Item 89 - Déficit neurologique récent Flashcards
Quel examen paraclinique est théoriquement indispensable avant la mise en route du traitement chez un patient atteint d’un sd de guillain-barré (polyradiculonévrite inflammatoire) ?
Aucun (diagnostic clinique et urgence thérapeutique)
Définition déficit neurologique
= perte d’une fonction liée à une dysfonction temporaire (transitoire) ou lésionnelle (permanent) d’une région du système nerveux, central ou périphérique → déficit moteur, sensitif, cérébelleux, sensoriel ou cognitif.
Quelle est la démarche diagnostique et thérapeutique face à un déficit neurologique récent ?
Démarche diagnostique et thérapeutique :
- Identification et caractérisation du déficit neuro → diagnostic syndromique et topographique
- Identification du mécanisme et de la cause sous-jacente mode de début, profil évolutif, terrain, atcd, contexte, signes associés examens complémentaires (étiologie)
- Prise en charge thérapeutique situation d’urgence ? rééducation ? prévention de complications ?
« Tout déficit neurologique d’installation brutale doit faire suspecter un AVC et nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique immédiate ».
Devant quoi est évoquée une atteinte du SNC ?
- Atteinte d’un hémicorps (motrice ou sensitive)
- Niveau sensitif abdominal ou thoracique franc (moelle spinale)
- Signes d’atteinte corticale : aphasie, HLH, tb gnosiques
- Association à une crise d’épilepsie
- Atteinte des PC associée à une atteinte des voies longues qui oriente vers une atteinte du tronc cérébral
- Signes pyramidaux : ROT vifs, diffus, clonus de cheville, signe de Babinski
Devant quoi est évoquée une atteinte du SNP ?
- Fasciculations, amyotrophie
- Déficit moteur ou sensitif de topographie radiculaire ou tronculaire systématisé
- Diminution/abolition des ROT (nn spécifique)
- Atteinte distale des MI sans tb vésico-sphinctériens
Devant quoi est évoquée une atteinte de la jonction neuromusculaire ou du muscle ?
- Atteinte motrice pure (sans déficit sensitif ou vésico-sphinctérien)
- Déficit à prédominance proximale
- Réflexes tendineux et plantaires normaux
Atteinte d’un hémicorps (motrice ou sensitive) Niveau sensitif abdominal ou thoracique franc (moelle spinale) Signes d’atteinte corticale : aphasie, HLH, tb gnosiques Association à une crise d’épilepsie Atteinte des PC associée à une atteinte des voies longues qui oriente vers une atteinte du tronc cérébral Signes pyramidaux : ROT vifs, diffus, clonus de cheville, signe de Babinski
où siège cette atteinte ?
sur le SNC : lésion soit encéphalique (cérébrale ou du tronc cérébral) soit médullaire
Fasciculations, amyotrophie Déficit moteur ou sensitif de topographie radiculaire ou tronculaire systématisé Diminution/abolition des ROT (nn spécifique) Atteinte distale des MI sans tb vésico-sphinctériens
où siège cette atteinte ?
sur le SNP : lésion sur les racines, les plexus, ou les troncs nerveux
Atteinte motrice pure (sans déficit sensitif ou vésico-sphinctérien) Déficit à prédominance proximale Réflexes tendineux et plantaires normaux
où siège cette atteinte ?
sur la jonction neuromusculaire ou sur les muscles
Quels sont les DD de déficit récent ? = Causes non neurologique de déficit récent …
= Causes non neurologique de déficit récent :
→ Impotence fonctionnelle d’origine :
Ostéo-articulaire : fracture, entorse, arthrite, rupture de coiffe… → douleur+++
Lésion vasculaire périphérique : occlusion artérielle aiguë, phlébite, hématome…→ douleur++
→ Tb élocution, équilibre ou vision, cause nn neuro d’origine locale : ORL ou ophtalmo
→ Tb somatoforme : Origine psychogène, nn anatomique, examen clinique discordant, plainte changeante..
