Item 100 - Diplopie Flashcards
Monsieur Jacques C, âgé de 72ans, hypertendu mal traité, présente brutalement une vision double. Vous le voyez en consultation et retrouvez un strabisme divergeant, un ptôsis de l’œil gauche et une difficulté à regarder en dedans avec cet œil gauche. Le patient décrit une diplopie horizontale.
L’examen neurologique constate également une hémiparésie droite.
Quelle est la topographie de la lésion
- A lésion du sinus caverneux gauche
- B lésion protubérantielle droite
- C lésion mésencephalique gauche
- D lésion mésencephalique droite
- E lésion protubérantielle gauche
- F lésion orbitaire gauche
La lésion est mésencéphalique gauche
Les explorations doivent être plus urgentes pour une diplopie binoculaire ou une diplopie monoculaire ?
Binoculaire (car souvent part neurologique/orbitaire avec nécessité PEC urgente)
Lieu noyaux des nerfs oculomoteurs ?
tronc cérébral
Rôle des voies supranucléaires
elles relient les centres corticaux aux noyaux des nerfs oculomoteur
Rôle des voies internucléaires
Elles relient les noyaux oculomoteurs entre eux
Lieu des voies internucléaires
Faisceau longitudinal médian
Muscles innervés par le nerf IV ?
Oblique superieur
Muscles innervés par le nerf VI ?
Droit latéral
Qu’est ce qu’innerve le nerf III ?
- Droit medial
- Droit inférieur
- Droit supérieur
- Oblique inférieur
- Releveur de la paupière supérieure
- Sphincter pupillaire
- Accomodation
Champ d’action droit medial
En dedans
Champ d’action droit latéral
En dehors
Champ d’action droit inférieur
En dehors et en bas
Champ d’action droit supérieur
En dehors et en haut
Champ d’action oblique supérieur
En dedans et en bas
Champ d’action oblique inférieur
En dedans et en haut
Lois régulant la synergie d’action entre muscles permettant vision binoculaire
- Hering
- Sherrington
V/F Il y a une diplopie dans les paralysies de fonction
Faux
Examen ophtalmo devant diplopie
- Motilité oculaire
- Cover-test
- Examen au verre rouge
- Test de Lancaster
- Exploration motricité intrinsèque
Qu’observe t-on en cas de strabisme paralytique lors cover test
Mouvement de restitution
Définition diplopie homonyme au verre rouge
Point rouge à droite du point blanc : oeil en convergence
Définition diplopie croisée au verre rouge
Lumière rouge est vu à gauche lumière blanche : oeil en divergence
Interprétation test de Lancaster
- Oeil paralysé a un cadre plus petit que la normale
- Oeil controlateral a un cadre plus grand que la normale
Intérêt Lancaster
Suivi de l’évolution d’une paralysie
Définition anisocorie
Inégalité pupillaire
Clinique paralysie totale du III
- Ptosis total
- Divergence marquée
- Paralysie abaissement/élévation œil
- Mydriase areflective
- Perte accomodation
Clinique paralysie extrinsèque du III
Paralysie des muscles oculomoteurs
Clinique paralysie intrinsèque du III
- Mydriase (anisocorie si incomplet)
- Paralysie accomodation
Clinique paralysie du IV
Diplopie vertical et oblique : +++ en bas et en dedans
Clinique paralysie du VI
- Convergence oeil atteint
- Déficit abduction
Type pathologique et clinique syndrome de Foville
= paralysie de fonction : sans diplopie
= Paralysie supranucléaire
- Paralysie de la latéralité
Type pathologique et clinique syndrome de Parinaud
= paralysie de fonction : sans diplopie
= Paralysie supranucléaire
- Paralysie verticalité
- Paralysie convergence
-> évocateur de pinéalome
À quoi penser devant un syndrome de Parinaud
Pinéalome
Principale étiologie ophtalmoplégie internucléaire
SEP
Diagnostic et examen devant une élévation du globe douloureuse et limitée dans un contexte traumatique
- Fracture orbite avec pincement droit inférieur
- => Scanner du massif facial
Atteinte ophtalmo hémorragie meningée traumatique
Paralysie VI sans valeur localisatrice
Signe ophtalmo HTIC
Diplopie sans valeur localisatrice
Clinique du syndrome de Weber
- Paralysie III
- Hemiplegie croisée avec PF
Région atteinte en cas lésion du noyau du IV
Tubercule quadrijumeaux
Région atteinte en cas lésion du noyau du VI
Tumeur bulbo-protubérantielle
Syndrome évoquant une atteinte du noyau du III
- Syndrome de Weber
- Syndrome de Parinaud
Etiologies à suspecter devant diolopie avec exophtalmie
- Maladie Basedow
- Tumeurs orbite
- Fistule carotido-caverneuse
Suspicion devant diplopie douloureuse
- Anévrisme intracranien
- Dissection carotidienne
- Fistule carotidocarverneuse
- Maladie Horton
- Syndrome de Tolosa Hunt
Diagnostic devant ophtalmoplegie douloureuse recidivante à bascule et corticosensible
Syndrome Tolosa Hunt
Suspicion devant une paralysie du III d’apparition brutale douloureuse et quel examen réaliser
Anévrisme intracranien AngioTDM en urgence +++
Anévrisme intracranien les plus fréquents
- Communicante postérieure
- Carotidien supraclinoidiens
Suspicion diagnostique devant exopthalmie pulsatile avec vasodilatation conjonctivale en tête de méduse +/- diplopie
Fistule carotidocaverneuse
Examen à réaliser si suspicion fistule carotidocarveneuse
Arteriographie carotidienne
Un homme de 28a présente depuis 2 jours des céphalées violentes focalisées en frontotemporal gauche. Il est fébrile à 38.8. Depuis la veille, il décrit une diplopie et des douleurs de type névralgique dans le visage dans la région frontale.
