Item 274

Question 1

Signes cliniques positifs de péricardite

Answer 1

. Anamnèse: recherche épisode viral récent +++
. Signes fonctionnels
- Douleur thoracique +++
* Précordiale / à type de brûlure / trinitro-résistante (≠ IDM)
* Augmentée par: inspiration profonde ++ / toux / position
* Diminuée par: antéflexion / changement de position
. Signes associés
* Fièvre: modérée et inconstante / asthénie
* Dyspnée (car douleur à l’inspiration)
. Signes positifs: examen cardiovasculaire
- En cas d’épanchement important: assourdissement des bruits du coeur
- Frottement péricardique (50%): bruit superficiel / fugace / persiste en apnée
-> s’accompagne de tachycardie
- Retentissement: signes de gravité (PMZ)
* Tamponnade: signes d’ICD +++ / pouls paradoxal / signes de choc

Question 2

Bilan paraclinique de la péricardite aiguë

Answer 2

. ECG de repos
- « tétrade de Holtzman » : ECG à répéter
1. sus-décalage du ST diffus / sous-décalage du PR
2. retour du ST iso-électrique / aplatissement des ondes T
3. négativation des ondes T
4. retour de T et ST à la ligne iso-électrique
- Micro-voltage: R < 5mm en précordial / signe un épanchement important
. Echographie cardiaque (ETT)
- Pose le diagnostic: épanchement péricardique dans > 50% des cas
- Rechercher des SdG +++ : IVD (tamponnade) / IVG (myocardite)
!! N’élimine pas le diagnostic si normale
. Radiographie thorax
- Le plus souvent normale / parfois cardiomégalie si épanchement
- Rechercher tamponnade: coeur « en carafe » + OAP
. Bilan biologique
- VS-CRP: syndrome inflammatoire biologique fréquent
- Troponine éliminer un IDM / parfois élevée par myocardite (PMZ)
- Sérologies
* IDR et VIH (avec accord): si patient jeune ou facteur de risque

Question 3

Complications de la péricardite aiguë (4)

Answer 3

. Tamponnade
. Myopéricardite
. Péricardite chronique constrictive
. Péricardite récidivante

Question 4

Critères d’hospitalisation d’une péricardite aiguë

Answer 4

. Hospitalisation dès que

• Terrain fragile: âge > 65ans / pathologie chronique sous-jacente
• Toute autre étiologie que virale +++
• Présence d’une complication
• Hospitalisation si facteurs prédictifs de tamponnade
  
  • Fièvre > 38°C / Symptômes depuis > 1sem
  • Patient immunodéprimé / Patient sous AVK
  • Post-traumatisme thoracique / Myocardite associée
  • Epanchement péricardique abondant (> 20mm) ou tamponnade
  • Résistance au Tt inflammatoire prescrit depuis > 7j

Question 5

Traitement de la péricardite aiguë

Answer 5

. Tt symptomatique
- Repos +++ : au lit / quelques jours (arrêt de travail si besoin)
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO 1g x3-4/jour
. Tt curatif
- Anti-inflammatoire: aspirine (ou AINS)
* à dose anti-inflammatoire / PO / décroissance progressive / sur 3 semaines
* par exemple: 3g/j à S1 / 2g/j à S2 / 1g/j pour S3
* arrêt vers 1 mois après réalisation ETT (= absence d’épanchement péricardique)
!! NPO IPP: si âge ≥ 65 ans ou atcd d’UGD
- Colchicine
* 1mg/j PO en association avec l’aspirine pendant 1 mois
* systématique dès le 1er épisode: prévention des récidives
. Tt étiologique
- Péricardite tuberculeuse
* Drainage chirurgical avec prélèvements bactériologiques (PMZ)
* puis quadrithérapie classique 6M +/- corticoïdes
- Péricardite purulente
* Drainage chirurgical avec prélèvements bactériologiques
* puis ABT parentérale adaptée à l’antibiogramme +++
- Péricardite néoplasique
* Drainage chirurgical avec biopsie péricardique pour anapath.
* si péricardite récidivante: faire une fenêtre pleuro-péricardique
. Mesures associées
- Information du patient sur le risque de récidive (15%) +++
- Prévention de la MTEV: bas de contention / HBPM / lever précoce
. Surveillance
- Clinique: Cs cardio systématique à 1 mois / douleur / fièvre / tolérance de l’aspirine
- Paraclinique: CRP / ECG / ETT à 1M (dépister une péricardite chronique) (PMZ)

Question 6

1 examen complémentaire intéressant en cas de suspicion de myocardite

Answer 6

IRM cardiaque

Question 7

Traitement d’une tamponnade compliquant une péricardite aiguë

Answer 7

. Hospitalisation / en urgence / en USIC (ou REA)
. Patient 1/2 assis / monitoring / scope ECG / pose VVP
. Tt symptomatique = celui du choc obstructif
- En attendant le drainage / !! arrêt des BB le cas échéant / discuter arrêt des anticoagulants
- Remplissage: colloïdes 500cc/20min
* pour maintenir PAM ≥ 60 mmHg
- Inotrope positif: dobutamine 5-20 µg/kg/min en IVSE
. Tt de la tamponnade = drainage +++ (PMZ)
- Drainage chirurgical au bloc/ sous AG / analyse bactério et anapath.
- Si patient en état critique: ponction transcutanée en urgence possible
- Au décours, bilan étiologique approfondi nécessaire: prélèvements per-opératoires

Question 8

Traitement d’une péricardite chronique constrictive

Answer 8

Traitement chirurgical : péricardiectomie complète

Question 9

Étiologies de péricardite aiguë

Answer 9

. Péricardite aiguë idiopathique (++)
- Secondaire à une infection virale / Homme jeune
. Péricardites secondaires (4)
- Infectieuses
* Bactérienne (purulente):
. pyogènes (staph et streptocoque) / méningocoque
* Tuberculeuse:
. sujet âgé ou immunodéprimé ++
- Auto-immunes
* Maladies systémiques: lupus ++ / PR
* Post-IDM: en aigu ou à +3S post-infarctus
-> syndrome de Dressler
- Néoplasiques
* Métastases: sein / poumon / mélanome / hémopathies (leucémie) / sarcome de Kaposi
- Métaboliques
* Insuffisance rénale: péricardite urémique / du dialysé / sur SN (anasarque)
* Hypothyroïdie: dans le cadre du myxoedème