ITU Flashcards
Defina ITU e comente sobre essa definição.
É a infecção do trato urinário, porém sem especificar exatamente onde, sendo que isto é de extrema importância prognóstica. Portanto, sempre que possível, devo especificar o local dessa ITU.
Quais os tipos de ITU de acordo com a localização? Explique.
ITU baixa: infecção em bexiga (cistite), uretra (uretrite), próstata (prostatite) e epidídimo (epididimite).
ITU alta: é a infecção do parênquima renal (pielonefrite).
*90% = cistite e 10% = pielo.
O que é a cistite?
É uma síndrome em indivíduos com disúria e polaciúria por inflamação da bexiga. Geralmente é uma infecção superficial da mucosa. Geralmente causada por enterobactérias.
O que é a uretrite e suas principais manifestações?
É a infecção da uretra, sendo geralmente causada por germes de ISTs. O quadro clássico no homem é o corrimento uretral com ou sem disúria. Na mulher é idêntico à cistite (disúria e polaciúria).
Quais os agentes da prostatite e epididimite e sua clínica?
Ocorrem pelos germes que refluem da urina pelos ductos prostáticos e ejaculatórios, respectivamente. A prostatite é semelhante à cistite na clínica e a epididimite frequentemente é acompanhada de orquite.
Quais os tipos de pielonefrite? Explique.
Complicada x não complicada. A não complicada é aquela que ocorre em paciente com TU estruturalmente e neurologicamente normal. É complicada quando existem alterações anatômicas ou funcionais do TU (eg, cateter ou cálculos), além dessas infecções em homens, crianças e gestantes.
O que é a bacteriúria significativa?
São 3 situações:
1) Mulheres com cistite não complicada: ≥ 10² UFC + piúria (≥ 10 leuco/campo EAS).
2) Mulheres com pielonefrite não complicada ou homens com ITU: ≥ 10^4 UFC + piúria.
3) Mulheres com ITU complicada: ≥ 10^5 UFC com ou sem piúria.
O que é a bacteriúria assintomática?
É a presença de bacteriúria significativa (≥ 10^5 UFC ou ≥ 10² caso SVD) na ausência de sintomas urinários.
O que é o relapso e a reinfecção no contexto da ITU?
Relapso: nova infecção pelo mesmo patógeno após tratamento.
Reinfecção: nova infecção porém por um agente diferente do anterior.
O que é a ITU complicada?
É a ITU com fatores que aumentem o risco de sepse e relacionados à pielonefrite: obstrução urinária, bexiga neurogênica, nefropatia diabética, IMSP, DRC, anemia falciforme, doença renal policística, alterações anatômicas no TU, cateter vesical ou cálculos, gravidez.
O que é a pielonefrite oligosintomática e quando é mais comum?
É a pielonefrite sem os achados clássicos e exuberantes de uma pielonefrite, sendo mais comum em IMSP.
Qual a importância da bacteriúria microscópica no EAS?
Não possui alta especificidade para ITU, pois pode ser por contaminação da amostra.
Quais as possíveis vias para o agente infeccioso atingir o TU?
Ascendente (p!!!), hematogênica, linfática ou por fístula vesicoenteral.
Qual a patogenia da ITU por ascensão da bactéria?
A pele em volta do meato uretral é colonizada, porém é incomum a presença das enterobactérias. No entanto, algumas condições predispõem à colonização dessa região por essas bactérias, porém apenas aquelas com capacidade de adesão ao epitélio urinário consegue ascender espontaneamente e promover a ITU. No entanto, existem alguns fatores predisponentes que facilitam essa ascensão.
Quais os fatores que facilitam a ascensão das bactérias na ITU?
Sexo anal ativo, mulheres durante o sexo, homens com fluxo turbilhonado da urina (estenoses, HPB).
O que pensar quando a ITU for por anaeróbios?
Pensar em uma fístula vesicoenteral (eg, Bacteroides fragilis).