L’examen objective un strabisme divergeant une mydriase gauche un ptôsis gauche mais aussi une difficulté pour regarder en bas et en dedans et une limitation dans le regard latéral gauche
vous retrouvez la pose d’un piercing des sourcils une semaine plus tôt
Les formations anatomiques suivantes sont touchées:
- A nerf moteur oculaire commun
- B nerf abducens
- C nerf trochléaire
- D trijumeau branche V1
- E trijumeau branche V2 V3
- F nerf facial
Réponse :
- A nerf moteur oculaire commun
- B nerf abducens
- C nerf trochléaire
- D trijumeau branche V1
Une femme de 30 ans consulte pour une diplopie. Elle est très fatiguée surtout le soir après le travail. Elle a vu apparaitre un handicap fonctionnel aux ceintures à l’occasion de travaux de peinture qu’elle réalise dans son appartement.
L’examen neurologique est négatif en dehors d’un ptosis droit.
Quelle est la topographie des lésions
- A atteinte diencéphalique
- B atteinte mésencéphalique
- C atteinte protubérantielle
- D atteinte de nerf(s) oculomoteur(s)
- E atteinte de la jonction neuromusculaire
- F atteinte myopathique
- G atteinte myositiques
=> E. atteinte de la jonction neuromusculaire
Une fille de 16 ans consulte pour des céphalées intermittentes à prédominance matinale. Elle vomit et présente des douleurs de la fosse iliaque droite. L’examen objective un ptosis bilatéral et une divergence oculaire. Les pupilles sont légèrement dilatées
Il existe
- A un syndrome méningé
- B une hypertension intracrânienne
- C une myopathie oculaire
- D Une myasthénie
- E Une atteinte du VI bilatérale
- F Une atteinte du III uniquement intrinsèque bilatérale
- G Une atteinte du III extrinsèque et intrinsèque bilatérale
B et G
L’examen constate une paralysie de verticalité du regard et de la convergence .
où siège la lésion?
- A diencéphale
- B partie postérieure des pédoncules cérébraux
- C partie antérieure des pédoncules cérébraux
- D protubérance annulaire
- E pédoncule cérébelleux supérieur
- F pédoncule cérébelleux moyen
=> B
Défition Oscillopsie
= troubles de la stabilisation de la scène visuelle (ie de la stabilité oculaire)
- Nystagmus
- Anomalies des saccades
- Abolition du réflexe oculo-vestibulaire et trouble de la poursuite oculaire
Définition diploplie et distinction entre diplopie monoculaire et binoculaire
Nerf III : qu’est ce qu’il innerve ?
- droit médial
- droit supérieur
- droit inférieur
- oblique inférieur
- releveur de la paupière
- sphincter irien (innervation parasympathique)
Nerf IV : qu’est ce qu’il innerve ?
innerve le muscle oblique supérieur
Nerf VI : qu’est ce qu’il innerve ?
innerve le muscle droit latéral
Nerf III : où est son noyau ? quel est son trajet ?
- noyau oculomoteur → localisé dans le mésencéphale
- nerf :
- émerge à sa face antérieure et se dirige vers l’orbite IPSILATERALE en passant dans le sinus caverneux (où il côtoie les autres nerfs de la motricité oculaire)
- particularité → chemine proche des vaisseaux, notamment en-dessous de la bifurcation entre la carotide interne supraclinoïdienne et la communicante postérieure ++++++ ⚠️
Nerf IV : où est son noyau ? quel est son trajet ?
- noyau trochléaire → localisé dans la partie postérieure du mésencéphale
- nerf :
- émerge à la face postérieure du TC, croise la ligne médiane, contourne le TC et va vers l’orbite(CONTROLATERALE au noyau⚠️) en passant ds sinus caverneux
- particularité → particulièrement vulnérable aux TC +++++ ⚠️
Nerf VI : où est son noyau ? quel est son trajet ?
