Dengue

Question 1

Qual o agente etiológico da dengue e qual sua taxonomia?

Answer 1

É o arbovírus da família Flaviviridae (idem febre amarela - RNA). Existem 5 sorotipos distintos do vírus: DENV-1, -2, -3 e -4, -5 (o tipo 5 não existe no Br).

Question 2

Qual(is) o(s) vetor(es) da dengue? Quais seus hábitos?

Answer 2

Aedes aegypti ou Aedes albopictus (América do norte).

Apresenta hábitos diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde).

Question 3

Como é o ciclo do vírus no vetor?

Answer 3

Ele apresenta incubação extrínseca no vetor por 8-12 dias, passando a se replicar nas glândulas salivares do vetor e podendo contaminar os humanos durante o repasto sanguíneo. Há transmissão transovariana no mosquito, permitindo a permanência no vírus em ovos por até 18 meses.

Question 4

Como é a epidemia de dengue na população?

Answer 4

Ocorre de forma cíclica, alternando entre anos de baixa incidência e um ano de alta incidência.

Question 5

Em quais pacientes a forma grave da dengue é mais comum?

Answer 5

Em pacientes com história prévia de dengue que se infectaram novamente.
Acredita-se que as pessoas que foram vacinadas contra o vírus da dengue e nunca tiveram contraído a doença antes apresentam um risco maior de apresentar a forma grave do que aqueles que não foram vacinados.
*A infecção grave é de maior risco na infecção sequencial.

Question 6

Qual a patogenia da dengue?

Answer 6

Após a inoculação do vírus na pele, ele penetra nas células de Langerhans e se replica no local. É, então, transportado aos linfonodos regionais, onde irá atrair mais macrófagos e monócitos, havendo a 2a onda de replicação. Deste local, o vírus se dissemina por todo o organismo via macrófagos/monócitos ou livre no sangue. Ele apresenta tropismo principalmente por essas células, sendo seguido de fibras musculares esqueléticas.
A replicação viral estimula a produção de citocinas (IFN-gama, TNF-alfa e quimocinas) pelos macrófagos e LyT helper que detectam o vírus pelo HLA II dos macrófagos. Há participação, também, dos LyT CD8+ por citotoxicidade Ac-dependente.
O vírus, nos tecidos, sofre replicação e promove uma reação inflamatória no local, promovendo o dano tecidual e os sintomas variados da doença.

Question 7

Qual é o papel do LyT helper na patogenia da dengue?

Answer 7

Produz a maior parte das citocinas responsáveis pela patogenia da dengue:
TNF-alfa: estimula as células do epitélio vascular e monócitos, liberando PAF (consumo dos fatores de coagulação - trombocitopenia) e NO (aumento da permeabilidade vascular).
IL-6: pirógeno potente, coagulação intravascular.
IL-8: dano endotelial, ativação do complemento, coagulação e cascata fibrinolítica.
IL-10: plaquetopenia e inibição da resposta inflamatória.

Question 8

Qual a patogenia da forma grave da dengue?

Answer 8

Introdução: quando uma pessoa é infectada pelo vírus, ela produz Ac contra aquele sorotipo (Ac homólogos), que garantem resistência àquele sorotipo por toda a vida do paciente e a outros sorotipos por meses ou anos apenas. Quando esse mesmo paciente é reinfectado por outro sorotipo, aqueles Ac produzidos na primoinfecção não serão capazes de conter a infecção, sendo chamados de Ac heterólogos.
A ligação desses Ac heterólogos no vírus facilita a penetração do vírus no macrófago por mecanismo de opsonização, aumentando enormemente a secreção de citocinas pró-inflamatórias e a viremia. Há, ainda, secreção de IFN-gama pelos LyT helper, potencializando a internalização do vírus (retroalimentação positiva).
A liberação enorme dessas citocinas culmina no quadro fisiopatológico da dengue grave.
Essas citocinas, associadas aos fatores virais (genótipos mais virulentos) e a fatores do indivíduo, culminam na dengue grave.

Question 9

O que é e qual o papel fisiopatológico do NS1 na história natural da dengue?

Answer 9

É uma proteína estrutural do vírus que serve como antígeno, potencializando a resposta inflamatória, além de se ligar ao glicocálix das células.

Question 10

Qual a peculiaridade do QC da dengue?

