Item 321 - Iatrogénie en néphrologie Flashcards
Généralités 3
·Un même médicament peut avoir un effet rénal délétère par plusieurs mécanismes : AINS -> troubles fonctionnels, néphrite tubulo-interstitielle immuno-allergique, LGM, GEM.
·Certains médicaments ont une toxicité aiguë et une toxicité chronique : ciclosporine…
·Plusieurs facteurs néphrotoxiques peuvent coexister
Causes IRA fonctionnelle 5
- Diurétiques
- Inhibiteurs direct de la rénine
- AINS
- Anticalcineurine : ciclosporine, tacrolimus
- IEC/ARA2
Causes NTA par toxicité directe 7
- Aminoside
- Ifosfamide
- Produit de contraste iodé
- Dextran
- Anticalcineurine : ciclosporine, tacrolimus
- Immunoglobuline IV
- Cisplatine
3 grandes cause NTA par précipitation intratubulaire (indirecte)
- cristallurie
- hémolyse
- rhabdomyolyse
Causes cristallurie 3
- Sulfamide
- Méthotrexate
- Aciclovir, foscarnet, indinavir
Causes hémolyse 2
- Quinine
- Rifampicine
Causes rhabdomyolyse 2
- Statines
- Fibrate
Causes NTIA 9
- AINS
- AVK
- Allopurinol
- Cimétidine
- Rifampicine
- β-lactamine
- Ciprofloxacine
- Sulfamides
- Diurétiques
- IPP
- Antihistaminiques
Causes atteinte glomérulaire 3
- AINS
- D-pénicillamine
- Interféron
- sels d’or
Causes MAT 4
- Ciclosporine, tacrolimus
- Clopidogrel
- Gemcitabine
- Mitomycine
Causes toxicité tubulo-interstitielle chronique 4
- Lithium
- Antalgiques
- Ténofovir
- Anticalcineurine : ciclosporine, tacrolimus
Causes fibrose rétropéritonéale 2
- Ergotamine
- β-bloquant
3 facteurs de risque
- surdosage évitable
- mésusage sur terrain à risque
- intolérance imprévisible
Surdosage évitable 4
- Diurétique : déshydratation extracellulaire
- Toxicité tubulaire aiguë directe : aminoside, anticalcineurine…
- Toxicité tubulaire chronique : anticalcineurine, lithium…
- Défaut d’hydratation avec un médicament susceptible de cristalliser dans des urines trop concentrées
Mésusage sur terrain à risque 6
- IRC préexistante : favorise le surdosage de néphrotoxiques à élimination rénale (aminosides…)
- IR fonctionnelle (par hypovolémie vraie ou relative) : altère l’activité métabolique rénale et favorise la toxicité tubulaire (produits de contraste iodé…)
- Âge > 60 ans
- Comorbidité : diabète, myélome
- Posologie trop prolongée (dose cumulée) : fibrose rétropéritonéale aux ergotamines
- Association de plusieurs médicaments néphrotoxiques
Intolérance imprévisible 2
- Atteinte immuno-allergique : indépendante de la dose administrée, après une 1ère exposition
- Intolérance non allergique : rhabdomyolyse sous statines, glomérulopathie sous AINS…
IRA fonctionnelle 2
- Principales molécules : diurétiques, AINS, IEC/ARA2, inhibiteur direct de la rénine, ciclosporine A -> Risque aggravé en cas d’association de plusieurs médicaments
- Souvent déclenché par une pathologie intercurrente : déshydratation (troubles digestifs, fièvre…)
CAT IRA fonctionnelle 2
- Arrêt du médicament en cause
- Expansion volémique réversibilité sans séquelle
NTA 3
- Phénomène dose-dépendant : surdosage et/ou FdR (âge > 60 ans, IR préexistante)
- Principales molécules : aminoside, produits de contraste iodé, anticalcineurine, cisplatine
- Pronostic : morbi-mortalité de l’IRA sévère, séquelles sous forme d’IRC
Diagnostic 3
- IR en quelques jours/semaine, souvent oligo-anurique, sans protéinurie ni hématurie
- Particularités :
. Cisplatine : fuite urinaire de calcium et magnésium
. Amphotéricine B : hypokaliémie et acidose tubulaire distale
Prévention 3
- Eviter les associations de produits néphrotoxiques
- Vérifier l’état d’hydratation avant d’administrer le traitement à risque
- Adapter la posologie à la fonction rénale
CAT 2
- Arrêt de tout médicament potentiellement néphrotoxique
- Maintien d’une hydratation normale et traitement symptomatique de l’IRA
Pronostic 3
- Variable selon le terrain
