Item 100 - Diplopie Flashcards
1
Q
Monsieur Jacques C, âgé de 72ans, hypertendu mal traité, présente brutalement une vision double. Vous le voyez en consultation et retrouvez un strabisme divergeant, un ptôsis de l’œil gauche et une difficulté à regarder en dedans avec cet œil gauche. Le patient décrit une diplopie horizontale.
L’examen neurologique constate également une hémiparésie droite.
Quelle est la topographie de la lésion
- A lésion du sinus caverneux gauche
- B lésion protubérantielle droite
- C lésion mésencephalique gauche
- D lésion mésencephalique droite
- E lésion protubérantielle gauche
- F lésion orbitaire gauche
A
La lésion est mésencéphalique gauche
2
Q
Les explorations doivent être plus urgentes pour une diplopie binoculaire ou une diplopie monoculaire ?
A
Binoculaire (car souvent part neurologique/orbitaire avec nécessité PEC urgente)
3
Q
Lieu noyaux des nerfs oculomoteurs ?
A
tronc cérébral
4
Q
Rôle des voies supranucléaires
A
elles relient les centres corticaux aux noyaux des nerfs oculomoteur
5
Q
Rôle des voies internucléaires
A
Elles relient les noyaux oculomoteurs entre eux
6
Q
Lieu des voies internucléaires
A
Faisceau longitudinal médian
7
Q
Muscles innervés par le nerf IV ?
A
Oblique superieur
8
Q
Muscles innervés par le nerf VI ?
A
Droit latéral
9
Q
Qu’est ce qu’innerve le nerf III ?
A
- Droit medial
- Droit inférieur
- Droit supérieur
- Oblique inférieur
- Releveur de la paupière supérieure
- Sphincter pupillaire
- Accomodation
10
Q
Champ d’action droit medial
A
En dedans
11
Q
Champ d’action droit latéral
A
En dehors
12
Q
Champ d’action droit inférieur
A
En dehors et en bas
13
Q
Champ d’action droit supérieur
A
En dehors et en haut
14
Q
Champ d’action oblique supérieur
A
En dedans et en bas
15
Q
Champ d’action oblique inférieur
A
En dedans et en haut
16
Q
Lois régulant la synergie d’action entre muscles permettant vision binoculaire
A
- Hering
- Sherrington
17
Q
V/F Il y a une diplopie dans les paralysies de fonction
A
Faux
18
Q
Examen ophtalmo devant diplopie
A
- Motilité oculaire
- Cover-test
- Examen au verre rouge
- Test de Lancaster
- Exploration motricité intrinsèque
19
Q
Qu’observe t-on en cas de strabisme paralytique lors cover test
A
Mouvement de restitution
20
Q
Définition diplopie homonyme au verre rouge
A
Point rouge à droite du point blanc : oeil en convergence
21
Q
Définition diplopie croisée au verre rouge
A
Lumière rouge est vu à gauche lumière blanche : oeil en divergence
22
Q
Interprétation test de Lancaster
A
- Oeil paralysé a un cadre plus petit que la normale
- Oeil controlateral a un cadre plus grand que la normale
23
Q
Intérêt Lancaster
A
Suivi de l’évolution d’une paralysie
24
Q
Définition anisocorie
A
Inégalité pupillaire
25
**_Clinique paralysie totale du III_**
* Ptosis total
* Divergence marquée
* Paralysie abaissement/élévation œil
* Mydriase areflective
* Perte accomodation
26
**_Clinique paralysie extrinsèque du III_**
Paralysie des muscles oculomoteurs
27
**_Clinique paralysie intrinsèque du III_**
* Mydriase (anisocorie si incomplet)
* Paralysie accomodation
28
**_Clinique paralysie du IV_**
Diplopie vertical et oblique : +++ en bas et en dedans
29
**_Clinique paralysie du VI_**
* Convergence oeil atteint
* Déficit abduction
30
**_Type pathologique et clinique syndrome de Foville_**
= paralysie de fonction : sans diplopie
= Paralysie supranucléaire
* Paralysie de la latéralité
31
**_Type pathologique et clinique syndrome de Parinaud_**
= paralysie de fonction : sans diplopie
= Paralysie supranucléaire
* Paralysie verticalité
* Paralysie convergence
-\> évocateur de pinéalome
32
**_À quoi penser devant un syndrome de Parinaud_**
Pinéalome
33
**_Principale étiologie ophtalmoplégie internucléaire_**
SEP
34
**_Diagnostic et examen devant une élévation du globe douloureuse et limitée dans un contexte traumatique_**
* Fracture orbite avec pincement droit inférieur
* =\> Scanner du massif facial
35
**_Atteinte ophtalmo hémorragie meningée traumatique_**
Paralysie VI sans valeur localisatrice
36
**_Signe ophtalmo HTIC_**
Diplopie sans valeur localisatrice
37
**_Clinique du syndrome de Weber_**
* Paralysie III
* Hemiplegie croisée avec PF
38
**_Région atteinte en cas lésion du noyau du IV_**
Tubercule quadrijumeaux
39
**_Région atteinte en cas lésion du noyau du VI_**
Tumeur bulbo-protubérantielle
40
**_Syndrome évoquant une atteinte du noyau du III_**
* Syndrome de Weber
* Syndrome de Parinaud
41
**_Etiologies à suspecter devant diolopie avec exophtalmie_**
* Maladie Basedow
* Tumeurs orbite
* Fistule carotido-caverneuse
42
**_Suspicion devant diplopie douloureuse_**
* Anévrisme intracranien
* Dissection carotidienne
* Fistule carotidocarverneuse
* Maladie Horton
* Syndrome de Tolosa Hunt
43
**_Diagnostic devant ophtalmoplegie douloureuse recidivante à bascule et corticosensible_**
Syndrome Tolosa Hunt
