Item 201 - Transplantation rénale Flashcards
Généralités 4
Transplantation rénale = hétérotopique (implantation dans un autre site) : organe le plus transplanté
- En augmentation : 8000 transplantés/an, pour 24 000 inscrits, dont seulement 15% à partir de donneur vivant (45% aux USA), gain de 27% par rapport à il y a 10 ans
-Pénurie d’organe : 1 patient sur 4 pourra espérer être transplanté dans l’année, 350 personnes décèdent dans l’attente d’une greffe
- Résultat : améliore et prolonge la durée de vie, avec 92% de survie du greffon à 1 an, 60% à 10 ans et 75% des patients survivent à 10 ans
Principes médico-légaux 4
= loi de bioéthique :
- Consentement présumé (inviolabilité du corps humain)
- Anonymat du don
- Gratuité du don (non-patrimonialité du corps humain)
Prérogatives agence de biomédecine 6
- Gère la liste nationale des malades en attente de greffe
- Coordonne le prélèvement d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés
- Évalue l’activité médicale des équipes de transplantation
- Gère le registre national des refus de prélèvement
- Promotion de la recherche en transplantation et du don d’organe
- S’occupe aussi des embryons congelés et des cellules souches embryonnaires
Sur donneur décédé généralités 4
- Consentement présumé (loi Caillavet de 1976) : le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant son refus de prélèvement (inscrit sur registre officiel)
- Consentement de la famille :
. Depuis 01/2017 : Tout mort encéphalique est donneur par défaut (après consultation du RNR)
. La famille peut témoigner de son refus de son vivant en signant un document officiel de refus
-> Taux de refus en France = 32%
2 grands types de donneur décédé
- état de mort encéphalique : la plus grande source d’organe
- donneur décédé après arrêt cardiaque (DDAC)
Etat de mort encéphalique (définition, clinique 3, PC 2)
= Destruction définitive et irréversible de l’encéphale : < 1% des décès
Clinique :
- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
- Abolition de la ventilation spontanée avec épreuve d’hypercapnie
Paraclinique :
- 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes à 4h d’intervalle
- Angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique
DDAC (prélevement possible, types 2, définition)
= Seuls les reins et le foie peuvent être prélevé (depuis 2005), on distingue :
- Les patients décédés d’un ACR extrahospitalier dit « non contrôlé »
- Les patients présentant un ACR en réanimation à la suite d’une décision d’arrêt des thérapeutiques actives (2014)
Preuve du décès obtenue par ECG d’une durée de 5 min sans complexes QRS ou avec des complexes agoniques < 5 par mn, un procès-verbal de décès est établi, permettant l’interrogation immédiate du registre national de refus (RNR) obligatoire avant de débuter toute procédure de prélèvement d’organes
Sur donneur vivant (conditions et legislation)
= Personne majeur, apparenté au receveur, conjoint ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune depuis ≥ 2 ans ou d’un lien affectif étroit et stable depuis ≥ 2 ans
- Comité donneurs vivants : autorise le prélèvement, s’assure de la liberté de décision du donneur
- Président du Tribunal de Grande Instance : vérifie le consentement libre et éclairé
- Dons croisés d’organes (limité à 2 couples donneurs-receveurs) en cas d’incompatibilité ABO/HLA
- Suivi annuel et protection sociale des donneurs vivants
Règles d’attribution 3
= Respecte le principe d’utilité/ efficacité et de justice/ Equité
- Choix du patient receveur, inscrit sur liste nationale d’attente gérée par l’Agence de biomédecine
- Selon la compatibilité sanguine ABO + HLA (mais le Rhésus n’est pas pris en compte)
Priorité nationale 2
- Super-urgence : pronostic vital menacé à court terme (jamais en transplantation rénale)
- Difficulté de transplantation : patient hyperimmunisé ou avec difficulté d’accès à la greffe
Traitement immunosuppresseur généralités 6
= Rejet d’un organe allogénique inéluctable en l’absence de traitement immunosuppresseur
- Objectifs : prévention du rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) et au long cours (ttt d’entretien)
- Cible principalement l’activation (signal 1 et 2) et la prolifération lymphocytaire T (signal 3)
- Ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur
- Adapté au dosage plasmatique
- Risque d’interaction médicamenteuse, en particulier avec les inhibiteurs/inducteurs du cytochrome P450 3A4
Traitement d’induction 3
= Instauration d’une immunosuppression forte lors des 1ers jours de transplantation
- Ac polyclonaux déplétant si patient à haut risque immunologique
