Item 261 - Néphropathies glomérulaires Flashcards
Syndrome glomérulaire 5
- Protéinurie :
. Dépistage sur bandelette, confirmé par dosage (référence sur urines de 24h mais de moins en moins utilisé puisque équivalent à un ratio protéinurie/créatininurie sur échantillon)
. Glomérulaire : à taux élevé, composée principalement d’albumine
. Avec ou sans syndrome néphrotique : protéinurie ≥ 3 g/24h (≥ 3g/g) + albuminémie < 30 g/L - Hématurie :
. Microscopique (hématies > 10/mm3 ou 104
/mL) ± hématies déformées ou cylindres hématiques
. Macroscopique : totale, indolore, sans caillots - HTA
- Œdèmes
- Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive ou chronique
5 grands syndromes glomérulaires
- syndrome néphrotique
- syndrome néphritique
- hématurie macroscopique récidivante
- glomérulonéphrite chronique
- GnRP
Hématurie macroscopique récidivante (signes 4, orientation 2)
Signes :
Hématurie macroscopique récidivante
± Hématurie microscopique entre les
épisodes
± Protéinurie
± HTA
Orientation :
- Néphropathie à IgA primitive = maladie de Berger
- Syndrome d’Alport (surdité)
Syndrome néphrotique (signes 4, orientation 6)
Signes :
Protéinurie ≥ 3 g/24h
Albuminémie < 30 g/L
Œdèmes diffus, anasarque
± Impur : HTA, hématurie, insuffisance rénale ± thromboses
Orientation:
- Idiopathique : LGM, HSF
- Glomérulonéphrite extramembraneuse
- Glomérulonéphrite lupique
- Amylose
- Néphropathie diabétique
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Syndrome néphritique (signes 5, orientation 1)
Signes :
Tableau brutal en quelques jours
Œdèmes, HTA
Hématurie macroscopique, protéinurie IRA modérée, oligurie
Diminution du complément ++
Orientation :
- Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (>
12 jours après infection) -> Incidence en diminution
Glomérulonéphrite chronique (signes 4, orientation)
Signes :
Protéinurie
± Hématurie
± HTA
± Insuffisance rénale
-> toutes les Gn chroniques
GnRP (signes 3, orientation 3)
Signes :
Insuffisance rénale rapidement progressive (quelques jours/semaines), s’aggravant
Protéinurie, hématurie
Signes extra-rénaux, vascularite
Orientation :
- Vascularite à ANCA : GPA, PAM
- Maladie de Goodpasture
- Toute autre glomérulonéphrite proliférative extracapillaire
Causes infection bactérienne aigue 4 + orientation 2
Signes : angine, infection cutanée, endocardite, arthrite
Causes :
- Glomérulonéphrite post-infectieuse
- Néphropathie à IgA primitive
Causes infection bactérienne chronique 4 + orientation 2
Signes : endocardite, ostéomyélite,
tuberculose, lèpre
Causes :
- Glomérulonéphrite infectieuse avec prolifération endo ± extracapillaire
- Amylose AA
Causes infection virales 3 + orientation 3
Causes :
- VIH
- Hépatite B
- Hépatite C
Orientation :
- HIVAN (néphropathie associée au HIV)
- Glomérulonéphrite extramembraneuse
- Cryoglobulinémie, GEM
Cause métabolique + orientation
Diabète -> néphropathie diabétique
Signes/bio vascularites + orientation 5
- Signes cliniques : AEG, myalgie,
arthralgie, purpura vasculaire, livedo,
hémorragie alvéolaire (dyspnée,
hémoptysie), hémorragie digestive,
épistaxis, rhinite croûteuse, sinusite,
signes neurologiques, uvéite, épisclérite… - Biologie : ANCA, Ac anti-MBG
Orientation :
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose avec micro-polyangéite
- Maladie de Goodpasture
- Purpura rhumatoïde
- Vascularite infectieuse avec glomérulonéphrite infectieuse
Cause et orientation auto-immune
Lupus -> néphropathie lupique
Causes 2 et orientation 2 maladie inflammatoire chronique
Causes :
- PR, spondylarthropathie
- Maladie périodique…
Orientation :
- Amylose AA
- Néphropathie à IgA