Quais os fatores que promove a colonização da pele ao redor do meato uretral por germes patogênicos?
Uso de ATB, atrofia do epitélio vaginal pós menopausa e uso de espermicida. Isso pois reduzem os lactobacilos (que produzem H2O2), facilitando a adesão das enterobactérias.
Todas as bactérias conseguem ascender para causar ITU? Explique.
Não, sendo que deve haver algum fator de virulência do germe para que ele consiga, como a E. coli e o Proteus uropatogênicos.
Qual fator faz com que a capacidade de adesão das bactérias não seja mais necessária para causar a ITU?
A presença de RVU.
Como os CE no TU favorecem a ITU? Exemplifique.
Algumas bactérias produzem o biofilme ao redor do CE e vivem alí dentro, escapando das defesas do organismo e do ATB. Um exemplo é a SVD e os cálculos.
Como a gravidez favorece a ocorrência da ITU?
Redução do tônus e peristalse do ureter (hidronefrose), compressão da bexiga pelo útero promovendo RVU, dextroversão uterina (hidronefrose à direita).
Como a gravidez favorece a ocorrência da ITU?
Redução do tônus e peristalse do ureter (hidronefrose), compressão da bexiga pelo útero promovendo RVU, dextroversão uterina (hidronefrose à direita).
Quais os agentes etiológicos mais prevalentes na ITU?
Depende do quadro do paciente:
1) ITU esporádica não complicada: E. coli (90%), Stafilo saprofiticus.
2) ITU recorrente ou complicada: E. coli (continua sendo a principal), porém outras bactérias também passam a assumir importância, como Enterococo, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Proteus e até Acineto e Stenotrophomonas.
Qual a importância da nefrolitíase no contexto da ITU?
Predispõe à ITU por Proteus e Klebsiella (cálculo de fosfato de amônio magnesiano).
Qual a importância da ITU por S. aureus?
Sugere bacteremia e uma infecção à distância.
Quando a cândida assume um papel importante na ITU?
Em diabéticos e nos com ATB de amplo espectro (principalmente se estiverem com SVD).
Qual a epidemiologia da ITU na pediatria e nos adultos?
Pediatria: primeiros meses de vida predomina em meninos (pela elevada incidência de válvula de uretra posterior), porém após isso nas meninas.
Adultos: mulheres até a 6a década de vida é a grande acometida (20% terão ITU em algum momento da vida).
*Pielo: Neonatal é > em homem, 1-50 anos > em mulher e após os 50 anos é semelhante.
Qual o maior FR para ITU em adultos?
Hx de ITU prévia.
Qual a importância da ITU em homens?
Via de regra (generalizando), a ITU em homens sempre está relacionada a alguma alteração anatomofuncional (HPB, manipulação, etc), sendo, portanto, uma ITU complicada.
Qual a prevalência da ITU no hospital?
É a principal infecção nosocomial (45% de todas), sendo, geralmente, de pouca morbidade.
Quais as indicações gerais de SVD?
Monitorização de DU, obstrução uretral e PO de cirurgia urológica.
É difícil distinguir o QC de ITU baixa para a alta?
Geralmente não, pois a febre alta e a queda no estado geral praticamente exclui ITU baixa (exceto em prostatite aguda complicada, como abcesso). O problema é nos que são pouco comunicantes, como crianças < 2a, comatosos e debilitados.
Qual o QC da cistite aguda?
Disúria + polaciúria, podendo haver dor suprapúbica, sendo comum (30%, diferentemente das outras ITUs baixas) a ocorrência de hematúria.
Qual o QC da uretrite? Quais os principais agentes?
Homens: corrimento, podendo haver disúria.
Mulheres: idêntico à cistite aguda, promovendo “cistite” com urocultura negativa, porém com evolução mais arrastada. N. gonorreia, C. trachomatis e HSV.
Qual a prevalência da prostatite?
Ocorre em cerca de 50% dos homens pelo menos 1x na vida, sendo que > 90% é de origem obscura.