Comment identifier et caractériser un déficit neuro récent ?
Identification et caractérisation du déficit neuro → diagnostic syndromique et topographique
- Nature du déficit ? → moteur, sensitif, cérébelleux, sensoriel (vision…) ou cognitif (aphasie…)
- Analyse précise des signes fonctionnels décrits par le patient
- Examen clinique orienté par les symptômes
Classification en un ou plusieurs syndromes neurologiques : syndrome pyramidal, cérébelleux…
Diagnostic topographique : membre, hémicorps…
L’atteinte peut siéger :
- sur le SNC : lésion soit encéphalique (cérébrale ou du tronc cérébral) soit médullaire
- sur le SNP : lésion sur les racines, les plexus, ou les troncs nerveux
- sur la jonction neuromusculaire ou sur les muscles
Comment identifier le mécanisme et la cause sous-jacente d’un déficit neuro récent ?
→ mécanisme : mode d’installation et profil évolutif
→ terrain, contexte, signes associés
→ examens complémentaires
Comment le mode d’installation d’un déficit neuro récent peut-il nous orienter ?
Brutal (secondes ou minutes) et d’emblée maximal : vasculaire
Brutal, rapidement progressif (secondes/minutes) : épileptique, migraineux, traumatique
Subaigu (heures/jours) : inflammatoire, infectieux, toxique, thrombose
Chronique (jours/semaines/mois/années) : tumoral, dégénératif
à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation : Brutal (secondes ou minutes) et d’emblée maximal ?
étiologie vasculaire
à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation :Brutal, rapidement progressif (secondes/minutes) ?
origine : épileptique, migraineux, traumatique
à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation :Subaigu (heures/jours) ?
origine : inflammatoire, infectieux, toxique, thrombose
à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation : Chronique (jours/semaines/mois/années) ?
origine : tumoral, dégénératif
À quelle étiologie pense-t-on si on a un déficit neuro récent associée à de la fièvre et des céphalées ?
→ méningite, méningo-encéphalite, abcès
À quelle étiologie pense-t-on si on a un déficit neuro récent dans un contexte de Plaies, hématomes, contusions, lésions osseuses ?
→ hématome/contusion cérébrale
À quelle étiologie pense-t-on si on a un déficit neuro récent dans un contexte d’Arythmie cardiaque ?
→ AVC ischémique d’origine embolique
Quel examen complémentaire réaliser devant une atteinte supramédullaire ?
IRM cérébrale (ou scanner à défaut)
Quel examen complémentaire réaliser devant un sd médullaire ou lombaire devant sd QDC ?
IRM cervico-dorso-lombaire
Quel examen complémentaire réaliser si suspicion d’atteinte périphérique, de la jonction neuromusculaire ou musculaire ?
EMG
Quel examen complémentaire réaliser si suspicion de processus infectieux ou inflammatoire, ou de polyradiculonévrite ?
PL
Quelles sont toutes les causes de déficit neuro transitoire ?
