endokrinologi Flashcards
vad heter hyperaldosteronism?
conns
vad heter hyperkortisolism
cushings
vad är ett incidentalom?
accidentellt upptäckta binjuretumörer
var i binjuren produceras aldosteron och kortison?
i barken, aldosteron i glomerulosa och cortisol i fasiculata
var i binjuren produceras katekolaminer?
i märgen, adrenalin och noradrenalin i medulla
vad har aldosteron för effekt på natrium och kalium?
sparar natrium, utsöndrar kalium
vad leder högt aldosteron till
högt aldosteron ger Extracellulärt ökad volym, högre blodtryck
hur styrs aldosteron
Aldosteron styrs av renin/angiotensin, ACTH och kalium i ett komplicerat samspel
vad ser man typiskt vid primär hyperaldosteronism
Klassiskt: Hypertoni + hypokalemi
hur många av de med hyperaldosteronism är normokalema
ca 70% av de med primär aldosteronism har normokalemi fast i det låga referensområdet
hur många av dem med hypertoni har hyperaldosteronism
• I Sverige ca 10% av alla med hypertoni
hur ställs den biokemiska diagnosen hyperaldosteronism?
Högt s-aldosteron, lågt p-renin
vad finns det för problem med att ställa den biokemiska diagnosen hyperaldosteronism?
• Problem:
– Påverkas av kroppsläge och saltintag
– Diurnal variation av aldosteron
– Aldosteron/renin kvoten påverkas mindre
– Olika mätmetoder och referensområden
– Mediciner som påverkar hormonnivåer
hur kan läkemedelsbiverkan påverka aldo/renin kvoten?
• Ej viktigt vid FÖRSTA SCREENING FÖRUTOM
– Spironolakton (mineralkortikoid)
–Amilorid (kaliumsparande diuretika)
Dessa ska sättas ut inför mätning av aldo/renin kvot
hur ställs diagnosen hyperaldosteronism?
• s-aldosteron/p-renin (kvot >100:1, renin supprimerat)
(konfirmerande tester behövs oftast tex NaCl belastning etc)
hur letar man lateralisering vid hyperaldosteronism?
Binjurevensampling—leta lateralisering
med vad preop-kartlägger man (om lateralisering)?
CT
Behandling vid lateraliserad sjukdom oavsett tumör el ingen tumör?
operation
Behandling vid bilateral sjukdom, hyperaldosteronism?
medicinsk behandling
Hyperaldosteronism - två subgrupper?
• Unilaterala adenom
– 30-40%
• Hyperplasi
– 60-70%
– Nodulär eller diffus hyperplasi
prognos efter hyperaldosteronism-op?
- 100 % minskar blodtrycksmediciner
- 70 % normotensiva (med mediciner)
- 50% botas helt
hur brukar U-aldosteron ligga vid hyperaldosteronism?
ofta normalt
med vilken teknik brukar man utföra adrenalektomi vid binjuretumör?
laparoskopi
hur regleras kortisol?
Regleras av ACTH från hypofysen via feed-back
vad har kortisol för roll i kroppen? 5
- bryter ned protein
- gluconeogenes i levern
- motverkar insulin
- påverkar immunförsvaret
- högt kortisol sänker kalium och tvärtom
hur kan överproduktion av kortisol orsaka hypertoni?
Den direkta orsaken till hypertoni vid överproduktion är inte
helt klarlagd utan är multifaktoriell.
vad orsakar Hyperkortisolism – Cushing syndrom?
- ACTH prod. Hypofystumör vanligaste orsak
- (Ectopisk ACTH produktion)-ovanlig
- Adrenal hyperkortisolism-alltså ej ACTH beroende
– Benign
– Malign (ca 30% av binjurebarkscancrar)
Bilateral adrenal hyperplasi leder till Mb Cushing. Är denna ACTH-beroende?
ja
adonom eller hyperplasi i binjure kan leda till överproduktion av kortisol. är detta ACTH-beroende?
nej
vilka symptom får man vid cushing?
- Övervikt
- Buffalo Hump, bålfetma
- Skör hud
- Hypertoni
- Glukosintolerans
- Hyperlipidemi
- Låg bentäthet
- Risk för hjärt-kärlsjukdom
- Hypokalemi/Hypernatremi/Alkalos
hur diagnosticeras cushings?
