Item 98 - Céphalée aiguë et chronique, adulte et enfant Flashcards
Quelles céphalées font évoquer une cause sous-jacente et nécessitent des explorations?
- céphalées récentes à début soudain
- céphalées récentes d’aggravation progressive
Quelles céphalées sont évocatrices de céphalées primaires?
- céphalées chroniques paroxystiques
- céphalées chroniques quotidiennes
Quelles sont les 5 étiologies urgentes à évoquer en priorité devant une céphalée récente aiguë?
- hémorragie sous arachnoïdienne
- méningite
- HTIC
- sd de vasoconstriction cérébrale
- 1ère crise de migraine
Quelles sont les 4 étiologies à évoquer devant des céphalées récentes d’aggravation progressive?
- HTIC subaiguë (tumeur, abcès, HSD)
- thrombose veineuse cérébrale
- méningite subaiguë
- Horton
Quel type de céphalées est donné par les MAV?
Céphalées chroniques, par accès successifs avec intervalle libre (comme les migraines)
Quelles sont les étiologies (5) des céphalées chroniques continues?
- céphalée de tension
- céphalée par abus d’antalgiques
- post-traumatique
- cervicalgie chronique
- divers: viscosité, insuff respi
Donner le 4 étiologies de céphalées chroniques par accès successifs avec intervalle libre
- Migraines ++
- MAV
- névralgie d’Arnold
- céphalées essentielles diverses
Comment explorer une céphalée récente (début brutal ou aggravation progressive)
- Imagerie cérébrale (TDM en 1er) et PL +++
- et le reste:
- VS, CRP (Horton, inf)
- écho-doppler cervical (dissection)
- FO (oedème papillaire/HTIC?)
- TDM des sinus et examen ORL (sinusite)
Quelle CAT pour l’exploration d’une céphalée récente?
- Devant une céphalée soudaine ou d’apparition progressive, 1er examen= TDM cérébral sans inj
- Si pas de cause évidente ça n’élimine pas une cause lésionnelle donc on fait TDM injectée ou IRM
V/F: l’IRM permet de visualiser une HypOtension intra-crânienne
Vrai
Quelles sont les 3 rares indications de l’angiographie cérébrale conventionnelle ?
- HSA avec ttt endovasculaire envisagé
- suspicion thrombose veineuse malgré IRM normale
- suspicion d’angiopathie ou angéite cérébrale non visible sur l’angio-TDM ou angio-IRM
Si la céphalée est explosive mais que l’imagerie est normale, que fait-on?
Faire une ponction lombaire pour recherche d’hémorragie méningée
Une patiente présente des céphalées récentes d’aggravation progressive avec des signes focaux (bilatéraux, à bascule), quel diagnostic évoquer et quel examen d’imagerie faire ? Quel traitement ?
On pense à une thrombose veineuse cérébrale
- => IRM ou angioscanner veineux
- => anticoagulation en urgence (si HTIC on fait une PL évacuatrice avant)
V/F: devant une thrombose veineuse cérébrale on donne un ttt anticoagulant en urgence même en cas de suffusion hémorragique
Vrai
Quel diagnostic précis suspecter si céphalée brutale et troubles visuels ?
Nécrose pituitaire (= apoplexie pituitaire)
Faire une IRM en urgence
Comment diagnostiquer une HTIC à la ponction lombaire?
HTIC du pression supérieure à 20 cm H2O
V/F: le syndrome post-PL correspond à une hypotension du liquide cérébro-spinal
Vrai
Céphalées à l’orthostatisme disparaissant à la position allongée (parfois acouphène nausées, et diplopie par atteinte du VI)
Quel diagnostic si à l’IRM cérébrale on observe un rehaussement intense des méninges (Gado) et un déplacement cranio-caudal des structures encéphaliques ?
Hypotension du LCS
V/F: dans l’intoxication au CO le taux d’HbCO détermine la gravité de la céphalée
Vrai, elle est intense à partir de HBCO>30%
Quels traitements antalgiques sont utilisables devant une céphalée aiguë? Lesquelles sont à éviter?
On peut utiliser: paracétamol, néfopam (+ttt antiémétique)
Éviter: Ains, aspirine (hémorragie!), sédatifs (masquent les troubles de la vigilance )
Un homme de 30 ans présente brutalement une céphalée fronto-orbitaire droite tandis que s’installe en 24h une diplopie horizontale avec limitation de l’adduction de l’œil droit et ptose palpébrale droite. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s)?
- la diplopie résulte d’une atteinte du nerf abducens et du nerf oculomoteur
- Il faut rechercher un anévrysme du siphon carotidien ou de l’artère communicante postérieure
- la diplopie résulte d’une atteinte du nerf oculo-moteur commun (III)
- Une imagerie cérébrale est indiquée en urgence
- Il s’agit probablement d’une migraine commune
B, C, D
Une femme de 38 ans est admise aux urgences pour une céphalée intense évoluant depuis trois heures. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) en faveur d’une hémorragie méningée ?