44
Suspicion devant une paralysie du III d'apparition brutale douloureuse et quel examen réaliser
Anévrisme intracranien AngioTDM en urgence +++
45
**_Anévrisme intracranien les plus fréquents_**
* Communicante postérieure
* Carotidien supraclinoidiens
46
**_Suspicion diagnostique devant exopthalmie pulsatile avec vasodilatation conjonctivale en tête de méduse +/- diplopie_**
Fistule carotidocaverneuse
47
**_Examen à réaliser si suspicion fistule carotidocarveneuse_**
Arteriographie carotidienne
48
**_Un homme de 28a présente depuis 2 jours des céphalées violentes focalisées en frontotemporal gauche. Il est fébrile à 38.8. Depuis la veille, il décrit une diplopie et des douleurs de type névralgique dans le visage dans la région frontale.
L'examen objective un strabisme divergeant une mydriase gauche un ptôsis gauche mais aussi une difficulté pour regarder en bas et en dedans et une limitation dans le regard latéral gauche
vous retrouvez la pose d’un piercing des sourcils une semaine plus tôt_**
**_Les formations anatomiques suivantes sont touché_**es:
* A nerf moteur oculaire commun
* B nerf abducens
* C nerf trochléaire
* D trijumeau branche V1
* E trijumeau branche V2 V3
* F nerf facial
Réponse :
* A nerf moteur oculaire commun
* B nerf abducens
* C nerf trochléaire
* D trijumeau branche V1
49
**_Une femme de 30 ans consulte pour une diplopie. Elle est très fatiguée surtout le soir après le travail. Elle a vu apparaitre un handicap fonctionnel aux ceintures à l’occasion de travaux de peinture qu’elle réalise dans son appartement._**
**_L’examen neurologique est négatif en dehors d’un ptosis droit._**
**_Quelle est la topographie des lésions_**
* A atteinte diencéphalique
* B atteinte mésencéphalique
* C atteinte protubérantielle
* D atteinte de nerf(s) oculomoteur(s)
* E atteinte de la jonction neuromusculaire
* F atteinte myopathique
* G atteinte myositiques
=\> E. atteinte de la jonction neuromusculaire
50
**_Une fille de 16 ans consulte pour des céphalées intermittentes à prédominance matinale. Elle vomit et présente des douleurs de la fosse iliaque droite. L’examen objective un ptosis bilatéral et une divergence oculaire. Les pupilles sont légèrement dilatées_**
Il existe
* A un syndrome méningé
* B une hypertension intracrânienne
* C une myopathie oculaire
* D Une myasthénie
* E Une atteinte du VI bilatérale
* F Une atteinte du III uniquement intrinsèque bilatérale
* G Une atteinte du III extrinsèque et intrinsèque bilatérale
B et G
51
L’examen constate une paralysie de verticalité du regard et de la convergence .
où siège la lésion?
* A diencéphale
* B partie postérieure des pédoncules cérébraux
* C partie antérieure des pédoncules cérébraux
* D protubérance annulaire
* E pédoncule cérébelleux supérieur
* F pédoncule cérébelleux moyen
=\> B
52
**_Défition Oscillopsie_**
**= troubles de la stabilisation de la scène visuelle (ie de la stabilité oculaire)**
* Nystagmus
* Anomalies des saccades
* Abolition du réflexe oculo-vestibulaire et trouble de la poursuite oculaire
53
**_Définition diploplie et distinction entre diplopie monoculaire et binoculaire_**
54
**_Nerf III : qu'est ce qu'il innerve ?_**
* droit médial
* droit supérieur
* droit inférieur
* oblique inférieur
* releveur de la paupière
* sphincter irien (innervation parasympathique)
55
**_Nerf IV : qu'est ce qu'il innerve ?_**
innerve le muscle oblique supérieur
56
**_Nerf VI : qu'est ce qu'il innerve ?_**
innerve le muscle droit latéral
57
**_Nerf III : où est son noyau ? quel est son trajet ?_**
* noyau oculomoteur → localisé dans le mésencéphale
* nerf :
* émerge à sa face antérieure et se dirige vers l'orbite IPSILATERALE en passant dans le sinus caverneux (où il côtoie les autres nerfs de la motricité oculaire)
* particularité → chemine proche des vaisseaux, notamment en-dessous de la bifurcation entre la carotide interne supraclinoïdienne et la communicante postérieure ++++++ ⚠️
58
**_Nerf IV : où est son noyau ? quel est son trajet ?_**
* noyau trochléaire → localisé dans la partie postérieure du mésencéphale
* nerf :
* émerge à la face postérieure du TC, croise la ligne médiane, contourne le TC et va vers l’orbite(CONTROLATERALE au noyau⚠️) en passant ds sinus caverneux
* particularité → particulièrement vulnérable aux TC +++++ ⚠️
59
**_Nerf VI : où est son noyau ? quel est son trajet ?_**
* noyau abducens → localisé dans le pont (ou protubérance) ⚠️
* nerf :
* émerge à la face antérieure du TC et se dirige vers l'orbite en passant le long de la pointe du rocher et dans le sinus caverneux
* particulièrement vulnérable lors d'une fracture du rocher ++++ ⚠️
* fixé lorsqu'il perfore la dure-mère, ce qui le rend vulnérable (par traction) au déplacement du TC consécutif à une HTIC ⚠️ → dans ce cas, il est dit qu'il n'a pas de valeur localisatrice ⚠️ !!!