Quais os tipos de prostatite?
Aguda bacteriana, crônica bacteriana e sd da dor pélvica crônica.
Qual o QC de cada tipo de prostatite?
Bacteriana aguda: predomina em jovens, quadro dramático com febre alta e calafrios e sintomas de irritação e obstrução urinária. Próstata aumentada, quente e sensível (cuidar com o TR, pois pode promover bacteremia e sepse), posso sentir flutuação (abcesso). É uma “cistite” com toxemia no homem jovem.
Bacteriana crônica: semelhanta da aguda, porém menos intenso, mais comum em velhos e na forma de “cistite”. TR normal.
Sd da dor pélvica crônica: dor perineal (pode irradiar para lombar e hipogástrio) + “cistite” e dor durante ejaculação.
Qual o QC da epididimite?
Dor e edema no testículo e epidídimo, podendo haver uretrite associada (secreção purulenta pelo meato). O testículo do lado afetado está aumentado (se orquite) e doloroso. O sinal de Prehn é positivo (melhora com ele).
Qual o QC da pielonefrite?
Febrão, calafrios e dor lombar, havendo toxemia e queda do estado geral, podendo haver sintomas inespecíficos (náusea, vômitos, cefaleia, diarreia). O Giordano pode ser positivo.
*Ddx com sd febris em até 40% dos casos (apenas 60% é de pielo).
Quando indicar exames de imagem na pielo? Quais os achados?
Dx duvidoso, falência terapêutica ou suspeita de abcesso/obstrução.
*Melhor exame: TC com contraste (hipoatenuação do rim acometido, edema difuso e borramento da gordura perinéfrica).
Quais as possíveis complicações da pielonefrite?
Abcessos intraparenquimatosos, perinefréticos e sepse.
Qual o QC da ITU em crianças?
Os sinais clássicos não são encontrados, no lugar temos uma combinação variada de: febre ou hipotermia, irritabilidade, déficit de ganho ponderal, convulsão, letargia, anorexia, vômitos. A urina pode ter odor fétido.
Como está o leucograma e PCRQ em cada tipo de ITU?
Na ITU baixa, não há alteração de leucograma e PCRQ, porém na pielo e prostatite, essas alterações são frequentes.
Qual a importância da piúria no contexto da ITU?
A piúria (≥ 10 leuco/campo) possui baixa acurácia para ITU, fazendo com que o dx de ITU não possa ser fechado apenas pelo EAS. No entanto, o achado de cilíndros piocitários com QC compatível com pielo é quase patognomônico desta.
O que uma piúria com repetidas uroculturas negativas me sugere?
TB renal.
Quais os ddx de piúria?
Pielonefrite (p), nefrolitíase, GNDA, TB renal, NIA, apendicite aguda, diverticulite, DIP.
Qual a importância do nitrito no ddx de ITU?
Apenas os GNs entéricos são capazes de transformar o nitrato em nitrito (exceto Pseudomonas), tendo baixa S porém alta E (90%).
Como confirmar o dx de ITU?
Pela urinocultura quantitativa (o padrão-ouro é a urinocultura por aspirado suprapúbico - qualquer crescimento bacteriano indica ITU).
Qual um grande problema da urinocultura?
A possibilidade de contaminação por germes da flora periuretral, inclusive GNs entéricos.
Como coletar material para realização da urinocultura?
Micção espontânea: jato médio (despreza a primeira e a última porção do jato urinário).
Cateter vesical: tentar fazer o mais estéril possível.
Punção suprapúbica: indicada quando difícil em crianças, adultos com resultados inconclusivos/discordantes e suspeita de ITU por anaeróbio.
Como dx a ITU baixa?
Mulheres hígidas com ITU baixa esporádica e sem complicações: clínico (disúria + polaciúria), indicando-se tto empírico (se não resolver = urocultura). Se urocultura negativa ou < 10² UFC, forte hipótese de uretrite ao invés de cistite.
