IV - 51 : Dysfonctionnements thyroïdiens Flashcards
Tableau clinique d’une thyrotoxicose ?
Amaigrissement, Asthénie, Hyperthermie , Thermophobie , polydipsie, syndrome polyuro-polydipsique, acceleration transit avec diarhée, Amyotrophie.
Signes CV : Tachycardie reguliere, sinusale , HTA
Neuropsychiques : Nervosité excessive, hyperemotivité , Tremblements, Agitation psychomotrice , Tbles sommeil.
Diagnostic biologique hyperthyroidie ?
Dosage isolé TSH
Si TSH diminué => Dosage T4L si augmentée => Hyperthyroidie
si normale => dosage T3 => si augmenté => Hyperthyroidie à T3 et si non augm => Hymerthyroidie infraclinique.
Dosage isolé TSH
TSH augm ou N => pas d’hyperthyroidie , si tableau clinique convaincant => dosage T4L si diminué => pas d’hyperthyroidie , si augmenté => origine hypothalamo-hypophysaire ou syndrome de résistance aux hormones thyroïdiens.
Tablezu biologique lors d’une thyrotoxicose ?
Leuconeutropenie Polyglobulie Hypocholesterolemie et hypotryglyceridemie Hyperglycemie Augm transaminases Hypercalcemie Hypercalciurie PAL osseuses augm Hypoalbuminemie
Physiopathologie de la maladie de Basedow ?
Hyperthyroidie auto-immune par fixation des anticorps anti-recepteurs de la TSH et leur stimulation par consequence.
Quel terrain genetique pour maladie de Basedow ?
HLA B8 et DR3
Clinique de la maladie de Basedow ?
Thyrotoxicose , goitre (homogène, diffus indolore) , Exophtalmie (inconstante mais specifique)
Dermopathie (myxoedeme pretibial)
Diagnostic paraclinique maladie de Basedow ?
Dosage des anticorps : TRAK (pas de suivi) ; Anti-TGO parfois et anti-thyroperoxydase
Echographie : hypoechogene homogene
Scintigraphie thyroidienne à I123 : hyperfixation diffuse et homogene de l’iode (normalement pas necewsaire sauf goitre nodulaire )
Crise aigue thyreotoxique - symptomes ?
Agitation, tremblements, confusion , coma hyperthermique, deshydratation, cardiothyreose
Bilan pretherapeutique d’une thyrotoxicose ?
BHCG + mise en place contraception efficace
Iodemie et iodurie des 24h
NFS
Traitement d’une thyrotoxicose ?
Ttment symptomatique
Repos +/- prise d’anxiolytiques (alprazolam)
Bbloquants non cardioselectifs : propranolol (inhibe la coversion T4-T3)
Ttment specifique
ATS per os (imidazolines ou dérivés thiouracile)
Chirurgie : thyroidectomie
Quelles hyperthyroidies après 60 ans ?
Nodules thyroidiens hypersecretants :
GMNT (goitre multinodulaire toxique) , Adenome toxique
Comment faire la difference entre GMNT et Adenome toxique ?
Echographie :
GMNT : goitre à plusieurs nodules
Adenile toxique : Nodule thyroidien unique
Scintigraphie :
GMNT : Hyperfixation de plusieurs nodules - alternance en plaques chauds et froides - plaques de Damier
Adenome toxique : hyperfixation au niveau d’un seul nodule.
Traitement d’une crise aigue thyreotoxique ?
Sumptomatique Ventilation assistée, oxygenotherapie Monitoring cardiaque Sonde gastrique Rehydratation IV Neuroleptiques si agitation Refroidissement physique ou antipyretique
Ttment etiologique
ATS par sonde gastrique et relais per os dès que possible
Propranolol IV
Corticotherapie IV
Iode minéral- diminue secretion HT
Anticoagulants si fibrillation auriculaire
Antibiotiques si surinfection
Schéma typique d’un ttment maladie de Basedow ?
Ttment d’attaque ATS pendant 4-6 semaines puis phase d’entretien (Levothyroxine +ATS )
- dosage T4L 3 à 5 semaines après debut ttment
- poursuite ATS jusqu’à euthyroidie
-ttmen par levothyroxine si besoin
Apres 8 semaines - dosage T4L
- diminution progressive après 12-18 mois de ttment
Surveillance pendant 2-3 ans
Si recidive : ttment chirurgical ou par iode radioactif
De quoi faut’il se méfier lors d’un ttment par ATS ?
Teratogene => contraception efficace
Agranulocytose
Surveillance d’une hyperthyroidie ?
Dosage T4L ou T3L 4 semaines apres instauration ttment puis dosage régulier jusqu’a euthyroidie + suivi clinique
Dosage TSH - pas d’interet jusque euthyroidie .
A long terme : NFS et transaminases
ATS - molecules et mecanisme d’action ?