- La patiente est capable de donner l’heure du début de la céphalée à la seconde près
- Les réflexes ostéotendineux sont abolis
- Il existe une raideur de nuque
- Vous constatez une mydriase gauche
- La patiente est migraineuse
- La température corporelle est à 40,5°C
A, C, D
Les réponses suivantes sont vraies :
- L’aura migraineuse dure moins d’une heure
- Les céphalées de tension sont localisées en hémicrânie
- Les céphalées par abus médicamenteux peuvent survenir par abus au paracétamol
- Dans la névralgie du trijumeau essentiel, la 5eme paire crânienne peut présenter des anomalies à l’examen clinique
- L’oxygénothérapie fait parti du traitement de la crise d’algie vasculaire de la face
A, C, E
Une patiente de 50 ans est adressée aux urgences pour des céphalées brutales accompagnées d’un épisode de vomissement. Vous suspectez une hémorragie méningée non traumatique. Quel est l’examen à demander en premier lieu (une seule réponse) ?
- ponction lombaire
- IRM cérébrale
- scanner cérébral
- fond d’oeil
- écho-doppler des vaisseaux du cou
=> SCANNER CÉRÉBRAL
Dans la névralgie du trijumeau:
- la douleur est préférentiellement péri-orbitaire
- il existe souvent une zone gâchette
- les accès douloureux sont paroxystiques
- il existe un signe de Claude Bernard Horner
- il existe une forte prédominance masculine
B et C
Un homme de 63 ans se présente en consultation en raison de l’apparition assez récente de céphalées associées à quelques vertiges.
L’examen clinique est normal et l’hémogramme objective une hémoglobine à 18,4 g/dL, un VGM à 96 fL, un hématocrite à 59 %, des leucocytes à 7,4 G/L, des polynucléaires neutrophiles à 4,3 G/L, des lymphocytes à 2 G/L, des monocytes à 0,1 G/L, des myélocytes à 0,6 G/L, des métamyélocytes à 0,5 G/L et des plaquettes à 500 G/L.
Quel(s) est (sont) l’(es) élément(s) en faveur d’un syndrome myélâoprolifératif ?
- l’âge du patient
- la normalité de l’examen clinique
- la présence d’une myélémie
- la présence d’une hyperplaquettose
- l’absence d’hyperleucocytose
C et D
Quel(s) traitement(s) proposer dans une névralgie faciale essentielle ?
- amitriptyline
- carbamazepine
- propanolol
- sumatriptan
- oxygène par voie nasale à haute dose
=> CARBAMAZÉPINE (TÉGRÉTOL)
Dans l’algie vasculaire de la face, au cours d’une crise :
- la douleur faciale est importante
- la douleur est précédée de prodromes typiques
- les signes végétatifs sont homolatéraux à la douleur
- le patient est prostré
- le ptosis est un signe de gravité
A et C
Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) d’une céphalée d’hémorragie méningée ?
- installation progressive
- pulsatile
- associée à une photophobie
- en coup de tonnerre
- périorbitaire
C et D
Une patiente de 50 ans présente des douleurs hémifaciales droites depuis deux jours. Quelles sont les arguments évocateurs d’une névralgie essentielle du trijumeau ?
- une douleur névralgique
- une douleur continue
- le déclenchement de la douleur par l’attouchement d’une zone gâchette
- la présence d’une paralysie des muscles masticateurs
- la présence d’une anesthésie cornéenne
A et C
Mr Lar, 35 ans, est hospitalisé en urgence pour une céphalée inhabituelle, notamment de par son caractère brutal et son intensité forte. Elle s’associe à des nausées et des vomissements, et prédomine à droite. A l’examen, la flexion de la nuque est douloureuse et fait apparaître une discrète raideur du cou. L’examen révèle une pupille gauche plus petite que celle de droite. Le réflexe photomoteur est aboli à droite. Quel(s) élément(s) sémiologique(s) retenez-vous ?
- syndrome rachidien
- syndrome méningé
- anisocorie
- atteinte du nerf crânien III droit
- syndrome de Claude Bernard-Horner à gauche
B C D
Quelle(s) pathologie(s) se présente(nt) classiquement sous la forme d’une céphalée brutale en coup de tonnerre?
- la migraine avec aura
- un syndrome de vasoconstriction cérébral réversible
- une hémorragie sous arachnoïdienne sur rupture d’anévrisme
- une hypotension du LCR
- une méningo encéphalite herpétique
B et C
Concernant les céphalées, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?
- Toute céphalée inhabituelle nécessite des explorations complémentaires
- En cas de céphalée d’installation brutale, un scanner cérébral non injecté normal élimine une hémorragie méningée
- Les céphalées du syndrome de vasoconstrication cérébrale réversible (SVCR) sont le plus souvent provoquées par l’effort
- L’association céphalée inhabituelle et syndrome de Claude-Bernard-Horner doit faire rechercher une thrombose veineuse cérébrale
- En cas de suspicion de migraine avec aura typique (1er épisode), l’imagerie cérébrale n’est pas une urgence
A et C (B inacceptable !!!)