60
**_Muscle droit latéral : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?_**
* Nerf IV
* Dehors
* Horizontale homonyme
* tournée du côté atteint
61
**_Muscle droit médial : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?_**
* Nerf III
* Dedans
* Horizontale croisée
* tournée vers le côté sain
62
**_Muscle droit supérieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?_**
* Nerf III
* Haut et dehors
* verticale
* menton élevé
63
**_Muscle droit inférieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?_**
* Nerf III
* Bas et dehors
* vertical
* menton abaissé côté sain
64
**_Muscle oblique supérieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?_**
* Nerf IV
* bas et dedans
* vertical
* face inclinée côté sain
65
**_Muscle oblique inférieur : Quel nerf ? Quelle action ? Quele diplopie ? Quelle position compensatrice ?_**
* Nerf III
* Haut et dedans
* Verticale
* Tête en arrière, tournée côté sain, menton abaissé
66
**_Lois concernant la vision binoculaire ?_**
Vision binoculaire :
* = Selon les lois de Hering et de Sherrington : la vision binoculaire est assurée par la synergie d’action des muscles oculomoteurs antagonistes et agonistes
* Loi de Hering: lors de mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux muscles agonistes des 2 yeux→ assure le parallélisme des 2 yeux dans les différentes directions
* Loi de Sherrington: qd les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent
* * Correspondance sensorielle : un objet se projette sur les 2 yeux sur des points rétiniens correspondant, permettant une localisation identique par les 2 yeux→ perte de correspondance = correspondance rétinienne anormale → diplopie
67
**_Définis la loi de Sherrington_**
Loi de Sherrington: qd les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent
68
**_Définis la loi de Hering_**
Loi de Hering: lors de mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux muscles agonistes des 2 yeux→ assure le parallélisme des 2 yeux dans les différentes directions
69
**_Quels sont les signes fonctionels d'une diploplie qu'on peut retrouver + que faut-il demander à l'interroagtoire ?_**
**_Signes fonctionnels :_**
* Le malade décrit une vision double, mais parfois une vision « floue » (lorsque POM discrète) → disparition du symptôme à l'occlusion d'un œil a la même valeur qu'une diplopie +++
* diplopie peut être méconnue si ptosis ou si œdème palpébral (« occlut » l'œil paralysé et supp ainsi l'une des deux images), voire absente dans les paralysies de fonction.
* préciser :
* terrain :
* âge
* ATCD oculR et généraux (diabète, HTA, maladie métabolique ou endocrinienne notamment thyroïdienne)
* circonstances de survenue (traumatisme, survenue lors d'un effort physique, à la lecture ou à la fatigue)
* mode de survenue :
* brutal ou progressif
* constant ou fluctuant
* transitoire ou constant
* symptômes associés (douleurs, vertiges, céphalées, nausées)
* caractères de la diplopie (horizontale, verticale, oblique) ainsi que la position du regard dans laquelle la diplopie est maximale
70
**_Qu'est ce que l'examen à l'écran ou cover test ?_**
*Utile si POM non évidente*
= Sujet regardant droit devant lui, 1 œil masqué par un cache → lorsque le cache est déplacé sur l’œil opposé, l’œil non fixateur apparaît dévié, puis se redresse pour prendre la fixation (mouvement de restitution), la direction du mouvement permettant de détecter le muscle atteint
71
Qu'est ce que l'examen au verre rouge ?