- Ac monoclonal non déplétant = basiliximab si patient à faible risque immunologique
Traitement d’entretien 4
= Prévention au long terme du rejet aigu, avec la plus faible iatrogénie possible
- Référence : anticalcineurine (tacrolimus ++) + antiprolifératif (mycophénolate ++) + corticoïdes
- Schéma alternatif :
. Protocole sans corticoïdes
. Remplacement des anticalcineurine (néphrotoxiques) par des inhibiteurs de m-TOR (sirolimus, évérolimus) ou bétalacept
Bilan pré-greffe 3
- Groupage sanguin, RAI
- Typage HLA de classe I (HLA A et B) et de classe II (DR et DQ)
- Recherche d’Ac anti-HLA (tous les 3 mois pendant l’attente de greffe)
Attente 7
= Concerne uniquement les receveurs en attente de rein d’un donneur décédé, selon un score d’attribution calculé par l’Agence de biomédecine
Variable selon :
. Groupe sanguin : attribution plus rapide pour un patient A que pour un patient B ou O
. Appariement HLA entre donneur et receveur
. Présence ou non d’Ac anti-HLA et degré d’immunisation
. Ancienneté d’inscription sur liste nationale d’attente
. Durée de dialyse
Suivi 1 fois/an pendant l’attente : examen clinique complet, bilan biologique, dépistage de cancer
Cas du donneur vivant 8
= Nombre insuffisant (15% en 2018), en augmentation
- Meilleurs résultats à long terme (donneur idéal, absence d’ischémie froide…) :
- Protection des futurs donneurs assurée par comité de donneur vivant et Tribunal judiciaire
(anciennement tribunal de grande instance)
Avantages :
- Lutte contre la pénurie de greffon, réduit l’attente du receveur
- Possibilité de greffe ABO incompatible, désensibilisation du receveur portant un Ac anti-HLA dirigé contre un Ag HLA du donneur
- Meilleure survie du greffon 76% de survie du greffon à 10 ans (VS 60% des greffons décédé)
- Permet une transplantation préemptive avant la dialyse
Test cross-match 3
= Systématique juste avant la transplantation : identification d’Ac cytotoxiques dans le sérum du receveur, dirigés contre les Ag du donneur
- Méthode : incubation des lymphocytes du donneur (prélèvement de ganglion) en présence de complément, avec le sérum du receveur
- En cas de lyse cellulaire = cross-match positif : contre-indique la transplantation rénale
Acteurs de la réaction allo immune 3
- Chez le donneur : le Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH)
- Chez le receveur :
. Les lymphocytes T (rôle dans le rejet cellulaire : ciblent l’épithélium tubulaire)
. Les lymphocytes B (rôle dans le rejet humoral : ciblent l’endothélium capillaire per tubulaire et glomérulaire)
4 grandes complications
- immunologique
- infectieuse
- cutanée
- chirurgicales
4 grandes complications immunologiques
- rejet hyperaigu humoral
- rejet aigu cellulaire
- rejet aigu humoral
- rejet chronique
NB : le retard de prise de fonction du greffon est un évènement relativement fréquent après une transplantation rénale et n’est pas forcément synonyme d’un échec ou d’un rejet : il est parfois nécessaire d’attendre plusieurs jours voire semaines avant la prise d’activité du greffon
Rejet hyperaigu humoral 5
. Lié aux Ac anti-HLA préformés avant la greffe (précédente transplantation, transfusions, grossesses), dirigés contre l’endothélium vasculaire du greffon
. Thrombose du greffon qui doit alors être retiré (transplantectomie)
. Dans les minutes suivant la greffe
. Conséquence = dysfonctionnement et perte du greffon
. Ttts (souvent inefficaces) corticostéroïdes à fortes doses, échanges plasmatiques, immunoglobulines IV, rituximab -> transplantectomie souvent nécessaire
Rejet aigu cellulaire 4
. Lié à l’infiltration du greffon par des lymphocytes cytotoxiques, souvent par inobservance du traitement immunosuppresseur
. Dysfonctionnement du greffon
. Ttt = corticostéroïdes à fortes doses
. Bon pronostic, lésions souvent réversibles
Rejet aigu humoral 4
. Lié aux Ac anti-HLA, dirigés contre l’endothélium du greffon -> biopsie : nécrose, dépôt de
complément
. Diagnostic : biopsie + présence d’Ac anti-HLA du donneur
. Ttt : échanges plasmatiques, immunoglobulines polyvalentes ± rituximab
. Mauvais pronostic, réversibilité incomplète, lésions chroniques
Rejet chronique 2
- En lien avec la dysfonction chronique d’allogreffe
. Médiation cellulaire ou humorale (si Ac anti-HLA du donneur) -> altération progressive du greffon
Complications chirurgicales 3
- Thrombose vasculaire (artérielle ++), sténose ou plicature
- Complications hémorragiques
- Non-fonction primaire du greffon
Complications infectieuses 3
- Germes opportunistes ou d’origine nosocomiale :
. Bactéries : BK, germes intracellulaires, pneumocoques etc.