Un patient de 55 ans, hypertendu traité par Losartan, est amené aux urgences. Il a présenté une céphalée brutale intense suivie de vomissements. A son arrivée, il est somnolent et présente un déficit moteur partiel de l’hémicorps gauche à prédominance brachio-faciale, une raideur de la nuque. Sa PA est à 140/80 mm Hg et sa température à 37,5°C. Vous évoquez :
- Une hydrocéphalie aigue par blocage des voies d’écoulement du liquide céphalo-spinal par une tumeur hémisphérique droite
- Une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’un anévrysme artériel intracrânien de l’artère cérébrale moyenne droite
- Une hémorragie cérébrale droite en lien avec l’hypertension artérielle
- Une méningite bactérienne compliquée d’un abcès cérébral frontal droit
- Un hématome sous-dural aigu spontané hémisphérique droit
B et C
Une céphalée quotidienne peut être la conséquence :
- d´un anévrisme non rompu de l´artère communicante
- d´un effet secondaire d’un médicament
- d´une hypertension artérielle
- d´une prise de plus de 10 comprimés par mois de paracetamol
- d´un syndrome d´apnée du sommeil (SAS)
B, C, D, E
Une patiente de 26 ans consulte pour des céphalées hémi crâniennes gauche associées à des nausées ayant débuté il y a quelques mois. Les céphalées durent plusieurs heures et surviennent actuellement de façon pluri hebdomadaire. Vous suspectez une migraine typique sans aura. Quelle est votre prise en charge ? (une ou plusieurs propositions vraies)
- Identification des facteurs favorisants
- Réalisation d’une imagerie cérébrale
- Contre indication à une pilule oestroprogestative
- Introduction d’un traitement de crise par tramadol
- Introduction d’un traitement de fond en première intention par topiramate
A
Quelle (s) est (sont) la(es) proposition (s) vraie(s) concernant le liquide cérébro-rachidien (LCR)?
- le volume total de LCR chez l’adulte est de 400 à 500 mL
- la production de LCR chez l’adulte est de 400 à 500 mL/jour
- le LCR est renouvelé plusieurs fois par heure
- le LCR est produit exclusivement par les plexus choroïdes
- le LCR circule de façon linéaire des ventricules aux citernes
B
Vous êtes de garde aux urgences pédiatriques, et vous recevez un enfant de 8 ans qui se plaint depuis quelques jours de céphalées très importantes, suivies de l’apparition ce matin de vomissements en jet. Vous évoquez immédiatement l’éventualité d’une hypertension intra-crânienne. Parmi ces propositions, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
- il y a lieu de réaliser immédiatement une ponction lombaire
- chez un enfant de cet âge, la boite crânienne est inextensible
- il y a lieu de réaliser immédiatement une imagerie fonctionnelle cérébrale
- l’apparition d’une mydriase unilatérale signerait la survenue d’un engagement trans-tentoriel
- la présence d’une tumeur intra-crânienne est une étiologie à évoquer
BDE
Vous suivez un patient chez lequel a très récemment été diagnostiquée la présence d’une petite tumeur située au contact de l’acqueduc du mésencéphale. Les seuls symptômes ayant révélé cette tumeur ont été des troubles oculomoteurs transitoires. Une hospitalisation en neurochirurgie est programmée pour après-demain. Ce matin, le patient vous consulte en urgence. Il a soudainement très mal à la tête et présente des nausées. Vous évoquez immédiatement l’éventualité d’une hypertension intra-crânienne. Parmi ces propositions, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
- la survenue d’une hydrocéphalie obstructive, rendue plausible par la topographie de la tumeur, est une étiologie possible d’hypertension intra-crânienne soudaine
- la ventriculocisternostomie endoscopique est un traitement possible de l’hydrocéphalie obstructive
- l’œdème papillaire que peut générer l’hypertension intra-crânienne peut être à l’origine d’un flou visuel
- vous recherchez immédiatement la présence d’une hyperthermie, qui serait un signe révélateur typique de l’hypertension intra-crânienne
- l’œdème papillaire que peut générer l’hypertension intra-crânienne peut évoluer vers l’atrophie optique et vers la cécité
A, B, C, E
Un nourrisson de 7 mois est amené par ses parents pour des vomissements répétés. Quel(s) signe(s) recherchez-vous en faveur d’une hypertension intracrânienne ?
- une modification du comportement : somnolence, irritabilité
- le signe de Parinaud par atteinte du nerf bilatérale du IV
- une stagnation de la courbe du périmètre crânien
- une stagnation psycho-motrice
- une hypotension artérielle
A et D
Le(s) facteur(s) déclenchant typique(s) des migraines avec aura est(sont) :
- Le stress (après ou pendant)
- Le manque de sommeil
- Les aliments riches en gluten
- Les luminosités intenses
- Les émotions fortes
A B D E
M. G., 41 ans, se présente pour des céphalées apparues dans l’après-midi. Il n’a pas d’antécédent particulier. Ces céphalées sont apparues en moins d’une minute et étaient très intenses (échelle numérique 8/10). Il passait près d’un hôpital et vous consulte aux urgences immédiatement. Quand vous l’examinez la douleur commence à retomber (4-5/10). Votre examen clinique est normal. Quelles sont vos 2 hypothèses diagnostiques principales ?