= Verre rouge placé devant l’œil droit (par convention),fixation d’un point lumineux blanc en face de lui→ (normal si on voit point rose, sinon -\>) le décalage entre point rouge et point blanc signe un déséquilibre oculomoteur :
* Diplopie homonyme: point rouge vu à droite du point blanc = œil en convergence (paralysie VI)
* Diplopie croisée: point rouge vu à gauche du point blanc = œil en divergence (paralysie du III)
* L’écart entre les 2 images → dans le champ d’action du ou des muscles paralysés
72
**_Qu'est-ce que le test de Lancaster ?_**
_Test de Hess-Lancaster ou Test de Lancaster_
* = Un verre de couleur différente placé sur chaque œil (rouge et vert), le patient doit déplacer une flèche lumineuse rouge et la superposer avec une flèche verte déplacée par l’examinateur
* Œil paralysé : cadre rétréci (par hypo-action du/des muscle(s) paralysé(s)) dans le champ touché
* Œil controlatéral : cadre agrandi (par hyper-action du/des agoniste(s)) dans le même champ
* → Test qui permet de faire le diagnostic de POM, de déterminer son côté, d’objectiver le ou les muscles paralysés.
73
**_comment faire le diagnostic topographique d'une diplopie ?_**
74
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
présence d'une atteinte musculaire unilatérale et d'un syndrome orbitaire (chémosis, exophtalmie) → ... ?
évoque une topographie intraorbitaire (musculaire ou non)
75
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte dans le territoire des muscles droit médial, droit supérieur, droit inférieur, oblique inférieur, releveur de la paupière et du sphincter irien → ... ?
évoque une atteinte neurogène du nerf oculomoteur (III)
76
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte isolée dans le territoire du muscle droit latéral ou du muscle oblique supérieur → ... ?
doit faire évoquer une atteinte musculaire, de la jonction neuromusculaire ou du nerf (abducens ou trochléaire)
77
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte neurogène oculomotrice multiple unilatérale → ... ?
évoque un syndrome du sinus caverneux ++
78
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte oculomotrice multiple bilatérale, non systématisée → ... ?
évoque une atteinte neurogène multiple, musculaire ou de la jonction (myasthénie)
79
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte bilatérale de l'abduction (VI) avec des céphalées → ... ?
HTIC
80
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
diplopie avec des signes neuro centraux → ... ?
évoque atteinte tronc cérébral
81
raisonnement diagnostique topographique devant une diplopie binoculaire :
atteinte isolée dans le territoire du muscle droit médial :
→ ... ?
* évoque une atteinte du muscle, de la jonction ou du faisceau longitudinal médian (ophtalmoplégie internucléaire)
* préservation de la convergence → signe l'atteinte centrale au niveau du faisceau longitudinal médian ++++
82
**_paralysie du nerf oculomoteur (III) :se manifeste par ... ?_**
* se manifeste par :
* ptosis (pouvant d'ailleurs masquer la diplopie ⚠️)
* divergence marquée
* paralysie de l'élévation et de l'abaissement de l'œil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l'oblique supérieur)
* mydriase aréactive à la lumière
* tableau pouvant être incomplet ou uniquement extrinsèque
* ⚠️ mydriase isolée ne correspond PAS à une paralysie du III (pas d’atteinte uniquement intrinsèque)
83
* ptosis
* divergence marquée
* paralysie de l'élévation et de l'abaissement de l'œil
* mydriase aréactive à la lumière
... = ?
Paralysie du III
84
**_paralysie du nerf trochléaire (IV) (ou du muscle oblique supérieur) : se manifeste par ?_**
* se manifeste par une diplopie binoculaire verticale, accentuée dans le regard vers le bas (gêne à la descente d'escaliers ou à la lecture)
* tête inclinée dans une position compensatrice du côté sain
* examen de la paralysie difficile à mettre en évidence → limitation de l'abaissement lorsque l'œil est en adduction
85
* **_diplopie binoculaire verticale, accentuée dans le regard vers le bas (gêne à la descente d'escaliers ou à la lecture)_**
* **_tête inclinée dans une position compensatrice du côté sain_**
**_.... Quelle atteinte ?_**
paralysie du nerf trochléaire (IV) (ou du muscle oblique supérieur) :
86
**_paralysie du nerf abducens (VI) (ou du muscle droit latéral) : se manifeste par ?_**
* se manifeste par une diplopie binoculaire horizontale dans le regard de loin
* œil atteint → peut être dévié en convergence
* examen retrouve une limitation d'abduction
* tête pouvant être tournée de manière compensatrice du côté de la paralysie oculomotrice
87
* diplopie binoculaire horizontale dans le regard de loin
* œil atteint → peut être dévié en convergence
* examen retrouve une limitation d'abduction
* tête pouvant être tournée de manière compensatrice du côté de la paralysie oculomotrice
.... = ?
paralysie du nerf abducens (VI) (ou du muscle droit latéral) :
88
**_Ophtalmoplégie internucléaire : quels signes ?_**
* correspond à une lésion du faisceau longitudinal médian
* se manif par une paralysie d'adduction observée ds un regard latéral (version) avec un nystagmus de l'œil abducteur
* adduction préservée en convergence ++ ⚠️ témoignant d’1 atteinte internucléaire (avant le noyau du III)
→ Évocateur de SEP (\< 40 ans) ou lacune du tronc cérébral (\> 50 ans, FDRCV)
89
* se manif par une paralysie d'adduction observée ds un regard latéral (version) avec un nystagmus de l'œil abducteur
* adduction préservée en convergence ++ ⚠️ témoignant d’1 atteinte internucléaire (avant le noyau du III)
ophtalmoplégie internucléaire
90
Paralysie supra- nucléaire = ?