Answer 10

É muito variável (grande espectro clínico), variando de assintomático, podendo ser oligossintomático, até a forma grave, culminando no óbito.
É um QC dinâmico, ou seja, o paciente não começa grave, mas pode apresentar uma evolução até esse estado.

Question 11

Qual a incubação da dengue?

Answer 11

3-15d.

Question 12

O que é necessário para eu suspeitar de dengue?

Answer 12

Que a pessoa esteja, nos últimos 15 dias, em local de transmissão da doença.

Question 13

Quais as formas clínicas da dengue pelo MS?

Answer 13

Caso suspeito, dengue com sinais de alarme e dengue grave.

Question 14

O que é um quadro suspeito de dengue?

Answer 14

Febre (até 7d) + pelo menos 2: mialgia intensa (grande assinatura na PROVA), dor retro-orbital, artralgia, exantema (2°-4° dia), petéquias/prova do laço, vômitos e leucopenia (p neutropenia - NÃO É SINAL DE GRAVIDADE).
*A dengue é a doença das sd febris agudas com maior letalidade e com mortes preveníveis.

Question 15

Como é o QC da dengue?

Answer 15

Depende da fase em que se encontra da história natural dela (é uma doença única e dinâmica, sendo que uma forma pode evoluir para outra), sendo elas Fase febril, Fase crítica e Fase de recuperação.

Question 16

Qual o QC da fase febril da dengue?

Answer 16

Febre alta, de início súbito, com duração entre 2-7 dias, podendo ser acompanhada de adinamia, cefaleia, dor retrorbitária, mialgia e artralgia. É frequente, também, diarreias (pastosas, não líquidas), vômitos, náuseas e anorexia. 50% dos pacientes apresenta rash máculo-papular, pruriginoso ou não (NÃO poupa as palmas das mãos e plantas dos pés), durando 36-48h no máximo.

Question 17

Qual o QC da fase crítica?

Answer 17

Se instala após a defervescência (desaparecimento da febre - após o 3°-4° dia de doença), tendo como primeiras manifestações os sinais de alarme.
Pode haver choque circulatório quando um volume crítico de plasma extravasa para o interstício, resultando em hipovolemia e má perfusão tecidual (evolução de 24-48h do início do extravasamento até o choque). O choque leva o paciente a óbito em 12-24h por falência múltipla de órgãos.

Question 18

O que significam os sinais de alarme da dengue e qual a definição da dengue com sinais de alarme? (8)

Answer 18

Significam a transição da fase febril para a crítica, indicando a entrada na forma grave da dengue.
É o caso suspeito de dengue + pelo menos UM:
- Extravasamento plasmático (p causa de morte na dengue!!!): aumento do HT, lipotímia (hipotensão postural - obrigatório investigar no paciente com dengue), derrames (ascite, DP, pericárdico).
- Disfunção orgânica leve (lesão do vaso pode promover isquemia): dor abdominal (víscera isquêmica DOI) contínua/à palpação, vômitos persistentes (a isquemia interrompe a peristalse), hepatomegalia > 2 cm e letargia/irritabilidade.
- Plaquetopenia: sangramento de mucosas.

Question 19

Qual a conduta caso o caso seja dengue com sinais de alarme?

Answer 19

INTERNAÇÃO!!!

Question 20

Por que ocorrem os sinais de alarme da dengue?

Answer 20

Por uma sepse viral que promove lesão dos vasos e das plaquetas.

Question 21

Quais as condições que caracterizam a forma grave da dengue?

Answer 21

O extravasamento de plasma, precedido pelos sinais de alarme, e desenvolvimento de hemorragias vultuosas com lesão de órgãos alvo.

Question 22

Qual o QC na fase de recuperação?

Answer 22

Pode haver aumento no débito urinário e alterações na frequência cardíaca (bradicardia). Deve-se atentar para a possibilidade de hipervolemia (HAS e edema agudo de pulmão).

Question 23

Quais as condições presentes em situação de ausência de choque e em choque compensado, respectivamente? (7)

Answer 23

FC: normal; taquicardia
PA: normal para idade e pressão de pulso normal para idade; redução na pressão de pulso ou PA convergente (diferença entre a sistólica e a diastólica < 20 mmHg).
Extremidades: temperatura normal e rosada; frias.
Intensidade do pulso periférico: forte (“cheio”); fraco e filiforme.
Enchimento capilar: normal (<2s); prolongado (>2s).
FR: eupneico; taquipneico.
Diurese: normal (1,5 - 4 ml/kg/h); oligúria (<1,5 ml/kg/h).

