kardio Flashcards
nämn några medfödda hjärtfel som upptäcks först i vuxen ålder.
- Mitralisklaffsprolaps 2. ASD med eller utan anomalt mynnande lungvener 3. Dubbel diskordans = korrigerad transposition 4. Epsteins anomali 5. Aorta coarctation 6. Hypertrofic cardiomyopathy =HCMP 7. Hereditär Dilaterad kardiomyopati + Myo- och neuropatier 8. Arytmogen högerkammarkardiomyopati=ARVC
vad är aortacoarctation?
insnörpning
Lokaliserad nedom ductus ateriosus.
Kan förkomma andra kärlanomalier som hypoplasi av aorta bågen
Förändringar i kärlen till huvudet och nacken
Aneurysm
hur många procent av alla medfödda hjärtfel är aortacoartation?
7% av alla kongenitala hjärtfel
vilka andra medfödda förändringar i hjärtat är aorta coarctation associerat med?
- Bikuspid aortaklaff i 85%
- Öppetstående ductus, VSD
vid aorta coarctation, vad berör symptomen på?
graden av stenos
vilka symptom kan man få vid aorta coarctation?
Huvudvärk
Andfåddhet
Claudicatio
Bukangina
Trötthet i benen
Kalla fötter
viktigt i status vid misstänkt aorta coarctation?
Blodtryck hö arm
Femoralis pulsar
Blodtryck - Arm/ben gradient
Saturation
Rytm normal
Hjärtoner bikuspid klaff
Blåsljud – opererade platsen, kollateraler, AI
Indikation för operation av aorta coarctation?
Blodtrycksskillnad arm-ben > 20 mmHg i kombination med hypertoni BT > 140/90 mmHg
Vid hypertoni och en ≥50% aortaförsnävning, jämfört med aortadiametern vid diafragma
operativa behandlingsmöjligheter vid aorta coarctation? (samt hos den vuxne patienten?
End-to-end anastomos
subclavian flap
patch
Behandling hos den vuxna patienten:
Stentbehandling
Operativt ingrepp som ovan
medicinsk beh aorta coarctation?
Hypertoni är vanligt och skall behandlas!
uppföljning aorta coarctation?
Minst vartannat år
Uppföljningen skall inkludera värdering av coarctationsområdet Kontroll av övriga associerade förändringar
Anamnes och Status
Ekokardiografi
MR hjärta
problem vid aorta coarctation?
Hypertoni – vanligt
Risk för re-coarctation
Aneurysm vid coarctationsområdet
hur är prognosen vid aorta coarctation?
god
vad är transposition av de stora kärlen?
TGA
Aorta och pulmonalis ligger mer parallellt med aorta lite framför Associerade förändringar vanligt!
45% har VSD
25% utflödesobstruktion
5% aorta coarctation
5% av kongenitala hjärtfel Ej familjärt Man:Kvinna 2:1 Ej associerat med syndrom/kromosomförändringar
vad är D-TGA?
Diskordans mellan kammare och de stora kärlen
Konkordans mellan förmak och kammare - RA kopplad till RV med trikuspidalisklaffen LA kopplad till LV med mitralklaffen Blod från RV ut i aorta. Blod från LV ut i pulmonalis. Två parallella system. Ej förenligt med liv.
Under fosterstadiet cerebral hypoperfusion och de utvecklas senare
Föds utan blåsljud
Barnen föds ”pink babies” och blir sedan alltmer cyanotiska
Helt beroende av att Ductus förblir öppen eller att det finns en associerad VSD eller ASD
Om man noterat parallella kärl vid fosterdiagnostik kan man ge prostaglandin för att hindra slutning av Ductus
Skapa en förbindelse mellan det venösa och arteriella flödet kirurgiskt/kateter på förmaksseptum via navelsträngen
vad är atrial switch?
Blodet dirigeras om på förmaksnivå. Det venösa blodet styrs till mitralklaffen Den morfologiska RV blir systemkammare.
vad är arterial switch?
Reinplanterar koronarkärlen
Den morfologiska LV blir systemkammare
Den operation som görs idag!
vad är Congenital corrected transposition of the great arteries ccTGA (L-TGA)?
