Item 330 - Diurétiques Flashcards
Diurétiques généralités 4
= augmentation l’élimination rénal de sodium et d’eau par inhibition de la réabsorption rénale de sodium
- 99% du Na filtré est réabsorbé, dont 2/3 au niveau du tube contourné proximal et 25% au niveau de l’anse de Henlé
- Action sur des pompes Na-K ATPase dépendante des membranes basolatérales : indispensable au transport du sodium
-> Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique, la branche du TCP réabsorbe 65% du sodium, la branche de Henlé réabsorbe 25%, le TCD 6-8% et le tube collecteur 1-3%
Diurétiques proximaux 3
- Non utilisés dans le traitement des syndromes œdémateux ou de l’HTA
- Inhibiteur de l’anhydrase carbonique au niveau du tube contourné proximal : acétazolamide
- Substances osmotiques : mannitol, glycérol
iSGLT2 5
= Inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose : Dapagliflozine, Empagliflozine, Canagliflozine
- Bloque ces récepteurs au niveau du tube contourné proximal engendrant une perte urinaire de sodium et de glucose
- Indiqués en cas de diabète de type II et plus récemment en cas d’insuffisance cardiaque à FE altérée
- Effets indésirables :
. Augmentation du risque d’infection génital (liée à la glycosurie) et de gangrène de Fournier
. Augmentation du risque d’acido-cétose euglycémique
Diurétique de l’anse 7
= Inhibe la réabsorption de Na dans la branche ascendante de l’anse de Henlé
- Furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), piréanide (Eurelix®)
- Action rapide en 5 minutes par voie IV ou en 30 minutes par voie orale, demi-vie = 1h
- Effet natriurétique proportionnel à la dose
- Inhibe cotransport actif Na/K/2Cl
- Autre effet : vasodilatation veineuse (indépendante de l’effet rénale), surtout par voie IV, rapide ; augmente aussi excrétion Mg et Ca
-> 50% de biodisponibilité par voie orale : dose orale = 2 x dose IV
Diurétique de l’anse mode d’action 2
= Inhibition directe de la réabsorption de Na, K et Cl par compétition avec le site Cl du cotransporteur Na-K-2Cl des cellules du segment ascendant de l’anse de Henlé
- Inhibe la réabsorption du Ca et Mg par augmentation du gradient électrique transépithéliale
Effet diurétique de l’anse
- Excrétion jusqu’à 20-25% de la quantité de Na filtrée
Diurétiques thiazidiques 3
= Sulfamidés, dérivés du benzothiazide : inhibe la réabsorption de sodium dans la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution
- Hydrochlorothiazide (Esidrex®), indapamide (Fludex®), chlortalidone (Hygroton®)
- Délai et durée d’action plus long que les diurétiques de l’anse
DT mode d’action 2
= Inhibition directe de la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du cotransporteur NaCl de la membrane apicale des cellules du tube distale
- Stimule indirectement la réabsorption de calcium par augmentation de la réabsorption tubulaire proximale (parallèle au sodium)
DT effet
Effet plus faible : excrétion jusqu’à 5 à 10% du sodium filtré
Diurétiques du tube collecteur distal 3
= Epargneurs de potassium : s’oppose à l’échange Na/K au niveau du tube collecteur cortical
- Indépendant de l’aldostérone : amiloride (Modamide®), triamtérène
- Antialdostérone : spironolactone (Aldactone®), éplérenone (Inspra®)
Diurétiques du tube collecteur mode d’action 4
= Action au niveau du canal épithélial sodique ENaC de la membrane basale des cellules corticales du tube collecteur, permettant le passage de Na selon un gradient favorable
- Favorisé par l’aldostérone : augmente le nombre de canaux sodés et de pompes Na/K ATPase dépendante -> majore le gradient de Na
- Amiloride : inhibe directement les canaux sodés
- Antialdostérone : compétition avec le récepteur intra-cytosolique de l’aldostérone
Effets 2
- Effet faible : excrétion de 1 à 3% du sodium filtré
- Surtout utilisé en association avec un autre diurétique pour prévenir la fuite de K+
Indications dans l’IC 3
- Diurétique de l’anse ± diurétique thiazidique en cas de rétention hydrosodée
- Renforcé par l’ajout d’antialdostérone (épargne potassique, action anti-fibrosante) -> amélioration de la survie dans l’insuffisance cardiaque évoluée