- 1e crise de migraine avec aura
- Dissection carotidienne
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Thrombophlébite cérébrale
- Syndrome de vasconstriction cérébrale réversible
C et E
Commentaire de correction de la question :
Devant toute céphalée brutale les 2 causes les plus fréquentes à évoquer sont une hémorragie sous-arachnoïdienne (méningée) et un syndrome de vasconstriction cérébrale réversible.
D’autres causes sont possibles mais plus rares dans ce mode de présentation (e.g. dissection carotidienne ou thrombophlébite cérébrale).
Les crises de migraine n’ont quasiment jamais des modes d’installation aussi brutaux (plutôt en quelques minutes ou dizaines de minutes) et sont de toutes façons des diagnostics d’élimination devant des céphalées de novo.
Une patiente migraineuse de 32 ans présente à la fin d’une séance musclée de fitness un épisode comportant : une céphalée droite, frontale, intra-cranienne, pulsatile, avec sensation lipothymique, sans perte de connaissance. Elle a eu un flou visuel installé d’emblée. Elle vomit pendant le trajet. Sa TA est normale. Trois jours plus tard, les céphalées et les vomissements ont persisté depuis la dernière visite. Elle a vu un ophtalmologue qui a constaté une atteinte du III droit, complète. Quel est votre (vos) diagnostic(s) clinique(s)?
- AVC ischémique
- Céphalées Quotidiennes Chroniques (CQC) par abus médicamenteux
- Conversion cephalo-migrainoide
- Hémorragie méningée de la carotide supra-chiasmatique
- Migraine ophtalmique
D !!!!!!!!
Chez un homme de 35 ans consultant pour une algie vasculaire de la face sévère, vous prescrivez/recommandez les points suivants:
- Zolmitriptan dès le début de la crise
- Trinitrine une pulvérisation endo-buccale dès le début de la crise
- Vérapamil per os en traitement de fond au long cours
- Méthysergide per os en traitement de fond au long cours
- Suppression de l’alcool
C et E
Quelles sont les deux diagnostics à évoquer devant une céphalée brutale et intense ?
- Hémorragie méningée
- Migraine
- Thrombophlébite
- Apoplexie pituitaire
- Névralgie trigéminale
A et D
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les thromboses veineuses cérébrales?
- Elles représentent la première cause d’hémorragie cérébrale du sujet de moins de 55 ans
- Une symptomatologie céphalalgique inhabituelle d’installation subaiguë constitue un mode de révélation fréquent
- Une thrombose veineuse du sinus latéral doit faire rechercher un foyer infectieux ORL de voisinage
- Le traitement repose systématiquement sur l’Héparinothérapie par voie intraveineuse, même en cas d’hémorragie cérébrale
- Le pronostic des thromboses veineuses cérébrales même traitées est péjoratif
B C D
Quelle(s) est(sont) la(es) caractéristique(s) de la céphalée dans le cadre d’un syndrome post ponction lombaire ?
- il s’agit d’une céphalée positionnelle
- elle survient le plus souvent chez les sujets âgés
- elle peut s’accompagner de nausées ou de vomissements
- elle est majorée en position allongée
- elle peut se traiter par la réalisation d’un blood-patch
A, C, E
Une patiente migraineuse de 35 ans présente à l’effort une céphalée avec une diplopie binoculaire et vomit 15 minutes plus tard :
- vous l’hospitalisez pour la réalisation d’un scanner avec injection d’emblée
- vous l’hospitalisez pour la réalisation d’un scanner sans injection
- vous l’hospitalisez car si le scanner ne montre rien, vous ferez une ponction lombaire
- vous suspectez fortement une rupture de malformation artérielle puisqu’il y a un vomissement
- vous suspectez une migraine avec aura visuelle, le scanner est inutile
B et C
cf photo
- Il s’agit d’un scanner avec injection
- Il s’agit d’un examen IRM en pondération T1
- Il existe un hématome sous dural-chronique
- Il existe un effet de masse sur le ventricule latéral gauche
- Il existe une hémorragie sous arachnoïdienne
cf photo
- le scanner est normal et l’IRM est anormale
- le cliché d’IRM correspond à une séquence d’angio-RM veineuse
- il existe un signe du delta sur le sinus sagittal supérieur
- il existe un signe du delta sur le sinus transverse
- on visualise un anévrysme de l’artère sylvienne
cf photo
= thrombophlébite cérébrale
(signe radiologique du delta)
- le scanner est normal
- les cavités ventriculaires sont anormalement dilatées
- il existe des empreintes anormales à l’intérieur de la voute crânienne sur la coupe en fenêtre osseuse
- les sutures du crâne sont trop bien visibles pour l’âge (dysjonction des sutures)
- il existe des houppes de résorption transépendymaire du LCS autour des parois ventriculaires
BCDE
xantochromie = ?