Causes 2 et orientation 2 maladie monoclonale
Causes :
- Myélome
- MGUS
Orientation :
- Amylose AL
- Autre maladie à dépôts d’Ig (Randall)
Signes et orientation maladie génétique
Antécédents familiaux, surdité, lenticône -> Sd d’Alport
Indications PBR 4
Tout syndrome de néphropathie glomérulaire, sauf :
- Syndrome néphrotique pur chez l’enfant de 1 à 10 ans
- Diabétique avec rétinopathie diabétique au FO, sans hématurie
- Amylose documentée sur biopsie autre (BGSA…)
- Glomérulopathie héréditaire familiale déjà documentée
Objectifs PBR 3
- Intérêt diagnostique : le type histologique oriente l’enquête étiologique
- Intérêt thérapeutique : orientation du traitement selon l’étiologie
- Intérêt pronostique : permet d’évaluer l’importance de la fibrose, sévérité des lésions vasculaires
Modalités PBR 3
= Biopsie percutanée du pôle inférieur du rein, généralement du rein gauche
- En hospitalisation, sous contrôle échographique, sous AL, suivi d’un repos strict au lit pendant 12h
- 2 prélèvements pour étude en microscopie optique (fixé) et immunofluorescence (congelé, non fixé)
± 1 prélèvement pour microscopie électronique si suspicion de syndrome d’Alport ou de maladie de dépôts d’Ig
Complications aigues 4
- Hématome périrénal : fréquent, douleur lombaire
- Hématome intra-rénal (1 à 10%) : hématurie ++, caillots, colique néphrétique, RAU
- Hématome rétropéritonéal (0,5 à 1%) : syndrome hémorragique, choc hémorragique ++
- Le plus souvent bénins, mais parfois embolisation ou néphrectomie de sauvetage
Complications chroniques 1
- Fistule artérioveineuse (0,1 à 0,5%) : souffle, HTA, risque de rupture
CI PBR 5
- Contre-indication temporaire : HTA mal contrôlée, pyélonéphrite aiguë
- Rein unique (sauf transplanté)
- Anomalie anatomique : kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de PAN (anévrismes), rein tumoral…
- Troubles de coagulation : TP/TCA indispensable -> PBR par voie transjugulaire si non corrigeable
- Antiagrégants plaquettaires : arrêt 5 jours avant pour l’aspirine ou 10 jours avant pour le clopidogrel
Histologie normale 4
- Cellules épithéliales :
. Pariétales : tapissent la capsule de Bowman
. Viscérales = podocytes : au contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire d’extensions cellulaires = pédicelles - Cellules endothéliales : fenestrées, constituent la paroi du capillaire glomérulaire, reposant sur le versant interne de la membrane basale glomérulaire
- Cellules mésangiales = dans le mésangium (tissu de soutien), synthèse des protéines de la matrice extracellulaire, activité de contraction modulant la surface de filtration glomérulaire
-> Barrière de filtration : cellules endothéliales + MBG + podocytes et pédicelles
Etude PBR 3
- Microscopie optique : coloration PAS, trichrome et argentique
- Immunofluorescence : Ac anti-IgG, IgA, IgM, C3, C1q, chaînes légères d’Ig et fibrine
- Microscopie électronique : étude de la structure de la MBG, des podocytes et des dépôts
Topographie lésions élémentaires glomérulaires 2
. Segmentaire (une partie du glomérule) ou globale (tout le glomérule)
. Focale (quelques glomérules) ou diffuse (tous les glomérules)
Prolifération cellulaire 3
Mésangiale = cellules mésangiales : nombreuses pathologies, peu sévère si isolé
- Endocapillaire = cellules endothéliales et infiltration par des polynucléaires et des monocytes : atteinte inflammatoire aiguë, insuffisance rénale modérée
- Extracapillaire = cellules épithéliales pariétales : insuffisance rénale aiguë, (glomérulonéphrite rapidement progressive : à croissants)
Sclérose 3
= Fibrose : accumulation cicatricielle d’un matériel collagénique remplaçant le glomérule détruit :