= Paralysies de fonction : sans diplopie
* Syndrome de Foville : paralysie de la latéralité
* Syndrome de Parinaud : paralysie de verticalité et convergence → évocateur de pinéalome
91
Syndrome de Foville = ?
* Paralysie supra- nucléaire*
* = Paralysies de fonction : sans diplopie*
=\> paralysie de la latéralité
92
Sd de parinaud = ?
* Paralysie supra- nucléaire*
* = Paralysies de fonction : sans diplopie*
=\> Syndrome de Parinaud : paralysie de verticalité et convergence → évocateur de pinéalome
93
Paralysie intra-axiale = ?
Paralysie intra-axiale
= Atteinte du tronc cérébral affectant les noyaux et/ou les racines des nerfs :
* Association d’une paralysie de fonction et d’une diplopie par paralysie oculomotrice
* Association d’une diplopie et de signes neurologiques controlatéraux : syndrome alterne
94
Sur quoi repose l'orientation diagnostique ?
Repose sur :
* symptômes et signes éventuellement associés
* circonstances de survenue
* contexte pathologique
* âge
* profil évolutif
* détermination du / des muscles atteints
95
Diplopie binoculaire + traumastime .. = ?
* Orbitaire
* Crânien
96
Diplopie binoculaire + éruption placard ... = ?
* zona ophtalmique
* lyme
97
Diplopie binoculaire + Signes neuro ... = ?
* Atteinte du tronc cérébral
* Sd miller-fisher
* Gayet-Wernicke
* Myasthénie généralisée
* HTIC (VI)
98
Diplopie binoculaire + Sd orbitaire ... ?
* Maladie de Basedow
* Fistule carotido-carverneuse
* Tumeur orbitaire
99
Diplopie binoculaire + III douloureux
avec mydriase
= ?
= anévrisme carotidien
100
Diplopie binoculaire + III douloureux
sans mydriase
= ?
* Neuropathie ischémique
* microangiopathie (diabète, HTA)
* maladie de horton
* Autres : Sd de tolosa-hunt, tumeurs, infiltrations de la base du crâne
101
Diplopie binoculaire isolée fluctuante non systématisée ... = ?
myasthénie oculaire
102
Diplopie binoculaire aigue inaugurale transitoire = ?
AIT
103
Diplopie binoculaire isolée = ?
* devant une OIN (OIN = ophtalmoplégie inter-nucléaire) :
* infarctus cérébral (lacune) du TC en psce de fdr cv et âge \>50 ans
* SEP \<40ans
* devant toute autre présentation
* neuropathie ischémique micro-angiopathique (III, IV, VI)
* Tumeur
* myasthénie
* diabète
* ...
104
Comment faire le bilan d'une paraysie occulo-motrice ?
105
**_diplopie par paralysie du VI ou du III dans leur trajet fasciculaire (dans le TC) associé dans le cadre d'un syndrome alterne à une atteinte des voies longues (déficit moteur et/ou sensitif hémicorporel, syndrome cérébelleux) .... =\> ?_**
**_Qu'est ce que ça traduit ? Que redouter ? que faire comme exam ?_**
→ traduit une atteinte du TC :
* Causes les + fréquentes :
* vasculaires
* tumorales
* inflammatoires (SEP)
* dans le cas d'une installation aigüe (suggestive d'une étiologie vasculaire) → PEC de type AVC devant être organisée (notamment une mutation en UNV si les délais de la thrombolyse/thrombectomie sont respectés)
* dans tous les cas → **IRM URGENTE** indispensable car + performante que le TDMc pour mettre en évidence une lésion au niveau du TC +++
106
**_Diplopie en lien avec une paralysie des VI, associée à des céphalées, des nausées et un œdème papillaire :_**
**_Qu'est ce que ça évoque ? que faire comme examen ?_**
* évoque une HTIC
* IRMc URGENTE indispensable pour éliminer notamment une tumeur cérébrale ou une thrombophlébite cérébrale
107
**_diplopie associée à un contexte fébrile (et a fortiori à un syndrome méningé), ou faisant suite à un placard érythémateux sur le corps et/ou avec la notion de morsure de tique dans les jours / semaines précédents :_**
**_Qu'est ce que ça évoque ? que faire comme examen ?_**
* doit faire évoquer une méningoradiculite ++++
* justifie (si l'imagerie encéphalique est ⊥) la réalisation d'une PL à la recherche d'une origine bactérienne ou virale, notamment de la maladie de Lyme +++
* chez les patients immunodéprimés → savoir évoquer une sinusite sphénoïdale aigüe fongique invasive (au pronostic très sombre)