coloration jaune des tissus, et aussi pour LCS, donc si LCS jaune = xantochromie
Décris la photo
scanner, HSA Hémorragie sous-arachnoidienne
Décris la photo
avc ischémique
Décris la photo
Dissection de la carotide interne gauche, IRM : hypersignal de la paroi artérielle « en croissant »
décris la photo
TVC du sinus sagittal supérieur
IRMseqT1 avec gadolinium, thrombus responsable d’un signe du delta
décris la photo
TVC du sinus sagittal supérieur
IRM en FLAIR (A2 : infarctus veineux)
décris la photo
SVCR (Sd de vasoconstric-tion cérébrale réversible)
= Angiopathie cérébrale aiguë réversible : cause fréquente de céphalée soudaine
Ici = Œdème cérébral réversible: Précoce, souvent associé à un AVC, distribution similaire au PRES, réversible plus rapidement (< mois)
Décris la photo
Aspect IRM en séquence FLAIR de leuco-encéphalopathie postérieure (PRES)
=> Encéphalo-pathie hypertensive et éclampsie (PRES)
= Leuco-encéphalopathie postérieure réversible (PRESS)
décris la photo
= nécrose pituitaire
IRM T1, coupe sagittale A, et axiale B; niv liquide à l’intérieur hypohyse
décris la photo
Scanner => hydrocéphalie
décris la photo
scanner => Tumeur cérébral (glioblastome)
décris la photo
pseudo selle turcique vide => HTIC idiopathique
décris la photo
élargissement de la gaine des nerfs optiques
=> HTIC idiopathique
décris la photo
Nerfs optiques tortueux => HTIC idiopathique
décris la photo
bombement de la macula => HTIC idiopathique
décris la photo
Ptose cérebrale (déplacement crânio-caudal des méninges)
=> HYpotension intracranienne idiopathique
décris la photo
réhaussement parenchymateux diffus
=> hypoension intracranienne idiopathique
décris la photo
ventricules fins (aspect collabé)
=> hypotension intra-cranienne idiopathique
décris la photo
hypophyse bombante
=> hypotesnion intra-cranienne idiopathique
décris la photo
Scanner en coupe frontale d’un patient présentant une sinusite maxillaire droite ss la forme d’une opacité inhomogène du sinus maxillaire droit
Donne la classification ICHD des céphalées et leurs caractéristiques générales
Cite les étiologies de céphalées primaires
- Migraine
- Céphalée de tension
- Algie vasculaire de la face
- Névralgies essentielles primaires
Cite les étiologies de céphalées secondaires
- À un TC ou cervical
- À une affection vasculaire ou crânienne cervicale
- À une pathologie intracrânienne non vasculaire
- À la prise d’une substance ou de son arrêt
- À une infection
- À une anomalie de l’homéostasie
- À une pathologie ophtalmo, ORL, stomatologique, dentaire, cervicale
- À une affection psychiatrique
Cite toutes les étiologies possibles de céphalées
Céphalées récentes et inhabituelles (“aigues”) => à quelle type de céphalée pense-t-on ? PEC en urgence ou non ?
=> céphalées 2ndr jsq preuve du contraire => examens en urgence
Céphalées anciennes et habituelles (“chroniques”)=> à quelle type de céphalée pense-t-on ? PEC en urgence ou non ?
=> céphalées primaires => pec sans urgence.
Quel interrogatoire faire face à une céphalée aigue (récente et inhabituelle) ?
- Avez vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel)
- Depuis quand avez vous ce mal de tête ? (caractère récent)
- En cmb de tps la céphalée a t-elle atteint son intensité max? (début brutal/progressif, EVA 0- 10)
- Que faisiez vous quand la douleur a débuté ? (effort, etc)
- Existe t-il des symptômes associés ? (fièvre, photophobie, phonophobie, vomissements, cervicalgie, déficit neuro focal, ralentissement psychomoteur, douleurs des ceintures)
- Existe t-il un contexte particulier ? (prise d’un nv mdt, prise de toxiques, exposition au CO, trauma, grossesse ou post-partum, cancer, maladies systémiques, VIH, geste avec effraction durale ou risque d’effraction dans le mois précédent, …etc)
- Existe t-il un caractère positionnel ? (soulagée ou aggravée en décubitus)
Quel examen clinique réaliser face à une céphalée aigue (récente et inhabituelle) ?
- PA (céphalée liée à la poussée hypertensive = diagnostic d’élimination)
- T° (fièvre ?), examen cutané si fièvre (purpura ?)
- Examen de la conscience (Score de Glasgow)
- Raideur méningée ?