- noyau abducens → localisé dans le pont (ou protubérance) ⚠️
- nerf :
- émerge à la face antérieure du TC et se dirige vers l’orbite en passant le long de la pointe du rocher et dans le sinus caverneux
- particulièrement vulnérable lors d’une fracture du rocher ++++ ⚠️
- fixé lorsqu’il perfore la dure-mère, ce qui le rend vulnérable (par traction) au déplacement du TC consécutif à une HTIC ⚠️ → dans ce cas, il est dit qu’il n’a pas de valeur localisatrice ⚠️ !!!
Muscle droit latéral : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?
- Nerf IV
- Dehors
- Horizontale homonyme
- tournée du côté atteint
Muscle droit médial : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?
- Nerf III
- Dedans
- Horizontale croisée
- tournée vers le côté sain
Muscle droit supérieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?
- Nerf III
- Haut et dehors
- verticale
- menton élevé
Muscle droit inférieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?
- Nerf III
- Bas et dehors
- vertical
- menton abaissé côté sain
Muscle oblique supérieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?
- Nerf IV
- bas et dedans
- vertical
- face inclinée côté sain
Muscle oblique inférieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?
- Nerf III
- Haut et dedans
- Verticale
- Tête en arrière, tournée côté sain, menton abaissé
Lois concernant la vision binoculaire ?
Vision binoculaire :
- = Selon les lois de Hering et de Sherrington : la vision binoculaire est assurée par la synergie d’action des muscles oculomoteurs antagonistes et agonistes
- Loi de Hering: lors de mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux muscles agonistes des 2 yeux→ assure le parallélisme des 2 yeux dans les différentes directions
- Loi de Sherrington: qd les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent
- Correspondance sensorielle : un objet se projette sur les 2 yeux sur des points rétiniens correspondant, permettant une localisation identique par les 2 yeux→ perte de correspondance = correspondance rétinienne anormale → diplopie
Définis la loi de Sherrington
Loi de Sherrington: qd les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent
Définis la loi de Hering
Loi de Hering: lors de mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux muscles agonistes des 2 yeux→ assure le parallélisme des 2 yeux dans les différentes directions
Quels sont les signes fonctionels d’une diploplie qu’on peut retrouver + que faut-il demander à l’interroagtoire ?
Signes fonctionnels :
- Le malade décrit une vision double, mais parfois une vision « floue » (lorsque POM discrète) → disparition du symptôme à l’occlusion d’un œil a la même valeur qu’une diplopie +++
- diplopie peut être méconnue si ptosis ou si œdème palpébral (« occlut » l’œil paralysé et supp ainsi l’une des deux images), voire absente dans les paralysies de fonction.
- préciser :
- terrain :
- âge
- ATCD oculR et généraux (diabète, HTA, maladie métabolique ou endocrinienne notamment thyroïdienne)
- circonstances de survenue (traumatisme, survenue lors d’un effort physique, à la lecture ou à la fatigue)
- mode de survenue :
- brutal ou progressif
- constant ou fluctuant
- transitoire ou constant
- symptômes associés (douleurs, vertiges, céphalées, nausées)
- caractères de la diplopie (horizontale, verticale, oblique) ainsi que la position du regard dans laquelle la diplopie est maximale
- terrain :
Qu’est ce que l’examen à l’écran ou cover test ?
Utile si POM non évidente
= Sujet regardant droit devant lui, 1 œil masqué par un cache → lorsque le cache est déplacé sur l’œil opposé, l’œil non fixateur apparaît dévié, puis se redresse pour prendre la fixation (mouvement de restitution), la direction du mouvement permettant de détecter le muscle atteint
Qu’est ce que l’examen au verre rouge ?
= Verre rouge placé devant l’œil droit (par convention),fixation d’un point lumineux blanc en face de lui→ (normal si on voit point rose, sinon ->) le décalage entre point rouge et point blanc signe un déséquilibre oculomoteur :
- Diplopie homonyme: point rouge vu à droite du point blanc = œil en convergence (paralysie VI)
- Diplopie croisée: point rouge vu à gauche du point blanc = œil en divergence (paralysie du III)
- L’écart entre les 2 images → dans le champ d’action du ou des muscles paralysés
Qu’est-ce que le test de Lancaster ?
Test de Hess-Lancaster ou Test de Lancaster
- = Un verre de couleur différente placé sur chaque œil (rouge et vert), le patient doit déplacer une flèche lumineuse rouge et la superposer avec une flèche verte déplacée par l’examinateur
- Œil paralysé : cadre rétréci (par hypo-action du/des muscle(s) paralysé(s)) dans le champ touché
- Œil controlatéral : cadre agrandi (par hyper-action du/des agoniste(s)) dans le même champ
- → Test qui permet de faire le diagnostic de POM, de déterminer son côté, d’objectiver le ou les muscles paralysés.
comment faire le diagnostic topographique d’une diplopie ?