Homens com cistite: sempre solicitar urocultura.
Como dx a ITU alta?
SEMPRE confirmar por urocultura (≥ 10^4 UFC em micção espontânea).
Como dx a prostatite e a epididimite?
Prostatite: QC + patógeno em urocultura.
Epididimite: clínico, procurando os ddx de escroto agudo também. Se secreção uretral, coletar para exame bacteriológico.
Qual investigação deve ser feita em toda criança com ITU?
Exame de imagem (USG) para determinar se há RVU.
Quais as possíveis complicações da ITU baixa?
Refratariedade e recorrência dos sintomas, cistite enfisematosa (raro, porém típico de diabéticos = gás na parede da bexiga, sendo principalmente por E. coli e não por anaeróbios!!!).
Quais as possíveis complicações da ITU alta?
Sepse, obstrução urinária, abcesso intrarrenal, abcesso perinefrético, pielonefrite enfisematosa, necrose de papila renal, pielonefrite crônica (NIC) e pielonefrite xantogranulomatosa.
Quando pensar nas complicações da ITU alta?
Na refratariedade da ATB após 48-72h. O dx (de abcesso e obstrução) deve ser pesquisado com imagem (USG e TC).
Qual o tto da ITU?
Antibioticoterapia.
*Fenazopiridina: medicação que promove analgesia na via urinária, não tendo efeito de ATB porém bom para disúria refratária.
Qual a resposta esperada da ITU ao tto?
Melhora significativa dos sintomas nas primeiras 24-48h.
O que a ausência de melhora do QC ao ATB me deve fazer pensar?
ITU baixa: é uretrite e não cistite ou é uma bactéria resistente.
ITU alta: complicou com obstrução ou abcesso
Quando suspeitar de uma ITU com bactéria mais resistente?
Uso de ATB prévio, ITU hospitalar com SVD e ITU complicada.
Quais os principais agentes na ITU baixa e alta não complicadas? Quais ATBs posso usar?
E. coli (90%) > outros GNs entéricos (Klebsiella e Proteus). Geralmente são sensíveis (os da comunidade) a: fluoroquinolonas (alta - podendo adicionar ou não gentamicina - ou baixa), nitrofurantoína (baixa), fosfomicina (baixa), amoxicilina, ampicilina, cef 1a.
*A sensibilidade desses germes ao bactrim diminuiu muito.
**Para uretrite e vaginite: doxicilina.
Qual o tto das uretrites?
Como são causadas, geralmente, por germes sexualmente transmissíveis (C. trachomatis, Gardnerella, Mycoplasma e Ureaplasma), o tratamento envolve o uso de tetraciclinas ou macrolídeos (são resistentes ao bactrim e fluoroquinolonas). A primeira escolha é a doxiciclina.
Qual o tto da ITU em gestantes?
As fluoroquinolonas e o bactrim são CI, portanto dá-se preferência à nitrofurantoína, penicilinas e cefalosporinas.
Quando tratar a bacteriúria assintomática?
Gestantes, pré-op (apenas em pacientes que serão cateterizados e apresentam risco alto de pielo, como idosos, diabéticos, nefropatas, bexiga neurogênica, obstrução, litíase, IMSP, etc), pré-op de todas urológicas (urocultura), toda BA por Proteus.
Qual o tto da cistite e uretrite na mulher não gestante?
Fluoroquinolona (eg, norfloxacino 400 mg 12/12h por 3d), fosfomicina (dose única 3g em copo d’água antes de dormir com a bexiga vazia). Outras: cefalexina (500 mg 6/6h por 5d), amoxicilina (250 mg 12/12h por 5d), nitrofurantoína (100 mg 6/6 por 7 dias).
*Deve-se evitar usar quinolona como primeira linha para cistite pela possibilidade de seleção bacteriana.
Qual o tto da cistite em homens?
O ATB geralmente é por 7-14 dias e evitar nitrofurantoína e beta-lactâmicos, pois não penetram bem na próstata. Opções: fosfomicina, quinolona, bactrim.
