Infecções de pele e TCSC

Question 1

Quais os microrganismos da flora da pele?

Answer 1

Geralmente são GP (estafilo e estrepto) e difteroides.

Question 2

Quais as possíveis portas de entrada para infecção na pele?

Answer 2

Os folículos pilosos e abrasões/soluções de continuidade nela.

Question 3

Quais as principais bactérias envolvidas nas infecções de pele e TCSC?

Answer 3

O S. aureus, S. pyogenes e a P. aeruginosa.
*O MRSA e a P. aeruginosa principalmente se uso prévio de ATB.

Question 4

Quais os tipos de infecções da pele e TCSC?

Answer 4

São classificadas de acordo com a profundidade: piodermites (impetigo, foliculite e ectima), erisipela, celulite, fasciíte necrosante.

Question 5

O que é o impetigo?

Answer 5

É uma infecção da EPIDERME superficial (subcórnea) de aspecto vesicopustular (piodermite).

Question 6

Como a lesão do impetigo crostoso evolui?

Answer 6

Inicia-se como uma mácula eritematosa, evolui para uma lesão vesicopapular (ou mesmo uma bolha) que rapidamente desseca e forma a crosta melicérica típica (crostas em favos de mel).

Question 7

Quais as possíveis portas de entrada para o impetigo?

Answer 7

Abrasões leves ou picadas de inseto.

Question 8

O que caracteriza o impetigo bolhoso?

Answer 8

Bolhas de 1-2 cm inicialmente com conteúdo limpo mas que se torna purulento. Após ruptura, forma-se uma crosta fina. Ocorre por uma cepa de S. aureus produtor de uma toxina esfoliativa clivadora da epiderme.

Question 9

O que caracteriza o impetigo crostoso?

Answer 9

Acomete áreas mais expostas da pele (face e MMII), iniciando-se como pequenas vesículas que se transformam em pústulas e então se rompem. O pus ressecado forma as crostas melicéricas (crosta amarelada).

Question 10

Quais os agentes etiológicos do impetigo?

Answer 10

Bolhoso: S. aureus.
Crostoso: S. aureus (p) e S. pyogenes.

Question 11

Qual o tto do impetigo?

Answer 11

Limpar com água e sabão e manter seco, remover as crostas com compressas mornas, ATB tópico (mupirocina ou ácido fusídico - imunocompetentes, sem sintomas sistêmicos e lesões superficiais).
ATB sistêmico se: febre, linfadenopatia, acometimeto de SC, couro cabeludo (dificuldade de fixação) e numerosas (≥ 5).

Question 12

Quais as drogas de escolha para o tto sistêmico do impetigo?

Answer 12

Cef 1a (eg, cefalexina por 10 dias). Caso alergia: macrolídeos (eg, eritro).
\*Se suspeita de MRSA: vancomicina.

Question 13

O que é o ectima?

Answer 13

É uma piodermite estreptocócica.

Question 14

Como é a lesão do ectima?

Answer 14

Lesão que se inicia como pústula que se afunda para a derme e evolui como uma úlcera cutânea com bordos elevados.

Question 15

Qual o tto do ectima?

Answer 15

Idem impetigo.

Question 16

O que é a foliculite?

Answer 16

É uma piodermite estafilocócica caracterizada pela infecção supurativa de um ou mais folículos pilosos.
*Outros agentes: P. aeruginosa (banheiras de água quente não cloradas) e Candida (GCs e ATB amplo espectro).

Question 17

Como é a lesão da foliculite?

Answer 17

Lesão de base eritematosa e centro pustuloso, bem demarcadas e exatamente no folículo piloso.

Question 18

Quais os fatores predisponentes da foliculite?

Answer 18

Doenças cutâneas, maceração, hiper-hidratação da pele, raspagem, depilação, corticoide tópico, DM.

Question 19

Qual o tto da foliculite?

Answer 19

Cuidados locais, limpeza e ATB tópico (mupirocin). ATB sistêmico (cefalexina, eritro, clavulim) se refratário ou extenso.