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
présence d’une atteinte musculaire unilatérale et d’un syndrome orbitaire (chémosis, exophtalmie) → … ?
évoque une topographie intraorbitaire (musculaire ou non)
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte dans le territoire des muscles droit médial, droit supérieur, droit inférieur, oblique inférieur, releveur de la paupière et du sphincter irien → … ?
évoque une atteinte neurogène du nerf oculomoteur (III)
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte isolée dans le territoire du muscle droit latéral ou du muscle oblique supérieur → … ?
doit faire évoquer une atteinte musculaire, de la jonction neuromusculaire ou du nerf (abducens ou trochléaire)
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte neurogène oculomotrice multiple unilatérale → … ?
évoque un syndrome du sinus caverneux ++
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte oculomotrice multiple bilatérale, non systématisée → … ?
évoque une atteinte neurogène multiple, musculaire ou de la jonction (myasthénie)
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte bilatérale de l’abduction (VI) avec des céphalées → … ?
HTIC
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
diplopie avec des signes neuro centraux → … ?
évoque atteinte tronc cérébral
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte isolée dans le territoire du muscle droit médial :
→ … ?
- évoque une atteinte du muscle, de la jonction ou du faisceau longitudinal médian (ophtalmoplégie internucléaire)
- préservation de la convergence → signe l’atteinte centrale au niveau du faisceau longitudinal médian ++++
paralysie du nerf oculomoteur (III) :se manifeste par … ?
- se manifeste par :
- ptosis (pouvant d’ailleurs masquer la diplopie ⚠️)
- divergence marquée
- paralysie de l’élévation et de l’abaissement de l’œil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l’oblique supérieur)
- mydriase aréactive à la lumière
- tableau pouvant être incomplet ou uniquement extrinsèque
- ⚠️ mydriase isolée ne correspond PAS à une paralysie du III (pas d’atteinte uniquement intrinsèque)
- ptosis
- divergence marquée
- paralysie de l’élévation et de l’abaissement de l’œil
- mydriase aréactive à la lumière
… = ?
Paralysie du III
paralysie du nerf trochléaire (IV) (ou du muscle oblique supérieur) : se manifeste par ?
- se manifeste par une diplopie binoculaire verticale, accentuée dans le regard vers le bas (gêne à la descente d’escaliers ou à la lecture)
- tête inclinée dans une position compensatrice du côté sain
- examen de la paralysie difficile à mettre en évidence → limitation de l’abaissement lorsque l’œil est en adduction
- diplopie binoculaire verticale, accentuée dans le regard vers le bas (gêne à la descente d’escaliers ou à la lecture)
- tête inclinée dans une position compensatrice du côté sain
…. Quelle atteinte ?
paralysie du nerf trochléaire (IV) (ou du muscle oblique supérieur) :
paralysie du nerf abducens (VI) (ou du muscle droit latéral) : se manifeste par ?
- se manifeste par une diplopie binoculaire horizontale dans le regard de loin
- œil atteint → peut être dévié en convergence
- examen retrouve une limitation d’abduction
- tête pouvant être tournée de manière compensatrice du côté de la paralysie oculomotrice
- diplopie binoculaire horizontale dans le regard de loin
- œil atteint → peut être dévié en convergence
- examen retrouve une limitation d’abduction
- tête pouvant être tournée de manière compensatrice du côté de la paralysie oculomotrice
…. = ?
paralysie du nerf abducens (VI) (ou du muscle droit latéral) :
Ophtalmoplégie internucléaire : quels signes ?
- correspond à une lésion du faisceau longitudinal médian
- se manif par une paralysie d’adduction observée ds un regard latéral (version) avec un nystagmus de l’œil abducteur
- adduction préservée en convergence ++ ⚠️ témoignant d’1 atteinte internucléaire (avant le noyau du III)
→ Évocateur de SEP (< 40 ans) ou lacune du tronc cérébral (> 50 ans, FDRCV)
- se manif par une paralysie d’adduction observée ds un regard latéral (version) avec un nystagmus de l’œil abducteur
- adduction préservée en convergence ++ ⚠️ témoignant d’1 atteinte internucléaire (avant le noyau du III)
ophtalmoplégie internucléaire
Paralysie supra- nucléaire = ?
= Paralysies de fonction : sans diplopie
- Syndrome de Foville : paralysie de la latéralité
- Syndrome de Parinaud : paralysie de verticalité et convergence → évocateur de pinéalome
Syndrome de Foville = ?