• Diagnos; biokemi
– dU-cortisol
– dygnskurva kortisol
– salivkortisol
– Dexametasonhämningstest
– Samt elektrolyter, fp-glukos
• Diagnos; lokalisation
– CT/MRT beroende på laboratoriefynd
- hypofys vid ACTH högt
- binjurar vid ACTH lågt
- thorax+buk vid högt ACTH utan påvisad hypofystumör)
hur ser dygnskurvan av p-kortisol ut?
- Normalt lägst på natten, högst på morgonen kl.8.00
- Patol om P-kortisol > 190 mmol/l vid midnatt
- OK om p-kortisol < 110 mmol/l vid midnatt
vad gör dexametasonhämningstest? och vad säger nivåerna?
Dexametasonhämningstest, (hämmar ACTH och mäter kortisol)
- Lågdos
- 1,5 mg dexacortal kl 23. Patol. om p-kortisol > 70 mmol/l kl 8 dagen efter
- P-ACTH < 1-2 pmol/l = adrenal orsak
vad kan man säga om ektopisk cushing?
- Bronkial eller tymus carcinoid, småcellig lungcancer, endokrin pankreastumör, medullär tyroideacancer
- Bilat binjurebarkhyperplasi
- Svår Cushing, svår hypokalemi, högt B-glukos
- Fungoral (ketoconazol), mitotan, somatostatin
analog
vad är subklinisk cushing?
- Utslätad dygnskurva
- P-kortisol kan ligga inom ref-området
- P-ACTH nedom eller i nedre delen av refområdet
- Patologisk dexametasonhämningstest
Behandling vid Cushing?
- Transsfenoidal hypofyskirurgi (Mb Cushing)
- Adrenalektomi
– Unilaterala adenom eller cancer
– Bilat. adrenalektomi (ektopisk ACTH-produktion)
• Mitotan, ketoconazol (vid cancer för att få ned
kortisolvärdena)
Katekolaminerna adrenalin/noradrenalin, vad produceras dessa?
• Produceras i binjuremärgen: adrenalin (cirka 80 %), noradrenalin (cirka 20 %), men även mindre mängder dopamin.
vad bildas katekolaminerna av? och hur regleras de?
Katekolaminerna bildas av aminosyran tyrosin och regleras av låga glukosnivåer i blodet och genom stress, på samma sätt som kortisol. Katekolaminerna binder sedan till adrenerga receptorer, vilka kan vara av alfa- respektive betatyp.
vad har katekolaminerna för effekter?
Katekolamineffekter: takykardi, vasokonstriktion, förhöjt blodsocker etc
vad är feokromocytom? och dess symtom?
- Kromaffina celler i binjuremärgen
- 2-8 / miljon årlig incidens
- Huvudvärk 80%
- Svettningar 70%
- Palpitationer 70%
- 2 av dessa 3 hos 96% av pat
- ”Bara” 50% har hypertoni
- 10% maligna, 10% bilat., 10% extraadrenala
- Hyperkinetik, vasokonstriktion, hypovolemisk hypertoni
- Ökad perifer resistans
- CAVE (betyder varning): op utan blockad
- Alfablockerare (Dibenylin, Alfadil) i ökad dos tills pat blir
ortostatisk – sen op
hur diagnosticeras feokromocytom?
• 1. Biokemisk diagnos
• U-katekolaminer eller p-metanefriner
• 2. Lokalisation
• CT/MRT
– PET; HED som tracer, endast vid osäkerhet, hitta recidiv och
metastaser
– MIBG scint
hur används alfablockad vid feokromocytom?
• OBS! Innan op BLOCKAD (1-4 veckor)
• Alfadil (doxazocin)
– Selektiv alfa-1 blockerare
– Kompetetiv blockerare
– Ingen utveckling av tolerans
– Kan doseras en gång/dygn, vid svår hypertoni 2 ggr/dygn
– Maxdos 8 mg vid hypertoni – för feo upp till 32 mg (!) mg
• Dibenylin (fenoxybenzamin)
– Oselektiv alfablockerare
– Icke-kompetitiv
– Doseras upp till 100 (160) mg, 2-3 ggr dagl.
vad är paragangliom?
=Extraadrenala feokromocytom
Sympatiska ganglier
Paraganglion-vävnad utgår från
neuroektoderm i embryot
genetiska förändringar feo. hur många procent har enstaka tumördrivande mutationer?
ca 70%
är feokromocytom farligt?
ja - om oupptäckt ett livshotande tillstånd.
vad är endokrin hypertoni?
• Överproduktion av hormoner som ger hypertoni
- Sekundär hypertoni utgör 5-20% av all hypertoni (olika studier)
- Hormoner fr binjurar orsak till många fall av sekundära hypertonier
- Från binjurarna
– mineralkortikoider (aldosteron)
– glukokortikoider (kortisol)
– katekolaminer
När ska man misstänka förekomst av endokrin hypertoni?