Question 24

Como é a evolução da dengue?

Answer 24

Incubação -> Fase febril -> fase de recuperação OU
Incubação -> fase febril -> sinais de alarme -> fase crítica -> recuperação ou óbito.
Apresenta período de incubação de 7-10 dias, entrando, então, na fase febril. A maioria dos pacientes evolui da fase febril diretamente para a fase de recuperação. No entanto, certos doentes evoluem de forma desfavorável, em geral quando a febre melhora pela ocorrência de extravasamento plasmático, caracterizando a fase crítica da dengue, que é precedida pelos sinais de alarme.
Se o paciente receber apoio adequado durante a fase crítica, evolui para a fase de recuperação em poucos dias e o líquido extravasado começa a retornar (cuidar com hipervolemia).

Question 25

O que é a dengue grave?

Answer 25

Suspeita de dengue + pelo menos UM sinal de gravidade:

• Extravasamento plasmático GRAVE (choque): queda na PA (< 90/60 ou PA convergente = diferença entre PAS e PAD < 20 mmHg), pulso fino e rápido (filiforme) e periferia fria/TEC > 2s.
• Disfunção orgânica GRAVE: encefalite, miocardite, hepatite.
• Sangramento GRAVE: hemorragia digestiva, SNC (sg de vulto que ameaçe a vida).

Question 26

Como é feita a confirmação diagnóstica da dengue?

Answer 26

Depende do intervalo de tempo decorrido desde o início dos sintomas:
PCR e Ag NS1: até o 5° dia, dando preferência para o PCR (maior sensibilidade).
Sorologia (teste rápido ou por ELISA IgM): a partir do 6° dia.
*Não posso fazer IgG, pois mostra infecção prévia.

Question 27

Quando devo inicar o tto da dengue?

Answer 27

Já no caso suspeito, não precisando de confirmação laboratorial para iniciar o tto!!!

Question 28

Quando devo solicitar um exame confirmatório de dengue?

Answer 28

• Epidemias: grupos C e D.

- Sem epidemia: TODOS.

Question 29

Como é feito o tratamento da dengue?

Answer 29

Não há tto específico para o vírus, portanto a terapia baseia-se no alívio sintomático (antitérmicos, analgésicos, antieméticos e antipruriginosos) e na hidratação. Varia de acordo com o grupo de risco ao qual o paciente é classificado.

Question 30

Quais medicamentos são proibidos para o uso durante a dengue? Por quê?

Answer 30

Os AAS e AINEs pelo risco de inibição plaquetária com consequente hemorragia. No entanto, em pacientes que fazem uso crônico desses medicamentos, como anticoagulantes para prótese valvar, eles não devem ser retirados, pelo maior risco da ausência do medicamento.

Question 31

Quando é feita e o que é a prova do laço?

Answer 31

É feita em todos os casos suspeitos de dengue sem sangramentos espontâneos, sendo realizado da seguinte forma:
Insuflação do esfigmomanômetro até o valor médio da PA (PAS + PAD/2. *OBS: não é a PAM), mantendo assim por 5 minutos (adultos) ou 3 minutos (crianças). É realizado, então, um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço do paciente (área com maior concentração de petéquias), observando e contando as petéquias ou equimoses. Caso haja 20+ em adultos ou 10+ em crianças, o teste é considerado positivo.
*Mostra o grau de fargilidade capilar.
**Obj: avaliar o risco de agravamento.

Question 32

Qual a conduta caso o paciente apresente sinais de alarme?

Answer 32

Reposição volêmica intravenosa e internação do paciente, sendo mantidos em observação e acompanhado o estado hemodinâmico dele frequentemente.

Question 33

Qual sinal clínico indica contra dengue?

Answer 33

A presença de icterícia, que é muito infrequente na dengue.

Question 34

Qual o tto da dengue?

Answer 34

Sintomáticos: paracetamol/dipirona (AINEs/AAS NÃO PODEM SER USADOS, pois inibem plaqueta, em que a dengue já tem tendência à plaquetopenia).
Suporte (boa hidratação a depender da gravidade): A/B/C/D.