- Inhibiteur de SGLT2 en cas de FEVG altérée (Recommandation ESC 2020)
Indications dans l’HTA 4
- Diurétiques thiazidiques : en 1ère intention, surtout chez les sujets noirs et les personnes âgées
- Associé préférentiellement à un bloqueur du SRA (IEC/ARA2)
Cas particuliers : - Hyperaldostéronisme primaire : traité par spironolactone
- IRC : diurétiques thiazidiques peu efficaces, épargneurs de K+ dangereux -> diurétiques de l’anse
Autres indications 6
- Rétention sodée (décompensation œdémato-ascitique du cirrhotique, syndrome néphrotique) :
diurétiques de l’anse préférentiellement ± spironolactone ou amiloride - Hypercalcémie : indication possible de furosémide (rare), sous réhydratation parfaite et surveillance clinique et biologique rapprochée
- Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique : diurétique thiazidique (hypocalciuriant)
- Glaucome chronique : acétazolamide (baisse de la pression intra-occulaire)
- Mal des montagne : acétazolamide (diminution de l’œdème cérébral)
- Diabète de type II : Inhibiteur de SGLT2
Instauration du traitement 5
- Choix du traitement selon : la pathologie traitée, la fonction rénale, la kaliémie, les comorbidités
- Bilan préthérapeutique : créatininémie, urémie, kaliémie, calcémie, glycémie à jeun
- Début à posologie minimale efficace
- Contrôle de l’efficacité thérapeutique et du bilan biologique à 15 jours, puis tous les 6 à 12 mois
- Interrompre les diurétiques si possible 24 à 48h avant une injection de produit de contraste iodé
Déplétion volémique 3
= Tous les diurétiques
- Favorisée par une diarrhée, un syndrome infectieux, une forte chaleur…
- Risque d’insuffisance rénale fonctionnelle, surtout en cas de prise associée d’IEC/ARA2
Hypokaliémie 7
= Surtout avec les diurétiques proximaux et diurétiques de l’anse, à moindre degré avec les diurétiques thiazidiques (baisse discrète de la kaliémie)
- Surtout en cas :
. D’apports sodés élevés (augmente échange Na-K)
. D’hyperaldostéronisme primaire ou secondaire
Suivi :
- Dosage de la kaliémie : avant tout traitement, puis régulièrement
- Si kaliémie ≤ 3,6 :
. Compensation alimentaire : aliments riches en K
. Adjonction d’un diurétique épargnant le potassium
Hyponatrémie 3
= Surtout avec les diurétiques thiazidiques
- Surtout chez le sujet âgé ayant une prise de boisson trop abondante, un régime désodé et/ou une autre cause d’hyponatrémie (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie)
- Favorisée par une déshydratation extracellulaire
Hyperkaliémie 3
= Diurétiques épargneurs de potassium
- Surtout si : insuffisance rénale, néphropathie diabétique, IEC/ARA2, prise d’AINS ou supplémentation potassique
- Triple association IEC-ARA2-anti-aldostérone : formellement contre indiquée
Autres EI hydroélectrolytiques 3
- Hypomagnésémie : diurétique de l’anse surtout, possible sous diurétique thiazidique
- Alcalose métabolique : diurétique de l’anse et diurétique thiazidique
- Acidose métabolique : diurétiques proximaux et diurétiques épargneurs de K+
Effets indésirables métaboliques 3
- Hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie : généralement modérée et transitoire
- Hyperuricémie : possible avec tous les diurétiques (sauf spironolactone), rarement symptomatique, n’est pas un facteur de risque cardio-vasculaire.
- Hyperglycémie : diurétique de l’anse et thiazidique, dose-dépendant
Autres EI 4
- Thiazidique et acétazolamide : allergie aux sulfamides
- Spironolactone : gynécomastie (largement moindre depuis l’éplérénone), impuissance chez l’homme, troubles menstruels chez la femme
- Baisse de clairance du lithium : surveillance rapprochée
- Diurétique de l’anse : ototoxicité à forte dose chez l’insuffisant rénal (rare)
En cas d’IRC 3
- Diurétiques thiazidiques : perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale < 30 ml/min
- Diurétiques distaux : risque d’hyperkaliémie grave donc contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère
-> Seuls les diurétiques de l’anse conservent leur efficacité : indiqués en cas de clairance < 30 ml/min, possiblement à forte posologie