- Déficit neuro focal ? (moteur, sensitif, du langage, sd cérébelleux, hémianopsie)
- Examen occulomotricité (diplopie par atteinte du VI ou du III)
- Anomalie pupillaire (myosis/mydriase ? Sd de CBH ?)
- Recherche d’un caractère postural de la céphalée (EVA en position debout puis allongée)
- Palpation des artères temporales après 50 ans (Horton ?)
- Examen des sinus, examen oculaire et des oreilles (recherche d’une cause locale, zona ?)
- Examen du FO (oedème papillaire?)
⚠️ un examen clinique normal ne doit pas faire retarder les examens complémentaires ⚠️
Céphalée aigue (récente et inhabituelle)+ âge > 50 ans + douleur des ceintures + AEG + claudication de la machoire = ?
artérite temporale, maladie de Horton
aggravation d’une Céphalée aigue (récente et inhabituelle) en position allongée = ?
HTIC
Aggravation d’une Céphalée aigue (récente et inhabituelle) en position debout = ?
Hypotension intracranienne
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + chauffage défectueux = ?
intoxication au monoxyde de carbone (CO)
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + cervicalgie = ?
dissection artérielle cervicale
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) à début brutal = ?
HSA et autres causes vasculaires
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) à début progressif = ?
HTIC
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + FDR CV = ?
AVC
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + fdr de thrombose veineuse (contraception orale) = ?
TVC
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + fièvre = ?
causes infectieuses (méningit ou infection générale)
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + infection par le VIH non contrôlée = ?
Toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + néoplasie = ?
métastase, méningite carcinomateuse
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + perte de connaissance lors d’une céphalée brutale = ?
HSA
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + PL ou avec risque d’effraction durale récente (PL, péridurale, infiltration des nerfs spinaux) = ?
hypotension intracranienne
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) et post-partum = ?
SVCR, éclampsie, TVC, hypotension intracranienne (si péridurale)
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + prise de substances vaso-actives (drogues; sérotoninergiques; alpha-sympatomimétiques) = ?
SVCR
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) et survenue brutale à l’effort ou orgasmique = ?
HSA, SVCR
(hémorragie sous arachnoidienne, sd de vasconcstriciton cérébrale réversible)
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) et survenue brutale lors de manoeuvre de Valsalva (toux, défécation) = ?
SVCR (sd de vasoconstriction cérébrale réversible), HTIC (hypertension intra-cranienne)
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + trauma cranien = ?
hémorrgaie cérébrale, hématome sous-dural
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + traumatisme rachidien = ?
dissection artérielle cervicale, hypotension intra-cranienne
Céphalée aigue (récente et inhabituelle) + vomissements = ?
HTIC
Quelle orientation pour une céphalée récente à debut soudain ?
- À discuter en 1er : hémorragie sous-arachnoïdienne, méningite, HTIC aiguë, Sd de vasoconstriction cérébrale, 1ère crise de migraine
- Autre : hématome cérébral, dissection cervicale, glaucome aigu, sinusite aiguë
Quelle orientation pour une céphalée récente d’aggravation progressive ?
- HTIC subaiguë : tumeur, abcès, hématome sous-dural…
- Autre : thrombose veineuse cérébrale, méningite subaiguë, maladie de Horton
Quelle orientation pour une céphalée chronique continue ?
- Céphalées de tension, abus d’antalgiques, post-traumatiques, cervicalgies chroniques
- Autres : hyperviscosité sanguine, insuffisance respiratoire…
Quelle orientation pour une céphalée chronique paroxystique ?
Migraine (cause la plus fréquente), malformation artérioveineuse, névralgie d’Arnold, céphalées essentielles diverses (céphalées d’effort, toux, coïtale, au froid…)
Décris le sd méningé : clinique et orientation diagnostique
cf photo
Décris le sd HTIC : clinique et orientation diagnostique
cf photo
Dans quelles situations faut-il prendre en charge une cépahlée EN URGENCE ?
- Céphalée brutale (max en <1h), voire en coup de tonnerre (max en <1min)
- Céphalée récente ou d’aggravation récente (<7j) et inhabituelle
- Céphalée associée à de la fièvre (si pas de contexte évident genre sd grippal en hiver…)
- Céphalée + signes neuro
- Céphalée faisant évoquer intoxication
- Céphalée dans un contexte d’immunodépression
Céphalée récente et inhabituelle + hypertension artérielle = ?
HSA, AVC, éclampsie, SVCR, encéphalopathie hypertensive
Céphalée récente et inhabituelle + fièvre = ?
Causes infectieuses (méningite ou infection générale)
Céphalée récente et inhabituelle + raideur méningée = ?
HSA, méningite
Céphalée récente et inhabituelle + déficit neuro focal +/- épilepsie = ?
HSA, AVC, TVC, méningo-encéphalite, tumeur, SVCR compliqué
Céphalée récente et inhabituelle + hémianopsie temporale = ?
apoplexie pituitaire
Céphalée récente et inhabituelle + diplopie + paralysie d’un ou des deux VI = ?