- Paralysie supra- nucléaire*
- = Paralysies de fonction : sans diplopie*
=> paralysie de la latéralité
Sd de parinaud = ?
- Paralysie supra- nucléaire*
- = Paralysies de fonction : sans diplopie*
=> Syndrome de Parinaud : paralysie de verticalité et convergence → évocateur de pinéalome
Paralysie intra-axiale = ?
Paralysie intra-axiale
= Atteinte du tronc cérébral affectant les noyaux et/ou les racines des nerfs :
- Association d’une paralysie de fonction et d’une diplopie par paralysie oculomotrice
- Association d’une diplopie et de signes neurologiques controlatéraux : syndrome alterne
Sur quoi repose l’orientation diagnostique ?
Repose sur :
- symptômes et signes éventuellement associés
- circonstances de survenue
- contexte pathologique
- âge
- profil évolutif
- détermination du / des muscles atteints
Diplopie binoculaire + traumastime .. = ?
- Orbitaire
- Crânien
Diplopie binoculaire + éruption placard … = ?
- zona ophtalmique
- lyme
Diplopie binoculaire + Signes neuro … = ?
- Atteinte du tronc cérébral
- Sd miller-fisher
- Gayet-Wernicke
- Myasthénie généralisée
- HTIC (VI)
Diplopie binoculaire + Sd orbitaire … ?
- Maladie de Basedow
- Fistule carotido-carverneuse
- Tumeur orbitaire
Diplopie binoculaire + III douloureux
avec mydriase
= ?
= anévrisme carotidien
Diplopie binoculaire + III douloureux
sans mydriase
= ?
- Neuropathie ischémique
- microangiopathie (diabète, HTA)
- maladie de horton
- Autres : Sd de tolosa-hunt, tumeurs, infiltrations de la base du crâne
Diplopie binoculaire isolée fluctuante non systématisée … = ?
myasthénie oculaire
Diplopie binoculaire aigue inaugurale transitoire = ?
AIT
Diplopie binoculaire isolée = ?
- devant une OIN (OIN = ophtalmoplégie inter-nucléaire) :
- infarctus cérébral (lacune) du TC en psce de fdr cv et âge >50 ans
- SEP <40ans
- devant toute autre présentation
- neuropathie ischémique micro-angiopathique (III, IV, VI)
- Tumeur
- myasthénie
- diabète
- …
Comment faire le bilan d’une paraysie occulo-motrice ?
diplopie par paralysie du VI ou du III dans leur trajet fasciculaire (dans le TC) associé dans le cadre d’un syndrome alterne à une atteinte des voies longues (déficit moteur et/ou sensitif hémicorporel, syndrome cérébelleux) …. => ?
Qu’est ce que ça traduit ? Que redouter ? que faire comme exam ?
→ traduit une atteinte du TC :
- Causes les + fréquentes :
- vasculaires
- tumorales
- inflammatoires (SEP)
- dans le cas d’une installation aigüe (suggestive d’une étiologie vasculaire) → PEC de type AVC devant être organisée (notamment une mutation en UNV si les délais de la thrombolyse/thrombectomie sont respectés)
- dans tous les cas → IRM URGENTE indispensable car + performante que le TDMc pour mettre en évidence une lésion au niveau du TC +++
Diplopie en lien avec une paralysie des VI, associée à des céphalées, des nausées et un œdème papillaire :
Qu’est ce que ça évoque ? que faire comme examen ?
- évoque une HTIC
- IRMc URGENTE indispensable pour éliminer notamment une tumeur cérébrale ou une thrombophlébite cérébrale
diplopie associée à un contexte fébrile (et a fortiori à un syndrome méningé), ou faisant suite à un placard érythémateux sur le corps et/ou avec la notion de morsure de tique dans les jours / semaines précédents :
Qu’est ce que ça évoque ? que faire comme examen ?
- doit faire évoquer une méningoradiculite ++++
- justifie (si l’imagerie encéphalique est ⊥) la réalisation d’une PL à la recherche d’une origine bactérienne ou virale, notamment de la maladie de Lyme +++
- chez les patients immunodéprimés → savoir évoquer une sinusite sphénoïdale aigüe fongique invasive (au pronostic très sombre)
diplopie associée à un tableau de céphalées violentes et syndrome méningé non fébrile :
Qu’est ce que ça évoque ? que faire comme examen ?
- doit évoquer :
- hémorragie méningée par rupture anévrysmale
- apoplexie pituitaire
- imagerie faite en extrême URGENCE → permet le diagnostic en montrant :
- soit le saignement dans les espaces sous-arachnoïdiens (TDMc)
- soit un adénome en voie de nécrose ou d’hémorragie (mieux visible sur une IRM T1 en coupe sagittale ou coronale +++)
diplopie par atteinte oculomotrice multiple bilatérale, non systématisée associée à une ataxie sensorielle avec abolition des réflexes tendineux
Qu’est ce que ça évoque ? que faire comme exam?