+++
- Accidents ischémiques transitoires
- Crises d’épilepsies
- Auras migraineuses
Autres causes :
Centrale :
- Encéphalopathie hypoglycémique : à rechercher en 1er systématiquement (glycémie capillaire), peut donner des signes neuro focaux, contexte souvent évocateur : diabète
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : Vitaminothérapie B1 parentérale Traumatique (hématome sous-dural), tumoral (méningiome), vasculaire (malformation)
Périphérique :
- Atteinte périphérique tronculaire par compression posturale externe, peut également être responsable d’un déficit transitoire (paralysie radiale du samedi soir…); sa récidive doit faire rechercher une neuropathie héréditaire par susceptibilité à la compression
Caractéristiques respectives des AIT, crises épilepsie et aura migraineuse ? (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)
cf tableau comparatif
Caractéristiques de l’AIT (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)
- Terrain → > 50 ans, FDR vasculaire
- Mode installation → Évocateur si brutal et d’emblée maximal
- Symptômes → « Négatifs » : amputation du champ visuel, perte de la sensibilité
- Signes associés → Souffle vasculaire, Cardiopathie
- Résolution des symptômes → Rapide
Caractéristiques de la crise d’épilepsie (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)
- Terrain → Variable, Atcd d’épilepsie connu ou d’épisodes identiques (accès stéréotypés)
- Mode installation → Marche épileptique de proche en proche sur qq dizaines de secondes
- Symptômes → « Positifs » : paresthésies, illusions ou hallucination visuelles
- Signes associés → Clonies dans les crises motrices, rupture de contact, amnésie de l’épisode (crises partielles complexes)
- Résolution des symptômes → Rapide, Amnésie possible
Caractéristiques de l’aura migraineuse (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)
- Terrain → < 50 ans, atcd de migraine
- Mode installation → « Marche migraineuse » avec extension des tb sur qq dizaines de minutes
- Symptômes → « Positifs » : phénomènes visuels lumineux (scotome scintillant) et/ou colorés, Symptômes surtout visuels et sensitifs
- Signes associés → Céphalées migraineuses : hémicrânie, photo-sono-phobie, signes digestifs
- Résolution des symptômes → Progressive, Durée déficit < 1h
Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ?
cf tableau
Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? Atteinte encéphalique
cf tableau
Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? atteinte médullaire
cf tableau
Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? atteinte du SNP
cf tableau
Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? atteinte de la jonction neuro-musculaire et des muscles
cf tableau
En cas de déficit neuro, quels sont les signes de gravité, qui risquent de mettre en jeu le pronostic vital ?
Peu importe étiologie → ⚠️ signes de gravité, qui risquent de mettre en jeu le pronostic vital =
- tb de la vigilance
- tb de la déglutition
- atteinte respi (encombrement, dyspnée, toux inefficace, Fausses routes)
- atteinte hémodynamique tb sphinctériens
- déficit neuro ds les suites d’un TC
→ après mise en place thérapeutiques urgentes, il faudra une rééducation adaptée déficit +++
Décrire la photo
Irm cérébrale de diffusion
infarctus sylvien gauche (hypersignal)
Décrire la photo
IRM cérébrale (diffusion)
Infarctus sylvien droit (hypersignal)
Décrire la photo
Scanner cérébral sans injection.
Infarctus sylvien gauche (hypodensité)
Décrire la photo
IRm cérébrale (T2*, ou écho de gradient).
Hémorragie cérébrale frontale droite (hyposignal)
Décrire la photo
scanner cérébral sans injection
hématome extradural (hyperdensité biconvexe)
Décrire la photo
scanner cérébral sans injection
hématome sous dural aigu (hyperdensié en croissant)
Décrire la photo
scanner cérébral sans injection
contusion hémorragique (hypo- et hyperdensités)
Décrire la photo
IRM cérébrale (T1 avec gadolinium)
Tumeur cérébrale (lésion réhaussée par le produit de contraste)
Face à un déficit sensitivo-moteur progressant sur quelques jours, quel(s) argument(s) évoque/évoquent une atteinte médullaire?
- une aréflexie achilléenne
- une rétention d’urine
- un niveau sensitif ombilical
- un signe de Lhermitte
- un trouble sensitif limité à la proprioception
Un syndrome de la queue de cheval peut se caractériser par:
- une anesthésie complète remontant au niveau de l’ombilic (T10)
- un défict flasque des 2 membres inférieurs
- une rétention urinaire
- un réflexe cutané plantaire unilatéral
- une abolition des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs
BCE
Concernant l’imagerie suivante. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) correcte(s)?
