Item 89 - Déficit neurologique récent

Question 1

Quel examen paraclinique est théoriquement indispensable avant la mise en route du traitement chez un patient atteint d’un sd de guillain-barré (polyradiculonévrite inflammatoire) ?

Answer 1

Aucun (diagnostic clinique et urgence thérapeutique)

Question 2

Définition déficit neurologique

Answer 2

= perte d’une fonction liée à une dysfonction temporaire (transitoire) ou lésionnelle (permanent) d’une région du système nerveux, central ou périphérique → déficit moteur, sensitif, cérébelleux, sensoriel ou cognitif.

Question 3

Quelle est la démarche diagnostique et thérapeutique face à un déficit neurologique récent ?

Answer 3

Démarche diagnostique et thérapeutique :

• Identification et caractérisation du déficit neuro → diagnostic syndromique et topographique
• Identification du mécanisme et de la cause sous-jacente mode de début, profil évolutif, terrain, atcd, contexte, signes associés examens complémentaires (étiologie)
• Prise en charge thérapeutique situation d’urgence ? rééducation ? prévention de complications ?

« Tout déficit neurologique d’installation brutale doit faire suspecter un AVC et nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique immédiate ».

Question 4

Devant quoi est évoquée une atteinte du SNC ?

Answer 4

• Atteinte d’un hémicorps (motrice ou sensitive)
• Niveau sensitif abdominal ou thoracique franc (moelle spinale)
• Signes d’atteinte corticale : aphasie, HLH, tb gnosiques
• Association à une crise d’épilepsie
• Atteinte des PC associée à une atteinte des voies longues qui oriente vers une atteinte du tronc cérébral
• Signes pyramidaux : ROT vifs, diffus, clonus de cheville, signe de Babinski

Question 5

Devant quoi est évoquée une atteinte du SNP ?

Answer 5

• Fasciculations, amyotrophie
• Déficit moteur ou sensitif de topographie radiculaire ou tronculaire systématisé
• Diminution/abolition des ROT (nn spécifique)
• Atteinte distale des MI sans tb vésico-sphinctériens

Question 6

Devant quoi est évoquée une atteinte de la jonction neuromusculaire ou du muscle ?

Answer 6

• Atteinte motrice pure (sans déficit sensitif ou vésico-sphinctérien)
• Déficit à prédominance proximale
• Réflexes tendineux et plantaires normaux

Question 7

Atteinte d’un hémicorps (motrice ou sensitive) Niveau sensitif abdominal ou thoracique franc (moelle spinale) Signes d’atteinte corticale : aphasie, HLH, tb gnosiques Association à une crise d’épilepsie Atteinte des PC associée à une atteinte des voies longues qui oriente vers une atteinte du tronc cérébral Signes pyramidaux : ROT vifs, diffus, clonus de cheville, signe de Babinski

où siège cette atteinte ?

Answer 7

sur le SNC : lésion soit encéphalique (cérébrale ou du tronc cérébral) soit médullaire

Question 8

Fasciculations, amyotrophie Déficit moteur ou sensitif de topographie radiculaire ou tronculaire systématisé Diminution/abolition des ROT (nn spécifique) Atteinte distale des MI sans tb vésico-sphinctériens

où siège cette atteinte ?

Answer 8

sur le SNP : lésion sur les racines, les plexus, ou les troncs nerveux

Question 9

Atteinte motrice pure (sans déficit sensitif ou vésico-sphinctérien) Déficit à prédominance proximale Réflexes tendineux et plantaires normaux

où siège cette atteinte ?

Answer 9

sur la jonction neuromusculaire ou sur les muscles

Question 10

Quels sont les DD de déficit récent ? = Causes non neurologique de déficit récent …

Answer 10

= Causes non neurologique de déficit récent :

→ Impotence fonctionnelle d’origine :

Ostéo-articulaire : fracture, entorse, arthrite, rupture de coiffe… → douleur+++

Lésion vasculaire périphérique : occlusion artérielle aiguë, phlébite, hématome…→ douleur++

→ Tb élocution, équilibre ou vision, cause nn neuro d’origine locale : ORL ou ophtalmo

→ Tb somatoforme : Origine psychogène, nn anatomique, examen clinique discordant, plainte changeante..

Question 11

Comment identifier et caractériser un déficit neuro récent ?