- En totalité : glomérule scléreux « en pain à cacheter »
- En partie : sclérose segmentaire
Dépôts immuns 5
= IgG, IgM, IgA, complément :
- Mésangiaux
- Endo-membraneux = sous-endothéliaux = versant interne de la MBG
- Intra-membraneux = dans la membrane basale glomérulaire
- Extramembraneux = podocytes = versant externe de la MBG
Dépôts non immuns 3
- Dépôts hyalins : hyalinose segmentaire et focale
- Dépôts amyloïdes : amylose AL (chaînes d’Ig) ou AA (SAA)
- Protéines et matrices extracellulaires glycosylées : diabète
Prolifération/dépôts (P/D) LGM 3
- Aucune lésion visible en microscopie optique
- Rétraction des pieds des podocytes en microscopie électronique
- Lésions glomérulaires minimes dans 5% des cas : prolifération mésangiale
P/D HSF
Pas de P
D : Dépôts hyalins segmentaires, dépôts d’IgM
P/D GEM
Dépôts d’IgG et C3 extramembraneux, pas de P
P/D amylose
Dépôts amyloïdes :
- SAA dans l’amylose AA
- Monotypiques de chaines d’Ig si AL
Pas de P
P/D néphropathie diabétique
Accumulation de matrice extracellulaire glycosylée, pas de P
P/D néphropathie à IgA
P : Prolifération mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire
D : Dépôts d’IgA mésangiaux généralisés et diffus ± de C3 ± Dépôts endocapillaires
P/D lupus
P : Prolifération extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale
D :
- Dépôts d’IgG, IgA ± IgM
- Dépôts de C3 et C1q mésangiaux ± capillaires ± extramembraneux selon la classe
P/D maladie de Goodpasture
P : Prolifération extracapillaire
D : Dépôts d’IgG linéaires le long de la membrane basale glomérulaire
P/D vascularites à ANCA
P : prolifération extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale
Pas de D
P/D GnA
Prolifération endocapillaire ± mésangiale ± extracapillaire
Dépôts de C3 et IgG mésangiaux et capillaires (en ciel étoilé) ± IgM, IgA
LGM définition
= néphrose lipoïdique : principale cause de syndrome néphropathique de l’enfant (90% des cas < 8 ans), beaucoup plus rare chez l’adulte (10%), prédominance masculine
NB : LGM et HSF font partis d’une entité appelée : les syndromes néphrotiques idiopathiques
LGM clinique 4
= Début brutal, parfois après un épisode infectieux ou un contact allergénique
- Syndrome néphrotique, généralement pur, avec protéinurie sélective
- Douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant
- Complications fréquentes : thrombose, infection
Interrogatoire 3
-> Éliminer un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes secondaires :
- Cause médicamenteuse : AINS, interféron
- Cause hématologique : lymphome de Hodgkin, rarement lymphome non hodgkinien
PBR indications
Non systématique chez l’enfant si :
- Syndrome néphrotique pur
- Âgé entre 1 et 10 ans
- Sensible aux corticoïdes ++
- Sans antécédents familiaux de néphropathie
- Sans signes extrarénaux
- Complément sérique normal
Résultats PBR 3
- Glomérules optiquement normaux, sans dépôts
- Rétraction des pieds des podocytes au ME (non nécessaire au diagnostic)
- Lésions glomérulaires minimes (5% des cas) : prolifération mésangiale diffuse
DD 1
HSF
HSF 4
= 2nd syndrome néphrotique idiopathique : plus fréquent chez l’adulte
- Syndrome néphrotique impur : hématurie, HTA voire IR progressive
- Histologie : synéchie floculo-nodulaire, zones scléreuses, dépôts hyalins, d’IgM et C3…
- Moins bonne réponse à la corticothérapie
-> Possible forme de passage entre LGM et HSF
TTT symptomatique 7
= Prise en charge du syndrome néphrotique :
. Régime limité en sel : 6 g/j
. Bloqueurs du SRA = IEC/ARA2
- Objectifs : PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