Question 20

O que é a erisipela?

Answer 20

Também chamada de febre de Santo Antônio, é uma infecção pelo S. pyogenes na DERME SUPERFICIAL E PROFUNDA, acometendo também os vasos linfáticos.

Question 21

Como ocorre a erisipela?

Answer 21

Por uma porta de entrada, geralmente uma úlcera de estase ou lesões micóticas interdigitais.

Question 22

Quais os FR para erisipela?

Answer 22

Idosos, debilitados, comprometimento da drenagem linfática (linfedemas, PO de dessecções linfáticas, insuficiência venosa crônica), úlcera crônica.

Question 23

Qual o QC da erisipela?

Answer 23

O quadro se inicia com calafrios, febre alta e pode haver toxemia, evoluindo com lesões eritematosas de bordos BEM DEFINIDOS (diferente da celulite), podendo ser elevados. A lesão é quente e dolorosa. Após alguns dias de evolução, podem surgir bolhas flácidas no centro da lesão (erisipela bolhosa). A pele apresenta um aspecto de casca de laranja (disseminação pela linfa).

Question 24

Qual o tto da erisipela?

Answer 24

Casos leves/moderados: penicilina G procaína IM ou penicilina V oral ou amoxi 500 mg 8/8h.
Casos graves (toxemia): penicilina G cristalina ou ceftriaxona 1g/dia ou cefazolina 1-2g 8/8h.
\*Se alergia a penicilina: eritromicina.
\*\*Duração do tto: 10-14d.

Caso dúvida com celulite: ATB que cubra S. aureus, como oxacilina ou cefalosporina de 1a.

Question 25

Quando está indicada e como fazer a profilaxia para erisipela?

Answer 25

Indicada em erisipela de repetição para evitar a complicação do linfedema. É feita com penicilian G benzatina 4/4 semanas.

Question 26

O que é a celulite?

Answer 26

É uma infecção do TCSC (derme profunda e TCSC) pelo S. aureus (p) e pelo S. pyogenes.

Question 27

Como ocorre a celulite?

Answer 27

Geralmente há uma porta de entrada identificável (abrasão, ferida, úlcera, furunculose).

Question 28

Qual o QC da celulite?

Answer 28

Quadro iniciando com febre, calafrio e mal-estar, evoluindo com a lesão (geralmente com porta de entrada visível) com flogose no local (calor, rubor, edema e dor), porém com eritema menos proeminente e bordos pouco delimitados (diferente da erisipela).

Question 29

Qual o tto da celulite?

Answer 29

Casos graves (toxemia): oxacilina 2g EV 4/4h ou cefazolina 1g 8/8h.

Casos leves/moderados (sem toxemia ou intolerância GI): cefalexina ou eritromicina VO, clindamicina, etc.

Se alergia a penicilina: cefazolina, cefalotina ou vancomicina.

Question 30

Comente sobre a celulite orbitária e peri-orbitária.

Answer 30

• Orbitária (pós-septal): processo infeccioso dos tecidos orbitários, com QC de dor periocular (piora com movimentação), febre, mal-estar, quemose, edema palpebral, proptose. A TC é fundamental para avaliar a extensão do quadro. Pode complicar com abcesso cerebral, meningite bacteriana, isquemia da artéria oftálmica e trombose do seio cavernoso.
  
  • TC: densificação da gordura extra e intra-conal.
• Peri-orbitária (pré-septal): acomete apenas a pálpebra, mais comum e menos mórbida.

Septo orbitário: tecido conjuntivo que reveste a cavidade orbital

Question 31

O que é o furúnculo?

Answer 31

É um nódulo supurativo na derme profunda que se instala à partir de uma foliculite (é a complicação natural da foliculite).

Question 32

O que é o carbúnculo?

Answer 32

É uma lesão mais extensa e profunda (múltiplos furúnculos), atingindo o TCSC e se manifestando como múltiplos abcessos separados por septos. Também é chamado de antraz. O QC é mais exuberante e geralmente com manifestações sistêmicas e leucocitose.