Answer 11

Identification et caractérisation du déficit neuro → diagnostic syndromique et topographique

• Nature du déficit ? → moteur, sensitif, cérébelleux, sensoriel (vision…) ou cognitif (aphasie…)
• Analyse précise des signes fonctionnels décrits par le patient
• Examen clinique orienté par les symptômes

Classification en un ou plusieurs syndromes neurologiques : syndrome pyramidal, cérébelleux…

Diagnostic topographique : membre, hémicorps…

L’atteinte peut siéger :

• sur le SNC : lésion soit encéphalique (cérébrale ou du tronc cérébral) soit médullaire
• sur le SNP : lésion sur les racines, les plexus, ou les troncs nerveux
• sur la jonction neuromusculaire ou sur les muscles

Question 12

Comment identifier le mécanisme et la cause sous-jacente d’un déficit neuro récent ?

Answer 12

→ mécanisme : mode d’installation et profil évolutif

→ terrain, contexte, signes associés

→ examens complémentaires

Question 13

Comment le mode d’installation d’un déficit neuro récent peut-il nous orienter ?

Answer 13

Brutal (secondes ou minutes) et d’emblée maximal : vasculaire

Brutal, rapidement progressif (secondes/minutes) : épileptique, migraineux, traumatique

Subaigu (heures/jours) : inflammatoire, infectieux, toxique, thrombose

Chronique (jours/semaines/mois/années) : tumoral, dégénératif

Question 14

à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation : Brutal (secondes ou minutes) et d’emblée maximal ?

Answer 14

étiologie vasculaire

Question 15

à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation :Brutal, rapidement progressif (secondes/minutes) ?

Answer 15

origine : épileptique, migraineux, traumatique

Question 16

à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation :Subaigu (heures/jours) ?

Answer 16

origine : inflammatoire, infectieux, toxique, thrombose

Question 17

à quelle étiologie peut se rapporter un déficit neuro récent avec un mode d’installation : Chronique (jours/semaines/mois/années) ?

Answer 17

origine : tumoral, dégénératif

Question 18

À quelle étiologie pense-t-on si on a un déficit neuro récent associée à de la fièvre et des céphalées ?

Answer 18

→ méningite, méningo-encéphalite, abcès

Question 19

À quelle étiologie pense-t-on si on a un déficit neuro récent dans un contexte de Plaies, hématomes, contusions, lésions osseuses ?

Answer 19

→ hématome/contusion cérébrale

Question 20

À quelle étiologie pense-t-on si on a un déficit neuro récent dans un contexte d’Arythmie cardiaque ?

Answer 20

→ AVC ischémique d’origine embolique

Question 21

Quel examen complémentaire réaliser devant une atteinte supramédullaire ?

Answer 21

IRM cérébrale (ou scanner à défaut)

Question 22

Quel examen complémentaire réaliser devant un sd médullaire ou lombaire devant sd QDC ?

Answer 22

IRM cervico-dorso-lombaire

Question 23

Quel examen complémentaire réaliser si suspicion d’atteinte périphérique, de la jonction neuromusculaire ou musculaire ?

Answer 23

EMG

Question 24

Quel examen complémentaire réaliser si suspicion de processus infectieux ou inflammatoire, ou de polyradiculonévrite ?

Answer 24

PL

Question 25

Quelles sont toutes les causes de déficit neuro transitoire ?

Answer 25

+++

• Accidents ischémiques transitoires
• Crises d’épilepsies
• Auras migraineuses

Autres causes :

Centrale :

• Encéphalopathie hypoglycémique : à rechercher en 1er systématiquement (glycémie capillaire), peut donner des signes neuro focaux, contexte souvent évocateur : diabète
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : Vitaminothérapie B1 parentérale Traumatique (hématome sous-dural), tumoral (méningiome), vasculaire (malformation)

Périphérique :

• Atteinte périphérique tronculaire par compression posturale externe, peut également être responsable d’un déficit transitoire (paralysie radiale du samedi soir…); sa récidive doit faire rechercher une neuropathie héréditaire par susceptibilité à la compression

Question 26

Caractéristiques respectives des AIT, crises épilepsie et aura migraineuse ? (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)

Answer 26

cf tableau comparatif

Question 27

Caractéristiques de l’AIT (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)