HTIC
Céphalée récente et inhabituelle + sd CBH + acouphène pulsatile + paralysie linguale (XII) = ?
dissection de l’artère carotide interne homolatérale
Céphalée récente et inhabituelle + mydriase +/- autres signes de paralysie du nerf III = ?
anévrisme intracranien comprimant le nerf III
Céphalée récente et inhabituelle + oedème papillaire = ?
HTIC
Dans quelle indication faire un scanner cérébral sans injection en cas de céphalée ?
- Céphalée brutale:
- Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens: hémorragie méningée
- Hyperdensité du parenchyme cérébral/cérébelleux: hématome parenchymateux
- Céphalée récente progressive : processus expansif (tumeur, abcès) ou hydrocéphalie
- En l’absence de cause évidente : compléter par un scanner injecté ou une IRM
→ ⚠️ Un scanner cérébral normal ne permet pas d’écarter une cause lésionnelle : 5-10% des hémorragies méningées, 30% des thromboses veineuses cérébrales, la quasi-totalité des dissections cervicales au stade aigu et la quasi-totalité des méningites
Dans quelle indication faire une IRM cérébrale en cas de céphalée ?
- Suspicion de thrombose veineuse cérébrale
- Diagnostic de dissection artérielle (imagerie vasculaire cervicale), de nécrose ou d’hémorragie hypophysaire, d’hypotension intracrânienne ou de pachyméningite
- Plus sensible que le scanner pour les hémorragies méningées (T2-FLAIR et T2*)
Dans quelle indication faire une Imagerie des artères intracrâniennes = angioscanner ou angio-IRM en cas de céphalée ?
- anévrisme rompu (hémorragie méningée) ou nn rompu (suspi de fissuration),
- vasospasme d’un SVCR
Dans quelle indication faire une Imagerie des artères cervicales = angioscanner ou angio-IRM , en cas de céphalée ?
dissection cervicale carotides ou vertébrales
Dans quelle indication faire une Angiographie cérébrale conventionnelle, en cas de céphalée ?
- hémorragie méningée (traitement endovasculaire d’un anévrisme),
- suspicion de thrombose veineuse avec IRM normal
- ou suspicion d’angiopathie cérébrale aiguë
- ou d’angéite cérébrale non visible à l’angioscanner/IRM
Dans quelle indication faire une PL en cas de céphalée ?
- En 1ère intention (avant toute imagerie cérébrale) si syndrome méningé fébrile, en l’absence de troubles de la conscience ou de signes neurologiques focaux
- CI = infections locales, tb hémostase sévères, HTIC avec menace d’engagement par lésions avec effet de masse
- Après un scanner normal devant toute céphalée récente et inhabituelle brutale ou progressive : recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (LCS hémorragique) ou d’une méningite (leuco>10/mm3)
- Pression du LCS à la recherche d’une HTIC ? ☛ Mesure de pression au manomètre ou par tubulure : patient en décubitus latéral gauche, abdomen non contracté, avant soustraction de liquide N = 10-20 cm d’eau, HTIC si > 25cmH2O (adulte) ou 28cmH2O (enfant).
Pourquoi faire un bilan biologique en cas de céphalée ?
recherche d’un sd inflammatoire
Pq faire un examen ophtalmo en cas de céphalée ?
recherche d’un œdème papillaire (HTIC) ou d’une atteinte ophtalmologique
Pq faire un Scanner des sinus et un examen ORL en présence d’une céphalée ?
Si suspicion de pathologie ORL .
(sinusite…)
Si ⦰ diagnostic après scanner et céphalée persistante… qu’est ce que je fais ?
☛ IRM, pr rechercher TVC, sd d’encéphalopathies postérieures réversibles (PRES), nécroses pituitaires et sd d’hypotension intracrânienne.
si suspi HTIC et ⦰ diagnostic à l’imagerie, qu’est-ce que je fais ?
☛ PL pr affirmer le diagnostic (mesure de pression > 25cmH2O), rechercher une cause méningée, soulager la céphalée (soustraction de LCS),..
Quel(s) examen(s) faire en cas de céphalée fébrile faisant suspecter une méningite infectieuse ?
- PL d’emblée, sans attendre imagerie (si ⦰ CI → tb conscience, signes neuro focaux, crises épilepsie récentes)
- Bilan sanguin dans le même temps (hémoc et glycémie systématiques, pr interpréter glycorachie)
HSA (Hémorragie sous-arachnoï-dienne) = hémorragie méningée : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique etc.
Autres hémorragies intra-crâniennes : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique etc.
AVC ischémique : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique etc.
Dissection carotidienne ou vertébrale : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique etc.
Thrombose veineuse cérébrale : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique etc.
SVCR (Sd de vasoconstric-tion cérébrale réversible) : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique etc.