Question 33

Qual dado clínico devo me atentar em relação aos furúnculos? Qual a CD?

Answer 33

A furunculose recorrente pode evidenciar uma colonização das narinas anteriores pelo S. aureus (não denota IMSP ou alteração metabólica). A CD é, além do tratamento da lesão, mupirocina intranasal ou pomada de bacitracina nos primeiros 5 dias de cada mês.

Question 34

Qual a etiologia dos furúnculos e carbúnculos?

Answer 34

S. aureus.

Question 35

Qual o tto do furúnculo e carbúnculo?

Answer 35

Furúnculo não complicado: compressas mornas e sintomáticos.

Furúnculo complicado (celulite) ou grandes, carbúnculo e nas lesões em face: realizar drenagem da lesão + ATB sistêmico (cefalexina, clindamicina, dicloxacilina) até ausência de lesão.

Question 36

Qual o tto do carbúnculo?

Answer 36

Sempre com ATB sistêmico.

Question 37

Qual outra doença é causada por uma toxina esfoliativa do S. aureus?

Answer 37

A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS).

Question 38

Qual a epidemiologia da SSSS? Quais os FR?

Answer 38

Geralmente < 5 anos. Os principais FR são IMSP e insuficiência renal (a toxina é excretada via renal).

Question 39

Qual a fisiopatologia da SSSS?

Answer 39

O S. aureus infecta ou coloniza ou sítio distante da pele (eg, faringe ou conjuntiva) e, após alguns dias, a toxina atinge a circulação sanguínea e causa a lesão de pele. A toxina cliva a epiderme entre a córnea e a granulosa, o que explica não acometer mucosas.

Question 40

Qual o QC da SSSS?

Answer 40

Pródromo de irritabilidade, febre, odinofagia, rinorreia, conjuntivite purulenta (é a infecção/colonização pelo S. aureus - começa a produzir a toxina), evoluindo com rash eritematoso que se inicia na cabeça e se torna difuso. Evolui para pele enrugada e, então, para a formação de bolhas flácidas que rapidamente se romper, gerando retalhos em fita. O sinal de Nikolsky (descolamento da pele sã quando realizada pressão lateral com o polegar) pode estar presente (idem pênfico foliáceo).

Question 41

Qual o curso da SSSS?

Answer 41

Autolimitado e benigno, desaparecendo em 4-7 dias sem deixar cicatrizes.

Question 42

Qual o tto da SSSS?

Answer 42

Curativos e cuidados locais para evitar infecção 2ária + erradicação da cepa com ATB sistêmico (oxacilina). Pode-se usar clindamicina associada para neutralizar as toxinas.

Question 43

Qual o principal ddx da SSSS?

Answer 43

A necrólise epidermoide tóxica (NET - sd de Lyell).

Question 44

Comente sobre a NET.

Answer 44

Mais comum em adultos e decorre de uma reação medicamentosa. A diferença com SSSS se dá pela análise histopatológica, em que a SSSS demonstra clivagem entre a córnea e granulosa e a NET evidencia uma clivagem mais profunda (subepidérmica - no estrato germinativo). Além disso, a NET acomete mucosas e as bolhas são mais tensas.

Question 45

O que é a fasciíte necrosante?

Answer 45

É uma infecção profunda do TCSC, invadindo a fáscia e o tecido gorduroso.

Question 46

Qual o QC da fasciíte necrosante?

Answer 46

Edema, calor, eritema e dor que se espalham rapidamente de um foco inicial. Em 1-2 dias o eritema escurece e adquire a coloração roxa e/ou azulada, com bolhas hemorrágicas. Após alguns dias, torna-se gangrenosa e anestésica (destruição dos nervos cutâneos). Entre 7-10 dias, aparecem os sinais de toxemia e delimitação da lesão.

Question 47

Qual o tto da fasciíte necrosante?

Answer 47

Desbridamento cirúrgico extenso + ATB amplo espectro (ampi + clinda + cipro OU clinda + pen + cef 1a ou 2a OU clinda + pen + cefoxitina).