→ évoque un syndrome de MILLER-FISHER +++ (forme de polyradiculonévrite aigüe avec ophtalmoplégie)
-> Ac anti-gangliosides
diplopie par atteinte du / des VI et une ataxie cérébelleuse :
Qu’est ce que ça évoque ? Que faire ?
- évoque une encéphalopathie de GAYET-WERNICKE
- supplémentation vitaminique (B1) URGENTE
diplopie fluctuante non systématisée associée à un déficit proximal des membres et/ou à des signes bulbaires
Qu’est ce que ça évoque ? QUel examen ?
→ évoque une myasthénie généralisée
-> Ac Anti-rach
diplopie en lien avec une paralysie des VI, associée à des céphalées d’orthostatisme (faisant suite ou pas à une PL) :
Qu’est ce que ça évoque ?
- évoque une hTIC (= HYPOtension intra-crânienne)
- ⚠️ PL CI ⛔️
Syndrome orbitaire :
marqué par une exophtalmie et un chémosis
quand la diplopie est associée à un syndrome orbitaire → doit faire évoquer … ?
- orbitopathie de Basedow ou dysthyroïdienne :
- tableau souvent bilatéral s’accompagnant le + souvent d’une rétraction palpébrale
- TDM ou IRM → montre une augmentation de volume des muscles orbitaires
- diagnostic reposant sur le bilan thyroïdien et surtout la présence d’auto-Ac anti-R à la TSH
- fistule carotido-caverneuse :
- correspond à une communication anormale entre le système artériel et veineux au niveau du sinus caverneux
- se manifeste par :
- exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse, s’accompagnant d’souffle (perçu par le malade et retrouvé à l’auscultation de l’orbite et du crâne)
- vasodilatation conjonctivale particulière, « en tête de méduse »
- diagnostic :
- repose sur le TDM ou l’IRM cérébraux démontrant une dilatation de la veine sus-orbitaire +++
- doit être confirmé par une artériographie cérébrale ⚠️ PMZ
- tumeur de l’orbite :
- se manifeste par une diplopie d’installation progressive
- visualisée par l’imagerie (TDM ou IRM) centrée sur les orbites
orbitopathie de Basedow ou dysthyroïdienne : décris le tableau, quel examen complémentaire, et comment faire le diagnostic ?
- tableau souvent bilatéral s’accompagnant le + souvent d’une rétraction palpébrale
- TDM ou IRM → montre une augmentation de volume des muscles orbitaires
- diagnostic reposant sur le bilan thyroïdien et surtout la présence d’auto-Ac anti-R à la TSH
fistule carotido-caverneuse : définition ? tableau ? diagnostic ?
- correspond à une communication anormale entre le système artériel et veineux au niveau du sinus caverneux
- se manifeste par :
- exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse, s’accompagnant d’souffle (perçu par le malade et retrouvé à l’auscultation de l’orbite et du crâne)
- vasodilatation conjonctivale particulière, « en tête de méduse »
- exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse, s’accompagnant d’souffle (perçu par le malade et retrouvé à l’auscultation de l’orbite et du crâne)
- diagnostic :
- repose sur le TDM ou l’IRM cérébraux démontrant une dilatation de la veine sus-orbitaire +++
- doit être confirmé par une artériographie cérébrale ⚠️ PMZ
tumeur de l’orbite : quel tableau ? comment faire le diagnostic ?
- se manifeste par une diplopie d’installation progressive
- visualisée par l’imagerie (TDM ou IRM) centrée sur les orbites
Diplopie binoculaire +éruption cutanée dans le territoire du V ipsilatéral à l’atteinte d’un nerf oculomoteur
= ?
→ doit faire évoquer une complication locale d’un zona ophtalmique ++
Diplopie binoculaire + placard érythémateux sur le corps et/ou la notion de morsure de tique dans les jours / semaines précédant une atteinte d’un nerf oculomoteur = ?
→ doit faire évoquer une méningoradiculite de Lyme
PARALYSIE DU III
Examen clinique : = ?
- paralysie du nerf oculomoteur (III) → peut provoquer du côté pathologique :
- atteinte extrinsèque marquée par :
- ptosis
- divergence
- paralysie de l’adduction, de l’élévation et de l’abaissement de l’œil
- atteinte intrinsèque avec une mydriase aréactive à la lumière
- atteinte extrinsèque marquée par :
- indispensable de spécifier cliniquement si la paralysie du nerf oculomoteur est +++ :
- totale (intrinsèque + extrinsèque)
- purement extrinsèque
- mydriase isolée (correspondant le + souvent à une pupille d’ADIE ou une mydriase pharmacologique) ou une paralysie isolée de l’adduction → ne correspondent PAS à une paralysie du III ⚠️
- douleur associée à la paralysie → pas très Sp de l’étiologie…
PARALYSIE DU III
étiologies ?
devant une paralysie intrinsèque ET extrinsèque douloureuse → à quoi penser ? Quel examen ? quelle pec ?