108
**_diplopie associée à un tableau de céphalées violentes et syndrome méningé non fébrile :_**
**_Qu'est ce que ça évoque ? que faire comme examen ?_**
* doit évoquer :
* hémorragie méningée par rupture anévrysmale
* apoplexie pituitaire
* imagerie faite en extrême URGENCE → permet le diagnostic en montrant :
* soit le saignement dans les espaces sous-arachnoïdiens (TDMc)
* soit un adénome en voie de nécrose ou d'hémorragie (mieux visible sur une IRM T1 en coupe sagittale ou coronale +++)
109
**_diplopie par atteinte oculomotrice multiple bilatérale, non systématisée associée à une ataxie sensorielle avec abolition des réflexes tendineux_**
**_Qu'est ce que ça évoque ? que faire comme exam?_**
→ évoque un syndrome de MILLER-FISHER +++ (forme de polyradiculonévrite aigüe avec ophtalmoplégie)
-\> Ac anti-gangliosides
110
**_diplopie par atteinte du / des VI et une ataxie cérébelleuse :_**
**_Qu'est ce que ça évoque ? Que faire ?_**
* évoque une encéphalopathie de GAYET-WERNICKE
* supplémentation vitaminique (B1) URGENTE
111
**_diplopie fluctuante non systématisée associée à un déficit proximal des membres et/ou à des signes bulbaires_**
**_Qu'est ce que ça évoque ? QUel examen ?_**
→ évoque une myasthénie généralisée
-\> Ac Anti-rach
112
**_diplopie en lien avec une paralysie des VI, associée à des céphalées d'orthostatisme (faisant suite ou pas à une PL) :_**
**_Qu'est ce que ça évoque ?_**
* évoque une hTIC (= HYPOtension intra-crânienne)
* ⚠️ PL CI ⛔️
113
Syndrome orbitaire :
marqué par une exophtalmie et un chémosis
quand la diplopie est associée à un syndrome orbitaire → doit faire évoquer ... ?
* orbitopathie de Basedow ou dysthyroïdienne :
* tableau souvent bilatéral s'accompagnant le + souvent d'une rétraction palpébrale
* TDM ou IRM → montre une augmentation de volume des muscles orbitaires
* diagnostic reposant sur le bilan thyroïdien et surtout la présence d’auto-Ac anti-R à la TSH
* fistule carotido-caverneuse :
* correspond à une communication anormale entre le système artériel et veineux au niveau du sinus caverneux
* se manifeste par :
* exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse, s'accompagnant d’souffle (perçu par le malade et retrouvé à l'auscultation de l'orbite et du crâne)
* vasodilatation conjonctivale particulière, « en tête de méduse »
* diagnostic :
* repose sur le TDM ou l’IRM cérébraux démontrant une dilatation de la veine sus-orbitaire +++
* doit être confirmé par une artériographie cérébrale ⚠️ PMZ
* tumeur de l'orbite :
* se manifeste par une diplopie d'installation progressive
* visualisée par l'imagerie (TDM ou IRM) centrée sur les orbites
114
**_orbitopathie de Basedow ou dysthyroïdienne : décris le tableau, quel examen complémentaire, et comment faire le diagnostic ?_**
* tableau souvent bilatéral s'accompagnant le + souvent d'une rétraction palpébrale
* TDM ou IRM → montre une augmentation de volume des muscles orbitaires
* diagnostic reposant sur le bilan thyroïdien et surtout la présence d’auto-Ac anti-R à la TSH
115
**_fistule carotido-caverneuse : définition ? tableau ? diagnostic ?_**
* correspond à une communication anormale entre le système artériel et veineux au niveau du sinus caverneux
* se manifeste par :
* exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse, s'accompagnant d’souffle (perçu par le malade et retrouvé à l'auscultation de l'orbite et du crâne)
* vasodilatation conjonctivale particulière, « en tête de méduse »
* diagnostic :
* repose sur le TDM ou l’IRM cérébraux démontrant une dilatation de la veine sus-orbitaire +++
* doit être confirmé par une artériographie cérébrale ⚠️ PMZ
116
**_tumeur de l'orbite : quel tableau ? comment faire le diagnostic ?_**
* se manifeste par une diplopie d'installation progressive
* visualisée par l'imagerie (TDM ou IRM) centrée sur les orbites
117
Diplopie binoculaire +éruption cutanée dans le territoire du V ipsilatéral à l'atteinte d'un nerf oculomoteur
= ?