- Traitements adjuvants de la corticothérapie :
. Régime pauvre en sucre / Protection gastrique
. Supplémentation en K+, en vitamine D et en calcium
CTC enfants/adultes
- Chez l’enfant :
. 60 mg/m2 (ou 2 mg/kg), max 60 mg pendant 4 semaines
. 60 mg/m2 (1,5 mg/kg), max 40 mg, discontinu 1 jour/2 : baisse progressive sur 3 à 4 mois
. Durée totale du traitement : 4.5 mois - Chez l’adulte :
. 1 mg/kg/j, max 80 mg/j, poursuivi 1 mois après rémission (jusqu’à 8 semaines)
. Puis baisse progressive sur 4,5 mois
Corticosensibilité 2
= Réponse à la corticothérapie sans rechute immédiate : 80 à 90% des cas
- Rechute dans 50% des cas : reprise de corticothérapie
Corticodépendance 2
= Rechute à la diminution de la corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt : 3 mois chez l’enfant ou 2 mois chez l’adulte
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
Corticodépendance 2
= Rechute à la diminution de la corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt : 3 mois chez l’enfant ou 2 mois chez l’adulte
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
Corticorésistance 3
= Non-réponse au traitement par corticoïdes à dose maximale > 4 semaines chez l’enfant (après 3 bolus de Solumédrol) ou > 8 semaines chez l’adulte : d’emblée ou après une ou plusieurs rechutes, plus fréquente chez l’adulte (20%)
- Ponction-biopsie rénale indispensable chez l’enfant
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
- Évolution dans 50% des cas vers l’IRC terminale en 5 ans
GEM généralités 5
- 1ère cause de syndrome néphrotique de l’adulte = 40% des cas
- Surtout chez le sujet âgé > 60 ans, avec une prédominance masculine
- Rare chez l’enfant (< 5% des cas)
- Prédominance masculine
- Fréquemment associé à l’haplotype HLA B8DR3
GEM clinique 4
- Syndrome néphrotique (85% des cas), généralement impur :
. Hématurie macroscopique (40% des cas)
. HTA et IRC (30% des cas) - Complication spécifique : thrombose des veines rénales particulièrement fréquente
PBR 2
- Absence de prolifération cellulaire, MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
- Immunofluorescence : dépôts extramembraneux granuleux d’IgG et souvent de C3
Bilan étiologique GEM 5
- Ac circulant anti-PLA2-R : systématique
- Recherche de néoplasie (surtout > 40 ans) : NFS, bilan ferrique, bilan hépatique, PSA, RP voire TDM thoracique, échographie abdominale, endoscopie digestive, bilan gynécologique
- Sérologie VHC, VHB, syphilis
- Bilan immunologique : AAN, test de Farr, dosage du complément, Ac anti-TG, anti-microsome
- Selon le contexte : électrophorèse de l’Hb, sérologies parasitaires
GEM primitive 3
= 85% des cas : dépôts immuns dirigés contre un Ag podocytaire, le plus souvent le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R)
- Recherche d’Ac circulant anti-PLA2-R systématique (dans le sang et le glomérule à la PBR)
- Second anticorps découvert : AC anti-récepteur TSHD7 (thrombospondin-type A domain)
GEM secondaire 6
= 15% des cas, notamment chez le sujet âgé > 60 ans : à rechercher surtout si Ac anti-PLA2R négatif
- Médicament : AINS
- Néoplasie +++ (surtout > 50 ans) : poumon, sein, colorectal, mélanome
- Lupus
- Autre MAI : Gougerot-Sjögren, thyroïdite de Hashimoto, Basedow
- Infection (rare) : hépatite B ± C, syphilis, lèpre, filariose, paludisme à Plasmodium malariae
Pronostic 4
- Pronostic variable, souvent favorable, imprévisible :
- 25% des cas : rémission spontanée
- 50% des cas : rémission partielle (persistance d’une protéinurie)
- 25% des cas : IRC lentement progressive
TTT 3
- Traitement essentiellement symptomatique et anti-protéinurique
- Traitement étiologique dans les formes secondaires
