Item 259 - Protéinurie, syndrome néphrotique Flashcards
Physiopathologie protéinurie 5
Protéinurie physiologique = 100 à 150 mg/j (< 0,2 g/jour) pour 10 à 15 kg/j de protéines passant par le système rénal
- Paroi du capillaire glomérulaire : s’oppose à la filtration de la majorité des protéines (notamment de l’albumine)
- Tubule proximale : réabsorption de la grande majorité des protéines filtrées en raison de leur faible poids moléculaire
- 60% proviennent d’une filtration des protéines du plasma : protéines de bas poids moléculaires < 70 kDa principalement = lysozyme, β2-microglobuline, chaînes légères κ et λ, avec albumine en faibles quantités
- 40% proviennent de la sécrétion tubulaire d’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium (urokinase)
BU 2
= Méthode semi-quantitative = technique de dépistage : détecte la présence d’albumine > 50-100 mg/L
- Détecte seulement l’albumine (et non les chaînes légères d’Ig ni les protéines de bas PM)
Résultat BU 3
- Faux positif : urines alcalines (pH > 9), bandelettes mal conservées, contamination par un désinfectant
. Résultat normal ou non significatif : aucune, traces ou 1+ (< 0,3 g/L)
. Résultat anormal, à confirmer par un dosage pondéral : 2+ (≈ 1 g/L) ou 3+ (≈ 3 g/L)
Dosage pondéral protéinurie 4
- Protéinurie des 24h (en g/24h) : N < 0,2 g/j, valeur anormale si > 0,3 g/j
- Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire (préférentiellement sur urines du matin) : avec 1 g de créatininurie ≈ 10 mmol de créatininurie ≈ excrétion urinaire sur 24h
·Gêné par une hématurie macroscopique (= 1 à 2 g/j de protéinurie) ou une pyurie
·Le débit de protéinurie diminue souvent quand le DFG est < 50 mL/min
Tableau protéinurie
Albuminurie normale :
- < 30 mg/24h
- < 30 mg/g de créatininurie
- < 3 mg/mmol Crurie
Microalbuminurie A2 :
- 30-300 mg/24h
- 30-300 mg/g
- 3-30 mg/mmol
Albuminurie A3 :
- > 300 mg/24h
- > 300 mg/g
- > 30 mg/mmol
Albuminurie clinique :
- > 500 mg/24h
- > 500 mg/g
- > 50 mg/mmol
2 analyses qualitatives
- EPU
- microalbuminurie A2
EPU 5
- Protéinurie glomérulaire = majoritairement albumine (> 60 %)
- Protéinurie tubulaire (trouble de réabsorption tubulaire proximale) = protéinurie < 1 g/j avec augmentation lysozyme, β2-microglobuline et chaînes légères d’Ig et baisse albumine < 10-20% : isolée (rarement) dans un syndrome de Fanconi ou autre tubulopathie ou une néphropathie tubulointerstitielle, ou accompagnée (masquée) par une protéinurie glomérulaire
- Protéinurie de surcharge : dépassement des capacités de réabsorption tubulaire ET
. Taux élevé de production de protéines physiologiques : chaînes légères κ et λ -> dysglobulinémie (Myélome, amylose, MGUS)
. Libération de protéines absentes à l’état normal : hémoglobine, myoglobine (rhabdomyolyse)
Microalbuminurie A2 3
= Dosage radio-immunologique : pathologique si excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j
- Diabétique (surtout type 1) : marqueur de glomérulopathie diabétique débutante, mesuré 1/an
- Dans la population générale : marqueur indépendant de risque cardiovasculaire élevé, notamment en cas d’hypertension. Elle témoigne d’une dysfonction endothéliale
2 situations cliniques
- protéinurie intermittente ou transitoire
- protéinurie permanente
Protéinurie intermittente 5
= Protéinurie < 1 g/24h, asymptomatique, transitoire
- Protéinurie orthostatique (en période pubertaire (12-16 ans), longiligne, disparaît < 20 ans) : bénigne, disparition de la protéinurie en clinostatisme (après 2h de décubitus dorsal ou la nuit)
-> Aucun examen complémentaire n’est préconisé une fois que le diagnostic est confirmé.
- Protéinurie d’effort : au décours d’un exercice physique intense et prolongé.