- Ung patient
- Svårbehandlat blodtryck (normaliseras inte trots multifarmaci)
- Hypokalemi (som ej förklaras av läkemedelsbehandling eller annat)
- Attackvisa symptom
- Endokrina symptom
hur brukar incidentalom hittas? och hur stor är förekomsten? och varför måste fynden hanteras?
- Förstorad binjure funnen accidentellt vid CT, MRT eller ultraljud
- >90% icke funktionella
• 8% av bukdatortomografier
– Multislice CT – 5 mm snitt – digital – mänsklig faktor
• 6-10% i obduktionsmaterial
• Detta måste hanteras för att:
– Hitta funktionella tumörer
– Utesluta cancer
– Undvika onödiga operationer
hur hanteras funna incidentalom?
- • Storlek, utseende och ev tillväxt av tumören*
- • Hur vävnadsattenueringen ser ut på CT*
– Hounsfield Units (HU)
• Om den är funktionell eller ej
– Hyperkortisolism
– Hyperaldosteronism
– Feokromocytom
vad är valigaste storleken av funna incidentalom? vid vilken storlek ökar risken för malignitet?
- Vanligaste storlek ≤4 cm.
- Man vet att risken för malignitet ökar vid 6 cm.
hur kan CT användas för att undersöka incidetalom? alltså vad mäter det?
– CT kan mäta vävnadens attenuering
– Attenuering mäts i Hounsfield Units (HU)
– Vätska 0 HU, Fett -100
– Binjurar
- nativfas (utan kontrast)
- Benignt barkadenom om nativt HU <10
rekommendation om ytterligare CT vid incidentalom?
• Låg attenuering, HU < 10 = fett; ingen ytterligare radiologi krävs
• HU > 10 utan kontrast men inga övriga maligna tecken
–> Gör om CT om 6 mån
vad krävs för att man ska operera incidentalom på basen av utseendet?
- Storlek ≥4cm
- Misstänkt malignt utseende
- Tillväxt
- Oskarpt avgränsad
- Icke homogent utseende
- Nativt HU>10 och tillväxt vid uppföljande CT
- ALLA ovan kan var för sig avgöra beslut om
operation
hur utreder vi incidentalom avseende funktion? (OBS detta är screening eftersom >90% är icke funktionella)
• Hormonprover
– Binjurecushing?
• Dexametasonhämningstest alt. dU-kortisol
– Om hypertoni: Primär hyperaldosteronism?
• S-aldosteron/p-renin -kvot, s-kalium
– Feokromocytom?
- dU-katekolaminer,dU-metoxykatekolaminer
- Alt: fP-metanefriner
Oftast om vi får napp på något av detta behövs kompletterande utredning av Cushing och hyperaldosteronism.
vilka incidentalom ska opereras?
Alla med Hormonöverproduktion och påvisad tumör
– Binjureorsakad Cushing
– Primär hyperaldosteronism
– Feokromocytom – FÖRBEHANDLING med alfa-blockad
(Alfadil i hög dos)
Alla med Storlek ≥ 4 cm
Misstänkt binjurebarkcancer oavsett storlek
”malign” rtg-bild
vilka incidentalom ska aldrig opereras?
Operation av patient med outrett incidentalom!!!! Kan vara feo!
När ska biopsi av binjuretumörer göras?
aldrig
vad ska man tänka på vid icke-funktionell tumör i binjuren?
- Metastas? Annan Benign tumör (ganglioneurom etc)?
- Risken ökar med storleken
- Här kan ytterligare utredning krävas tex FDG-PET etc
- I absoluta undantagsfall tex stark misstanke om lymfom el sarkom kan vi biopsera på enhet som är högspecialiserad
op-indikation incidentalom?
- Storlek ≥4cm
- Funktionell tumör
- Ej benign bild vid binjureriktad CT
- Ej homogen attenuering
- Tillväxt
vad ska man tänka på vid misstänkt binjurbarkscancer eller metastas?
Binjurebarkcaner?
– Ovanligt, ofta stora, växer snabbt, hitta fort!
– (MTO-PET vid osäkerhet)
• Metastas? FDG-PET kan vara
av värde
– Hos pat med annan cancer
- Bröst, lunga, colon, melanom
- OP vid singelmetastas eller i undantagsfall biopsi
från vilken sida utförs adrenalektomier?
posteriort, retroperitonealt