- Discuter une corticothérapie ou un traitement par immunosuppresseur (rituximab) en cas de forme primitive évoluant depuis > 6 mois
Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA généralités 4
Maladie de Berger = glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA primitive = néphropathie à IgA :
- La plus fréquente des glomérulonéphrites dans le monde : prévalence = 1,5/1000 habitants pour les formes symptomatiques
- 5e cause de dialyse
- Touche essentiellement l’adulte jeune avec une prédominance masculine
Clinique 7
-> Tous les syndromes glomérulaires sont possibles, avec une prédominance de l’hématurie :
- Anomalie urinaire isolée dans 2/3 des cas
- Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante (1/3 des cas) : sans caillots ni douleurs, survenant typiquement dans les 48h d’un épisode infectieux ORL
- Syndrome de glomérulonéphrite chronique : protéinurie, HTA, insuffisance rénale chronique
- Hématurie microscopique isolée et asymptomatique, généralement de découverte fortuite (médecine du travail)
- Plus rarement :
- Syndrome néphrotique impur avec hématurie et HTA
- Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
Bio 2
- hausse des IgA sériques dans 50% des cas, la plupart du temps hypoglycosylée
- Complément sérique normal
PBR 6
- Dépôts mésangiaux généralisés et diffus d’IgA et de C3
- Parfois glomérules optiquement normaux : diagnostic à l’immunofluorescence
- Lésions mésangiales :
. Hypertrophie de la matrice mésangiale, volontiers segmentaire
. Parfois associée à une prolifération cellulaire mésangiale dans les formes plus évoluées - Lésions d’âge différents (plusieurs poussées)
± Prolifération endocapillaire ± prolifération extracapillaire dans les formes sévères
2 DD
- néphropathie à IgA secondaire
- Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde
Néphropathie à IgA secondaire 4
- Cirrhose (toute origine)
- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin : maladie cœliaque, maladie de Crohn
- Spondylarthropathie
- Maladie cutanée inflammatoire : dermatose bulleuse
Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde 4
- Signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, douleurs abdominales
- Atteinte rénale inconstante, à rechercher systématiquement : hématurie, protéinurie, insuffisance rénale
- Parfois sévère : glomérulonéphrite rapidement progressive, avec prolifération endo et extracapillaire et dépôts d’IgA mésangiaux et endo-membraneux
- Corticothérapie forte dose dans les formes sévères (atteinte rénale sévère, atteinte digestive)
Evolution 2
- Pronostic très variable, généralement de progression très lente
- 20 à 30% d’IRC terminale dans les 20 ans qui suivent le diagnostic
Facteurs de mauvais pronostic 7
- Sexe masculin
- Stade de l’insuffisance rénale au diagnostic
- Sévérité de l’HTA
- Importance de la protéinurie
- Sévérité de la prolifération glomérulaire (mésangiale, endocapillaire, ou extracapillaire)
- Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle
- Lésions vasculaires
TTT 5
- Aucun traitement codifié
- Dépistage et traitement des foyers infectieux ORL et dentaires
- Traitement symptomatique et néphroprotecteur
- Corticothérapie discutée, voire immunosuppresseur dans les maladies de Berger graves
- Au stade d’IR terminale : transplantation rénale proposée récidive histologique fréquente sur le greffon, généralement non responsable de la perte du greffon
GnRP clinique 6
= Forme la plus grave de néphropathie glomérulaire : risque d’IR terminale rapide
- Insuffisance rénale rapidement progressive (quelques jours-semaines), évoluant vers l’oligo-anurie