. Virales : EBV ++, CMV, HSV etc.
. Parasitaires : toxoplasmose, pneumocystose etc.
6 grandes complications cutanées
- cancer de la peau
- maladie de Kaposi
- autres tumeurs
- verrues HPV
- herpès
- infections opportunistes
Cancer cutané 7
. Carcinomes cutanés : les + fréquents, 90% des tumeurs survenant chez les transplantés
. Carcinome épidermoïdes (RR x 65-250) ++ et basocellulaires
. Physiopath : immunosuppression thérapeutique, effet procarcinogène de certains immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine, anticalcineurine), infections HPV
. Délai moyen : 7-8 ans post-transplantation
. Facteurs de risque spécifiques : âge lors de la greffe, type et durée d’immunosuppression, type d’organe greffé, type de peau, exposition solaire préalable, ATCD de carcinomes cutanés
. Ttt immunosuppresseur à adapter (après concertation avec les équipes de greffe) après un premier cancer cutané ; ex : remplacer l’anticalcineurine par un inhibiteur de mTor)
. Spécificités : peut siéger sur les parties couvertes ; aspect souvent trompeur (kératosique) ; lésions souvent multiples (± associées à des verrues et des lésions précancéreuses / kératose actinique)
Maladie de Kaposi 5
. Lésions cutanées ou viscérales
. Prolifération de cellules fusiformes ou de vaisseaux dermiques, associée à une infection HHV8 -> risque plus important dans le bassin méditerranéen, en Afrique
. Délai moyen : 1-2 ans post-transplantation
. Clinique : nodules angiomateux ou plaques infiltrées, bleutées, parfois kératosiques, parfois associées à un lymphœdème
. Pronostic vital pouvant être engagé par les lésions viscérales
Autres cancers 3
. Mélanome (RR x 1,3-4,5)
. Carcinome de Merkel
. Certains lymphomes
Verrues à HPV
. Végétations vénériennes (muqueuses) ; verrues (peau) avec composante kératosique marquée
. Délai moyen : 5 ans post-transplantation
. Souvent lésions nombreuses
. Résistance aux traitements habituels
Herpès 3
. Varicelle, zona -> aciclovir IV
. Lésions plus sévères et plus étendues que chez le sujet immunocompétent
. Prophylaxie à discuter
Infections opportunistes 3
. Nocardia, cryptocoque, aspergillus, mycobactérie atypiques etc.
. Aspect peu spécifique : nodules, érysipèle, ulcérations etc.
. Diagnostic histologique : ED, culture microbiologique, mycologique, parasitologique
Autres complications 5
- Toxicités des immunosuppresseurs (anticalcineurines ++ : HTA, diabète, insuffisance rénale)
- Cancers (dont 90% sont cutanés)
- Pathologies cardiovasculaires
- Insuffisance rénale (HTA, néphrotoxicité de la ciclosporine)
- Rechute de la maladie initiale
7 molécules utilisées
- Anticorps polyclonaux antilymphocytaires
- Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)
- Belatacept
- Anticorps dirigés contre la chaine CD25 du récepteur de l’IL-2 (basiliximab)
- Inhibiteurs de mTOR (sirolimus,
éverolimus) - Azathioprine, Acide mycophénolique
- Corticostéroïdes