- Si pathologies : fièvre élevée, infection urinaire, insuffisance ventriculaire droite, polyglobulie
Bilan étiologique protéinurie permanente 3
. Antécédents, PA, sédiment urinaire/ECBU, créatininémie, glycémie, iono sang, échographie rénale
+ Immunoélectrophorèse sérique et urinaire > 45 ans (recherche de gammapathie)
± PBR selon orientation
Situations cliniques protéinurie permanente 3
- Protéinurie abondante > 3 g/24h ± syndrome néphrotique = glomérulaire : sélective (lésion glomérulaire minime ou néphrose lipoïdique) ou non sélective (lésion visible en MO)
- Protéinurie abondante sans syndrome néphrotique : protéinurie à chaîne légère d’Ig ou néphropathie glomérulaire d’installation très récente
- Protéinurie moins abondante : glomérulaire, tubulaire, interstitielle ou vasculaire
Sd néphrotique définition 4
= définition strictement biologique :
. Protéinurie > 3 g/24h chez l’adulte ou > 50 mg/kg/j ou 2 g/g chez l’enfant
. ET hypoalbuminémie < 30 g/L
- Pur si isolé : sans hématurie (microscopique), ni hypertension artérielle, ni insuffisance rénale organique
- Impur si associée à ≥ 1 des symptômes
Physiopathologie 7
= Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire multifactoriel :
- Anomalie de structure de la membrane basale glomérulaire : syndrome d’Alport
- Perte des charges électronégatives de la membrane basale glomérulaire : lésions glomérulaires minimes
- Dépôts de protéines dans les glomérules : Glomérulonéphrite extramembraneuse, amylose
- Altération des podocytes : hyalinose segmentaire et focale
- Altération de l’endothélium : microangiopathie thrombotique
- Anomalie des cellules glomérulaires : prolifération des cellules résidentes, mésangiales, endothéliales ou épithéliales pariétales, infiltration par des cellules circulantes (macrophages, PNN)
Caractéristiques de la protéinurie 2
= Essentiellement composée d’albumine ou de protéines de poids moléculaire supérieur (> 69 kDa)
- Fuite urinaire d’albumine, dépassant les capacités de synthèse hépatique -> hypoalbuminémie
Physiopathologie œdèmes 3
- Rétention sodée dans les cellules principales du tube collecteur cortical
- Déséquilibre de répartition du volume extracellulaire : secteur interstitiel massivement augmenté, avec volume plasmatique normal ou légèrement augmenté, voire parfois diminué
- Baisse de pression oncotique, pouvant entraîner une hypovolémie efficace
Clinique SN 7
- Œdèmes mous, blancs, indolores, prenant le godet
- Prédominant :
. En territoire déclive : chevilles et jambes en position debout, lombes et dos en décubitus dorsal
. Dans les régions à pression extravasculaire faible : périorbitaire (surtout matinal) - Hypertension artérielle possible (Dépendant de la cause, et de la présence d’une IRA organique)
- Plus ou moins progressif selon l’étiologie, parfois avec oligurie si installation rapide
- Prise de poids : constante, permet de chiffre l’importance de rétention hydrosodée
- L’absence de syndrome œdémateux n’écarte pas le diagnostic, surtout chez les patients suivant un régime sans sel ou traités par diurétiques
TTT du Sd œdémateux 6
- Restriction sodée stricte < 2 à 4 g/jour (soit 34-68 mEq de sodium)
- Diurétique de l’anse (furosémide ou bumétanide) à posologie croissante en 2-3 prises/j, adapté à la perte de poids (cible = 1 kg/j), le volume d’urine et la natriurèse/24h
- Association d’autres diurétiques en cas de résistance, sous surveillance étroite (kaliémie et volémie) :
. Diurétique thiazidique
. Amiloride - Réponse natriurétique progressive pour éviter une hypovolémie ou une thrombose
- Perfusion d’albumine : réservée aux situations d’hypotensions symptomatiques