Answer 27

• Terrain → > 50 ans, FDR vasculaire
• Mode installation → Évocateur si brutal et d’emblée maximal
• Symptômes → « Négatifs » : amputation du champ visuel, perte de la sensibilité
• Signes associés → Souffle vasculaire, Cardiopathie
• Résolution des symptômes → Rapide

Question 28

Caractéristiques de la crise d’épilepsie (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)

Answer 28

• Terrain → Variable, Atcd d’épilepsie connu ou d’épisodes identiques (accès stéréotypés)
• Mode installation → Marche épileptique de proche en proche sur qq dizaines de secondes
• Symptômes → « Positifs » : paresthésies, illusions ou hallucination visuelles
• Signes associés → Clonies dans les crises motrices, rupture de contact, amnésie de l’épisode (crises partielles complexes)
• Résolution des symptômes → Rapide, Amnésie possible

Question 29

Caractéristiques de l’aura migraineuse (terrain, mode d’installation, type de symptômes, signes associés, résolution des symptômes)

Answer 29

• Terrain → < 50 ans, atcd de migraine
• Mode installation → « Marche migraineuse » avec extension des tb sur qq dizaines de minutes
• Symptômes → « Positifs » : phénomènes visuels lumineux (scotome scintillant) et/ou colorés, Symptômes surtout visuels et sensitifs
• Signes associés → Céphalées migraineuses : hémicrânie, photo-sono-phobie, signes digestifs
• Résolution des symptômes → Progressive, Durée déficit < 1h

Question 30

Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ?

Answer 30

cf tableau

Question 31

Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? Atteinte encéphalique

Answer 31

cf tableau

Question 32

Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? atteinte médullaire

Answer 32

cf tableau

Question 33

Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? atteinte du SNP

Answer 33

cf tableau

Question 34

Quelles sont les principales causes de déficit neuro permanent ? atteinte de la jonction neuro-musculaire et des muscles

Answer 34

cf tableau

Question 35

En cas de déficit neuro, quels sont les signes de gravité, qui risquent de mettre en jeu le pronostic vital ?

Answer 35

Peu importe étiologie → ⚠️ signes de gravité, qui risquent de mettre en jeu le pronostic vital =

• tb de la vigilance
• tb de la déglutition
• atteinte respi (encombrement, dyspnée, toux inefficace, Fausses routes)
• atteinte hémodynamique tb sphinctériens
• • déficit neuro ds les suites d’un TC

→ après mise en place thérapeutiques urgentes, il faudra une rééducation adaptée déficit +++

Question 36

Décrire la photo

Answer 36

Irm cérébrale de diffusion

infarctus sylvien gauche (hypersignal)

Question 37

Décrire la photo

Answer 37

IRM cérébrale (diffusion)

Infarctus sylvien droit (hypersignal)

Question 38

Décrire la photo

Answer 38

Scanner cérébral sans injection.

Infarctus sylvien gauche (hypodensité)

Question 39

Décrire la photo

Answer 39

IRm cérébrale (T2*, ou écho de gradient).

Hémorragie cérébrale frontale droite (hyposignal)

Question 40

Décrire la photo

Answer 40

scanner cérébral sans injection

hématome extradural (hyperdensité biconvexe)

Question 41

Décrire la photo

Answer 41

scanner cérébral sans injection

hématome sous dural aigu (hyperdensié en croissant)

Question 42

Décrire la photo

Answer 42

scanner cérébral sans injection

contusion hémorragique (hypo- et hyperdensités)

Question 43

Décrire la photo

Answer 43

IRM cérébrale (T1 avec gadolinium)

Tumeur cérébrale (lésion réhaussée par le produit de contraste)

Question 44

Face à un déficit sensitivo-moteur progressant sur quelques jours, quel(s) argument(s) évoque/évoquent une atteinte médullaire?

• une aréflexie achilléenne
• une rétention d’urine
• un niveau sensitif ombilical
• un signe de Lhermitte
• un trouble sensitif limité à la proprioception

Answer 44

Question 45

Un syndrome de la queue de cheval peut se caractériser par:

• une anesthésie complète remontant au niveau de l’ombilic (T10)
• un défict flasque des 2 membres inférieurs
• une rétention urinaire
• un réflexe cutané plantaire unilatéral
• une abolition des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs

Answer 45

BCE

Question 46

Concernant l’imagerie suivante. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) correcte(s)?