- Morbi-mortalité de l’IRA sévère
- Possible séquelle sous forme d’IRc en cas de répétition d’agressions rénale sur un rein fragile
NTIA 4
= Sans relation avec la dose, réapparition des mêmes symptômes après administration
- Principaux médicaments responsables : β-lactamine (pénicilline A et M, céphalosporine), sulfamide, rifampicine, fluoroquinolone, AINS, allopurinol
- Plus rarement : AVK, diurétique, IPP, antihistaminique
- Séquelles fréquentes : IRC avec fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
Signes rénaux 4
- Elévation rapide de la créatininémie
- Protéinurie faible < 1 g/L tubulaire (α et β-globulines)
- Hématurie inconstante
- Eosinophilurie : rare, évocatrice
Signes extra-rénaux 4
- Prurit, éruption cutanée, rash
- Arthralgie
- Cytolyse hépatique
- Eosinophilie
PBR 2
-> Non indispensable si amélioration rapide à l’arrêt du médicament
- Infiltrat interstitiel, riche en éosinophiles
CAT 2
- Arrêt du médicament en cause et contre-indication à la réintroduction
- Corticothérapie (discutée)
4 néphropathies tubulaires chronique
- lithium
- ténofovir
- analgésiques
- anticalcineurines
Néphropathie au lithium 2
- Diabète insipide néphrogénique avec SPUPD, réversible puis irréversible
- Evolution secondaire vers une IRC terminale
Néphropathie au ténofovir 2
- Tubulopathie proximale : hypophosphatémie, voire syndrome de Fanconi (acidose, glycosurie euglycémique)
- Evolution secondaire vers une IRC terminale
Néphropathie aux analgésiques 3
= En cas de consommation de grandes quantités, surtout en association (dose cumulée de plusieurs kilos) : aspirine, AINS…
- Episodes de nécrose papillaire : colique néphrétique, hématurie macroscopique, parfois asymptomatique
- TDM rénale sans injection : baisse taille, contours irréguliers, séquelles calcifiées de nécroses papillaires
Néphropathie aux anticalcineurines 2
= Quasi-constante en cas de traitement prolongé, peu réversible
- Histologie caractéristique : artériolopathie oblitérante, fibrose interstitielle en bande avec atrophie tubulaire
LGM 2
- Médicament impliqué : AINS, interféron
- A l’arrêt du traitement : baisse rapide de la protéinurie (jours/semaines)
GEM 2
- Médicament impliqué : AINS, sels d’or, D-pénicillamine
- A l’arrêt du traitement : baisse lente de la protéinurie (plusieurs mois)
Lithiase 3
- Cristallisation du médicament : indinavir
- Effet métabolique induit : hypercalcémie sous vitamine D, hyperoxalurie sous fortes doses de vitamine C, hyperuricurie après sd de lyse…
- CAT : arrêt du médicament et maintien d’une diurèse abondante
Fibrose rétropéritonéale 2
- Médicament impliqué : dérivé de l’ergot de seigle, bromocriptine, exceptionnellement traitement prolongé par β-bloquant
- CAT : arrêt du médicament, PEC urologique
Règles de prescription des médicaments néphrotoxiques 5
- A éviter chez les sujets à risque : patient âgé, insuffisant rénale chronique, diabétique
- Posologie adaptée à la fonction rénale et aux dosages sanguins (aminosides)
- Surveillance régulière du marqueur d’effet indésirable : créatininémie si risque d’insuffisance rénale, protéinurie si risque glomérulaire
- Maintien d’un état d’hydratation optimal
- Ne pas associer plusieurs médicaments néphrotoxiques
PCI 6
- Arrêt des AINS et arrêt ou diminution des diurétiques (l’arrêt des IEC n’est pas nécessaire)
- Arrêt de la metformine : arrêt le jour, réintroduit à 48h en l’absence d’insuffisance rénale aiguë (risque d’acidose lactique, ne sont pas eux même toxique)
- Hydratation alcaline abondante (1 à 2L d’eau de Vichy) la veille de l’examen
- Sujet à risque élevé : hydratation IV par NaCl 9‰ ou bicarbonates 14 ‰, débuté avant l’examen et poursuivi 6 à 12h après
- Utilisation de produits de contraste iso-osmolaire, en quantité la plus faible possible