Diskordans mellan förmak-kammare: Venöst blod går från RA till LV via mitralisklaffen Arteriellt blod från LA till RV via trikuspidalisklaffen
Diskordans kammare och de stora kärlen: Venöst blod från LV till PA Syresatt blod från RV till aorta
Kan diagnosticeras först i vuxen ålder
Cirkulationen är i detta fall korrigerad så att det fungerar fysiologiskt Den morfologiska RV är systemkammare Om man har associerade anomalier så upptäcks hjärtfelet tidigt. AV block 2%/år
Enbart ccTGA är ovanligt <1% av de medfödda hjärtfelen De är ofta asymptomatiska som barn och unga vuxna (NYHA I) Insjuknar i 30 års åldern med: Dyspné, minskad fysisk prestationsförmåga pga
sviktande systemkammare
läckage i systemkammarens AV-klaff Rytmrubbningar
förmaksarytmier
AV-block
Enbart ccTGA är ovanligt <1% av de medfödda hjärtfelen De är ofta asymptomatiska som barn och unga vuxna (NYHA I) Insjuknar i 30 års åldern med: Dyspné, minskad fysisk prestationsförmåga pga
sviktande systemkammare
läckage i systemkammarens AV-klaff Rytmrubbningar
förmaksarytmier
AV-block
enbart ccTGA är ovanligt, mindre än 1% av de medfödda hjärtfelen. ofta asymptomatiska som barn o unga vuxna NYHA 1.
Insjuknar i trettioårsåldern med:
dyspné, minskad fysisk prestationsförmåga pga
- sviktande systemkammare
- läckage i systemkammarens AV-klaff
- Rytmrubbningar
- Förmaksarytmier
- AV-block
Behandling: Pacemaker, Sviktbehandling, Transplantation
GUCH – framtida utmaningar för kardiologin?
Rekommendation i samband med yrkesval
Fysisk aktivitet
Graviditet, ärftlighet
Utvecklar de ”vanliga hjärtkärlsjukdomarna
Arytmier: vanligaste orsaken till sjukhusinläggning
Hjärtsvikt: tillsammans med arytmier vanligaste orsaken till död
Hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion
Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion
Predisposition för att utveckla hjärtsvikt pga ”känslighet” för tryck, volym, tension, flöde Diagnosen:
Skattar sig bättre än vad de är
Använd flera imaging tekniker
Behandling:
Vid systolisk svikt av LV behandla enligt trappan
Vid systolisk svikt av systemisk RV viktigt om symptom eller inte
Vid systolisk svikt av sub-pulmonell RV viktigt om symptom
På aktuten, vad kan underliggande GUCH komma in med?
Från lindriga fall —— livshotande fall
Kärlkris
Arytmier
Hjärtsvikt
Pulmonell hypertension
kriterier för diagnosen hjärtsvikt?
- Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning
- Objektiva fynd (företrädesvis med ekokardiografi) som visar nedsatt hjärtfunktion (systoliskt och/eller diastoliskt)
- Otillräcklig förmåga att upprätthålla en tillräcklig cirkulation för avsedd aktivitet.
- Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikten (i de fall diagnosen är osäker)
Vad ska man tänka på om man får in en pat med känd GUCH?
Tidigare hjärtopererad?
Vilken anatomi förväntar vi oss
Ekg bilden
Status – Utvidga!!
vanligaste åldersgruppen bland män resp kvinnor som får hjärtsvikt?
män: 70-79
kvinnor: 80-89
Vilken är prevalensen av hjärtsvikt?
Prevalens ca 2 %
Ca. hälften har diastolisk hjärtsvikt
80 % av patienterna med hjärtsvikt är över 75 år
vanligaste etiologierna bakom hjärtsvikt?
70-75%
ischemisk hjärtsjukdom
hypertoni
mindre vanlig etiologi hjärtsvikt?
klaffvitium
kardiomyopati
arytmi
vilken typ av svikt leder hjärtinfarkt till?
systolisk svikt
vilken typ av svikt leder vkhypertrofi till?
diastolisk
alt. hjärtinfarkt först och sen systolisk
förändringar i hjärtat vid systolisk svikt?
svaga, förtunnade hjärtväggar
förändringar i hjärtat vid diastolisk svikt?
stela, förtjockade hjärtväggar
hjärtsvikt, ejektionsfraktion?
under 40%
symptom vänsterkammarsvikt?
astma cardinale el. lungödem
symptom högerkammarsvikt?
halsvenstas, benödem, ascites. påverkan på mtk.
hjärtsvikt diagnostik?