- il s’agit d’une séquence en pondération T1 avec injection de produit de contraste
- il s’agit d’une séquence en pondération FLAIR
- il s’agit d’une séquence en pondération T2 en coupe sagittale
- elle est centrée par le cervelet
- il s’agit d’une coupe frontale
Devant un déficit neurologique brutal, quelle(s) est(sont) la(les) propositions exactes concernant les examens d’imagerie cérébrale?
- Le scanner cérébral permet de détecter une hémorragie cérébrale
- L ́IRM cérébrale permet de détecter une hémorragie cérébrale
- La séquence Flair est supérieure à la séquence en diffusion pour rechercher des signes précoces d ́accident vasculaire cérébral ischémique
- L ́angioscanner et l ́angioIRM peuvent mettre en évidence une occlusion artérielle en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique
- En cas d’accident vasculaire cérébral hémorragique, une artériographie cérébrale est systématiquement indiquée
ABD
Un patient est admis pour un déficit neurologique brutal. Concernant l’imagerie ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ?
- cette IRM montre un hématome intraparenchymateux
- ce scanner injecté montre un méningiome
- ce scanner injecté montre un abcès cérébral
- l’anomalie siège dans le lobe pariétal droit
- ce scanner non injecté montre un hématome intraparenchymateux
Vous êtes de garde aux urgences. Vous recevez un patient de 90 ans amené par sa famille car il est totalement confus et ne peut plus se tenir debout alors qu’il était parfaitement autonome jusqu’à peu. Vous avez demandé un scanner crânien dont voici une image. Quelles sont les propositions exactes ?
- le scanner crânien montre un hématome sous dural aigu
- le scanner montre une atrophie cérébrale primitive
- le scanner montre un hématome sous dural chronique bilatéral
- le scanner montre une hydrocéphalie
- le scanner est inquiétant malgré la relative bonne tolérance clinique
CE
Quelle est la proposition fausse concernant le signe de Lhermitte ?
- Il peut s’observer dans la sclérose en plaque
- appartient au syndrome méningé
- il peut s’observer dans les compressions médullaires extrinsèques
- est une sensation de décharge électrique dans le rachis et les membres à la flexion forcée de la nuque
- s’observe plutôt dans les lésions des cordons postérieurs de la moelle épinière
B
Mme S, secrétaire, âgée de 40 ans, souffre du dos depuis de nombreuses années. A la suite d’un effort de soulèvement il y a 10 jours, elle a ressenti une nouvelle douleur lombaire intense qui s’est aggravée 2 jours plus tard d’une douleur dans le membre inférieur gauche. Ni le repos ni les médicaments n’ont amélioré les symptômes. Depuis hier, elle va nettement mieux dans le sens d’une amélioration significative des douleurs. Cependant, elle vous appelle à votre cabinet car elle a l’impression de ne plus sentir son pied gauche et n’arrive plus à le faire bouger comme avant : “il est comme mort et il traine”. Sur ce simple appel, quel est votre hypothèse diagnostique ?
- une tumeur intrarachidienne type méningiome
- une lombosciatique commune qui évolue favorablement d’elle même
- une lombosciatique paralysante par hernie discale exclue
- un syndrome de la queue de cheval
- un syndrome de compression médullaire
C
Quel est l’examen à demander en urgence en cas de suspicion d’AVC ischémique de moins de 6 heures ?
- scanner sans injection
- scanner avec injection
- IRM sans injection
- IRM avec injection
- TEP au FDG
C
Quels sont les signes de gravité en cas de déficit neurologique récent ?
- Troubles de la vigilance
- Troubles de la déglutition/phonation
- Atteinte respiratoire : encombrement, dyspnée, toux inefficace et fausse route
- Atteinte hémodynamique
- Tb sphinctériens
- Déficit neuro dans les suites d’un TC
Définition déficit neurologique récent
Perte de fonction liée à la dysfonctionnelle temporaire (déficit transitoire) ou lésionnelle (déficit permanent) d’une région du système nerveax
Récent : inférieur à 1 mois