- Les diurétiques sont à éviter chez l’enfant car ils favorisent l’hypovolémie et l’état d’hypercoagulabilité (à réserver en cas d’œdèmes et/ou d’épanchements très importants ayant un retentissement clinique et après avis spécialisé)
Autres signes cliniques 3
- Epanchement séreux transsudatif possible : ascite, pleurésie, péricardite, jusqu’à l’anasarque
- Œdème pulmonaire : exceptionnel en l’absence d’insuffisance cardiaque
- Hypovolémie dans 1/3 des cas : IRA fonctionnelle, voire collapsus
Bio urinaire 3
- Protéinurie, éventuellement détectée par BU, confirmée au laboratoire : permanente, abondante (> 3 g/24h)
- EPU : protéinurie sélective ou non
- Analyse du sédiment urinaire : recherche d’une hématurie microscopique ± de cylindres hématiques
Bio sanguine 5
- Hypoalbuminémie < 30 g/L
- EPS :
. augmentation α2-globuline, β-globulines et fibrinogène
. Hypogammaglobulinémie - EAL : hyperlipidémie fréquente avec hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
- Associé à l’hypoprotidémie : augmentation VS, fausse hypocalcémie
- Créatininémie : variable selon la cause du syndrome néphrotique et l’association à une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle
DD 4
= Autres causes d’œdèmes généralisés sans protéinurie :
- Rétention sodée : cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite constrictive
- Dans de rare cas, l’insuffisance cardiaque droite sévère ou la cirrhose peuvent être associée à une protéinurie
- Autre cause d’hypoprotidémie (mécanisme d’œdème incertain) : malabsorption, dénutrition…
3 grandes complications aigues Sd néphrotique
- IRA
- thrombose
- infection
IRA causes 3
- Insuffisance rénale fonctionnelle (natriurèse < 20 mmol/L) : discrète, banale à la phase initiale
- Nécrose tubulaire aiguë (parfois avec oligo-anurie) : complication de certains syndromes néphrotiques de l’enfant ou du sujet âgé. Sur hypovolémie sévère et prolongée
- par thrombose uni ou bilatérale des veines rénales
Thrombose uni ou bilatérale des veines rénales 4
= Notamment au cours des GEM ou de l’amylose
- Douleur lombaire, hématurie macroscopique ± insuffisance rénale si bilatérale
- Diagnostic à l’imagerie : doppler, TDM ou angio-IRM
- Risque d’extension à la veine cave inférieure et d’embolie pulmonaire
Thrombose vasculaire 4
= Hypercoagulabilité par perte urinaire de facteurs anticoagulants (antithrombine III, protéine S et C…) et synthèse accrue de facteurs pro-coagulants (facteur V, VIII, fibrinogène…)
- Thrombose vasculaire artérielle ou veineuse (le plus souvent), concernant tous les territoires
- Volontiers à l’installation du syndrome néphrotique, plus fréquent chez l’adulte ou en cas de GEM
- Cas particuliers : thrombose d’une ou des 2 veines rénales, thrombose du sinus veineux cérébral
TTT curatif 3
- HNF ou HBPM puis relais par AVK (INR 2-3) : prolongé tant que le syndrome néphrotique persiste
- Aspirine + héparine ou thrombectomie en cas de thrombose artérielle
- Equilibration des AVK compliquée par l’hypoalbuminémie (augmentation de la forme libre)
TTT préventif 3
- Eviter l’immobilisation prolongée, bas de contention
- Eviter la déplétion hydrosodée brutale (cible d’une perte de < 1 à 2 kg/j chez l’adulte)
- Discuter la prescription d’anticoagulant en cas d’hypoalbuminémie profonde < 20 g/L et durable
Complications infectieuses 3
= Fuite d’Immunoglobulines et de complément, avec modification de l’immunité cellulaire -> risque infectieux, notamment à bactérie encapsulée (pneumocoque, Haemophilus, Klebsiella)
- Infection cutanée : érysipèle, cellulite (favorisée par un syndrome œdémateux majeur) : point d’entrée : érosions, points de ponction généralement.