Anamnes - ospecifika symtom, tidigare hjärtinfarkt (18% hade sänkt LV-EF i en studie).
Klinisk undersökning - många saknar typiska fynd.
EKG
Laboratorieprover – NT-proBNP
Lungröntgen
Ekokardiografi
natriuretiska peptider, hjärtsvikt, beslutsmodell
diagnosticering hjärtsvikt?
Vilka faktorer utöver hjärtsviktsindikation kan stegra nivån av natriuretiska peptider?
Nedsatt njurfunktion
Förmaksflimmer
Infektion
Hög ålder
Kvinnligt kön
Vilka faktorer utöver hjärtsviktsindikation kan minska nivån av natriuretiska peptider?
Kardiovaskulär medicinering
– ACE-hämmare
– ARB
– betablockerare
– aldosteronantagonist
Obesitas
BNP-diagnostiken vid hjärtsvikt? Vad säger värdena?
- Normalt värde utesluter hjärtsvikt hos obehandlad patient
- Ett förhöjt värde är inte liktydigt med hjärtsvikt. Utred vidare.
- Nedsatt hjärtfunktion påvisad exempelvis med ekokardiografi som krävs för diagnos
Beskriv nivåerna i NYHA.
NYHA 1: Ingen begränsning
NYHA 2 Inga besvär i vila men symptom vid normal fysisk ansträngning
NYHA 3 : Besvärsfri i vila men symptom vid lätt eller måttlig aktivitet
NYHA 4 :Symptom vid minimal ansträngning eller i vila. Pt sängbunden eller helt stillsittande
mål med hjärtsviktsbehandling?
Förhindra
– sjukdomar som leder till nedsatt hjärtfunktion
– progress av hjärtsvikt när väl nedsatt hjärtfunktion är konstaterad
Vidmakthålla eller förbättra livskvalitet
Förbättra överlevnad och minska behov av sjukhusvård
Farmakologisk behandling? (– egentligen bara de systolisk dysfunktion som beh. evidens finns)
ACE hämmare
betablockerare
MRA
Beskriv ACEhämmare o dess roll i hjärtsvikt
Förstahandsmedel vid nedsatt vänsterkammarfunktion
Motverkar neuroendokrina aktiveringen
Central kärldilatation
Perifer kärldilatation
kontraindikationer för acehämmare vid hjärtsvikt?
Bilateral njurartärstenos
Tidigare angioödem
Lathund för acehämmarbehandling? 5
- Undvik att överbehandla med diuretika (hypotensionsrisk ökar)
- Starta med låg dos
- Undvik kalium-sparande behandling i början
- Avsluta behandlingen vid påtagligt försämrad njurfunktion
Om krea stegring, försök först minska på (loop)diuretika !
- Byt till angiotensinreceptorblockerare vid rethoste biverkan.
indikation betablockerare vid hjärtsvikt?
vid mild, måttlig eller uttalad hjärtsvikt (NYHA-klass 1-IV)
-används utöver ACE-hämmare
kontraindikation för betablockerare vid hjärtsvikt?
astma bronkiale –relativ (bisoprolol!)
symtomgivande bradykardi eller hypotension
indikation aldosteronantagonister vid hjärtsvikt?
Indikationer lindrig till uttalad hjärtsvikt (NYHA 2-4)
tilläggsbehandling till ACE- hämmare, betablockerare och diuretika
tilläggsbehandling till ACE-hämmare, betablockerare och efter hjärtinfarkt med svikt
Tillgängliga farmaka spironolakton
eplerenon
kliniska effekter av aldosteronantagonister?
- Reducerar sjuklighet/hospitalisering
- Reducerar dödligheten
- Ökar funktionsnivån
biverkningar aldosteronantagonister?