Question 35

Quais os grupos de risco que estratificam os pacientes na dengue?

Answer 35

Grupos A, B, C e D.

Question 36

Quando um paciente é classificado no Grupo A?

Answer 36

Caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme e ausência de sangramentos espontâneos ou induzidos. O paciente também não pode ser portador de comorbidades.

Question 37

Qual a conduta em um paciente estratificado no grupo A?

Answer 37

O paciente deve seguir em acompanhamento ambulatorial, realizando hidratação oral (60mL/kg/dia sendo 1/3 com solução salina - SRO - e 2/3 com líquidos caseiros) até 48h afebril. Em 48h, deve haver reavaliação ou se surgirem sinais de alarme.

Question 38

Quando um paciente é classificado no grupo B?

Answer 38

Quando ele é suspeito de dengue, sem sinais de alarme, porém com risco de agravar: hemorragias espontâneas ou induzidas (prova do laço) ou a existência de comorbidades crônicas (DM, HAS, DPOC, IRC, anemia, hepatopatias), condições clínicas especiais (gestantes, < 2 anos ou > 65 anos) ou risco social.

Question 39

Qual a conduta para o paciente classificado no Grupo B?

Answer 39

Deve-se realizar um hemograma para verificar se há hemoconcentração. O paciente deve aguardar no ambulatório enquanto o hemograma fica pronto.
O paciente deve ser avaliado diariamente (clínica + hemograma) até 48h do desaparecimento da febre.
Tto idem grupo A.
*O grupo B é eu tentando encaixar ele no grupo C ou no grupo A. Se HT normal, é grupo A. Se HT aumentado, é grupo C.

Question 40

Quando um paciente é estratificado no grupo C?

Answer 40

Quando ele apresenta suspeita de dengue e sinais de alarme.

Question 41

Qual a conduta para um paciente classificado no grupo C?

Answer 41

Internação em enfermaria + hidratação EV 20 mL/kg em 2h (fase da ataque - posso fazer em até 3x). Se melhorou, segue para fase de manutenção (25 mL/kg em 6h). Se não melhorou após as 3 etapas, é grupo D.

Question 42

Quando um paciente é estratificado no grupo D?

Answer 42

Suspeita de dengue com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção orgânica grave.

Question 43

Qual a conduta para um paciente no grupo D?

Answer 43

Internação em UTI e hidratação EV 20 mL/kg em 20 minutos (fase ataque até 3x). Se melhorou, manutenção (grupo C - 20 mL/kg 2h até 3x e 25 mL/kg 6h) . Se não melhorou, infelizmente já sabemos que o indivíduo apresenta prognóstico sombrio = usar nora ou albumina.

Question 44

Como deve ser avaliado o hematócrito de um paciente no grupo D? (4)

Answer 44

HT em ascensão e choque após a reposição volêmica: solução de albumina a 5%.
HT em queda e choque: investigar hemorragias e coagulopatia de consumo.
Se hemorragia: transfusão de concentrado de hemácias.
Se coagulopatia: avaliar necessidade de vitamina K ou plasma.

Question 45

Em quais situações dos grupos C e D deve ser oferecido O2?

Answer 45

Em todas as situações de choque.

Question 46

Um paciente com edema subcutâneo generalizado e derrames cavitários está hiperidratado?

Answer 46

Não necessariamente, pois pode estar ocorrendo a hemoconcentração por aumento da permeabilidade capilar. Portanto, deve ser avaliado o HT, a diurese e os sinais vitais do paciente para avaliar se está ou não hiperidratado.

Question 47

Quais os sinais e sintomas do choque? (8)

Answer 47

Taquicardia, Extremidades frias, Pulso fraco e filiforme, Enchimento capilar > 2 segundos, PA convergente, Taquipneia, Oligúria e Hipotensão arterial.

Question 48

Como deve ser a reposição volêmica na dengue na pediatria?

Answer 48

A única diferença será no grupo estratificado como A, em que será seguida a regra de Holliday-Segar: até 10kg = 100 ml/kg/dia; 10-20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/dia para cada quilo acima de 10 kg; > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg/dia para cada quilo acima de 20 kg.
*De forma simplificada: até 10kg = 130 ml/kg/dia; 10-20 kg = 100 ml/kg/dia; > 20 kg = 80 ml/kg/dia.