Item 247 - Néphropathie diabétique Flashcards
Généralités 3
= 1ère cause d’insuffisance rénale terminale (25-50% arrivent en IRCT)
- DT2 dans > 90% des cas
- Incidence en augmentation, liée à l’augmentation d’incidence du diabète et à l’allongement de la survie des diabétiques
Classification
= pour diabète de type 1
Stade 1 : au diagnostic -> hyperfiltration glomérulaire, hypertrophie rénale
Stade 2 : 2-5 ans -> Silencieux, Microalbuminurie A2 intermittente
Stade 3 : 5-10 ans -> néphropathie débutante = microalbuminurie A2 (hausse de l’excrétion urinaire d’albumine > 30 mg/24h) : 25% des patients après une dizaine d’années, PA normale ou HTA
Stade 4 : 10-20 ans -> Néphropathie avérée = albuminurie A3 > 300 mg/j (protéinurie détectable à la BU), HTA dans 75% des cas, syndrome néphrotique dans 10% des cas, progression rapide de l’insuffisance rénale
Stade 5 : insuffisance rénale terminale
Evolution diabète de type 2 (2)
- Dans la majorité des cas au diagnostic : HTA, microalbuminurie, voire protéinurie ou insuffisance rénale
- Progression identique au diabète de type 1, avec des lésions vasculaires rénales plus importantes (néphropathie mixte associant néphropathie vasculaire et diabétique)
Dépistage 7
= microalbuminurie = albuminurie A2
= Augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine > 30 mg/24h (indétectable à la BU)
- Dépistage : mesure du rapport albumine/créatinine (A/C) sur les urines du matin
- Diagnostic si rapport A/C > 3 mg/mmol (ou > 30 mg/g) : mesure d’albuminurie sur 24h, confirmée sur 2 prélèvements successifs
- Le délai entre l’apparition de la micro-albuminurie et la protéinurie est compris entre 2 et 5 ans
-> Diabète de type 1 : prédit la progression vers une néphropathie diabétique
-> Diabète de type 2 : facteur prédictif de mortalité cardiovasculaire le plus important ++++, et prédit la progression de la néphropathie diabétique
Surveillance initiale puis annuelle
- Mesure de PA, dosage de la créatinine plasmatique avec estimation du DFG par formule MDRD
- Recherche ± quantification d’une microalbuminurie :
. DT1 : après 5 ans puis 1/an
. DT2 : dès le diagnostic puis 1/an
Signes néphrologiques 6
- Succession :
. Microalbuminurie A2
. Protéinurie A3 ± HTA dans 75% des cas ± syndrome néphrotique dans 10% des cas
. Insuffisance rénale - Habituellement sans hématurie
- Reins de taille normale ou légèrement augmentées lors de l’IRC terminale
-> Dans le diabète de type 2 : l’HTA précède la néphropathie
Durée d’évolution selon type de diabète
- DT1 : après 5 ans d’évolution, en moyenne de 10 à 15 ans
- DT2 : possible dès le diagnostic de diabète
Signes associés 4
- Mauvais contrôle glycémique sur une longue période
- Rétinopathie diabétique : constante dans le DT1 et 75% des cas dans le DT2 en cas de néphropathie (si néphropathie sans rétinopathie chez un DT1 -> chercher une autre cause que le diabète)
- Complications macroangiopathiques : surtout dans le diabète de type 2
- Autres complications du diabète : neuropathie, gastroparésie…
Examen complémentaire diagnostic
= PBR
Indications PBR 7
= Indiquée seulement si doute sur la nature diabétique de la néphropathie, si non typique :
- Diabète de type 1 récent < 5 ans
- Hématurie
- Protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressive
- Absence de rétinopathie diabétique
- Signes extra-rénaux non liés au diabète
- Risque de myélome
Résultats 5
- Stade 1 : épaississement des membranes basales glomérulaires visible en ME
- Stade 2 : expansion mésangiale
- Stade 3 :
. Poursuite d’expansion mésangiale
. Nodules extra-cellulaires de Kimmeltsiel-Wilson dans au moins 1 glomérules - Stade 4 : Glomérulosclérose globale (> 50 des glomérules)
-> Jamais de lésion proliférative
Résultats diabète de type 2
- Atteinte rénale beaucoup plus hétérogène
- 1/3 des patients développent isolément des lésions caractéristiques
- 1/3 des patients ont des lésions vasculaires prédominantes, type néphroangiosclérose
- 1/3 des patients n’ont pas d’atteinte diabétique, mais une autre néphropathie coïncidente ou surajoutée
Prévention 7
- Précocité de la prise en charge +++
- Contrôle glycémique optimal :
. HbA1c < 6,5% en début d’évolution
. < 7% en cas de MRC
. < 7,5 % en cas de MRC avec comorbidités cardiovasculaires ou risque hypoglycémique
. 7,5 à 8,5 % en cas de MRC chez sujets âgés polypathologiques (HAS 2021) - Antihypertenseur si HTA : privilégier les IEC ou ARA2, objectif < 140/90 en l’absence de microalbuminurie
- Arrêt du tabac : baisse de 30% le risque de survenue et d’aggravation d’une microalbuminurie
Indication et quel TTT médical
= Indiquée dès que l’albuminurie ≥ 30 mg/24h (même chez le sujet normo-tendu)
- IEC/ARA2
IEC/ARA2 6
= IEC en 1ère intention, ARA2 si intolérance aux IEC (double blocage non recommandé)
- Précautions :
. Recherche d’une sténose de l’artère rénale chez le diabétique de type 2 en cas d’HTA résistante
. Surveillance biologique de la kaliémie et créatininémie
- Cible tensionnelle < 130/80 mmHg dès que microalbuminurie
- Cible de protéinurie < 0,5 g/24h si macro-albuminurique
- Cible d’albuminurie < 30 mg/j si micro-albuminurique