-> anévrisme intracrânien (notamment de la communicante postérieure ou supraclinoïdien) devant être évoqué en extrême URGENCE
- paralysie → annonciatrice d’une fissuration de l’anévrisme avec un risque d’HSA imminent +++
- patient devant être adressé en extrême URGENCE en service de neurochirurgie, sans attendre la réalisation d’un angioTDM ou d’une angio-IRM confirmant la présence de cet anévrisme
- réaliser une artériographie +++
- TT endovasculaire devant être réalisé au + tôt (dans les heures qui suivent le diagnostic)
devant une paralysie extrinsèque avec préservation de la pupille (douloureuse ou non) : ≥ 50 ans :
Qu’est ce qu’on évoque ? et quelle pec ?
=> étiologie vasculaire ischémique du tronc nerveux ++++
peut s’agir de :
- atteinte microangiopathique chez un patient diabétique et/ou hypertendu
- maladie de Horton :évoquée devant l’association à :
- céphalées fronto-orbitaires
- AEG
- induration de l’artère temporale avec disparition du pouls
- signes généraux de maladie de Horton
- URGENCE diagnostique dans les 2 cas, nécessitant l’obtention immédiate de :
- NFS-plaquettes
- glycémie, HbA1c
- VS-CRP
- atteinte microangiopathique → signe un retentissement systémique de la maladie avec notamment un risque d’infarctus myocardique ou cérébral
- maladie de Horton → doit être traitée immédiatement par corticoïdes (dans l’attente de la réalisation de la biopsie d’artère temporale)
- IRM semi-urgente le + souvent nécessaire pour éliminer les DD
devant une paralysie extrinsèque avec préservation de la pupille (douloureuse ou non) :
Qu’est ce qu’on évoque ? et quelle pec ?
Causes les + fréquentes :
- inflammatoires (syndrome de TOLOSA-HUNT = processus inflammatoire douloureux localisé au niveau du sinus caverneux)
- compressives
- infiltratives
Examens le + souvent requis :
- IRMc comportant des coupes injectées centrées sur le sinus caverneux
- PL
POM et myasthénie :
Quel tableau ? Quelle PEC ?
- diplopie avec ou sans ptosis, apparaissant à l’effort et disparaissant au repos, sans douleurs ni mydriase, de systématisation difficile → doit faire évoquer une myasthénie oculaire pure
- ⚠️ :
- test à la Prostigmine® pouvant être ⊖
- recherche de bloc neuromusculaire pouvant être infructueuse
- Ac anti-récepteurs de l’acétylcholine pouvant être absents dans 50 % des cas
- TT par anticholinestérasiques pas toujours efficace
- corticoïdes → souvent + efficaces dans ces formes de myasthénie oculaire pure
Diplopie aigue inaugurale et transitoire :
Qu’est ce qu’on évoque ? Quelle PEC ?
POM totalement isolée :
Qu’est ce qu’on évoque ? Que faire ? Quelle PEC ?
- ni circonstances de survenue particulières, ni signes neuro associés, ni douleur, ni fluctuation
- champ des hypothèses diagnostiques très large, examens complémentaires nécessairement assez nombreux, et, dans certains cas, il n’est pas possible de poser un diagnostic, malgré une enquête approfondie.
- causes les + fréquentes:
- devant une ophtalmoplégie internucléaire:
- infarctus cérébral (lacune) du TC en présence de facteurs de risque vasculaire et ≥ 50 ans
- SEP < 40 ans (surtout chez la ♀) → POM peut être le 1er signe de la maladie
- devant toute autre présentation :
- tumeur → à tout âge
- myasthénie → toujours à évoquer de principe, même en l’absence de fluctuations
- diabète (où la composante douloureuse peut être absente) → peut être responsable d’une paralysie du III, du IV ou du VI
- parfois pas de cause trouvée
- devant une ophtalmoplégie internucléaire:
- indépendamment de l’étiologie → toujours essayer de corriger une diplopie de façon symptomatique, dès lors que la symptomatologie est stabilisée → pose de verres avec prismes devant l’œil atteint ou masquage de l’œil
Quelles sont les 3 urgences à éliminer devant toute diplopie ?
Moyen mémo :
→ 3 urgences à éliminer devant toute diplopie : « Règle des 3 P »
- Pupilles = Recherche mydriase aréactive = anévrisme carotidien
- Papilles = Recherche œdème bilatéral au FO = HTIC
- Pouls temporal = Recherche abolition = maladie de Horton
Diplopie binoculaire : causes traumatique = ?