= Angiopathie cérébrale aiguë réversible : cause fréquente de céphalée soudaine
cf photo
Méningite et méningo-encéphalite : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
Encéphalo-pathie hypertensive et éclampsie (PRES) : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
= Leuco-encé-phalopathie postérieure réversible (PRESS)
cf photo
Nécrose pituitaire : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
Artérite temporale = Maladie de Horton : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
HTIC symptomatique : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
HTIC idiopathique : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
= Syndrome d’HTIC sans processus expansif à l’imagerie → diagnostic d’élimination
cf photo
Sd hypotension intracrânienne → Céphalée post-PL : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
Hypotension intra-crânienne idiopathique : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
Céphalée post-traumatique aigüe : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
- Céphalée < 7 jours après le TC
- Possibilité céphalée secondaire plus grave : dissection, hématome sous-dural) doit être systématiquement évoquée et exclue.
Sinusites : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
Glaucome aigu à angle fermé : décris la clinique, les examens d’orientation diagnostique, ttt etc.
Affection rhumato → arthrose cervicale et/ou conflit disco-radiculR, séqu de fracture/luxation d’une vert. cervicale, polyarthrite rhumatoïde,… : décris la clinique des céphalées
- Céphalées postérieures
- Contractures musculaires paravertébrales
Intoxication au CO : décris la clinique, examens pr orientation diagnostique, ttt, etc.
CO = Gaz inodore et incolore, émis par un système de chauffage à combustion défectueux.
cf photo
Névralgies faciales et crâniennes secondaires : décris la clinique, examens pr orientation diagnostique, ttt, etc.
Quels sont les diagnostics d’élimination d’une céphalée ?
- HTA
- Polyglobulie
- Hypercapnie
- Hypoxie
- Fièvre
- Prise médicamenteuse : contraception oestroprogestative, dérivé nitré, abus médicamenteux…
Quelles sont les causes de céphalées à début brutal pouvant donner un scanner simple normal ?
Outre l’HSA et le SVCR, ce sont :
- dissections des artères cervicales
- TVC
- encéphalopathies postérieurs réversible (PRES) et encéphalopathie hypertensive
- artérite temporale
- nécroses pituitaires
- AVC ischémiques (si scanner <3h après début)
- Sd d’hypotension intra-crânienne
Cite les causes principales de céphalée récente à début brutal
- HSA (hémorragie sous-arachnoïdienne
- Autres hémorragies intra-crâniennes
- AVC ischémique
- Dissection carotidienne ou vertébrale
- TVC
- SVCR
- Méningite et méningo-encéphalite
- Encéphalopathie hypertensive et éclampsie (PRES)
- Artérite temporale
- Nécrose pituitaire
Cites les causes principales de céphalée récentes à début progressif
- Méningite et méningo-encéphalites
- HTIC
- Sd hypotension intracrânienne (idiopathique ou post-PL)
- Céphalée post-trauamtique aigue
- Maladie de Horton, ou artérite temporale
- Affections ophtalmo et ORL
- Sinusites
- Glaucome aigu à angle fermé
- Affection rhumato
- Intoxication au CO
- Nevralgies faciales et crâniennes secondaires
Céphalée chronique (ancienne et habituelle) : quel interrogatoire faire ?
- => 5 étapes de l’interrogatoire
- Laisser le patient s’exprimer
- Caractériser la céphalée
- Identifier les signes acompagnateurs
- Resituer le contexte du patient
- Revoir l’historique des ttt essayés et les ttt actuels
- Le profil évolutif ++ permanent ou par crises ?
- Durée des crises sans ttt ?
Quelles sont les principales causes des céphalées primaires et leurs caractéristiques respectives ?
durée de la crise, caractéristiques de la céphalée, et signes associés
Principales causes des céphalées primaires
- • Migraine
- • Algie vasculaire de la face
- • Céphalée de tension
Ttt des céphalées récentes et inhabituelles aux urgences ?
- Ttt symptomatique et antalgique non spécifique : paracétamol 1g, néfopam (acupan) 20mg + ttt anti-émétique (métoclopramide) (ttt IV si N/V associés)
- Éviter aspirine et AINS (aggravation hémorragie) et sédatifs (// conscience)
- Ttt étiologique +++ :
- Méningite bactérienne : antibiothérapie
- Anévrisme : embolisation, chirurgie
- Maladie de Horton : corticothérapie
- Thrombose veineuse cérébrale : anticoagulation efficace
- Hydrocéphalie : dérivation ventriculaire…
Ttt des crises de céphalées primaires aux urgences ?
- Isoler le patient au calme dans un lieu sombre ,
- Réhydrater si nécessaire et antalgique en IV ou AINS + antiémétique
- En cas d’inefficacité des traitements habituels : rechercher une céphalée 2ndr
Algorithme pec céphalée
Céphalée chez l’enfant : orientation diagnostique et particularités
Quelles sont les 2 causes les plus fqtes de céphalée brutale ?
- HSA (hémorragie sous-arachnoidienne = hémorragie méningée)
- SVCR (sd de vascoconstriction cérébrale réversible)
