenoser Symtomatiska, viktigt att operera snabbt!
Asymtomatiska, mindre nytta, men ändå en fördel efter drygt…?
3 år
karotisop. komplikationer utöver blödning och trombembolism?
Lokal nervpåverkan
Infektion
Hjärtinfarkt
Hyperperfusion, risk för hjärnblödning
Lungproblem
Död