- N-acétyle-cystéine (controversé)
Complications rénales bloqueurs du SRA 5
= Risque d’IRA en cas d’hypoperfusion rénale :
- Sténose des artères rénales
- Néphroangiosclérose évoluée
- Hypovolémie vraie : déshydratation (diurétique, fièvre, diarrhée…)
- Hypovolémie relative avec hypotension artérielle : hypoalbuminémie, décompensation œdémato-ascitique, bas débit cardiaque
Prévention 8
- Avant de débuter le TTT :
. Hémodynamique stable
. Aucune prise d’AINS
. Elargir une restriction sodée stricte
. Diminuer les diurétiques - Augmentation progressive des posologies : paliers de quelques jours en hospitalisation ou 1 à 2 semaines en ambulatoire
- Surveillance de la créatininémie et kaliémie avant chaque changement de posologie
- Surveillance de l’état d’hydratation sous traitement : apparition de signes d’IR fonctionnelle après chaque augmentation de dose de diurétique, arrêter les IEC/ARA2 en cas de fièvre ou de troubles digestifs
- N’introduire un autre médicament modifiant l’hémodynamique rénal (AINS…) que s’il est indispensable, surveillance de la fonction rénale toutes les 72h
Complications AINS 5
= Atteintes rénales multiples :
- IR fonctionnelle : surtout si hypovolémie vraie ou relative, sténose d’artère rénale, néphroangiosclérose avancée ou glomérulosclérose diabétique
- Néphropathie tubulaire immuno-allergique
- Atteinte glomérulaire : LGM ou GEM
- Risque d’IRC
Prévention AINS 4
- Prescription limitée dans le temps
- Eviter l’association aux bloqueurs du SRA, avec surveillance de la tolérance si indispensable (rétention hydrosodée, fonction rénale, kaliémie, protéinurie)
- Chez l’IRC :
. DFG < 30 ml/min : contre-indication aux AINS
. DFG < 60 ml/min : prescription limitée à 3-5 jours, surveillance
Modifications pharmacocinétiques chez l’IR 8
- Diminution de l’excrétion urinaire des médicaments à élimination rénale : accumulation
- Troubles de l’absorption intestinale via modification pH chez l’urémique
- Modification volume distribution liée aux troubles de l’hydratation
- Inhibition l’absorption intestinale liée à certains médicaments prescrits
- Troubles de l’absorption intestinale par modification du pH chez l’urémique
- Co-prescription de médicaments inhibant l’absorption intestinale : chélateurs du phosphore, résine échangeuse de potassium
- Modification du volume de distribution par troubles de l’hydratation
-> Adaptation de la posologie au DFG (formule de Cockcroft) selon le Vida
3 médicaments à fort risque de surdosage
. Aminoside : surdité
. Digitaliques : trouble du rythme cardiaque
. Neuroleptique/antiémétique : syndrome extrapyramidal
Prescription chez l’IR non dialysé 5
- Préférer les médicaments de voie d’élimination connue et non modifiée par l’insuffisance rénale (notamment à élimination biliaire prédominante)
- Utiliser les données pharmacocinétiques connues chez l’insuffisant rénal
- Réduire les posologies unitaires ou allonger l’intervalle entre les prises des médicaments à élimination rénale
- Utiliser le dosage plasmatique lorsqu’il est possible
- Les diurétiques épargneurs du potassium sont CI si le DFG < 30mL/min/1.73m2 (sauf avis expert)
Prescription chez l’IRC dialysé généralités 5
= Prendre en compte la dialysance des médicaments : quantité épurée pendant la dialyse
- 3 facteurs :
. Taille de la molécule
. Liaison aux protéines
. Compartiment de distribution (fixation tissulaire, localisation-intracellulaire)
-> Les grosses molécules (PM > 30 kDa), les molécules liées aux protéines ou à forte fixation
tissulaire ont une dialysance très faible/nulle
Règles TTT dialyse 2
. Tout médicament éliminé par la dialyse doit être pris en fin de séance d’hémodialyse
. Risque augmenté de troubles du rythme sous anti-arythmique lors des séances d’hémodialyse (par variations rapides de la kaliémie)