Derivés imidazolés soufrés : Carbimazole, Thiamazole
Thiouraciles : Benzylthiouracile, Propylthiouracile (PTU)
Inhibition competitive de la thyroperoxydase => pas d’incorporation de l’iode à la thyroglobuline
Effet immunosupresseur => diminue le taux d’Ac anti-TSH-R
PTU inhibe la desiodation périphérique => pas de T4 vers T3
NB : delai d’action 8-15 jours
EI des ATS ?
Hypersensibilité : syndrome de Lyell
Digestifs : Hemigastralgie ( prise pendant le repas ++++)
Troubles hematologiques : Agranulocytose (NFS avant et pendant les 2 premiers mois de ttment +++++)
Hepatite cholestatique avec les imidazolés ou cytolitique avec PTU
CI des ATS ?
Hypersensibilité, ATCD agranulocytose
Cancer TSH dependant de la thyroide (ATS diminue HT => synthese TSH => développement du cancer)
Insiffisance hepatique
Allaitement, grossesse
Tiratricol - mecanisme ?
Metabolite mineur de ma T3 => freine le TSH indiqué dans les syndromes de resistance aux hormones thyroidiens.
Citer les 5 etiologies d’une hypothyroidie ?
Thyroidite d'Hashimoto Thyroidite atrophique Thyroidite AI du post partum Thyroidite subaique de Quervain Hypothyroidie iatrogene
Thyroidite d’hashimoto definition ?
Hypothyroidie par destruction de la thyroide par des Ac dirigés contre les follicules thyroidiens.
Goitre thyroidite hashimoto ?
Ferme, irregulier , indolore
Biologie thyroidite hashimoto ?
Ac Anti TPO
Ac anti Tg
Ac anti TRAK
Duagnostic paraclinique thyroidite hashimoto ?
Echographie systematique : goitre hypoechogene et heterogene
Scintigraphie non systematique : Aspect en damier
Tableau clinique hypothyroidie ?
Hypometabolisme : Asthenie, frilosité, bradycardie , bradypnee, prose de poids modeste mais perte d’appetit, constipation.
Signes cutanés et atteinte phanères : peau sèche, pâle ou jaunatre, squameuse et cheveux secs et cassants
Myxoedeme cutaneomuqueux , syndrome du canal carpien, voix rauque, hypoacusie.
Signes musculaires : syndrome myogene : fatigabilité, crampes, myalgies , tendinites
Diagnostic biologique d’un hypothyroidie ?
- Dosage TSH
Si diminué ou N => dosage T4L si diminué ou N => origine hypophysaire.
Si augmenté => hypothyroidie probable et contrôle 1 mois après : TSH et T4L
T4L diminué : Hypothyroidie clinique
T4L N : Hypothyroidie frustre
- Dosages immunologiques
Ac anti TPO
Ac anti Tg
Ac anti TSH-r - Echographie thyroidienne
Tableau biologique hypothyroidie ?
Elevation CPK , ASAT , LDH => infiltration fibres musculaire (syndrome myogene) HypoNa : augm ADH => hypoNa de dilution Hyperprolactinemie Hypercholesterlemie , LDLc augmente Hypoglycemie Hyperuricemie Anemie NN
Quelle comolication rare craint-on lors d’une hypothyroidie ?
Coma myxoedemateux :
Coma calme hypotonique et hypothermique avec une bradycardie , Bradypnée, hypotension se manifestant souvent en periode hivernale chez les sujets âgés.
Traitement d’une hypothyroidie ?
Ttment substitutif à vie par levothyroxine LT4
Prise à jeun , à heure fixe
Instauration par paliers de 3 à 4 semaines en fonction des dosages TSH (normalisation TSH => euthyroidie)
Ne passe pas la barrière placentaire et allaitement possible
Quels IM avec levothyroxine ?
Potentialise le ttment AVK (INR)
Reduction de l’effet des certains antidiabetiques oraux
Sel de fer, cholestyramine , certains antiacides , thé, café => diminue l’absorption digestive L4 => 2h entre les prises
Inducteurs enzymatiques : phenytoine, carbamazepine, rifampicine augmente le metabolisme de L4 => surdosage (prodrogue)
Contraception oestroprogestative diminue la fraction libre.
RHD pour hypothyroidie ?
Jamais interrompre le ttment
Aucune prise d’autre medicament sans avis medical
Prise a jeun
Inculquer les signes de surdosage et sous dosages
Ttment coma myxoedemateux ?
Symptomatique
Hispitalisatiln reanimation Pose d'une voie veineuse peripherique Oxygenotherapie Monitoring tensionnel Reequilibration hydroel Solutés de remplissage si collapsus Rechauffement progressif si hypothermie Restriction hydrique si hyponatremie Anticoaculation preventive Ttment facteur declenchant
Ttment specifique :
Hormonotherapie thyroidienne substitutive : LT4 en IVSE à doses initiales fortes puis relais VO
Hormonotherapie cortico-surrenales substitutive : hydrocortisone IV
Surveillance : clinique : TA, pouls, temperature, SaO2, conscience
Bio: ionogramme sanguin, urée, créatinine, T4L , TSH