- Péritonite primitive chez l’enfant : douleur abdominale aiguë fébrile, diagnostic posé sur la ponction d’ascite
TTT 3
- Vaccination antipneumococcique et antigrippale à discuter
- Pas d’antibioprophylaxie
- Contre-indication des vaccins vivants en cas de corticothérapie ou immunosuppresseurs
4 grandes complications chroniques
- hyperlipidémie
- HTA
- IRC
- dénutrition
Hyperlipidémie 2
= Généralement de type mixte IIb par augmentation de production de lipoprotéines hépatiques (VLDL et LDL) et baisse de leur catabolisme
- Hypercholestérolémie parfois très importante (> 10 mmol/L), athérogène (augmentation LDLc), directement corrélée à l’importance de la protéinurie -> augmente le risque cardiovasculaire
TTT 3
= En cas de syndrome néphrotique durable > 6 mois et résistant au traitement spécifique (hyalinose segmentaire et focale, glomérulopathie extramembraneuse)
- Statine :
. Posologie progressivement croissante
. Sous contrôle des CPK (risque accru de rhabdomyolyse)
HTA 3
= Très fréquente au cours des glomérulonéphrites chroniques
- Objectif : Pression artérielle < 130/80 mmHg
- TTT : IEC ou ARA2 en 1ère intention, puis diurétique thiazidique
IRC
= Risque lié au type de glomérulopathie, à un l’effet néphrotoxique direct sur l’épithélium tubulaire d’une protéinurie prolongée (favorise la fibrose interstitielle) et à l’hypertension artérielle non contrôlée
TTT 3
= Néphroprotecteur non spécifique : objectifs = PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
- Régime contrôlé en sel < 6 g/jour
- Bloqueur du SRA = IEC ou ARA2 : à introduire après la phase aiguë, uniquement en cas de syndrome néphrotique durable (ne répondant pas rapidement à un traitement)
Dénutrition 4
= Dénutrition par fuite protidique et carence azotée : fréquente, aggravé par la corticothérapie
- Atrophie musculaire : souvent observée à la disparition des œdèmes
- Ostéoporose
- Chez l’enfant : retard de croissance (principalement imputable à la corticothérapie)
TTT 2
- Régime normoprotidique suffisant = 1 à 1,5 g/kg/j
- Lors du pic pubertaire : discuter la substitution des corticoïdes par immunosuppresseur
Autres anomalies métaboliques 5
- Augmentation de la fraction libre plasmatique des médicaments liés à l’albumine (AVK, AINS, statines) : risque de surdosage et d’effet toxique
- diminution métaux éléments : carence en fer, en cuivre, en zinc
- diminution protéines porteuses :
. Céruléoplasmine, transferrine
. Vitamine D binding protein : carence en vitamine D
. Thyroxin binding globulin : hypothyroïdie
Bio bilan étiologique 2
- Bilan systématique : glycémie à jeun, fractions C3 et C4 du complément, AAN, sérologie VHB et VHC
+ Chez le sujet > 45 ans : immunoélectrophorèse sanguin et urinaire
PC étiologique 2
- Echographie rénale : recherche d’uropathie malformative
- PBR
PBR indications 7
= Indication systématique, sauf si :
- Enfant de 1 à 10 ans, syndrome néphrotique pur, sans signes extra-rénaux : syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes par argument de fréquence
- Diabétique avec rétinopathie diabétique et syndrome néphrotique pur, sans hématurie glomérulopathie diabétique par argument de fréquence
- Suspicion d’amylose confirmée à la BGSA
- Glomérulopathie héréditaire déjà identifié dans la famille, seulement si aucun traitement spécifique n’est à proposer
- A discuter en cas de dangerosité de la biopsie : rein unique, trouble de l’hémostase…
- Syndrome néphrotique impur : PBR systématique
Causes Sd néphrotique pur primitif 3
Syndrome néphrotique idiopathique (ou primitif)
. Lésions glomérulaires minimes = néphrose : cause majoritaire chez l’enfant
. Hyalinose segmentaire et focale
- Glomérulopathie extramembraneuse primitive : cause majoritaire chez l’adulte
Causes syndrome néphrotique impur primitif
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
- Néphropathie à IgA
- Glomérulonéphrite extramembraneuse
- Glomérulonéphrite endocapillaire ou endo-extra-capillaire
Causes Sd néphrotique pur secondaire 3
- Diabète
- Amylose AL primitive ou au cours d’un myélome
- Amylose AA secondaire à une maladie inflammatoire chronique
4 grandes causes de Sd néphrotique impur secondaire
- maladie systémique
- cancer
- infections
- médicaments
5 causes maladies systémiques
- Diabète
- Lupus érythémateux disséminé
- Vascularite nécrosante (rare)
- Purpura rhumatoïde
- Cryoglobulinémie
Causes infections 5
- Infection VHB ou VHC
- Infection VIH
- Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse : streptocoque, pneumocoque
- Infection d’un shunt atrio-ventriculaire
- Autres : paludisme, syphilis, bilharziose
Causes cancéreuses 4
- Tumeur solide : cancer bronchique…
- Hémopathie : myélome multiple, lymphome non hodgkinien
- Gammapathie monoclonale isolée
- Cryoglobulinémie
Causes médicamenteuses 4
- AINS
- Lithium
- Anti-VEGF
- D-pénicillamine
Autres causes de Sd néphrotiques impur secondaire
Pré-éclampsie