- Hématurie constante : habituellement macroscopique, souvent inaugurale
- Protéinurie variable, parfois peu abondante
- HTA constante, avec risque d’OAP
-> A évoquer devant tout syndrome néphritique sans régression clinique > 1 semaine ou avec de créatininémie
PBR 6
= URGENTE
= Glomérulonéphrite nécrosante à croissants ou glomérulonéphrite extracapillaire :
- Prolifération extracapillaire : croissants extracapillaires (prolifération de cellules épithéliales dans la chambre urinaire), rupture de la paroi du capillaire glomérulaire, avec afflux de cellules inflammatoires et dépôts de fibrine traduisant la nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire
- Dépôts :
. Linéaires d’IgG intra-membraneux : Ac anti-MBG (type 1)
. Endo-membraneux et granuleux d’IgG et/ou complément : complexes immuns (type 2)
. Sans dépôts d’Ig : pauci-immune (type 3)
Maladie du Goodpasture généralités 3
= Présence d’Ac anti-MBG circulants, dirigé contre un Ag du domaine NC-1 de la chaîne α3 du collagène type IV (Ag absent dans le syndrome d’Alport) : rare
- Syndrome pneumo-rénal :
. Glomérulonéphrite rapidement progressive
. Hémorragie intra-alvéolaire
Maladie de Goddpasture clinique 4
- Terrain typique : homme jeune fumeur ou sujet âgé
- Atteinte pulmonaire (2/3 des cas) souvent révélatrice, précédant les signes rénaux de quelques semaines/mois) : toux, dyspnée, hémoptysie, voire DRA
- Atteinte rénale : GNRP avec insuffisance rénale souvent oligo-anurique
-> Aucune atteinte articulaire, cutanée, ganglionnaire et ORL
Bio 4
- Présence d’Ac anti-MBG circulants ++ : diagnostic et suivi
- Syndrome inflammatoire biologique
- Anémie microcytaire ferriprive évocatrice (par hémorragie et séquestration de fer)
- Complément et bilan immunologique (FR, cryoglobulinémie, ACAN, Farr) normaux
PC 3
- Ponction-biopsie rénale en urgence :
. GNRP avec croissants épithéliaux
. Dépôts linéaires d’IgG ± C3 le long de la MBG - Atteinte pulmonaire :
. RP : opacités alvéolaires et/ou interstitielles bilatérales
. Hémorragie alvéolaire : sidérophages au LBA, score de Golde élevé
Pronostic 2
- Pulmonaire : pronostic vital en jeu (20% de décès), risque de rechutes
- Rénal : pronostic médiocre, pas de récidive sur le greffon
TTT symptomatique 2
- Diurétique de l’anse, O2, transfusion de CGR voire épuration extra-rénale
- Transplantation rénale : possible > 12 mois après négativité des Ac antiMBG, pas de récidive
TTT spécifique 4
-> Urgence thérapeutique, poursuivi > 6 mois, jusqu’à négativation des Ac :
- Échanges plasmatique massifs
- Corticothérapie :
. Initiale : 15 mg/kg/j IV pendant 3 jours
. Puis : 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines
- Cyclophosphamide
DD 2
- autres causes de syndrome pneumorénal
- atteinte pulmonaire et rénale
Autres causes de Sd pneumorénal 3
- Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
- Polyangéite microscopique
- Rarement : cryoglobulinémie, lupus
Atteinte pulmonaire et rénale 3
- IR terminale ou IRA (glomérulaire ou non) avec œdème pulmonaire de surcharge ou pneumopathie infectieuse
- Endocardite tricuspidienne
- Thrombose des veines rénales avec embolie pulmonaire
GnRP de type 2
= Dépôts glomérulaires granuleux endo-membraneux abondants d’Ig et de complément
Bio
Bilan : cryoglobulinémie, Ac anti-nucléaire, test de Farr, dosage du complément (baisse sauf si purpura rhumatoïde)
Causes 4
- Lupus érythémateux disséminé : dépôts d’IgG, IgA, IgM, C3, C1q
- Cryoglobulinémie mixte : dépôts d’IgG, IgM, C3 ± C1q
- Purpura rhumatoïde : dépôts d’IgA et C3
- Glomérulonéphrite infectieuse
GnRP de type 3
= pauci-immune