Qual o tto da cistite e uretrite no homem?
Cistite: guiado pelo GRAM com duração de 7d (CGP = amoxicilina, provável enterococo; BGN = norfloxacino, provável E. coli ou Proteus).
Uretrite: principal agente é a N. gonorreia = ceftriaxona 250 mg IM dose única. Outra opção: doxiciclina por 10d.
*Cistite no homem é obrigatório fazer: urocultura, GRAM de urina e exame clínico da próstata. Isso pois cistite no homem é MUITO incomum.
Qual a abordagem e conduta na gestante com ITU?
Sempre solicitar urocultura e gram, orientando o ATB pelo GRAM. A duração é por 7d e a preferência é por nitrofurantoína, cefalosporina 1a geração e penicilinas. Apenas na gestante está indicada a urocultura de controle após 2-4s.
Qual a conduta na prostatite?
< 35 anos: causada por N. gonorreia, clamídia e outras ISTs. Ofloxacino.
> 35 anos: enterobactérias. Ciprofloxacino.
*A duração é de 30d para a aguda e 3 meses para a crônica.
Quando a conduta na pielonefrite aguda?
ATB empírico até urocultura (48h), norteado pelo GRAM e deve-se coletar 2 amostras de HMC, durando 14d seguindo as seguintes recomendações:
1) Sempre usar uma quinolona ou aminoglicosídeo se: sem GRAM, GRAM sem bactérias ou BGNs.
2) GRAM com CGP (Enterococo): amoxicilina (500 mg 6/6h VO) ou ampicilina (1g 6/6h EV).
3) Quadros graves (especialmente se tremores): ampi + quinolona EV.
4) Idoso: ampi + quinolona EV.
5) Gestante: cef 3a.
*É MANDATÓRIA a realização de cultura de controle após 2-4s. Se não melhorou após 48h-72h ou urocultura de controle positiva, pensar em complicação.
**Evitar fosfomicina ou nitrofurantoína por alcançarem menor concentração no parênquima renal.
Como decidir se o tto da pielonefrite aguda será no hospital ou em casa?
Julgamento individualizado, porém a internação sempre é indicada quando: hipotensão, vômitos intensos, febre com tremores. No geral, a internação ocorrerá em IMSP, gestantes, crianças, homens, suspeita de abcesso, má aderência e nas situações acima.
Qual a conduta na ITU hospitalar em paciente com SVD?
Sempre realizar urocultura com antibiograma (colher no próprio cateter caso < 7d ou por um novo cateter caso > 7d). Se cistite, duração de 7d; se pielonefrite, 14d.
Quando está indicada a ATBprofilaxia para ITU? Qual a duração?
ITU sintomática de repetição (> 3 episódios por ano - se mulher e não gestante, por 6m-1a), gestantes com ITU recorrente (apenas 1 relapso - até o parto + uroculturas mensais), pós-tx renal (3-6m), prostatite crônica (ad eternum) e crianças com RVU (até correção).
Como deve ser a ATBprofilaxia da ITU?
1x/dia sempre antes de dormir, podendo ser feito com bactrim, norfloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino e nitrofurantoína.
*Opções para gestantes: nitrofurantoína, cefalexina e cefaclor.
Qual o principal fungo envolvido na ITU?
Os fungos do gênero Candida, sendo a albicans a principal. Outras: tropicalis, glabrat e krusei.
Quais os pacientes com mais risco de colonização por Candida?
Diabéticos não controlados, ATB prolongado e cateter vesical permanente.
Como se chama o crescimento da Candida na urocultura? Quando é significativo?
Candidúria. É significativa (= ITU por Candida) quando ≥ 10^4 UFC (micção espontânea em jato médio) ou ≥ 10² quando por cateter vesical ou qualquer UFC se por punção suprapúbica.
O que pode significar uma candidúria?