→ doit faire évoquer une complication locale d'un zona ophtalmique ++
118
**_Diplopie binoculaire + placard érythémateux sur le corps et/ou la notion de morsure de tique dans les jours / semaines précédant une atteinte d'un nerf oculomoteur = ?_**
→ doit faire évoquer une méningoradiculite de Lyme
119
**_PARALYSIE DU III_**
**_Examen clinique : = ?_**
* paralysie du nerf oculomoteur (III) → peut provoquer du côté pathologique :
* atteinte extrinsèque marquée par :
* ptosis
* divergence
* paralysie de l'adduction, de l'élévation et de l'abaissement de l'œil
* atteinte intrinsèque avec une mydriase aréactive à la lumière
* indispensable de spécifier cliniquement si la paralysie du nerf oculomoteur est +++ :
* totale (intrinsèque + extrinsèque)
* purement extrinsèque
* mydriase isolée (correspondant le + souvent à une pupille d'ADIE ou une mydriase pharmacologique) ou une paralysie isolée de l'adduction → ne correspondent PAS à une paralysie du III ⚠️
* douleur associée à la paralysie → pas très Sp de l'étiologie…
120
**_PARALYSIE DU III_**
**_étiologies ?_**
121
**_devant une paralysie intrinsèque ET extrinsèque douloureuse → à quoi penser ? Quel examen ? quelle pec ?_**
-\> **_anévrisme intracrânien_** (notamment de la communicante postérieure ou supraclinoïdien) devant être évoqué en extrême URGENCE
* paralysie → annonciatrice d'une fissuration de l'anévrisme avec un risque d’HSA imminent +++
* patient devant être adressé en extrême URGENCE en service de neurochirurgie, sans attendre la réalisation d'un angioTDM ou d'une angio-IRM confirmant la présence de cet anévrisme
* réaliser une artériographie +++
* TT endovasculaire devant être réalisé au + tôt (dans les heures qui suivent le diagnostic)
122
**_devant une paralysie extrinsèque avec préservation de la pupille (douloureuse ou non) : ≥ 50 ans :_**
**_Qu'est ce qu'on évoque ? et quelle pec ?_**
=\> étiologie vasculaire ischémique du tronc nerveux ++++
peut s'agir de :
* atteinte microangiopathique chez un patient diabétique et/ou hypertendu
* maladie de Horton :évoquée devant l'association à :
* céphalées fronto-orbitaires
* AEG
* induration de l'artère temporale avec disparition du pouls
* signes généraux de maladie de Horton
* URGENCE diagnostique dans les 2 cas, nécessitant l'obtention immédiate de :
* NFS-plaquettes
* glycémie, HbA1c
* VS-CRP
* atteinte microangiopathique → signe un retentissement systémique de la maladie avec notamment un risque d'infarctus myocardique ou cérébral
* maladie de Horton → doit être traitée immédiatement par corticoïdes (dans l'attente de la réalisation de la biopsie d'artère temporale)
* IRM semi-urgente le + souvent nécessaire pour éliminer les DD
123
**_devant une paralysie extrinsèque avec préservation de la pupille (douloureuse ou non) :_**
**_Qu'est ce qu'on évoque ? et quelle pec ?_**
Causes les + fréquentes :
* inflammatoires (syndrome de TOLOSA-HUNT = processus inflammatoire douloureux localisé au niveau du sinus caverneux)
* compressives
* infiltratives
Examens le + souvent requis :
* IRMc comportant des coupes injectées centrées sur le sinus caverneux
* PL
124
**_POM et myasthénie :_**
**_Quel tableau ? Quelle PEC ?_**
* diplopie avec ou sans ptosis, apparaissant à l'effort et disparaissant au repos, sans douleurs ni mydriase, de systématisation difficile → doit faire évoquer une myasthénie oculaire pure
* ⚠️ :
* test à la Prostigmine® pouvant être ⊖
* recherche de bloc neuromusculaire pouvant être infructueuse
* Ac anti-récepteurs de l'acétylcholine pouvant être absents dans 50 % des cas
* TT par anticholinestérasiques pas toujours efficace
* corticoïdes → souvent + efficaces dans ces formes de myasthénie oculaire pure
125
**_Diplopie aigue inaugurale et transitoire :_**
**_Qu'est ce qu'on évoque ? Quelle PEC ?_**
126
**_POM totalement isolée :_**
**_Qu'est ce qu'on évoque ? Que faire ? Quelle PEC ?_**
* ni circonstances de survenue particulières, ni signes neuro associés, ni douleur, ni fluctuation
* champ des hypothèses diagnostiques très large, examens complémentaires nécessairement assez nombreux, et, dans certains cas, il n'est pas possible de poser un diagnostic, malgré une enquête approfondie.