= Sans dépôts d’Ig dans les glomérules : traduit le plus souvent l’atteinte rénale d’un vascularite associée aux ANCA
Rôle pathogène des ANCA : active les PNN -> nécrose de la paroi des petits vaisseaux
2 types selon la fluorescence
- ANCA cytoplasmique (c-ANCA) : dirigé contre la protéinase 3 (PR3), plutôt associée à la granulomatose avec polyangéite (Wegener)
- ANCA périnucléaire (p-ANCA) : dirigé contre la myélopéroxydase (MPO), associé à la polyangéite microscopique
Signes généraux
fièvre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, hyperleucocytose, CRP élevée
Signes rénaux
GNRP avec insuffisance rénale aiguë en quelques semaines
Signes de vascularite 5
- Purpura vasculaire palpable, livedo
- Hémorragie intra-alvéolaire : toux, dyspnée, hémoptysie, infiltrats pulmonaires
- Douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes
- Épisclérite
- Mono- ou multinévrite
En faveur GPA 4
= glomérulonéphrite avec polyangéite = maladie de Wegener
- Signes ORL : rhinite croûteuse, épistaxis, ulcérations nasales et pharyngées, sinusite, otite
- Nodules pulmonaires
- Tumeur rétro-orbitaire
- ANCA dans > 90% des cas, de type c-ANCA, anti-protéinase 3 (PR3), sans valeur prédictif (non liée aux rechutes, négativité non exigée si transplantation)
En faveur polyangéite microscopique 2
Aucun signe clinique spécifique
- ANCA dans > 80% des cas, de type p-ANCA, anti-myélopéroxydase (MPO)
PBR 3
- Glomérulonéphrite avec prolifération extracapillaire
- Nécrose de la paroi des capillaires glomérulaires
- Absence de dépôt d’Ig en immunofluorescence
TTT généralités 2
-> Survie rénale à 5 ans de 80% en moyenne sous traitement
-> Efficace seulement en l’absence de lésions rénales fibreuses étendues
TTT spécifique phase aigue 4
- Monothérapie ou association selon la sévérité :
. Corticothérapie
. Cyclophosphamide
. Rituximab (anti-CD20) - Echange plasmatique dans les formes rénales sévères
TTT d’entretien 2
- Immunosuppresseur au moins deux ans Azathioprine ou rituximab
- Risque de rechute plus élevée dans les vascularites à ANCA anti-PR3
Mesures associées 4
- Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires
- Prévention des infections opportunistes par Bactrim®
- Contrôle de l’HTA et de la protéinurie par IEC et diurétiques
- Surveillance clinico-biologique : rechute clinique, créatinine, protéinurie, hématurie, NFS (leucopénie sous cyclophosphamide), CRP, quantification des ANCA
Glomérulonéphrite post-infectieuse généralités
Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique = forme typique, survenant environ 15 jours après un épisode infectieux ORL ou cutané à streptocoque A non traité par antibiotique
GnA clinique
Syndrome néphritique = début brutal, installation en quelques jours : protéinurie glomérulaire, hématurie (parfois macroscopique), HTA, œdèmes, IRA (généralement modérée)
Bio
Consommation du complément : C3 et C4 fréquente
PBR 4
-> Systématique chez l’adulte, indiquée chez l’enfant si syndrome néphritique d’évolution atypique ou baisse du complément persistante > 2 mois
- Prolifération endocapillaire diffuse avec afflux de cellules inflammatoires (PNN)
- Forme sévère : prolifération extracapillaire associée
- Dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts en « ciel étoilé »), parfois volumineux dépôts granuleux de C3 en position extramembraneuse (« humps »)
TTT 3
- Pronostic excellent : guérison sans séquelle chez 90% des enfants et 80% des adultes
- TTT exclusivement symptomatique (ø traitement antibiotique) : diurétique, antihypertenseur, régime désodé strict
- Surveillance : régression clinique en 48h, normalisation du complément en 6 à 8 semaines