- fracture orbite
- trauamtisme cranien
Diplopie binoculaire : causes auto-immune = ?
- Maladie de basedow
- myasthénie
- Sd de Miller-ficher
- Sd de Tolosa-Hunt
- SEP
Diplopie binoculaire : causes infectieuse = ?
- Zona ophtalmique
- Méningoradiculite
- Sinusite sphénoïdale aigue fongique invasive
Diplopie binoculaire : causes vasculaire = ?
- Hémorragie méningée
- anévrisme intra-crânien
- fistule carotido-veineuse
- AIT/AVC
- Maladie de Horton
- microangiopathie
Diplopie binoculaire : causes tumorale = ?
Quelles sont les structures vasculaires et nerveuses qui sont contenues dans le sinus caverneux?
- jugulaire interne
- Carotide interne
- nerf optique
- nerf maxillaire
- nerf abducens
BDE
- L’auscultation de l’orbite peut aider à faire le diagnostic
- Vous suspectez une fistule carotido-caverneuse gauche
- Il faut réaliser un scanner injecté en urgence
- Il existe une limitation de l’abduction de l’œil droit
- Il existe une mydriase de l’œil gauche
A, B, C, E
Quels sont les signes retrouvés en cas d’ophtalmoplégie internucléaire droite ?
- Signe de Marcus Gunn de l’oeil droit
- Disparition du réflexe de convergence
- Déficit d’adduction de l’oeil droit
- Nystagmus de l’oeil droit
- Diplopie dans le regard vers la gauche
C et E
Ophtalmoplégie internucléaire :
- fréquente dans la SEP
- atteinte du faisceau longitudinal médial (FLM)
- déficit d’adduction de l’œil homolatéral à la lésion
- nystagmus de l’œil controlatéral à la lésion
- convergence conservée
- diplopie dans le regard opposé à la lésion
Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) observé(s) chez un patient diabétique présentant une mononeuropathie du nerf oculomoteur commun droit (III droit) ?
- mydriase droite
- conservation du réflexe photomoteur consensuel gauche
- limitation de l’adduction de l’œil droit
- ptosis de l’œil droit
- limitation de l’abduction de l’œil droit
B, C, D
Quel(s) élément(s) sémiologique(s) retenez-vous ?
- syndrome rachidien
- syndrome méningé
- anisocorie
- atteinte du nerf crânien III droit
- syndrome de Claude Bernard-Horner à gauche
B, C, D
Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) est(sont) classique(s) lors d’une première poussée de sclérose en plaques ?
- des céphalées
- une crise convulsive
- une hémiplégie gauche brutale
- une névrite optique rétrobulbaire
- une ophtalmoplégie internucléaire
D et E
L’examen de l’oculomotricité dans les 9 positions du regard vous est présenté. (cf photo)
- il existe une paralysie partielle du III gauche
- il existe une paralysie du III gauche
- il existe une paralysie du VI gauche
- il existe une paralysie du III droit
- l’examen oculomoteur semble normal
C
cf photo
Fistule carotido-caverneuse
devant le contexte post-traumatique fréquent ( parfois spontané) et l’association: exophtalmie unilatérale + dilatation des vaisseaux épiscléraux “en tête de méduse”+ sensation d’entendre les battements de son coeur du coté de la fistule. La palpation de l’orbite pourrait sentir un thriller (frémissement).
Un patient présente une hypoesthésie de la pommette gauche, une abolition du reflexe cornéen gauche, et une limitation de l’abduction de l’œil gauche de façon isolée. Quelle(s) atteinte(s) nerveuse(s) permet(tent) d’expliquer ce tableau clinique ?
- V3 gauche
- V1 gauche
- atteinte partielle du III gauche
- VI gauche
- V2 gauche
B D E
Concernant cette figure quelle est ou quelles sont la ou les réponse(s) juste(s) ?
- A - les nerfs crâniens en légendes 1, 2, 3, 9 et 10 ont leur origine apparente à la face ventrale du tronc cérébral
- B - 1 représente le nerf oculomoteur (III)
- C - 3 représente le nerf trijumeau (V)
- D - 9 représente le nerf vague (X)
- E - 10 représente nerf spinal (XI)
C D E
Quelle(s) structure(s) vasculaire(s) ou nerveuse(s) sont contenues dans le sinus caverneux?
cf photo pour propostions
A C D E
Syndrome CBH ?
- Ptosis
- Myosis
- pseudo-enophtalmie
= atteinte du sympathique cervical
Ptosis et myosis font évoquer l’atteinte du sympathique cervical (sd de Claude Bernard Horner), la mydriase et le ptosis font évoquer une paralysie du III.
Quel(s) élément(s) est(sont) en faveur d’une ophtalmoplégie internucléaire droite ?
cf photo
A, D, E