* causes les + fréquentes:
* devant une ophtalmoplégie internucléaire:
* infarctus cérébral (lacune) du TC en présence de facteurs de risque vasculaire et ≥ 50 ans
* SEP \< 40 ans (surtout chez la ♀) → POM peut être le 1er signe de la maladie
* devant toute autre présentation :
* tumeur → à tout âge
* myasthénie → toujours à évoquer de principe, même en l'absence de fluctuations
* diabète (où la composante douloureuse peut être absente) → peut être responsable d'une paralysie du III, du IV ou du VI
* parfois pas de cause trouvée
* indépendamment de l'étiologie → toujours essayer de corriger une diplopie de façon symptomatique, dès lors que la symptomatologie est stabilisée → pose de verres avec prismes devant l'œil atteint ou masquage de l'œil
127
**_Quelles sont les 3 urgences à éliminer devant toute diplopie ?_**
*Moyen mémo* :
**→ 3 urgences à éliminer devant toute diplopie : « Règle des 3 P »**
* Pupilles = Recherche mydriase aréactive = anévrisme carotidien
* Papilles = Recherche œdème bilatéral au FO = HTIC
* Pouls temporal = Recherche abolition = maladie de Horton
128
**_Diplopie binoculaire : causes traumatique = ?_**
* fracture orbite
* trauamtisme cranien
129
**_Diplopie binoculaire : causes auto-immune = ?_**
* Maladie de basedow
* myasthénie
* Sd de Miller-ficher
* Sd de Tolosa-Hunt
* SEP
130
**_Diplopie binoculaire : causes infectieuse = ?_**
* Zona ophtalmique
* Méningoradiculite
* Sinusite sphénoïdale aigue fongique invasive
131
**_Diplopie binoculaire : causes vasculaire = ?_**
* Hémorragie méningée
* anévrisme intra-crânien
* fistule carotido-veineuse
* AIT/AVC
* Maladie de Horton
* microangiopathie
132
**_Diplopie binoculaire : causes tumorale = ?_**
133
**_Quelles sont les structures vasculaires et nerveuses qui sont contenues dans le sinus caverneux?_**
* jugulaire interne
* Carotide interne
* nerf optique
* nerf maxillaire
* nerf abducens
BDE
134
* L'auscultation de l'orbite peut aider à faire le diagnostic
* Vous suspectez une fistule carotido-caverneuse gauche
* Il faut réaliser un scanner injecté en urgence
* Il existe une limitation de l'abduction de l'œil droit
* Il existe une mydriase de l'œil gauche
A, B, C, E
135
**_Quels sont les signes retrouvés en cas d'ophtalmoplégie internucléaire droite ?_**
* Signe de Marcus Gunn de l'oeil droit
* Disparition du réflexe de convergence
* Déficit d'adduction de l'oeil droit
* Nystagmus de l'oeil droit
* Diplopie dans le regard vers la gauche
C et E
Ophtalmoplégie internucléaire :
* - fréquente dans la SEP
* - atteinte du faisceau longitudinal médial (FLM)
* - déficit d'adduction de l'œil homolatéral à la lésion
* - nystagmus de l'œil controlatéral à la lésion
* - convergence conservée
* - diplopie dans le regard opposé à la lésion
136
**_Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) observé(s) chez un patient diabétique présentant une mononeuropathie du nerf oculomoteur commun droit (III droit) ?_**
* mydriase droite
* conservation du réflexe photomoteur consensuel gauche
* limitation de l’adduction de l’œil droit
* ptosis de l’œil droit
* limitation de l’abduction de l’œil droit
B, C, D
137
**_Quel(s) élément(s) sémiologique(s) retenez-vous ?_**
* syndrome rachidien
* syndrome méningé
* anisocorie
* atteinte du nerf crânien III droit
* syndrome de Claude Bernard-Horner à gauche
B, C, D
138
**_Quelle(s) manifestation(s) clinique(s) est(sont) classique(s) lors d’une première poussée de sclérose en plaques ?_**
* des céphalées
* une crise convulsive
* une hémiplégie gauche brutale
* une névrite optique rétrobulbaire
* une ophtalmoplégie internucléaire
D et E
139
**_L'examen de l'oculomotricité dans les 9 positions du regard vous est présenté. (cf photo)_**
* il existe une paralysie partielle du III gauche
* il existe une paralysie du III gauche
* il existe une paralysie du VI gauche
* il existe une paralysie du III droit
* l'examen oculomoteur semble normal
C
140
cf photo
Fistule carotido-caverneuse
devant le contexte post-traumatique fréquent ( parfois spontané) et l'association: exophtalmie unilatérale + dilatation des vaisseaux épiscléraux "en tête de méduse"+ sensation d'entendre les battements de son coeur du coté de la fistule. La palpation de l'orbite pourrait sentir un thriller (frémissement).
141
**_Un patient présente une hypoesthésie de la pommette gauche, une abolition du reflexe cornéen gauche, et une limitation de l’abduction de l’œil gauche de façon isolée. Quelle(s) atteinte(s) nerveuse(s) permet(tent) d’expliquer ce tableau clinique ?_**
* V3 gauche
* V1 gauche
* atteinte partielle du III gauche
* VI gauche
* V2 gauche
B D E
142
**_Concernant cette figure quelle est ou quelles sont la ou les réponse(s) juste(s) ?_**
* A - les nerfs crâniens en légendes 1, 2, 3, 9 et 10 ont leur origine apparente à la face ventrale du tronc cérébral
* B - 1 représente le nerf oculomoteur (III)
* C - 3 représente le nerf trijumeau (V)
* D - 9 représente le nerf vague (X)
* E - 10 représente nerf spinal (XI)
C D E
143
**_Quelle(s) structure(s) vasculaire(s) ou nerveuse(s) sont contenues dans le sinus caverneux?_**
cf photo pour propostions
A C D E
144
Syndrome CBH ?
* **Ptosis**
* **Myosis**
* **pseudo-enophtalmie**
## Footnote
**= atteinte du sympathique cervical**
*Ptosis et myosis font évoquer l'atteinte du sympathique cervical (sd de Claude Bernard Horner), la mydriase et le ptosis font évoquer une paralysie du III.*
145
**_Quel(s) élément(s) est(sont) en faveur d’une ophtalmoplégie internucléaire droite ?_**
cf photo
A, D, E