- Kalium- och kreatininstegring
- Gynekomasti (spironolakton)
indikation loopdiuretika hjärtsvikt?
andrahandsval vid nedsatt hjärtfunktion
symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV)
behöver sviktpat med acehämmare+betablockad+spironolakton loopdiuretika?
nej många behöver inte det
hjärtglykosider - digitalis- indikation hjärtsvikt?
– hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer
– (högersvikt (biventrikulär svikt) och sinusrytm)
hjärtglykosider - digitalis- kontraindikation hjärtsvikt?
– AV-block II eller III
– hypo- eller hyperkalemi
Hjärtglykosiders kliniska effekter vid hjärtsvikt?
Inga effekter på dödligheten
Positiv effekt på sjukligheten
vad ska man kolla innan behandling med hjärtglykosider, digitalis?
Kontrollera kreatinin och kalium innan behandling påbörjas.
behandlingstrappan - kronisk hjärtsvikt?
Obs!
Gäller systolisk
hjärtsvikt,
LV-EF 35%
indikation icd vid hjärtsvikt?
Behandlingsalternativ; Biventrikulär pacemaker/ICD
Indikation: LV-EF <35%, NYHA II-(V), optimal medicinsk behandling,
Vänstergrenblock (QRS-duration >130 msek.
Effekt: Ca. 2/3 effekt av behandlingen (minskad dödlighet + morbiditet)
definition akut hjärtsvikt?
Hastigt påkomna symptom på hjärtsvikt eller (snabb) försämring av existerande hjärtsvikt som kräver akut behandling.
genes till akut hjärtsvikt?
- Nytillkommet akut koronart syndrom (vanligaste orsak till nydebuterad akut hjärtsvikt)
- Akut myokardit
- Akut endokardit
- Hypertensiv svikt
- Takyarytmier
- Akuta klaffel
- Övervätskning
- läkemedel eller diet
- Infektion
- Toxiner
- Anemi
- Lungemboli (högersvikt)
- Tamponad
- Pneumothorax
- mm
beskriv forrester klassifikationen av akut hjärtsvikt.
Bakåtsvikt/förhöjda fyllnadstryck/dyspne (Ruta 2 i Forrester diagrammet). Behandling?
- Hjärtsängläge!
- O2 till saturation >90% Artärgas kontrolleras vid KOL
- CPAP (5-7,5 cm H20, 30-100 O2, beakta aspirationsrisk, försiktighet vid emfysem och hypovolemi)
- Nitroglycerin sublingualt, eller som infusion så länge sys BT > 90 mmHg
- Furosemid 20-40 mg iv. Kontinuerlig infusion vid behov av större doser (Blanda 80 mg Furosemid med 500 ml NaCl och infundera under 2-4h)
- Morfin 2-5 mg iv
- Vid snabbt förmaksflimmer: Digoxin 0,5-0,75 mg iv eller Seloken 1-5 mg iv kan provas. Överväg akut elkonvertering.
- Diagnostik och behandling av orsaker t ex akut PCI/CABG vid akut coronart syndrom.
- Gradvis insättning av p.o. beh för kronisk hjärtsvikt vb
Framåtsvikt/nedsattperfusion (Ruta 3 och 4 i Forrester diagrammet). Behandling?
- O2 till saturation >90%
- Höj fotändan. Om ingen uppenbar lungstas, ge volym! Flusha 0,5-1L i övertryck.
- EKG och om möjligt telemetri (Ischemi? Högerbelastning? Arytmi?)
- Fokuserat status (nytillkommet blåsljud? Nedsatta andningsljud?)
- BT och vakenhetsktrl var 5-10:e min. Överväg artärnål för kontinuerlig BT övervakning
- Vid lungstas/ödem och sys BT > 90 mmHg överväg ALLTID vasodilaterare, företrädesvis nitrodropp.
- EKO, akut
- Blodgas
- Eventuell lungrtg
- KAD med timdiures
- Överväg lämpligt inotropt läkemedel t ex: Dobutamin, Simdax med/utan Noradrenalin
- Behandla bakomliggande orsak: –Ischemi: PCI (med aortaballongpump), trombolys eller CABG
–Högerkammarinfarkt/svikt: PCI, inotropi, ge mkt volym
–Akut aortainsuff/mitralis insuff: akut operation
–Tamponad: perikardtappning
•Överväg centralvenös kateter, CVK