• il s’agit d’une séquence en pondération T1 avec injection de produit de contraste
• il s’agit d’une séquence en pondération FLAIR
• il s’agit d’une séquence en pondération T2 en coupe sagittale
• elle est centrée par le cervelet
• il s’agit d’une coupe frontale

Answer 46

Question 47

Devant un déficit neurologique brutal, quelle(s) est(sont) la(les) propositions exactes concernant les examens d’imagerie cérébrale?

• Le scanner cérébral permet de détecter une hémorragie cérébrale
• L ́IRM cérébrale permet de détecter une hémorragie cérébrale
• La séquence Flair est supérieure à la séquence en diffusion pour rechercher des signes précoces d ́accident vasculaire cérébral ischémique
• L ́angioscanner et l ́angioIRM peuvent mettre en évidence une occlusion artérielle en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique
• En cas d’accident vasculaire cérébral hémorragique, une artériographie cérébrale est systématiquement indiquée

Answer 47

ABD

Question 48

Un patient est admis pour un déficit neurologique brutal. Concernant l’imagerie ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) ?

• cette IRM montre un hématome intraparenchymateux
• ce scanner injecté montre un méningiome
• ce scanner injecté montre un abcès cérébral
• l’anomalie siège dans le lobe pariétal droit
• ce scanner non injecté montre un hématome intraparenchymateux

Answer 48

Question 49

Vous êtes de garde aux urgences. Vous recevez un patient de 90 ans amené par sa famille car il est totalement confus et ne peut plus se tenir debout alors qu’il était parfaitement autonome jusqu’à peu. Vous avez demandé un scanner crânien dont voici une image. Quelles sont les propositions exactes ?

• le scanner crânien montre un hématome sous dural aigu
• le scanner montre une atrophie cérébrale primitive
• le scanner montre un hématome sous dural chronique bilatéral
• le scanner montre une hydrocéphalie
• le scanner est inquiétant malgré la relative bonne tolérance clinique

Answer 49

CE

Question 50

Quelle est la proposition fausse concernant le signe de Lhermitte ?

• Il peut s’observer dans la sclérose en plaque
• appartient au syndrome méningé
• il peut s’observer dans les compressions médullaires extrinsèques
• est une sensation de décharge électrique dans le rachis et les membres à la flexion forcée de la nuque
• s’observe plutôt dans les lésions des cordons postérieurs de la moelle épinière

Answer 50

B

Question 51

Mme S, secrétaire, âgée de 40 ans, souffre du dos depuis de nombreuses années. A la suite d’un effort de soulèvement il y a 10 jours, elle a ressenti une nouvelle douleur lombaire intense qui s’est aggravée 2 jours plus tard d’une douleur dans le membre inférieur gauche. Ni le repos ni les médicaments n’ont amélioré les symptômes. Depuis hier, elle va nettement mieux dans le sens d’une amélioration significative des douleurs. Cependant, elle vous appelle à votre cabinet car elle a l’impression de ne plus sentir son pied gauche et n’arrive plus à le faire bouger comme avant : “il est comme mort et il traine”. Sur ce simple appel, quel est votre hypothèse diagnostique ?

• une tumeur intrarachidienne type méningiome
• une lombosciatique commune qui évolue favorablement d’elle même
• une lombosciatique paralysante par hernie discale exclue
• un syndrome de la queue de cheval
• un syndrome de compression médullaire

Answer 51

C

Question 52

Quel est l’examen à demander en urgence en cas de suspicion d’AVC ischémique de moins de 6 heures ?

• scanner sans injection
• scanner avec injection
• IRM sans injection
• IRM avec injection
• TEP au FDG

Answer 52

C

Question 53

Quels sont les signes de gravité en cas de déficit neurologique récent ?

Answer 53

• Troubles de la vigilance
• Troubles de la déglutition/phonation
• Atteinte respiratoire : encombrement, dyspnée, toux inefficace et fausse route
• Atteinte hémodynamique
• Tb sphinctériens
• Déficit neuro dans les suites d’un TC

Question 54

Définition déficit neurologique récent

Answer 54

Perte de fonction liée à la dysfonctionnelle temporaire (déficit transitoire) ou lésionnelle (déficit permanent) d’une région du système nerveax

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