Contaminação da urina pela flora periuretral, colonização do TU ou do cateter, ITU baixa ou alta e infecção fúngica sistêmica.
*Ou seja, pode indicar tanto um achado sem relevância clínica quanto uma infecção potencialmente grave.
Qual a conduta no achado da candidúria?
Na ausência de sintomas e determinadas condições clínicas, indica apenas correção dos fatores predisponentes e repetição da urocultura em 1-4s.
No entanto, a terapia antifúngica está indicada em maior chance de infecção invasiva ou com sintomas: ITU sintomática, cilíndros hialinos com pseudo-hifas no EAS, pós-tx renal, neoplasia hematológica, neutropenia, obstrução urinária, bexiga neurogênica, UTI, possível candidemia e fundoscopia com lesões exsudativas algodonosas (infecção sistêmica por Candida).
Quais as possíveis complicações da candidúria?
Invasão renal, infecção sistêmica e bola fúngica (fenômenos obstrutivos e candidúria refratária).
Quais os antifúngicos usados na candidúria?
Escolhas: anfo B e fluconazol, preferindo esta pela nefrotoxicidada daquela. Ambos apresentam duração de 7d.
*C. glabrata e krusei são resistentes ao fluconazol (pref anfo B), sendo suspeita pelo uso prévio de fluconazol.
Qual a conduta após tto da candirúria?
Devemos sempre repetir a urocultura após 1-2s e, se positiva, devemos pesquisar a bola fúngica com pielografia retrógrada ou trocar o antifúngico.
Qual a técnica de inserção de um catéter vesical?
1 - Material: pacote do cateterismo = solução antisséptica aquosa, seringa, água, cateter e coletor.
2 - Lavar a genitália externa: mulheres = água e sabão, fricção, direção do pubis para o ânus seguindo a sequência grandes lábios, pequenos e meato; homens = pubis, pênis, glande e meato.
3 - Antissepsia: PVPI ou clorex.
4 - Campo e cuba rim sobre o campo.
5 - Lubrificar a ponta do cateter com xilo gel estéril.
6 - Introdução: mulheres = separar os lábios com os dedos, visualizar o meato e introduzir o cateter; homens = pênis na posição vertical, expor o meato e introduzir.
7 - Certificar o bom posicionamento e insuflar o balonete com água destilada (nunca soro, pois cristaliza).
8 - Conectar ao coletor, fixar na coxa evitando tração
Por que não se deve tratar toda BA?
Pois seu tratamento não reduz o índice de infecções sintomáticas, de recorrência de infecções ou de ITU complicada.
Quais os possíveis efeitos adversos das quinolonas?
Aneurisma e dissecção de aorta, tendinite, rotura tendínea, hipoglicemia e alterações neurológicas.
Como é a resistência bacteriana da cistite aos ATBs no brasil?
Não se deve tratar cistite de forma empírica com betalactâmico ou bactrim, pelos altos índices de resistência a esses antibióticos (1a escolha para ITU não complicada na mulher = fosfomicina ou nitrofurantoína).
Comente sobre a pielonefrite enfisematosa.
É uma complicação possível da pielonefrite em pacientes com DM e hiperglicemia, em que a glicose em excesso é metabolizada pelos BGNs no rim (pielonefrite), produzindo gás. Evolui rapidamente com quadro grave e sepse. O tto geralmente é a nefrectomia.
Comente sobre a necrose de papila.
Complicação possível da pielonefrite aguda, com QC de hematúria macro, dor no flanco/abdome, calafrios e febre, podendo haver IRA oligúrica. A pielografia mostra uma sombra anular. Na maioria das vezes é BILATERAL.
Qual doença está associada tanto à necrose de papilar quanto à pielonefrite enfisematosa?
DM.
Qual o principal FR para abcesso renal/perinéfrico?
Os cálculos renais associados à pielonefrite aguda.
Qual o tto do abcesso renal?
Cirurgia + ATB (porém, casos selecionados podem evitar a cirurgia - drenagem percutânea).
