Item 266 - Polykystose rénale Flashcards
PKR généralités 2
- Polykystose rénale autosomique dominant (PKRAD) = maladie héréditaire fréquente = 1/1000, dont 5% de novo
- Plus fréquente étiologie des néphropathies héréditaires, cause de 8 à 10% des insuffisances rénales terminales
Mutations PKRAD 2
. Gène PKD1 (85%) = protéine polycystine 1 : IR terminale (âge moyen de survenue à 54 ans)
. Gène PKD2 (15%) = protéine polycystine 2 : IR terminale 15 ans plus tardive que PKD1 (âge moyen de survenue à 69 ans)
Circonstances de découverte 9
= Le plus souvent chez l’adulte jeune
- HTA constante et précoce (avant 40 ans, parfois durant l’enfance)
- Manifestations rénales :
. Gros rein bilatéral, douleurs ou pesanteurs lombaires
. Hématurie macroscopique
. Colique néphrétique (acide urique ou oxalate de calcium
. Infection de kyste
. Insuffisance rénale
- Découverte échographique : fortuite ou lors d’une enquête familiale
- Parfois manifestations extra-rénales : kystes hépatiques (30-70% des cas), d’une rupture d’un anévrisme artériel
Hérédité 3
- Histoire familiale : antécédent de maladie rénale kystique chez un parent au 1er degré
- Arbres généalogiques complet et détaillé indispensable
-> Aucune indication à l’identification de la mutation génétique dans la famille, sauf en cas de doute diagnostique en l’absence d’histoire familiale
PC 2
- Echographie abdominale : 2 gros reins, de contours déformés par des kystes multiples et bilatéraux, souvent associé à une polykystose hépatique
- Scanner si doute : meilleure sensibilité que l’échographie, mesure du volume rénal (N = 300 ml)
Critères diagnostiques 7
- 15 à 39 ans : ≥ 3 kystes rénaux uni- ou bilatéraux
- 40 à 59 ans : ≥ 2 kystes rénaux dans chaque rein
- > 60 ans : > 4 kystes dans chaque rein
- Une échographie normale < 40 ans n’exclut pas le diagnostic
- Entre 30 et 39 ans, l’absence de kyste exclut le diagnostic à 99%
- Après l’âge de 40 ans, le constat de 0 ou 1 kyste exclut la maladie
- En l’absence d’antécédents familiaux : diagnostic d’élimination devant des kystes rénaux ± hépatiques
Conseil génétique 4
= Identification génétique non indiquée hors cas particuliers
- Risque de transmission de la maladie = 50% quel que soit le sexe du parent ou de l’enfant
- Dépistage familial : échographie rénale si > 18 ans. Intérêt de l’échographie débattu si < 18 ans, mais nécessité d’un contrôle rapproché de la pression artérielle
- Variabilité intrafamiliale et interfamiliale : de la progression de l’IR et des manifestations extrarénales
Atteinte rénale 2
= Néphropathie tubulo-interstitielle chronique : développement progressif de kystes avec fibrose du parenchyme
- Kyste : cavité liquidienne bordée d’un épithélium dérivée des cellules tubulaires rénales
Atteinte clinique 4
- Asymptomatique jusqu’à 20 à 40 ans
- HTA débutant avant 40 ans en général (parfois dans l’enfance), liée à l’atteinte rénale et vasculaire de la PKRAD
- Insuffisance rénale, sans protéinurie ni hématurie : déclin annuel de 2 à 5 ml/min, variable selon la mutation et au sein d’une même famille (hétérogénéité phénotypique)
- Insuffisance rénale terminale : habituellement entre 50 ans (PKD1) et 70 ans (PKD2) – néanmoins variations phénotypiques
Pronostic rénal lié à 3
- Volume rénal total (reflet du volume kystique) : jusqu’à 6-7L (Volume rénal normal : 300cc)
- Type de mutation (caractère tronquant ou non)
- Gène muté
Douleur lombaire sans fièvre 3
- Hémorragie intrakystique : spontanée ou après un traumatisme
- Migration lithiasique : d’acide urique (densité 500UH) ou d’oxalate de calcium (densité 1000-1500 UH)
± Hématurie macroscopique associée : hémorragie intrakystique avec rupture secondaire dans la voie urinaire excrétrice, ou plus rarement migration lithiasique
Infection rénale 3
- Pyélonéphrite ascendante : signes fonctionnels urinaires, germe à l’ECBU
- Infection intrakystique : urine souvent stérile -> ponction du kyste si douleur et fièvre persistante plus d’une semaine -> toute fièvre d’origine incertaine justifie un ECBU et un scanner, voire un PET-scanner
- Antibiothérapie à bonne diffusion intra-kystique = fluoroquinolone, cotrimoxazole : initialement en bithérapie en cas d’infection intra-kystique, durée prolongée = 3 à 4 semaines
Kystes hépatiques 5
= Très fréquent (30 à 70% des cas), quel que soit le gène muté : développement plus tardif que les kystes rénaux, apparition plus précoce chez la femme
- Le plus souvent asymptomatique avec bilan hépatique normal
- Hépatomégalie massive (rare, femme ++) : pesanteur, inconfort, compression digestive, hausse GGT/PAL
- Jamais d’insuffisance hépatique (même si massive)
- Risque d’hémorragie ou d’infection intrakystique : douleur hépatique aiguë
TTT kystes hépatiques 2
. Analogue de somatostatine (hors AMM) : octréotide ou lanréotide
. Chirurgie exceptionnellement : résection hépatique, transplantation hépatique
Manifestation non kystique
= anévrysmes des artères cérébrales
AAC généralités 2
= Associée aux 2 gènes : 8% des cas (16% en cas d’antécédent familial d’anévrisme), soit une prévalence 5 fois plus élevée que dans la population générale (1,5%)
- Siège au polygone de Willis, âge moyen de rupture = 41 ans
Diagnostic/TTT/suivi AAC 4
- Angio-IRM de dépistage :
. Âge < 50 ans en cas d’antécédent familial au 1er degré de PKRAD avec rupture d’anévrisme cérébral
. Profession à risque (pilote d’avion…) - En cas de dépistage positif : traitement prophylactique endovasculaire (embolisation) ou chirurgicale (clip)
- En cas de dépistage négatif : répété tous les 5 ans
TTT PKRAD avant insuffisance rénale terminale 5
- Boissons abondantes = 2 L/jour : prévention des lithiases et infections urinaires
- Contrôle tensionnel :
. Objectif de PA < 140/90 mmHg
. En 1ère intention : IEC/ARA2 - Contrôle des troubles hydro-électrolytiques
- Pas de restriction protidique. Conseiller régime normoprotidique : 0.8 à 1g/kg/j
TTT au stade d’IR terminale 3
- Hémodialyse
- Dialyse péritonéale (impossible si très gros reins : baisse la surface d’échange et la tolérance)
- Transplantation rénale ± après néphrectomie d’un des reins polykystiques
Suivi 2
- Bilan annuel (plus rapproché si IR) : TA, créat, iono urinaire, NFS
- IRM initiale : volumétrie des reins
TTT spécifique
= Tolvaptan
= inhibiteur récepteurs V2 à l’ADH
-> traitement en cours d’évaluation
